Rapport etter gransking av to helikopterhendelser; feillanding og nesten feillanding på Ringhorne

Rapport etter gransking av to helikopterhendelser; feillanding og nesten feillanding på Ringhorne

Rapport RAPPORTTITTEL Rapport etter gransking av to helikopterhendelser; feillanding og nesten feillanding på Ringhorne GRADERING Offentlig Unntatt off. Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig o o o o RAPPORTNUMMER FORFATTER/SAKSBEHANDLER Gerd Randi Kaland, Reidar Hamre, Odd Tjelta ORGANISASJONSENHET Petroleumstilsynet med bistand fra Luftfartstilsynet SAMMENDRAG GODKJENT AV/DATO NORSKE EMNEORD PROSJEKTNUMMER ANTALL SIDER OPPLAG PROSJEKTTITTEL

1 Sammendrag... 4 2 Granskingsgruppens sammensetning, fremgangsmåte, definisjoner, dokumentasjon og mandat... 5 3 Hendelsesforløp... 6 3.1 Feillandingen på Ringhorne 6.11.2003... 6 3.2 Nesten feillandingen 19.1.2004... 7 4 Faktiske og potensielle konsekvenser... 7 Feillandingen 6.11.2003... 7 Nesten feillandingen 19.1.2004... 7 5 Barrierer som har fungert... 8 6. MTO metodikk og diagrammer... 8 6.1 Innledende informasjon vedrørende MTO metodikk og diagrammer... 8 6.2 Forutsetninger for sikker helikoptertransport... 11 6.2.1 Næringens ansvar for sikker helikoptertransport (F1 F2)... 11 6.2.2 Myndighetenes ansvarsforhold (F3 - F5)... 11 6.2.3 Risikoanalyser, merking, belysning, kompetanse, design, landingssjekk, kommunikasjon (F6 - F14)... 11 6.2.4 Påfylling av drivstoff (F15)... 12 6.2.5 Informasjon/dokumentasjon (F16)... 12 6.2.6 Planleggingsdata (F17)... 12 6.2.7 Kompetanse i kvalifiserings- og anbudsprosess (F18)... 13 6.2.8 Styringssystem for vedlikehold og oppfølging i drift (F19)... 13 6.2.9 Gransking (F20)... 14 6.3 Hendelseforløpet - Nesten feillandingen 19.1.2004, avgang kl 1545 fra Flesland til Grane... 14 6.3.1 Kompetanse og kontraktsforhold (H1 H3)... 14 6.3.2 Super Puma L og Sikorsky S-61N (H4 H6)... 15 6.3.3 Kompetanse (H7 H8)... 15 6.3.4 Planlegging endringer replanlegging (H9 H13)... 16 6.3.5 Helikopterturen (H14 H31)... 16 6.3.6 Rapportering av hendelsen (H32 H42)... 18 7 Utløsende årsaker /direkte årsaker... 19 7.1 Feillandingen på Ringhorne 6.11.2003... 19 7.2 Nesten feillandingen 19.1.2004... 19 8 Bakenforliggende årsaker tilknyttet hendelser med helikoptertransport på sokkelen... 19 9 Bakenforliggende årsaker og avvik tilknyttet hendelsen 19.1.2004... 25 10 Eksempler på tiltak... 28 10.1 Eksempler på tiltak for næringen... 28 10.1.1 Selskapenes oppfylling av og forebyggende innstilling til forskriftskrav... 28 10.1.2 Risikoanalyser... 29 10.1.3 Oppfølging i design og drift/vedlikehold... 29 10.1.4 Merking av innretning og signallys på helidekk... 30 10.1.5 Krav til værobservasjoner... 30 10.1.6 Kompetanse gjennom dokumentasjon og erfaringsoverføring... 31 10.1.7 Krav til navigasjonshjelpemiddel i helikopter... 31 10.1.8 Identifikasjon av og kommuniksjon med innretning... 32 10.1.9 Informasjon... 32 10.1.10 Gransking... 32 10.1.11 HMS i kontrakter og JA-kultur... 33 10.2 Hydro og CHC HS... 34 11 Liste over brukte forkortelser... 36 12 Vedlegg... 37 3

