Er arbeid årsak til muskelskjelettlidelser? Stein Knardahl Avdeling for arbeidspsykologi og fysiologi, Statens arbeidsmiljøinstitutt Kognitive skjevheter (bias) Tendenser for feiltolkninger eller feiloppfatninger. Årsaksslutning Mennesker konstruerer årsaksforklaringer for å forklare hendelser eller effekter. Når to forhold opptrer samtidig, konkluderer man ofte at den ene er årsak til den andre. Attribusjon Attribusjonsteori analyserer hvordan enkeltindivider forklarer andre menneskers atferd og oppførsel. Rapporteringsskjevhet: hukommelse Retrospektiv studiedesign Helseproblem Eksponeringer T T 2
Rapporteringsskjevhet: plager, symptomer Tverrsnittsundersøkelse (cross-sectional design) Helseproblem Eksponering Tunge løft T Umulig å konkludere om årsak virkning. Rapporteringsatferd, effekt av plager, effekt av diagnose. Tidsrelasjoner mekanismer? Helseproblem Ryggsmerte Helseproblem 2 Eksponering T Tid eksponering effekt viktig. Korrekt tidsoppløsning? Effekt relatert til eksponering ved T gått over ved T 2? T 2 Valg av påvirkninger Arbeids tid Måter å oppfatte påvirkninger Eksponering under arbeid Individegenskaper Kompetanse Evner Antakelser Holdninger Personlighetstrekk Fysiologisk predisposisjon Ulykker Feil Unnlatelser. Varighet 2. Tid på døgnet 3. Skift rotasjon 4. Hvileperioder 5. Måltider Mekaniske Psykologiske Sosiale Kjemiske Biologiske Fysiske Mekanismer Nociceptorer Inflammasjon Sensitisering Hemning Oppmerksomhet Kognitiv vurdering Smerteantagelser Smerteatferd Søvn og hvile Helse-relatert atferd Relasjon til familie Fritidsaktiviteter Helse Plager Sykdom Arbeidsevne Sykefravær Produktivitet Output Effektivitet Problemløsning Motivasjon 2
Tidsforløp Akutt Smerte Kronifisering Vedvarende Tid Modell : uavhengige faktorer Faktor Faktor 2 Faktor 3 Effekt Outcome Modell 2: medierende faktor Faktor Faktor 2 Effekt Outcome Modell 3: modererende faktor Faktor 2 Faktor Effekt Outcome Årsaker er ikke så lett å påvise som vi tror: årsak eller statistisk risiko Når kan vi konkludere at arbeidet er årsak? Må vi kjenne mekanismene? Må vi kreve eksperimentelt design? Multifaktoriell patogenese: arbeidets bidrag? Arbeid som årsak til Akutte plager som er reversible Kroniske plager Forhold som vedlikeholder muskelskjelettlidelser 3
Hva er en systematisk, kritisk kunnskapsoversikt ( systematic critical review ) The PRISMA statement for systematic reviews A systematic review attempts to collate all empirical evidence that fits prespecified eligibility criteria to answer a specific research question. It uses explicit, systematic methods that are selected with a view to minimizing bias, thus providing reliable findings from which conclusions can be drawn and decisions made. The key characteristics of a systematic review are: (a) a clearly stated set of objectives with an explicit, reproducible methodology, (b) a systematic search that attempts to identify all studies that would meet the eligibility criteria, (c) an assessment of the validity of the findings of the included studies, for example through the assessment of risk of bias; and (d) systematic presentation, and synthesis of the characteristics and findings of the included studies. PLOS medicine, vol 6, -28, 2009 Methods Assessment of quality Internal validity the extent to which the results of a study warrants a causal conclusion the extent to which the effects detected in a study are truly caused by the treatment or exposure in the study sample (rather than being due to other biasing effects of extraneous variables) External validity the extent to which the results of a study can be generalized to other situations and to other people 4
Kilder til effekt Eksponering Seleksjon Oppmerksomhet om målinger og forandringer Forventninger om effekt hos deltakere Forventninger om effekt hos undersøker Grunnleggende antagelser om årsaker Ytre forhold: Økonomi, Kultur, etc Hvordan kartlegges og måles mekaniske eksponeringer i forskning og i praksis? Definisjoner Mekanisk (fysisk) eksponering beskrives ofte med 4 parametre: Kraft moment (kraft x arm) Leddvinkel Varighet arbeidsstillinger: utslag fra nøytral posisjon retning for kraft varighet av arbeid/oppgaver per sekvens varighet pr dag varighet pr arbeidsperiode varighet arbeidsperiode, pr år antall år i yrke Repetitivitet frekvens, ensartet bevegelser per min 5
