Kvalitetsarbeid i legesenter Peter Christersson, fastlege og spes. allmennmedisin, forbedringsagent, SKIL-veileder Stavanger Medisinske Senter
Disposisjon Kvalitetsarbeid gjør det någe? Kvalitetskontroll få oversikt over egen praksis PDSA-modellen for kvalitetsarbeid SKIL
Kvalitetsarbeid gjør det någe?
Kvalitetsarbeid gjør det någe Øker kvaliteten på virksomheten Setter ting du allerede gjør i system Pålagt i lov og forskrift
Kvalitetsarbeid gjør det någe? LMG-eksempel Borgny 82 år Sykdommer: DM II Hofteledsartrose KOLS Hypertension Osteoporose
Når har forskningsresultater verdi for pasientene? Når den er relevant, brukes til rett tid og for de rette problemstillingene Kvalitetsarbeid handler om «bridge the gap» mellom der vi er og der vi ønsker å være Systemtenkning viktig: «Every system is perfectly designed to get the results it gets» (Paul Batalden, prof pediatri og senior fellow IHI)
Definisjoner Kvalitetskontroll/-sikring få oversikt over kvaliteten (Quality control) Kvalitetsforbedring forbedre det som trengs (Quality improvement) Tilsyn = kontroll av andre
Følger du alltid faglige retningslinjer og prosedyrer?
Datakilder for fastleger Reseptregisteret KUHR-data (regningskort) = KPR (Kommunalt Pasient og Brukerregister) Diverse andre helseregister (NOKLUS for diabetes, Kreftregisteret etc) Spørreundersøkelser (DIFI, Forbrukerrådet) Legelisten.no?
FASTLEGENE LEVERER viser at Syv av ti pasienter får time innen fem virkedager for det som ikke haster, i tillegg får pasienter time raskt for det som haster Vil du rose fastlegen din? Se vårt forslag til tekst nederst på siden.
Skal vi bry oss? Vi kan velge om vi vil måle egen praksis Andre vil måle oss uansett!
S K I L - M O D E L L E N Kvalitetsarbeid m/veileder (refleksjon over egen praksis) Meritterende kurspoeng Kunnskapsoppdatering (e-læring) Aggregerte data Benchmarking Stat/kommune Forskning Data fra egen praksis S K I L
Kvalitetskontroll Gir en oversikt over kvaliteten på ulike områder For eksempel i form av en årsrapport/kartlegging Gir et øyeblikksbilde av kvaliteten Eksempel: «25% av mine pasienter, som bruker 4 eller flere legemidler, har fått gjennomført legemiddelgjennomgang (LMG) siste 12 måneder» Kan utløse ønske om forbedring; «Innen 3 måneder skal jeg har gjennomført LMG på minst 35% av mine pasienter som bruker 4 eller flere legemidler»
Kvalitetsforbedring Planlegging, utprøving og implementering av tiltak som medfører forbedring Følger et område som krever forbedring med gjentatte målinger Gir et bilde av endring over tid Gir mulighet for endring av strategi underveis!
Kvalitetsindikatorer Sier noe om vi beveger oss i riktig retning Teller og nevner (eks andel pasienter med gjennomført LMG siste 12 mnd over antall pasienter med minst 4 legemider) Responsiv forandrer seg raskt ved forbedring el forverring av kvalitet Tilgjengelig for alle som jobber med kvalitetsprosjektet Samles inn i forbindelse med kvalitetsarbeid øker kvaliteten på data
Målstyring vs indikatorstyring Hva vil vi åpne? Bedre kvalitet for pasientene eller bedre oppnåelse av «tick the boxes» jfr retningslinjer? Målstyring (verdistyring) = Pasienten og verdier i fokus Indikatorstyring = Indikatorene og retningslinjene i fokus Lettest å styres av indikatorer men kan være farlig!
Eksempel på indikatorjag på villspor Verdier: Vi ønsker god behandling av angst for våre pasienter Mål: Ingen pasienter skal bruke benzodiazepiner i mer enn 2 uker Indikator: Retrospektivt uttrekk av resepter på benzo den 1. hver måned Tiltak: Alle pasienter som bruker benzo >2 uker må enten bråseponere eller skifte fastlege Forbedres indikator? Forbedres praksis?
Vurdere egne eller andres data? I smågruppa til Tala, Natal, Leah, Shimmer og Shine diskuterer de retningslinjer for forskrivning av benzodiazepiner Alle har tatt SKILs LMG-kurs, og har tilgang til MedRave-software, og har hentet ut data om forskrivning
Hvem har best kvalitet på sin forskrivning? Tala Natal Leah Shimmer Shine Diazepam 2 % 2,40 % 2,90 % 3,30 % 4 % Oxazepam 3 % 3,20 % 1,70 % 1,80 % 0,50 % Nitrazepam 0 % 0,40 % 0 % 0,50 % 0 % Alprazolam 0,20 % 0 % 0,20 % 0 % 0 % Hvorfor varierer tallene/forskrivningen? Hvordan kan man vurdere hvor forbedringspotensialet ligger?