4 1 Sammendrag Rapporten omhandler i utgangspunktet to helikopterhendelser tilknyttet feil identifisering av destinasjon (innretning). Begge hendelser er tilknyttet helikopterflyging på strekningen Flesland Grane med Norsk Hydro (Hydro) som oljeselskap/petroleumsoperatør og CHC Helikopter Service (CHC HS) som helikopterselskap/transportentreprenør. Hendelsen 6.11.2003 medførte reell feillanding på Ringhorne, mens hendelsen 19.1.2004 kan beskrives som en nesten feillanding på samme innretning. Det er den sistnevnte hendelsen som er inngående beskrevet i rapporten. ExxonMobil er petroleumsoperatør på Ringhorne. Ingen av hendelsene medførte skade på personell og materiell, men begge hendelsene hadde potensial for betydelige sikkerhetsmessige konsekvenser ettersom feillandingen og nestenfeillandingen skjedde uten at helikopterdekket var klarert for landing. Ettersom LT ikke foretar selvstendige granskinger, valgte Ptil å granske hendelsen med bistand fra LT med utgangspunkt i samarbeidsavtale mellom Ptil og LT. Rapporten har dessuten et videre perspektiv enn de to nevnte hendelsene ettersom Ptil også har vurdert andre helikopterhendelser for å kunne vurdere hvilke problemstillinger som kan være av mer generell karakter for helikoptertransporten på sokkelen. Rapporten identifiserer eksempler på at bruk av risikoanalyser kan benyttes i en mer helhetlig og systematisk tilnærming for å styrke beslutningsunderlaget. Dette kan gjelde systemer eller løsninger som skal styrke tekniske, organisatoriske eller menneskelige forhold som barrierer. Akseptkriterier bør benyttes ved vurdering av analysene. I gransking av hendelser, herunder også helikopterhendelser, bør bakenforliggende årsaker tilknyttet menneskelige, tekniske og organisatoriske forhold undersøkes. Utfordringen i denne sammenhengen vurderes størst hos helikopterentreprenørene når det sammenlignes med petroleumsoperatørene. Både helikopterentreprenører og petroleumsoperatører bør styrke fokuset på nesten-hendelser der svikt i barrierer er dominerende. Denne type hendelser kan være like viktige å undersøke grundig med gransking som hendelser med faktisk konsekvens. Av granskingen fremgår det at både helikopterentreprenører og petroleumsoperatører ikke ser ut til å gå tilstrekkelig langt tilbake i hendelseskjeden. Dessuten er det registrert svakheter i analytisk dybde/grundighet. Dette kan medføre at avgjørende bakenforliggende årsaker ikke blir avdekket under granskingen. I rapporten identifiseres det at næringen kan fokusere sterkere på helikopterkontraktens betydning som administrativ barriere for å oppnå forbedring av sikkerhetsmessige organisatoriske, menneskelige og tekniske forhold. Det avdekkes også at systemet for erfaringsoverføring og informasjon mellom involverte selskaper kan forbedres for å styrke kompetansenivået og bedre sikkerheten. Det fremgår av rapporten at merking av innretninger og kommunikasjons- og navigasjonsutstyr kan forbedres. Tilsvarende kan registrering og måling av værdata forbedres som grunnlag for tilfredsstillende rutevarsel og planlegging av helikoptertransporten. Rapporten avsluttes med eksempler på tiltak for næringen og de to selskapene som var involvert i de to hendelsene.

