En bedre helsetjeneste for kronisk syke og eldre Anders Grimsmo professor i samfunnsmedisin, NTNU medisinsk faglig rådgiver, Norsk Helsenett
Målene i samhandlingsreformen Helhetlige pasientforløp Mer forebygging Økt brukerinnflytelse og økt mestring Tjenester skal gis nærmere der folk bor Sikre en bærekraftig utvikling Kommunene skal få et større ansvar Spesialist- og primærhelsetjenesten skal inngå forpliktende samarbeidsavtaler
Helse- og omsorgsloven, Kapittel 6. Krav til samarbeidsavtaler mellom kommuner og regionale helseforetak mv. Avtalen skal som et minimum omfatte: 1. enighet om hvilke helse- og omsorgsoppgaver forvaltningsnivåene er pålagt ansvaret for og en felles oppfatning av hvilke tiltak partene til enhver tid skal utføre, 2. retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering for å sikre helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester til pasienter med behov for koordinerte tjenester, 3. retningslinjer for innleggelse i sykehus, 4. beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp etter 3-5 tredje ledd, 5. retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra institusjon, 6. retningslinjer for gjensidig kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling og for faglige nettverk og hospitering, 7. samarbeid om forskning, utdanning, praksis og læretid, 8. samarbeid om jordmortjenester, 9. samarbeid om IKT-løsninger lokalt, 10. samarbeid om forebygging og 11. omforente beredskapsplaner og planer for den akuttmedisinske kjeden.
Etablering av kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud Kommunene deler seg i to grupper Sentrums- og sentrumsnære kommuner inngår interkommunalt samarbeid Perifere kommuner blir ofte ikke med hvor forholdene forblir relativt uendret Interkommunalt samarbeid om ø.hj. representerer mange steder en sentralisering Tilbudet legges mange steder tett opp til sykehuset Det blir lang transport for innbyggere i periferien Samlokaliseres oftest med legevakt og ofte lokalisert til sykehjem/helsehus Overetablering? Mange rapporterer om et belegg på 20-30 % i de interkommunale Tilbudet brukes først og fremst av vertskommune og de nærmeste «A bed build, is a bed filled»
Erfaring med etablering av øyeblikkelig hjelp døgntilbud i egen kommune Det har styrket hele sykehjemmet faglig Gitt større fleksibilitet i bruk av sengekapasiteten Bedret samarbeidet mellom helsepersonell. Et tilbud der pasienten bor, bidrar til økt pasientmedvirkning og samarbeid med pårørende som er viktig i fortsettingen Disse kvalitetene sammen med tilgang til pasientjournalen gjør at vaktlegene føler seg tryggere til å kunne behandle dårlige pasienter der de bor
Noen resultater vedrørende utskrivningsklare pasienter Færre blir liggende å vente på kommunalt tilbud reformen virket raskt og effektivt Pasienter skrives ut tidligere enn før kortere liggetid, sykere, mer komplekse pasienter, nye pasientgrupper Mer bruk av institusjonsplasser vs. utskrivning hjem lengre ventetid på sykehjemsplass for egne innbyggere Økt administrasjon og byråkrati krav til nye rutiner i forskriften flere varsles utskrivningsklar, mange varslinger bli omgjort flere overganger som alle krever full dokumentasjon
Utskrivningsklare pasienter og reinnleggelser (%)
Hvorfor går antallet reinnleggelser opp? Hypoteser: Det er blitt mindre tid og mindre fleksibilitet i forhold til behovet for planlegging av tilbakeføring Pasienter forflyttes oftere i den perioden de er mest sårbare Rehabilitering kommer ikke i gang pga forflytninger NTNU
Nye forløp etter introduksjon av samhandlingsreformen Vanligste forløp Hjem Sykehus Hjem Alternativer etter oppretting av ø.hj døgntilbud og intermediæravdelinger Ø.hj Intermediær Hjem Sykehus Sykehjem Hjem døgntilbud avdeling Noe å tenke på: korte opphold virker nedbrytende på eldre og kronisk syke pasienter overganger representerer en risiko for at feil og utilsiktede hendelser inntreffer overganger koster mye (første døgn er desidert dyrest full undersøkelse, full dokumentasjon og en behandlingsplan)