Hvilken egenskap ved eksponeringen har betydning?. Amplitude over kritisk nivå Amplitude 2 2. Varighet av eksponering over kritisk nivå 3. Tid uten eksponering: restitusjon 4. Repetisjoner: antall og frekvens 5. Gjennomsnitt eller kumulert over tid 4 4 4 4 4 4 4 3 Arbeidsdag, skift 3 3 3 3 3 5 Definisjoner Tungt fysisk arbeid: Upresis benevnelse på helkroppsarbeid som krever bruk av moderat til stor del av maksimal kapasitet (energikrevende) og ofte stor kraft. Kvantifiseres ofte som andel av maksimal oxygenopptak, hjertefrekvens eller utført arbeid. Definisjoner Tunge løft og kraftkrevende (material)håndtering: Løft eller forflytting av objekter eller mennesker, evt med nivåskift, og kraftfulle bevegelse som dra, skyve og liknende. Kraftfull håndbruk. Kvantifiseres ofte med antall, frekvens, bruk av muskelkraft eller vekt av objekt som løftes/forflyttes. 6
Hvordan kartlegges og måles psykologiske, sosiale, organisatoriske eksponeringer i forskning og i praksis? Definisjoner Krav Kvantitative krav Tidspress, krav om effektivitet og tempo. Arbeidsmengde uavhengig av tempo. Kvalitative krav Vanskelighetsgrad, kompleksitet. Forhold mellom krav og kvalifikasjoner. Krav om problemløsning. Krav om feilfritt arbeid. Krav om risikohåndtering. Krav om sosiale interaksjoner Krav om interaksjoner med klienter og kunder. Krav om interaksjoner med kolleger (teamarbeid). Krav om å arbeide i sosial isolasjon (ingen kontakt med kolleger). Objektive metoder:. Observasjoner av arbeid, arbeidsrutiner og interaksjoner mellom arbeidstakere i grupper 2. Registrering av arbeidstider, antall enheter produsert per tidsenhet, osv Subjektive metoder:. Spørreskjema. + Kan nå mange ansatte -best kost-nytte forhold + Alle får samme spørsmål stilt på samme måten + Å besvare et spørreskjema starter tenkeprosesser - Oppfølgingsspørsmål ikke mulig 2. Dagbøker + Gir mulighet for nyansert og åpen informasjon - Krever strukturering av hva som skal noteres - Krever stort etterarbeid 3. Intervjuer + Kan gi mye informasjon ut over det man spør om + Oppfølgingsspørsmål mulig - Intervjueren påvirker den som intervjues - Arbeidskrevende 4. Gruppebaserte metoder: Søkekonferanser, fokusgrupper, arbeidsgrupper osv. + Kan få frem ny informasjon og nye ideer - I gruppeprosessen oppstår dominansmønstre og kommunikasjonsmønstre - gruppens arbeid blir preget av de problemer som preger arbeidsplassen 7
Mekaniske eksponeringer i arbeid som bidrar til muskelskjelettlidelser Tunge løft med vridning og bøyning Mangeårig belastning Skulderplager Hofteleddartrose Aldersforandringer i ryggsøylen Men: Tunge løft tåles generelt godt under kontrollerte forhold. Individuell kapasitet viktig. Grenseverdier utilstrekkelig dokumentert. Arbeid med ryggen vridd eller vedvarende bøyd posisjon ( awkward postures ) Mekaniske eksponeringer i arbeid som bidrar til muskelskjelettlidelser 2 Arbeid stående store deler av dagen Hoftearthrose Arbeid knestående eller knelende i lange perioder Kneleddsarthrose Mekaniske eksponeringer i arbeid som bidrar til muskelskjelettlidelser 3 Arbeid med armene hevet over skuldernivå Skulderplager (Inkl SIS) Nakkeplager Terskel: > ½- time daglig Skyve- og trekkeoppgaver (manual materials handling) Skulderplager Kraftfullt manuelt arbeid i kombinasjon med repetitive bevegelser eller vibrerende verktøy Underarmssmerter Epicondylitt Skulderplager (inkl SIS) 8
Mekaniske eksponeringer i arbeid som bidrar til muskelskjelettlidelser 4 Helkroppsvibrasjon Hånd-arm vibrasjon Hvite fingre Nerveskade i hendene (Carpal tunnel syndrom) (arthrose i hendene) Mekaniske eksponeringer i arbeid som bidrar til muskelskjelettlidelser 5 Arbeid med tastatur, pekeverktøy og skjerm kombinert eksponering kan øke risiko for Nakkeplager Skulderplager (Epicondylitt) Underarmssmerter Men: begrenset evidens for mekaniske faktorers betydning for nye tilfeller. Men: støtte for underarmen og pauser har betydning Foroverbøyd nakke Terskel: >20 for > 40 % av arbeidstid (?) Nakkeplager Psykologiske, sosiale, organisatoriske eksponeringer i arbeid som bidrar til muskelskjelettlidelser Kvantitative krav Monotont arbeid kan øke risiko for Nakkesmerter Skuldersmerter Positive utfordringer kan redusere risiko for sykemelding for nakke- og ryggsmerter 9