5 De forhold rapporten identifiserer tilknyttet ansvar på myndighetsnivå, anbefales ivaretatt i et samarbeid mellom de involverte myndigheter og under hensyn til det arbeid som er igangsatt i Samarbeidsforum for helikoptersikkerhet (SFH). 2 Granskingsgruppens sammensetning, fremgangsmåte, definisjoner, dokumentasjon og mandat Granskingsgruppen ble nedsatt på initiativ fra Petroleumstilsynet (Ptil) som etter varsling av hendelsene fra ExxonMobil fant grunn til å granske de to helikopterhendelsene med bistand fra Luftfartstilsynet (LT). Ptil ønsket å granske de to hendelsene parallelt med en annen hendelse med Statoil som operatør (hekting i helikopternett på Transocean Searcher). Med utgangspunkt i avtale om bistand i tilsynet mellom LT og Ptil henvendte Ptil seg til LT om bistand i granskingen. I granskingen har Ptil benyttet seg av helikopterfaglig kompetanse fra LT. LT har behandlet de to helikopterhendelsene iht sitt regelverk med påfølgende oversendelse til Haverikommisjonen for sivil luftfart. Havarikommisjonen besluttet å ikke granske hendelsene. Underveis i granskingen ble det konkludert med at det skulle utformes to rapporter; en med utgangspunkt i hendelsen på Transocean Searcher, og en med utgangspunkt i de to hendelsene på/ved Ringhorne. Ettersom granskingen av de tre hendelsene også avdekket utfordringer både for myndigheter, næring og de involverte selskap, ble det valgt å innlede begge rapporter over samme lest. Likevel er vektleggingen av utfordringene søkt orientert mot den reelle hendelsen rapporten omhandler. For å underbygge det generelle i innledningene, viser rapporten også til andre hendelser, se kapittel 6.2 og vedlegg 4. Granskingsgruppen har vært sammensatt av: Gerd Randi Kaland, organisasjonsdirektør, Petroleumstilsynet Reidar Hamre, sjefingeniør, Petroleumstilsynet Odd Tjelta, sjefingeniør, Petroleumstilsynet Luftfartsfaglig bistand: Arne Risan, flyoperativ inspektør, Luftfartstilsynet Luftfartstilsynet bidrog ellers i høringsprosssen før granskingsrapporten ble utsendt Ptil henvendte seg til Norsk Hydro Produksjon ASA (Hydro) i brev datert 18.2.2004, og ba om oversendelse av rapporter om hendelsene med henvisning til styringsforskriften 19 om registrering, undersøkelse og gransking av fare- og ulykkessituasjoner. I brevet ble det også gjort rede for hensikten med granskingen. Granskingsgruppens mandat var å klargjøre: det faktiske forløpet og konsekvensene av hendelsene avvik fra regelverkskrav, rutiner og prosedyrer menneskelige, tekniske og organisatoriske årsaker til hendelsene hvilke barrierer som har sviktet, årsakene til barrieresvikt og eventuelt hvilke barrierer som burde ha vært etablert hvilke tiltak som bør settes i verk for å hindre tilsvarende fare- og ulykkessituasjoner.

6 Som opplyst i brevet til Hydro og Statoil, har granskingsgruppen foretatt en felles gjennomgang av granskingsrapporter utformet av petroleumsoperatør og helikopterentreprenør. Gruppen har også avholdt møter med alle involverte selskaper (vedlegg 4). Det er også gjennomgått relevant dokumentasjon i tillegg til granskingsrapporter (vedlegg 4). Etter å ha vurdert mottatt dokumentasjon om feillandingen 6.11.2003 på Ringhorne, og nesten feillandingen 19.1.2004 på Ringhorne, ble det besluttet av Ptil at nestenlandingen skulle analyseres videre med Menneske, Teknikk og Organisasjon (MTO) metodikken som Ptil benytter. Rapporten vil delvis dekke begge hendelsene, fordi svikt og svakheter identifisert i utstyr og systemer (barrierer) i stor grad gjelder begge hendelsene. Disse hendelsene beskrives kort i kapittel 3 og 7. I tillegg til møter hos involverte selskaper, gjennomgang av relevant dokumentasjon og kontakt med ulike fagpersoner, har Ptil lagt vekt på å se granskingsresultatene i lys av Stortingsmelding nr. 7 (2001-2002) Om helse, miljø og sikkerhet i petroleumsvirksomheten, NOU 2001:21 Helikoptersikkerheten på norsk kontinentalsokkel og NOU 2002:17 Helikoptersikkerheten på norsk kontinentalsokkel. I tillegg har Ptil i granskingen også sett på de oppfølgingsaktiviteter som ivaretas av henholdsvis Sikkerhetsforum med ledelse og sekretariat fra Ptil for innholdet i Stortingsmelding nr. 7, og Samarbeidsforum for helikoptersikkerhet med ledelse og sekretariat fra LT. Ref de to nevnte NOUene. I denne rapporten har vi benyttet følgende definisjoner: Myndigheter: Ptil, LT og Meteorologisk Institutt Selskap: Involvert petroleumsoperatør og helikopterentreprenør Næring: Petroleumsoperatører og helikopterentreprenører på norsk sokkel Helikoptertur: Den strekning et helikopter tilbakelegger fra heliport på land via innretning(er) på sokkelen med påfølgende retur til heliport på land. 3 Hendelsesforløp 3.1 Feillandingen på Ringhorne 6.11.2003 Informasjonen er hentet fra Hydro sin granskingsrapport av hendelsen, og vi viser til denne for utfyllende informasjon. ExxonMobil er operatør for Ringhorne og deltok også som observatør i Hydro sin gransking av hendelsen. Helikopterturen 6.11.2003 var en høyt profilert tur ifm formell åpning av Grane plattformen. Helikopteret Sikorsky S-61N benyttes til turen og tar av som planlagt. Helikopteret ankommer Grane etter 1 time og 20 minutter. Helikopteret må fylle drivstoff og tar av etter 30 minutter for å fylle drivstoff på Heimdal. På turen til Heimdal passerer de 2 nm øst for Ringhorne uten å oppdage denne. Helikopteret fyller drivstoff og tar av igjen for å fly tilbake til Grane. Piloten oppdager en innretning og går over til visuell flyging og sjekker ikke radaren for aktuell posisjon. Pilotene gjør de normale forberedelsene for landing og får også landingsklarering fra Grane (uten at de på Grane har sett noe helikopter). Helikopteret lander på Ringhorne og pilotene oppdager at de er på feil innretning da de ser navnet på