Til ettertanke Hvorfor er det bare et mindretall av kommunene som har valgt å satse på å styrke hjemmetjenestene? Med unntak av noen bestemte pasientgrupper oppnås de samme resultatene av medisinsk behandling av kronisk sykdom hjemme som i institusjon 1 De beste rehabiliteringsresultatene oppnås hjemme eller boende hjemme 2 Hjemmebehandling gir størst pasienttilfredshet Hjemmetjenester er fleksible og har i praksis fungert som en vesentlig buffer i kapasiteten til å ta i mot utskrivningsklare pasienter i mange kommuner Internasjonalt er det en utvikling mot mer hjemmebasert behandling hvorfor kan det se ut som om vi går motsatt vei? Eksempler 3-5 : «Patient centered medical homes», «Cronic care model»,«hospital at home», Evalueringer 3,6 : høyere kvalitet, lavere kostnad og positive pasienterfaringer
Utfordringer i kommunehelsetjenesten Nye tjeneste er ofte blitt organisert som en separat tjeneste Skolehelsetjeneste, helsestasjon, sykehjem, hjemmetjenester, fysioterapi, ergoterapi, habilitering (PU), psykiatri, legevakt Nye tjenester: intermediæravdeling, ø.hj tilbud, frisklivssentraler Samarbeid om felles pasienter Fastleger og PLO er fysisk atskilt og har ofte ingen eller få formelle møteplasser Hvert sitt pasientjournalsystem Organisatoriske barrierer Fraværende faglig overbygning (2-nivåstruktur i mange kommuner) Finansieringsordninger som ikke passer sammen NTNU
1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-89 90+ Fastlegens oppfølging av eldre syke 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Antall kontakter/konsultasjoner per år 0-1 2-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65-74 75-84 85+ Enkel kontakt Konsultasjon 700 600 500 400 300 200 100 0 Døgnopphold sykehus per 1000 per år Alder Brøyn N, Lunde ES, Kvalstad I. SEDA Sentrale data fra allmennlegetjenesten 2004-2006. Oslo: Statistisk Sentralbyrå, 2007
Hva gjør alderdommen så forskjellig?
A Fresh Map of Life. The Emergence of the Third Age P. Laslett (1989) Den første alderen Den andre alderen Den tredje alderen Den fjerde alderen Oppvekst Arbeidsliv Sprek pensjonist Alder-dom Preget av avhengighet sosialisering utdanning Preget av selvstendighet, sosialt og familiemessig ansvar Arbeidsfri, god helse, god økonomi Fysisk svekkelse Avhengighet «Skrøpelige eldre»
«Skrøpelige eldre» Kjennetegn: Eldre personer som beveger seg langsomt, er ustø, gradvis vekttap, økt søvnbehov, svekket kognitivt, emosjonell endring og med behov for bistand. Patofysiologisk: Gradvis generell svikt og økt sårbarhet i mange organer. Flere kroniske sykdommer (symptombærere), men ikke nødvendigvis. Muskelsvekkelse/-svinn er den mest karakteristiske endringen
Funksjonstap før livet tar slutt Andel Kvinner Menn Alle Andel Andel Ganske sprek 23 % 45 % 30 % Varighet Varighet Varighet Skrøpelig 15 % 2,6 år 13 % 2,8 år 14 % 2,7 år Omfattende fysisk svekkelse 40 % 4,9 % 27 % 4,0 år 36 % 4,7 år Alvorlig dement 22 % 4,1 år 15 % 3,3 år 20 % 3,9 år Tor Inge Romøren. Den fjerde alder. Funksjonstap, familieomsorg og tjenestebruk hos mennesker over 80 år. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2001
Hjelpebehov før livet tar slutt Kvinner Menn
År til livet - eller liv til årene? Helse Terskel for hjelpebehov Tid med behov hjelp a b Leveår Mye tyder på at vi allerede lever lenger uten hjelpebehov (tredje alder). Spijker J, MacInnes J. Population ageing: the timebomb that isn t? BMJ 2013 2013-11-12 23:30:47;347
Viktige spørsmål men foreløpig uten gode svar Når og hvordan den fjerde alderen inntrer og hvorfor varierer det så stort? Kan helse og funksjon i den fjerde alder påvirkes? Hva er et godt helsetjenestetilbud i sen alderdom/til skrøpelige eldre?
