ROSA-4: Hva vet vi om kvaliteten på diabetesbehandlingen i allmennpraksis? Anne Karen Jenum Prof. MD, MHP, PhD General Practice Research Unit (AFE), Department of General Practice, Institute of Health and Society, University of Oslo
Innhold Kort om ROSA 4-studien Hvordan måle kvalitet? Del 1 Trender og status i 2014 1. Prosessmål og grad av måloppnåelse (Åsne Bakke) 2. CVD - forekomst og oppnådde behandlingsmål (Bjørn Gjelsvik) 3. Etniske forskjeller i kvalitetsparametre (Anh Thi Tran) Del 2 Hvilke faktorer er assosiert med lav kvalitet? 1. For screening for microvaskulære komplikasjoner (Åsne Bakke) 2. For variasjon mellom leger i kvalitet (Kjersti Nøkleby)
Samarbeid med Stavanger US, Nordlandssykehuset, OUS og UiO 3 PhD og ett postdocprosjekt ++ http://www.noklus.no/diabetesregisterforvoksne/rosaprosjektene.aspx
Oversikt over ROSA studiene 1-4 fra primærhelsetjenesten Patients with type 2 diabetes 12000 10164 10000 8000 6000 5463 4000 2000 1688 1835 300 250 200 150 100 50 General practitioners 73 169 205 282 90 80 70 60 50 40 30 20 10 33 GP practices 59 60 77 0 1995 2000 2005 2014 0 1995 2000 2005 2014 0 1995 2000 2005 2014 Mean age 69.1 66.3 66 362/ 77% 106/ 72%
ROSA 4 Hva er nytt vs ROSA 3? 1) Dobbelt så stor - den største studien fra primærhelsetjenesten i Norge (?) 2) Flere fylker (Rogaland, Salten, Oslo, Akershus og Hordaland) 3) Alle med diabetes type 2 og type 1 hos deltakende fastleger 4) Mange (> 3 ganger) flere med etnisk minorititsbakgrunn og to nye grupper (Ø.Europa/Ø.Afrika) 5) Også data fra spesialisthelsetjenesten (diabetespol) for ROSA 4 deltakere 6) Har koblet data med SSB variable - etnisitet, utdanning, inntekt mm 7) Eget spørreskjema fra deltakende fastleger, viktig info om leger og praksiser 8) REK-godkjenning for senere kobling mot andre helseregistre 9) Noklus er data-eier og -behandlingsansvarlig
Behandlingskvalitet i forhold til kliniske retningslinjer Prosessmål om anbefalte prosedyrer er gjort: Måling av HbA1c, blodtrykk, Ldlkolesterol Screening for mikrovasculære komplikasjoner (føtter, øye, nyre) Om andre viktige risikofaktorer er registrert (røykevaner, vekt/bmi) Intermediære utfall: Nivå av HbA1c, blodtrykk, Ldlkolesterol Er behandlingsmål oppnådd? Høyt nivå for intermediære utfall Kliniske endepunkter kohortdesign Morbiditet Mortalitet Status 2014 og endringer over tid i prosessmål og intermediære utfall
Del 1 Deskriptive analyser trender og status i 2014 for behandlingskvalitet for diabetes type 2 hos fastleger Nordland (Salten) Hordaland (Bergen, Askøy) Rogaland (Sandnes) Akershus (Bærum/Skedsmo) Oslo 7
% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Gjennomføring av anbefalte prosedyrer trender 93 90 86 87 * 84 * 79 74 Akseptabelt nivå for 42 38 30 * 61 1995 2005 2014 * 26 19 * 54 56 51 HbA1c, BP, lipider og registrering av røykevaner Lavt nivå for screening for mikrovaskulære komplikasjoner og registrering av vekt/bmi Cooper JG et.al. Diabetes Care, 2009. Bakke Å et al, BMJ Open, 2018
Bedring i viktige risikofaktorer (justert gj.snitt) HbA1c Systolic blood pressure Cholesterol mmol/l 7,8 7,6 7,74 155 150 150 7 6 6,3 7,4 145 5 5,1 4,7 7,2 7,14 140 139 4 7 7 135 135 3 2 6,8 130 1 6,6 1995 2005 2014 Obs scale all differences are significant 125 1995 2005 2014 Obs scale 0 1995 2005 2014 Cooper JG et.al. Diabetes Care, 2009. Bakke Å et al, BMJ Open, 2018
% 70 60 Flere med type 2 diabetes når behandlingsmål 62,6 54,6 2005 2014 50 44,7 46,1 40 37 30 29,8 20 10 0 HbA1c Blood pressure LDL-chol 7 %/53 mmol/l 135/80 mmhg 2,5 mmol/l Adjusted for age, sex, county and clustering, all differences are significant Cooper JG et.al. Diabetes Care, 2009. Bakke Å et al, BMJ Open, 2018
Hjertekarsykdommer ved type 2 diabetics 2014 (komorbiditet) 31% had CHD, atrial fibrillation or stroke Ethnic differences in CVD Gjelsvik et al, submitted
Etniske forskjeller i alder ved diagnose og behandlingskvalitet Nye grupper ROSA 4 Patients with type 2 diabetes (n) = 10 164 (1667 NW) Westerners 8497 (83.6%) South Asians 799 (7.9%) Middle East, North Africa,Central Asia 340 (3.3%) East Asians 218 (2.1%) Eastern Europeans 184 (1.8%) East Africans 126 (1.2%) Tilsvarende andel som i den norske befolkning Tran AT et al, work in progress