7 helikopterdekket og GPS-instrument viser at de er 5.1 nm fra Grane. De tar deretter av for Grane og lander der etter ca 2 minutter. 3.2 Nesten feillandingen 19.1.2004 Hendelsen er i detalj beskrevet i 6.3 med utfyllende MTO diagram i vedlegg 2, og vi viser til denne for utfyllende informasjon. Helikopterturen 19.1.2004 med avgang kl 1545 var en av de normale flyvningene til Grane og ut fra værvarslet (TAF) ble turen planlagt uten fylling av drivstoff (ikke behov for alternativ landingsplass). Etter avgang fra Flesland til Grane ble værvarslet oppdatert og helikopteret måtte planlegge for alternativ landingsplass og hadde dermed behov for mer drivstoff. Helikopteret kunne ikke fylle drivstoff på Heimdal, som er den nærmeste innretningen til Hydro ved Grane, og måtte isteden fly til Oseberg A for å fylle på ekstra drivstoff. Vindforholdene på Oseberg A denne dagen medfører begrensinger på landingsvekten og de kan ikke ta imot helikopteret fra Grane uten at passasjerer settes av. Passasjeren settes derfor av på Brage, helikopteret flyr tomt til Oseberg A og fyller drivstoff. Flyr deretter til Brage igjen og henter passasjerene før kurs settes mot Grane. Det begynner å bli mørkt da helikopteret nærmer seg Grane området (noen minutter før) kl 1800), men pilotene flyr da fortsatt visuelt. Pilotene gjør klar til landing ut fra den informasjonen de har visuelt og den radarinformasjon de har av området. Pilotene er ikke klar over at informasjonen på radaren indikerer feil posisjon for Grane (de er likevel klar over at den kan være ustabil). Helikopteret kommer helt inn til helikopterdekket (ca 40 m avstand) før pilotene oppdager at de er på Ringhorne istedenfor Grane og avslutter innflygningen. Radarbildet oppdateres og de flyr sørover og lander på Grane. Avstanden mellom Ringhorne og Grane er 5.1 nm. 4 Faktiske og potensielle konsekvenser Feillandingen 6.11.2003 Helikopterentreprenøren vurderte hendelsen som beklagelig, uten at den egentlig fikk noen reelle konsekvenser ettersom landingen ble gjennomført uten skade på mennesker, miljø, maskin og innretning. Både Hydro, ExxonMobil og Ptil vurderer midlertidig denne hendelsen som alvorlig med stort ulykkespotensial, på grunn av at feillandingen ble gjennomført samtidig med kranaktivitet. Nesten feillandingen 19.1.2004 Helikopterentreprenøren opplevde at nesten feillandingen ikke resultert i noen konsekvenser ettersom siste barriere - sluttsjekken ved innflygingen - fungerte og feillanding ble forhindret.