Psykologiske, sosiale, organisatoriske eksponeringer i arbeid som bidrar til muskelskjelettlidelser Rollekonflikt Nakke-skuldersmerter Lav kontroll (egen arbeidssituasjon) Nakkesmerter Viktigst: Lav kontroll over beslutninger Kombinasjonen høye kvantitative krav + lav autonomi Nakke-skuldersmerter Psykologiske, sosiale, organisatoriske eksponeringer i arbeid som bidrar til muskelskjelettlidelser Lav sosial støtte fra nærmeste leder/overordnet Men: Vet ikke hvilken type støtte som er essensiell Rettferdig ledelse reduserer risiko for Bemyndigende ledelse reduserer risiko for Nakkesmerter Psykologiske, sosiale, organisatoriske eksponeringer i arbeid som bidrar til muskelskjelettlidelser Lav sosial støtte fra medarbeidere Nakkesmerter Fravær Kultur med lite støttende/oppmuntrende klima kan øke risiko for Men: Bare vist for hjelpepleiere 0
Psykologiske, sosiale, organisatoriske eksponeringer i arbeid som bidrar til muskelskjelettlidelser Lav jobb tilfredshet Men: Jobb tilfredshet er en effekt (ikke eksponering) Fravær pga ryggplager Tilbakefall ryggsmerter Uførhet pga ryggplager Problemer ved å trekke konklusjoner Mange studier måler faktorer som er svakt definert eller svært generelle (eks work stress ). Svært få studier måler eksponeringsnivå og varighet: konklusjoner om grad av eksponering som er nødvendig for å øke risiko, er umulig. Eksponeringer er oftest sammensatte og bare en eller få faktorer er målt. Undersøkelsene bruker forskjellige instrumenter: data fra en undersøkelse kan ikke sammenlignes med andre. Derfor er generaliserbarhet fra et yrke til andre yrker ofte usikker og sammenligning av eksponeringsnivå ikke mulig. Få studier har målt kraftbruk med adekvate metoder Prioriteringer Det synes å være tilstrekkelig kunnskap til å anbefale at noen risikofaktorer bør prioriteres: Arbeid med løftede armer uten støtte Tunge løft med samtidig vridning av kroppen eller foroverbøyning Bruk av tungt håndverktøy uten støtte, særlig med repeterte bevegelser Vedvarende tungt fysisk arbeid som krever stor kraft og er energikrevende Helkroppsvibrasjon Rollekonflikter Lav kontroll over egne arbeidsoppgaver (lite autonomi) Lite støtte fra nærmeste leder Sosialt klima Store nedbemanninger bidrar til muskelskjelettplager, hjerte-karsykdom, uførepensjonering. Dessuten er antagelig arbeidssituasjoner forbundet med lav jobbtilfredshet risikofaktor for helseplager.
Konklusjoner om tiltak som forebygger muskelskjelettlidelser Effekter av tiltak og intervensjoner: Nakke-, skulder-, armsmerter Forebyggelse av arbeidsrelaterte muskelskjelettlidelser i overarm og nakke Hoe VCW, Urquhart DM, Kelsall HL, Sim MR. The Cochrane collaboration, 202. Moderat støtte for at armstøtte + alternativ mus kan redusere nakkeskuldersmerter. Ikke mulig å konkludere om andre ergonomiske tiltak. Arbeidsplassintervensjon mot nakkesmerter Aas RW, Tuntland H, Holte KA, Røe C, Lund T, Marklund S, Møller A, The Cochrane collaboration, 20. Moderat støtte for multi-komponent tiltak kan redusere sykefravær, ellers ingen effekt av tiltak. Effekter av tiltak og intervensjoner: Forebyggelse av episoder med ryggproblemer Bigos SJ, Holland J, Holland C, Webster JS, Battie M, Malmgren JA. The Spine Journal, 2009. Treningstiltak effektive. Ingen andre tiltak hadde effekt. 2
Effekter av tiltak og intervensjoner: Forebyggelse og behandling av ryggsmerter hos ansatte Verbeek J, Martimo KP, Karppinen J, Kuijer PP, Takala EP, Viikari-Juntura E. Occupational, Environmental Medicine, 202. Det er moderat evidens for at opplæring i løfte- og forflytningsteknikk (manual materials handling) eller trening med eller uten hjelpemidler ikke har noen effekt. 3