Hvordan helsefremmende og risiko-faktorer påvirker helsen Helse Risiko faktorer Beskyttende faktorer Terskel for hjelpebehov Tid med behov hjelp a b Oppvekst Arbeidsliv Sprek pensjonist Alderdom Science of health developement, Neal Halfon, MD, MPH
Potensielt forebyggbare øyeblikkelig hjelp innleggelser Kjønn og alder
Resultater ved utskriving til hjemmet Garåsen H et al. Scand J Public Health 2008 Mar;36(2):197-204. TRONDHEIM KOMMUNE
Suksessfaktorer ved en intermediæravdeling Økt lege- og sykepleierbemanning (30 %) understøttet av tettere samarbeid med spesialisthelsetjenesten og kompetanseoverføring Tilbud om rehabilitering og bedre tid til å legge til å planlegge tilbakeføring til hjemmet (tre uker) Legemiddelgjennomgang, ofte med vesentlig reduksjon i forhold til det som var utskrevet ved sykehuset. Tett samarbeid med pårørende Institusjonstjeneste og hjemmetjeneste under samme ledelse i samme organisasjon Resultatene av rehabilitering er bedre jo nærmere hjemmet tilbudet blir gitt. norskhelsenett NTNU
Comprehensive geriatric care for patients with hip fractures: a prospective, randomised, controlled trial Prestmo A, Hagen G, Sletvold O, et al. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/s0140-6736(14)62409-0 Geriatrigruppen Ortopedigruppen Antall pasienter 198 199 Liggetid 12.6 11.0 Direkte hjem 47 20 Konklusjon (4 og 12 mnd): Geriatrigruppen hadde færre reinnleggelser, kortere liggetid i sykehjem, høyere bevegelighet, og til en lavere kostnad for samfunnet
BMJ 2012;345:e5205 doi: 10.1136/bmj.e5205 (Published 3 September 2012) Managing patients with multimorbidity: systematic review of interventions in primary care and community settings Conclusions Interventions to date have had mixed effects, although are likely to be more effective if targeted at functional difficulties and risk factors. Trening, muskelstyrke Hjelpemidler Bivirkninger, interaksjoner Tap av kontakt med helsetjenesten Depresjon Underernæring Fall, brann, delir, etc norskhelsenett NTNU
Pasienter med bare én diagnose finnes omtrent ikke i hjemmesykepleien Pasienter med hjemmesykepleie og forekomst av kroniske lidelser (alder > 17, N = 168 285) Kroniske sykdommer KOLS Herte-svikt Slag Hoftebrudd Pasienter med hjemmesykepleie 704 879 190 167 Antall per 10.000 (justert) 38 50 11 9 Pasienter i forhold til antall kroniske sykdommer En 1 % 4 % 6 % 7 % To 8 % 13 % 15 % 12 % Tre 16 % 18 % 21 % 25 % Fire + 75 % 65 % 58 % 56 % Gj. snitt antall kroniske sykdommer 4,8 4,4 4,0 4,2 NTNU
Pasientene uteblir når kommunene skal ta i bruk diagnosebaserte forløp Sykepleier kommune, case A: «Det var bra at vi gikk over til alle pasienter over 70 år for ellers hadde vi ikke hatt noen å bruke programmet på. Vi har jo ikke hatt pasienter siste året som har hatt noen av de tre diagnosene (KOLS, hjertesvikt, slag) som vi startet med» Sykepleier kommune, case B: «De to første forløpene (KOLS, hoftebrudd) har ikke vært så veldig mye i brukt. Vi har ikke hatt aktuelle pasienter, - (pause) men dem kjem nok før eller siden» NTNU