8 Hydro, ExxonMobil og Ptil vurderer også denne hendelsen til å ha et større ulykkespotensial. Nesten feillandingen med innflyging til tidspunktet for sluttsjekken (Landing Decision Point, LDP) foregikk ikke samtidig med kranaktivitet på Ringhorne, men ettersom nesten feillandingen var tilfeldig, kunne også den ha skjedd samtidig med kranaktivitet og eventuelt andre aktiviteter på innretningen. 5 Barrierer som har fungert I denne rapporten har vi hovedsaklig valgt å se bort fra beskrivelser av intakte barrierer/ delbarrierer og tekniske systemer. Vi vil likevel kommentere den siste menneskelige barriere ved innflyging for de to hendelsene. Siste manuelle sjekk før landing Ringhorne 19.1.2004 fungerte mhp sluttsjekken ved innflygingen, men helikopteret kom likevel så nært innretningen at personellet på Ringhorne opplevde situasjonen som utrygg. Feillandingen i november 2003 var ett eksempel på at denne barrieren ikke fungerte. Om barrieren som fungerte: Under granskingen kom det fram at selv om den siste menneskelige barrieren fungerte ved nesten feillandingen, ble likevel resultatet utrygghet hos personellet på innretningen. Hendelsen medførte forventning om gransking hos involverte petroleumsoperatører (ExxonMobil og Hydro). Dette tilskriver Ptil at både ExxonMobil og Hydro vurderer potensial i en hendelse mer i samsvar med risikotenkningen som ligger til grunn for Ptils regelverk (ref rammeforskriften 9 og styringsforskriften 1), enn det helikopterentreprenørene gjør. Opplevd utrygghet kan settes i relasjon til en av delmålene for Samarbeidsforum for helikoptersikkerhet. Dette forumet arbeider ut fra NOU 2001:21 og NOU 2002:17, begge med tittelen Helikoptersikkerheten på norsk kontinentalsokkel. Nevnte delmål sier at Opplevd risiko skal reduseres kontinuerlig og ikke føre til personlige problemer av alvorlig art for passasjerene. 6. MTO metodikk og diagrammer 6.1 Innledende informasjon vedrørende MTO metodikk og diagrammer MTO diagrammene som er vedlagt (vedlegg 1 og 2) består av et diagram som beskriver forutsetninger for sikker helikoptertransport der boksene er nummerert fra F1 til F20 og et hendelsesdiagrammet som er nummerert fra H1-H42 som beskriver nesten feillandingen på Ringhorne 19.1.2004. Forholdene som er beskrevet i F1-F20 omhandler i utgangspunktet all helikoptertransport og vil dermed gjelde for både feillandingen og nesten feillandingen.

9 Figur 1: Oversikt over helikoptertransport og systemer/barrierier. Figur 1 illustrerer hvordan F og H boksene i MTO diagrammet skal forstås. Sikker helikoptertransport er avhengig av samarbeid mellom myndigheter og næringen. De styringssystemene/barrierene som myndigheter og næringen har ansvar for er gruppert i F- boksene. Hendelsesforløpet for nesten feillandingen på Ringhorne er beskrevet i detalj ved hjelp av MTO-diagram, se vedlegg 2. Teksten i kapittel 6.3 er tilleggsinformasjon som vil være til hjelp når MTO-diagrammet leses. MTO-diagrammet leses fra venstre mot høyre. Informasjonen i MTO-diagrammenes ellipser er informasjon som har tilknytning til informasjonen i de firkantede rutene (F1-F20 og H1 H42). Informasjonen i ellipsene leses nedenfra og opp mot firkantene. Over noen av de firkantede rutene er det angitt dato og eventuelt tidspunkt av betydning for hendelsen. Forhold som kan betraktes som formelle avvik er normalt markert øverst i MTO-diagrammet over F- og H-boksene. I denne granskingen er formelle avvik kort beskrevet i ellipsene og utfyllende beskrevet i rapporten. Nederst i MTO-diagrammet er det markert en barrierelinje. Langs barrierelinjen er det markert svakheter/svikt i barrierer ved hjelp av små grå rektangler over og under barrierelinjen. De representerer svekkede eller manglende barrierer med utgangspunkt i MTOmetodikkens anvendelse av barrierebegrepet. I granskingen er det valgt å benytte følgende definisjon av barriere: Menneskelig, teknisk eller organisatorisk forhold som kunne ha stanset hendelsesforløpet, eller begrenser konsekvensen av hendelsen. Definisjonen kan også være dekkende for barrieresystem/delsystem og risikopåvirkende forhold. Følgende hovedårsakskoder benyttes i MTO-diagrammet i granskinger (ref vedlegg 3 med delårsaker).

10 A B C D E F G H I J K L Arbeidsmiljø Arbeidsorganisasjon Rutine ved endringsvirksomhet Bedriftsledelse / plattformledelse Mangler ved ergonomi eller teknikk Arbeidstidsfaktor Kommunikasjon Instruksjon (dokumentasjon) Arbeidsledelse Arbeidspraksis / individsfaktor Opplæring / kompetanse Myndigheter og regelverk Figur 2: Menneskelige, tekniske og organisatoriske (MTO) barrierer i sammenheng Figur 2 illustrerer sammenhengen mellom hovedårsakskodene knyttet til barrierene. Disse kodene kan resultere i varierende grad av svekkelse med ulik grad av påvirkning på de andre barrierene.

