Utredning av kronisk utmattelse på fastlegens kontor Robert A. Burman Spes.allmennmedisin/ph.d. Fastlege Vennesla legesenter//ass.kommuneoverlege Kristiansand kommune// Legevaktoverlege ved Kristiansand legevakt
Hva ønsker jeg å formidle og oppnå med dagens foredrag? Å gi et rammeverk til hjelp for fastleger i møte med pasienter med kronisk utmattelse, med fokus på utredning Å gi samarbeidspartnere/andre fagpersoner som jobber med utredning, rehabilitering og oppfølging av personer med CFS/ME et bedre innblikk i hvordan fastlegen jobber på kontoret sitt
Er kronisk utmattelse synonymt med CFS/ME? CFS/ME er en «eksklusjonsdiagnose» Andre mulige forklaringer til pasientens utmattelse, både somatiske og psykiske lidelser, må vurderes og utredes før diagnosen CFS/ME blir aktuell Mange pasienter kan ha flere tilstander parallelt (komorbide tilstander), det er derfor viktig å huske på pasienter kan ha somatisk og/eller psykisk lidelser, som også kan gi en grad av utmattelse, som likevel ikke nødvendigvis utelukker CFS/ME En rekke tilstander og sykdommer kan gi kronisk tretthet eller utmattelse. I en norsk befolkningsstudie rapporterte 11,4 % kronisk tretthet og slitenhet. Dette er ikke det samme som CFS/ME, og en viktig del av utredningen ved CFS/ME består i å skille mellom det karakteristiske sykdomsbildet ved CFS/ME og andre årsaker til kronisk tretthet
Allmennlegens «verktøykasse» i møte med pasienter med utmattelse/kronisk tretthet Fastlegen møter pasienter, ikke diagnoser De fleste fastleger jobber etter en «holistisk biopsykososial» tilnærming, som vil si at vi møter pasienter «uselektert» med deres symptomer, plager, funksjonssvikt og «levde liv» Hvordan jobber så fastlegen på kontoret???
Fra 2014, oppdatert 2015 17 sider, for de aller fleste fastleger vil denne være god nok
Hvordan jobber så fastlegen med utredning?
Utredning av kronisk utmattelse hos fastlegen Norsk Elektronisk legehåndbok (NEL) har samlet kunnskapsgrunnlaget for diagnostikk, behandling og oppfølging, i stor grad basert på veilederen og annen anerkjent kunnskap Ikke «enten eller» om man skal bruke NEL eller veilederen, stort sett samme meningsinnholdet Prevalens av CFS/ME (med ulike alvorlighetsgrader) i Norge er, gitt at den er sammenliknbar med tall fra utenlandske studier, et sted mellom 10000 og 20000 pasienter. Det vil si 2 til 4 av 1000 pasienter på fastlegens liste. Stemmer dette med fastlegene i salen sitt inntrykk?
Hvem kan stille diagnosen? NEL sier: «Diagnosen stilles av fastlege på bakgrunn av sykehistorie og klinisk vurdering supplert med tilleggsundersøkelser, for å vurdere relevante differensialdiagnoser som kan forklare sykdomsbildet Spesialisthelsetjenesten bistår med relevant og målrettet utelukkelsesdiagnostikk, men er ansvarlig for diagnosesetting kun når det gjelder barn» Veilederen (kortversjon) sier: «Utredningen og diagnostisering av voksne kan utføres av fastlegen, i samarbeid med aktuelle spesialister. Spesialist i allmennmedisin kan på selvstendig grunnlag stille diagnosen (se punkt 5). Ved uklare og kompliserte differensialdiagnostiske problemstillinger bør fastlegen imidlertid henvise til relevante spesialister for å komplettere utredningen»?
Hvem kan stille diagnosen? (del 2) Veilederen (fullversjon) sier først (kap 2): «Utredningen og diagnostisering av voksne utføres av fastlegen, fortrinnsvis av spesialist i allmennmedisin(se kapittel 5). Ved uklare differensialdiagnostiske problemstillinger bør fastlege henvise til relevante spesialister for å komplettere utredningen, men dette er ikke nødvendig for at diagnosen CFS/ME stilles». Så kap 5: «Spesialist i allmennmedisin kan stille diagnosen, det anbefales å kode CFS/ME som ICPC-2 A04, og journalføre hvilket kriteriesett som er brukt i utredningen» Hvorfor er dette viktig å bruke tid på? trygdemedisinske konsekvenser Konsekvenser for utredning og ofte
Ulike diagnosekriterier Det finnes flere ulike kriteriesett, og flere nye kommer til De meste kjente og anbefalt bruk i allmennpraksis: Canada-kriteriene (reviderte) Fukada-kriteriene (vært bruk mye i forskning) Egne kriteriesett for barn Fastlege gjør deg særlig kjent med et av de anerkjente kriteriesettene, angi i journal hvilket du bruker. Det er utarbeidet egne spørreskjema til de ulike kriteriesettene som vedlegg til veilederen
Utredning i praksis Sett av god tid til samtale, legg tidlig frem plan for utredning etter samråd med pasienten og hvordan utredningen vil foregå Veilederen anbefaler å sette av 1.5 time til første konsultasjon, enten på kontoret eller hjemme hos pasient, med innlagte pauser Egne erfaringer, samt fra kolleger, viser at det er bedre å dele opp i flere, «tette» konsultasjoner over 20-30 min, enn lange samtaler