Spesialisering i hjemmesykepleien bærekraftig? Antall og andel pasienter i hjemmesykepleien som blir innlagt per år Diagnose KOLS Slag Hjertesvikt Hoftebrudd Andel pasienter innlagt for hoveddiagnosen 22 15 83 100 Gjennomsnittlig antall innleggelser per pasient innlagt 2.1 1.6 1.1 1.3 Antall innleggelser per 10.000 innbyggere 23 15 12 15 Hvis pasienter deles likt og tilfeldig på sykepleiere ansatt i hjemmesykepleien, vil hver primærsykepleier oppleve: O,5 pasienter per år innlagt for KOLS 0,3 pasienter per år innlagt for hjertesvikt 0,2 pasienter per år innlagt for slag 0,4 pasienter per år innlagt for hoftebrudd
Kompetanseoverføring vs. spesialisering I hvor stor grad opplever du at Samhandlingsreformen har ført til at Andel «i stor grad» og «i svært stor grad» Sykehusansatte lærer mer av ansatte i kommunenes helse- og omsorgstjeneste 11 % Ansatte i kommunenes helse- og omsorgstjeneste lærer mer av sykehusansatte 23 % Sykehusansatte har fått større forståelse for vurderingene kommunen gjør av hver enkelt pasients totalsituasjon Ansatte i kommunen har fått behov for mer spesialisering og spisskompetanse på bestemte diagnoser 17 % 77 % Sykehuset etterlyser flere spesialiserte sykepleiere i kommunen 28 % norskhelsenett NTNU
Fra fokusintervju etter utviklingen av forløp I (intervjuer): Du skulle altså kvalitetssikre det opplegget (forløpene) dere allerede hadde i sykehuset S1 (avdelingssykepleier): Ja I: Og dere skulle også lage noe for kommunen S1: Ja, (latter) K1 (hjemmesykepleier): Ja, for vi kan jo ikke lage noe for sykehuset. (latter) I: Det synes du vil være å gå for langt? K1: Ja, det blir litt vanskelig. (latter) I: Men omvendt går bra altså? K1: Ja, for vi må jo vite hva slags behandlingsopplegg de har.
BMJ 2014; 349 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g6680 Thinking about the burden of treatment De siste par ti-år har vært kjennetegnet av stadig økende mengde diagnosesentrerte retningslinjer som ikke passer til den kliniske hverdagen som er dominert av multisykdom, som man møter overalt i helsetjenesten. Forskning viser at helsetjenesten påfører pasienter og omsorgspersoner en svær byrde som følger av behandlingen som helsetjenesten krever at de skal følge.
Anna 84 år Hjemmeboende Høyt blodtrykk Benskjørhet Sukkersyke Slitasjegikt KOLS Image: Brendan Smialowski for the New York Times
Med utgangspunkt i faglige retningslinjer for hvert enkelt helseproblem Summen: 12 Multisyke separate er medisiner, systematisk 5 ulike blitt utelukket tidspunkt fra på forskning dagen og som totalt 19 doser/dag. handler faglige retningslinjer. I Det tillegg som til finnes medisin: er faglige 14 anbefalte retningslinjer daglige for aktiviteter hver enkelt (sjekke sykdom, føtter, basert sjekke på En blodsukker, pasient én trene++). sykdom http://www.bmj.com/content/345/bmj.e6341?view=long&pmid=23036829 Må til fastlege 4 ganger pr år, i tillegg til øyelege 1 gang pr år. Årlig vaksinering, regelmessig oppfølging spesialsykepleiere (ernæring, diabetes, kols) og fysioterapeut. (Boyd CM et al. JAMA 2005;294:716-24)
Hva vi vet om behandling av multisyke Pasientene tar bare halvparten av medisinen som de skal Fastlegene følger bare delvis faglige retningslinjer Redusert effekt Vi har over 1300 legemiddelrelaterte dødsfall i året Majoriteten av utilsiktede hendelser med legemidler kommer fra gruppen multisyke Mange år med redusert livskvalitet for mange Representerer største gruppen både i antall og i risiko mht. reinnleggelser Går dette regnestykket i pluss?
