Samling 2 Ledelse i pasient- og brukersikkerhet 25.01.18
Frem til lunsj kl 11.15 PROGRAM Endrings- og utviklingsledelse i de kommunale helse- og omsorgstjenesten v/rudi Kirkhaug, professor dr philos, Institutt for samfunnsvitenskap, UIT Norges arktiske universitet Etter lunsj: 12.00 12.45 Postervandring og gruppearbeid 12.45 13.00 Pause 13.00 13.45 Å holde orden i eget hus» v/lasse Johnsen 13.45 14.05 Standardisering av risikotavler, Bente Kobbervik 14.05 14.45 Gruppearbeid og fremdriftsplaner 14.45 15.00 Oppsummering og veien videre
Pasientsikkerhet - Nasjonal strategi 2014-2018 Visjon Pasienter, brukere og pårørende får og opplever at Norge har verdens tryggeste helse- og omsorgstjenester Mål Redusere pasientskader Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet Forbedre pasientsikkerhets-kulturen i helsetjenesten Kommunene skal selv sørge for å spre aktuelle innsatsområder til alle sine enheter/avdelinger innen utgangen av 2018
Hvorfor delta i læringsnettverk? - Ledelse, kvalitet, pasient- og brukersikkerhet Viktige faktorer: - Forankre forbedringsarbeidet i hele virksomheten - Involvere og motivere - Felles forståelse: problemforståelse, fremdriftsplan, forbedringsprosess, metode - Sette av nok tid og ressurser (inkl møteplasser) - Teamarbeid, tverrfaglig samarbeid/samhandling - Måle, evaluere, korrigere, feire - Kommunikasjon, informasjon, dialog
Rudi Kirkhaug
Målinger og forbedringsarbeid hører sammen Måling av forbedringene er en svært viktig del av forbedringsarbeidet Når man forstår sammenhengen og gjør målingene, kommer også forbedringsresultatene Målinger gir fokus og energi, og sørger for at ting skjer!
Modell for vedvarende forbedringsarbeid
Hva er en indikator? pekepinn på kvalitet av behandlingen indirekte mål: indikerer mangel men forteller ikke årsaken eller hva man må gjøre for å forbedre arbeidsprosessene. Det er derfor viktig at teamet diskuterer resultatene. tallmessig størrelse: det man studerer må være kvantifiserbart Generelle forutsetninger for indikatorene våre gir nyttig og relevant informasjon, løpende hjelper til å ta beslutninger målingene skal kunne gjennomføres på enhetsnivå (lokal kvalitetsforbedring) kan tilpasses lokalt 9
Type indikatorer Antall x: når målgruppen varierer lite Ø antall fall med skade i en sone Antall dager mellom: når du følger med på en sjelden hendelse (fx noe som skjer sjeldnere enn en gang i uka) Ø antall dager mellom hvert fall med skade Prosent andel: når telleren er en undergruppe av nevneren. Ø prosent andel av pasientene som falt Rate: når noe kan skje flere ganger per pasient, når teller og nevner ikke er like (de måler forskjellige ting). Ø fall per 1000 liggedager Skår: måler kvaliteten på noe Ø evaluering av legemiddelsamstemming, pas med god opplevelse av utskrivningen 10
Indikatorene i tiltakspakken fokuserer på ulike momenter i driverdiagrammet. Resultatindikatoren belyser om man oppnår det man sikter mot. Prosessindikatorer sier noe om arbeidsprosessene som fører til målsettingene. Alle pas vurderes for ernæringsmessig risiko risikovurdering Risikovurdering gjentas Ved ernæringsmessig risiko henvis til lege/spesialist/klinisk ernæringsfysiolog kartlegging Identifiser hvilke faktorer påvirker matinntak og ernæringsstatus Forebygge og behandle underernæring gi tilstrekkelig ernæring Estimer energibehov Ernæringsplan Evaluer og juster tiltakene i planen etter behov viderefør informasjon Pas i ernæringsmessig risiko som har fått en ernæringsplan og iverksatt tiltak gis diagnosekode 11 Info om ernæringsstatus og ernæringsplan skal være dokumentert målsetting primær drivere sekundær videreført drivere
For å måle likt trenger man tydelige definisjoner og presise instruksjoner. 12
Plan for innsamling av data En god datainnsamlingsplan er et viktig verktøy som hjelper teamene med å unngå misforståelser og se problemet gjennom de samme brillene. q Hvilken indikator handler det om? Definisjon/beskrivelse av den indikatoren. Behov for lokale tilpasninger? q HVORFOR samle data? q Hvilke opplysninger skal samles inn? Behov for hjelpeark? Kan teamet skaffe data for en baseline? q Datakilden? q Datainnsamling: hvem, hvordan, når? Hvordan får man dataene inn i Extranet? q Hvor ofte og hvor lenge skal man samle data? q Hvordan skape dialog/engasjement rundt målingene? Det handler om å finne tid, rom og arenaer for diskusjon på permanent basis. 13
Ulike metoder for datainnsamling RISIKOTAVLER SAFETY CROSS KURVER PENN&PAPIR EPJ 14 3/6 = 50 % etterlevelse
Evaluering 1. Hva har vært bra? 2. Hva kan bli bedre? 3. Innspill?
Siste samling 15.03.18 - Statusrapport innleveres 1 uke før siste samling - Poster - Muntlig fremstilling av forbedringsarbeidet Minner om utdeling av pris til beste team!