Hvem har best kvalitet på forskrivningen? Tala Natal Leah Shimmer Shine Diazepam 2% 300 DD 2,4% 145DD 2,9% 250DD 3,3% 100DD 4% 300DD Oxazepam 3% 250 DD 3,2% 160DD 1,7% 140DD 1,8% 300DD 0,5% 365DD Nitrazepam 0 % 0,4% 40DD 0 % 0,5% 100DD 0 % Alprazolam 0,2% 20DD 0 % 0,2% 100DD 0 % 0 %
«There are three kinds of lies; lies, damn lies and statistics» Benjamin Disraeli (1804-81), statsminister UK Og, ukritisk bruk av kvalitetsindikatorer (Christersson, 2018)
Finnes det fasit på god praksis? Det er ikke bare retningslinjene som avgjør Pasientgrunnlag er ulikt Pasienter kan ha ulike kompliserende sykdommer eller andre forhold Fasiten ligger i møtet med den enkelte pasient Sammenlign dine data med deg selv!
F O R L Ø P E T A V E T K V A L I T E T S P R O S J E K T Samarbeid med Legemiddelverket, Universitet i Bergen og Noklus 15 timers klinisk emnekurs 3 møter à 4x45 minutter + 3 nettkurs à 45 minutter Skreddersydd rapport fra Medrave Gratis for 100 første påmeldte (pilot) Subsidiert for neste 150 påmeldte (3000,- kr) S K I L
Forbedringsmodellen - PDSA Mål hva ønsker vi å oppnå? «Jeg ønsker å oppnå bedre og tryggere forskrivning av legemidler» Målinger hvordan vet vi at endringer er forbedringer? Vær konkret, bruke målbare enheter, angitt tidsramme «Innen 31. desember vil jeg gjennomføre LMG på minst 35% av mine pasienter med 4+ legemidler» - Aim statement Tiltak hvilke endringer kan vi gjøre som fører til forbedringer?
Etabler et team Hvem må du ha med? For å sikre at målet ditt oppnås For å sikre at kvaliteten opprettholdes over tid Ikke glem «gutta på gulvet» «Åh, det er bare noe nytt som de i ledelsen har funnet på» = recipe for disaster
Etabler målinger Husk å bruke gode kvalitetsindikatorer Bruk gjerne «run chart» for å visualisere endring over tid
Eksempel pasienter med behov for legemiddel gjennomgang 200 pasienter på lista bruker 4+ legemidler 35% av pasientene skal ha få gjennomført LMG innen 31. desemberm dvs 70 pasienter 1. september 31. august er 4 mnd, dvs ca 18 LMG per mnd Antall utførte LMG per mnd 19,5 19 18,5 18 17,5 17 16,5 16 15,5 15 14,5 September Oktober November Desember
Test tiltak Plan: Planlegg det som skal gjøres Do: Gjennomfør og noter hva som skjer Study: Evaluer tiltaket Act: Skal tiltaket Justeres Forkastes Implementeres?
P L A N Ved mottak av neste epikrise med minst 4 legemidler: - Bruke samstemmingsverktøy i journal på epikrisen - Se om det er endringer - Ringe pasienten, eventuelt tilby time ved behov - Gjennomføre LMG med pasienten - Dokumentere LMG S K I L
DO Utført på neste epikrise: - Listen fra sykehuset manglet medikamenter som stod i min LIB - Pasienten brukte disse medikamentene, og usikkert om det var meningen at de skulle seponeres eller ikke. - Ifølge epikrise ingen opplysning om at legemidlene skulle seponeres S K I L
S T U D Y - Manglende opplysning i epikriser medførte forvirring - Pasienten brukte de medikamentene han skulle - Kjent problem at opplysninger i epikrise kan være feil. - Svært tidkrevende, lite gevinst for pasientene (?) S K I L
A C T - Tiltaket ble ikke innført som standard! - Nytt tiltak? Forslag til ny PDSA? S K I L
Hvordan drive kvalitetsarbeid videre? Data som måler kvalitet Tid/sted å diskutere kvalitetsforbedring Personalmøter Driftsmøter Fagdager Smågruppemøter
H V O R D A N F Å R V I K O N T R O L L D A T A? Manuelle registreringer/kartlegging Pasienttilfredshetsundersøkelser Statistikkfunksjoner i EPJ Takstrapporter Medrave4 Noklus praksisprofil Sykemeldingsstatistikk.. S K I L
H V O R D A N F Å R V I K O N T R O L L D A T A? POENG I PRAKSIS GRATIS VERKTØY FRA SKIL! SKILNET.NO/KURS TELLER INNTIL 20 POENG (TVERRFAGLIG KVALITETSARBEID PÅ LEGEKONTOR) S K I L
S E V Å R E T I L B U D! SKILNET.NO/KURS Grunnpakke - gratis! Kliniske emnekurs Legemiddelgjennomgang Antibiotikaforskrivning Gode pasientforløp Overdiagnostikk