Samhandlingskjeden: Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) Ny episode Hjem: Bruker/pårørende Daglig observasjon og tjenesteyting Pasienten blir dårligere Daglig observasjon og tjenesteyting Hjemmetjeneste Sykehjem 2 Videomøte Kontaktperson 3 Besøk av primærsykepleier 4 Innleggelse korttidsopphold rehabilitering 6 7 Primær- Evaluering etter kontakt/- fire uker sykepleier Ø.hj: Forsterket hjemmetjeneste Ambulerende 10 team Ø.hj: Innleggelse døgnopphold 11 rehabilitering Fysio-/ergoterapi Fastlege 5 Besøk fastlege Legemiddelgjennomgang 8 Fastlege 12 Oppfølging fastlege Legevakt Legevakt 9 LVsentral Bestillerkontor 1 Møte sykehus kommune Poliklinikk Sykehus Start 0 Pasienten vurderes utreiseklar Utredning/behandling, avdeling 13 Observasjon Akutt poliklinikk Mottak i sykehus
Samhandlingskjeden: Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) Hjem: Bruker/pårørende Hjemmetjeneste Sykehjem Fysio-/ergoterapi HPH1: SJEKKLISTE 2 Videomøte Kontaktperson 3 Besøk av primærsykepleier 4 Innleggelse korttidsopphold rehabilitering Daglig observasjon og tjenesteyting HPH2: SJEKKLISTE HPH4: SJEKKLISTE HPH5: SJEKKLISTE Ny episode Pasienten blir dårligere 6 7 Primær- Evaluering etter kontakt/- fire uker sykepleier Daglig observasjon og tjenesteyting HPH6: SJEKKLISTE Ø.hj: Forsterket hjemmetjeneste Ambulerende 10 team Ø.hj: Innleggelse døgnopphold 11 rehabilitering Fastlege Legevakt Bestillerkontor 1 Møte sykehus kommune HPH0: SJEKKLISTE HPH3: SJEKKLISTE 5 Besøk fastlege Legemiddelgjennomgang 8 Fastlege Legevakt 9 LVsentral 12 Oppfølging fastlege Poliklinikk Sykehus Start 0 Pasienten vurderes utreiseklar Utredning/behandling, avdeling 13 Observasjon Akutt poliklinikk Mottak i sykehus
Harstad helsehus Kafé / informasjonssenter Intermediær 9 sengeplasser + 9 beredsskap (trekkspill) Forebyggende Helsestasjon/skolehelsetjeneste Folkehelse Felles fagressurser: Leger Sykepleiere Helsesøstre Ergoterapeuter Fysioterapeuter Psykologer Ernæringsfysiolog Jurist Sosionom Logoped Synspedagog Audiopedagog Samfunnsviter Rehabilitering 9 døgn- + 10 dagplasser Kommunal akutt døgnenhet 3,5 5 døgnplasser (1,5 døgnplasser Kvæfjord, Lødingen, Skånland, Tjeldsund???) Opplæringssenter Bruker- og pårørende Lærings- og mestringssenter Frisklivssentral Ansatte HiH, UiT og Norsafety??
«Pasientenes helsetjeneste» hva kan det bety? Skifte fra å være problemorientert til å bli målorientert «Hva er viktigst for deg?» Vektlegge funksjonsevne, pasientens preferanser og behandlingsbyrde Ta utgangspunkt i det som er felles for pasienter med kroniske sykdommer «Helhetlig pasientforløp i hjemmet» (HPH) Lokal utvikling av et strukturert og diagnoseuavhengig pasientforløp Rehabilitering med vante oppgaver i vante omgivelser «Hverdagsrehabilitering» Organisere fastleger, hjemmesykepleie og andre kommunale helsetjenester «Tverrfaglige team»