Processmål (gjennomførte prosedyrer) No ethnic differences in Measurement of HbA1c, blood pressure, LDL-cholesterol and renal function
Oppsummering status behandlingskvalitet 2014 Overall Acceptable performance for recording of HbA1c, BP, lipids and smoking Major gaps in screening for microvascular complications and weight recording Improved major risk factor control (HbA1c, BP, lipids) Ethnic differences (Westerners as reference) much earlier diabetes onset in all ethnic minority groups Relatively small differences in HBA1c mean after adjustments, but poorer achievement of treatment targets in several ethnic minority groups More coronary heart disease in South Asians Eastern Europeans new high risk group for most variables
Del 2 Lege-, praksis- og pasientfaktorer som er assosiert med behandlingskvalitet i 2014 (preliminære analyser)
Patient-, general practitioner- and practice characteristics are associated with screening procedures for microvascular complications in type 2 diabetes care in Norway Factors associated with low screening for microvascular complications (2 or more of 3) Bakke Å et al In press Diabetic Medicine
Analyser på pasientnivå People with type 2 diabetes and a test for albuminuria, monofilament and/or eye examination ÅB 60% 28% No procedures performed in 3 of 10 patients All 3 procedures performed in 1 of 8 patients 32% Åsne Bakke/Anastasia Ushakova
ÅB Stor variasjon mellom fylker Hvilke fylker er best til å gjennomføre 2 mikrovaskulære screeningprosedyrer? A k e r s h u s OR 1.25, p=0.57 H o r d a l a n d OR 1.78, p=0.15 R o g a l a n d OR 2.71, p=0.005 N o r d l a n d OR 4.14, p<0.001 0. 1 1 1 0 O d d s r a t i o Oslo reference - lowest performance Åsne Bakke
Performance of microvascular screening procedures Albuminuria, monofilament, eye exam Young age <50 years Ethnic minorities Short diabetes duration Smoker Diet only Cardiovascular disease Higher education Antihyperglycemic agents Antihypertensive agents Lipid-lowering agents Legefaktorer Increasing GP age Long patient list GPs use of a structural electronic diabetes form Specialist GPs Prasisfaktorer Reminder systems for annual diabetes review Among 8246 people 18 years with type 2 diabetes, treated by 281 general practitioners (GPs) in 77 GP practices in Norway, 2014. Åsne Bakke
NOKLUS-skjemaet gir god oversikt Gratis software (noen praktiske barrierer) Data kan enkelt sendes til Diabetesregisteret for voksne i samsvar med sterke føringer fra Stortingets og Helsedirektoratet Forutsetter samtykke (praktisk barriere, mer enn motvilje fra pasienter) Fastlegers bruk av skjemaet øker gjennomføring av screeningprosedyrer med 270% og undersøkelse av føtter med 450%
Oppsummering - faktorer assosiert med behandlingskvalitet GPs performance of recommended procedures Large variation by quintiles of GPs quality, consistent pattern GP and practice factors most important personal style and structural factors - patient factors of less importance Patients 10 year modifiable risk for CVD Patient factors most important System factors (use of Noklus form) also independently associated in linear regression models Q I Q 2 Q 3 Q 4 Q 5 Structural/system factors such as Noklus form and reminders seem to be needed Kjersti Nøkleby, paper in progress
Konklusjoner ROSA 4 eneste gode kilde til å vurdere behandlingskvalitet ved diabetes i Norge begynner å få oversikt - men kun 2 (3) artikler publisert foreløpig På overordnet nivå Gjennomføring av flere viktige prosedyrer akseptabel og på nivå som i mange andre land Screening for mikrovaskulær sykdom fortsatt svak Bedring i grad av måloppnåelse for HbA1c, BT og lipider Er dette et for positivt bilde for Norge siden Nordland og Rogaland utgjør ca 50% av pasientene? Utfordringer Er sekundærprevensjon god nok? Store etniske forskjeller i debutalder for diabetes Flere etniske minoritetsgrupper har dårligere glykemisk kontroll Noen etniske grupper har høy samlet hjertekarrisiko Noen pasienter har høy samlet risiko Stor variasjon mellom leger kan påvirke pasienters fremtidige risiko for komplikasjoner Sterk sammenheng mellom kvalitet og enkle strukturelle tiltak