I tillegg til en fullstendig klinisk undersøkelse, inklusiv nevrologisk status, bør det gjøres supplerende undersøkelser som: Klinisk-kjemiske blodprøver: Hb, SR, hvite m diff. telling, trombocytter, jern, transferrin, transferrinmetning og transferrinreseptor, ferritin, Na, K, Ca, P, Mg, glukose, albumin, CRP, ALAT, ASAT, GT, Bilirubin ALP, LD, kreatinin, CK, vitamin B12, folat, Vit. D, fritt T4, TSH, kortisol. Immunologiske prøver: Immunglobuliner, IgG, IgM, IgA, total IgE, ANA-screening, revmatoid faktor, antitransglutaminase antistoff. Mikrobiologiske undersøkelser: Serologi (vanlig serum/gelglass): EBV (Epstein-Barr virus), CMV (Cytomegalovirus), VZV (Varicella Zoster virus), HSV (Herpes simplex virus), HIV(voksne), Toxoplasma, Borrelia, Mykoplasma pneumonia*, Chlamydophila pneumonia*, Hepatitt B og C, Parvovirus B19, PCR (EDTA-glass): Humant herpesvirus 6 og ved positiv serologi: EBV, CMV, parvovirus B19. *Evt bør det gjøres PCR i nasopharynxaspirat på disse mikrobene Urinprøve: Stiks Billeddiagnostikk: Hos barn og unge er røntgen thorax, ultralyd abdomen og MR caput obligatorisk, hos voksne må det utvises skjønn. Psykiatrisk og psykososialt: Semistrukturert intervju og/eller spørreskjema mhp komorbiditet og differensialdiagnostikk. Elektrofysiologiske undersøkelser: EEG hos barn og unge Følgende undersøkelser tas kun på spesielle indikasjoner: Spinalpunksjon, fecaltest, vippetest, søvn registrering, 24-timers, EEG (voksne), vurdering av psykolog/psykiater samt annen nevropsykologisk testing.
Utredning i praksis (del 2) Pasientene er mer opptatt av å bli tatt på alvor, og bli møtt på en skikkelig måte, enn at utredningen skal gå så veldig fort CFS/ME er en tilstand/sykdom som de færreste fastleger forholder seg helt «nøytralt» til. Som ved de fleste eksklusjonsdiagnoser og MUPS-tilstander («medisinsk uforklarte plager og symptomer») krever møter med pasienter med kronisk utmattelse en oppriktig nysgjerrighet og vilje fra fastlegen til å «se» pasienten og hva som formidles En slik nysgjerrighet vil hjelpe fastlegen i skille kronisk utmattelse på grunn av annen sykdom/tilstand fra CFS/ME
Artikkel som inngikk i Kari Agledahl (lege og filosof) sin ph.d., publisert i 2011
Utredning i praksis (del 3) En god behandlingsallianse med pasient og pårørende er viktig. Tett samarbeid om hva som er mulig og hensiktsmessig i forbindelse med utredning og behandling er nødvendig Bruk tid på å snakke om og avklare hva pasienten ønsker å få ut av utredningen («forventningsavklaring»)
«Lise» 19 år en historie om utredning Flyttet alene til Vennesla (bodde hos «vertsfamilie») fra annen del av landet som ungdom. Kom til Vennesla etter å ha bodd ett år i «varmere strøk» Hadde nylig fått diagnosen hemokromatose med behov for venesectio/blodtapping regelmessig Pasienten har samtykket til at historien, avidentifisert, deles Møter første time hos meg, sammen med mor som bor annen del av landet, hvor hun forteller at hun har vært «helt utmattet de siste årene» Foreligger uklar plan fra spesialisthelsetjenesten med tanke på oppfølgingen av hemokromatose, flere leger («kokker») involvert
«Lise» 19 år Pasienten har samtykket til at historien, avidentifisert, deles Hvordan skal jeg møte Lise, hvor skal jeg begynne? Begynner på begynnelsen, må bli kjent med Lise, utvise nysgjerrighet Levd med belastninger i egen familie over tid, relevant ifht utmattelsen? Hvordan spiller hemokromatosen inn? Hvem følger opp dette? En kollega møter Lise tilfeldig under venesectio, og utbryter spontant (uten kjennskap til pasientens sykehistorie) at «venesectio ved diffus hemokromatose hos unge er noe tull», hva gjør dette med pasienten og møtet med helsevesenet? Hvilke tanker har Lise om videre utredning og ønske om å «navn» på tilstanden hun har slitt med over flere år?
«Lise» 19 år Pasienten har samtykket til at historien, avidentifisert, deles Jeg setter av «god tid» til Lise, og går i dialog med pårørende (3 samtaler på ca 30 min varighet over 2-3 uker) Starter bred utredning, går i dialog med med.avdeling ved lokalsykehuset pga kjent sykdom som kan muligens gi utmattelse over tid Normalisering av Ferritin ga ikke bedring av symptomene, øvrig utredning avdekket ikke annen sykdom som forklarte utmattelsen
«Lise» 19 år Pasienten har samtykket til at historien, avidentifisert, deles Lise er preget av å ha levd med belastninger i nær familie over tid, og en jente som typisk er «flink» og tar mye ansvar, samtaler og undersøkelser gir ikke mistanke om angst, depresjon eller annen underliggende psykisk lidelse Lise oppfyller Canada-kriteriene, men henvises til second opinion ved med.avd. pga komorbid tilstand. Med.avd. støtter mine vurderinger, og jeg setter diagnosen ME Lise forteller om en lettelse over å få et «navn» på lidelsen sin og glad for å ha bli møtt med nysgjerrighet og bli «tatt på alvor» Pasient fornøyd, jeg er «fornøyd», men hva så, når diagnosen er satt?