11 6.2 Forutsetninger for sikker helikoptertransport Sikker helikoptertransport er basert på styringssystemer og regelverk hos myndigheter og nødvendige felles systemer hos næringen. Disse må ivaretas av de petroleumsoperatører og helikopterentreprenører som er ansvarlige for transporten. Kapitlet 6.2 tar utgangspunkt i de forhold som har kommet fram i forbindelse med gransking av feillandingen og nesten feillandingen. I tillegg har vi valgt å ta lærdom av andre hendelser (vedleggg 4) som har skjedd i næringen slik at forholdene som er omtalt er mest mulig generiske. Kapittel 6.2 bør leses sammen med diagrammet i vedlegg 1. For hvert punkt nedenfor vises videre til rapportens kapittel 8 om barrieresvakheter. For eksempler på tiltak viser vi til kapittel 10. 6.2.1 Næringens ansvar for sikker helikoptertransport (F1 F2) Innretningene er avhengige av sikker helikoptertransport av personell og last. Næring skal gjennom sitt sikkerhetsarbeid ivareta regelverkskrav og utvikle en forebyggende innstilling til sikkerhetsarbeidet Se rapportens kapittel 8.1. 6.2.2 Myndighetenes ansvarsforhold (F3 - F5) Ulike myndigheter har ansvar for godkjenning og tilsyn. Når det gjelder samtykke til bruk av helidekk gis dette av Ptil etter at LT har gitt sin vurdering/anbefaling. LT bygger blant annet sin uttalelse på at en helikopterentreprenør har godkjent helikopterdekket iht luftfartslovgivningen. Aktører som godkjenner og vurder helikopterdekk på faste innretninger: Ptil gir samtykke til bruk av helidekk basert på faglig bistand fra LT Petroleumsoperatørene vurderer egne helidekk Helikopterentreprenørene vurderer og godkjenner helikopterdekket for bruk, noen ganger basert på petroleumsoperatørenes gjennomgang. Se rapportens kapittel 8.2. 6.2.3 Risikoanalyser, merking, belysning, kompetanse, design, landingssjekk, kommunikasjon (F6 - F14) Flyging med helikopter regnes som en av de mest risikoeksponerende aktiviteten for personell som arbeider på sokkelen. Det er derfor nødvendig at helikoptersikkerheten ivaretas i risikoanalysearbeidet under prosjektering av innretningen med konsekvenser for optimal design/plassering av helidekk som ledd i en feltutvikling. Risikoanalysene skal dekke alle faser og aktiviteter i petroleumsaktiviteten og benyttes slik at nødvendige barrierer identifiseres og fremstillingen av risikobildet blir helhetlig og nyansert og uheldige løsninger unngås. Utforming av helidekket må være i samsvar med regelverksbestemmelser og tilpasset de operasjonelle krav til helikoptertrafikk som er forventet. Ptil vurderer helikopterdekket på en innretning første gang når petroleumsoperatøren sender inn Plan for Utbygging og Drift (PUD).

12 LT anvendes normalt ikke som bistandsmyndighet under PUD-behandlingen, men først når petroleumsoperatøren sender inn søknad om samtykke til petroleumsaktivitet. Innretningen merkes og utstyres iht. regelverkskrav slik at pilotene skal kunne identifisere innretningene i dagslys og nattemørke. Dagens krav til merking i denne sammenheng synes ikke å bidra til sikker identifisering av innretning i tilstrekkelig grad. Se rapportens kapittel 8.3 og 8.4.1-8.4.7. 6.2.4 Påfylling av drivstoff (F15) Sikker helikoptertrafikk forutsetter at det legges til rette for påfylling av drivstoff for helikopterne ute på innretningene. Mulighetene for påfyll av drivstoff planlegges i forbindelse med feltutbygginger. I den perioden hendelsene inntraff ble det anvendt helikoptertyper som har begrenset drivstoffkapasitet. Helikoptertypens egenskaper/begrensinger har betydning for planlegging både i forkant av transport med helikopter og ved eventuelle endringer av planen underveis. Drivstoffkapasiteten vil dermed sette begrensninger for petroleumsoperatørene som bestiller turene og de kontrakter av helikoptertransport som inngås. Det konstateres også at ekstra landinger for drivstoffpåfyll medfører arbeid/stress for pilotene og økt sikkerhetsrisiko. Se rapportens kapittel. 8.5. 6.2.5 Informasjon/dokumentasjon (F16) Det eksisterer flere manualer for helikopterdrift: Helidekkmanual (OLF) En driftsmanual for helikopterentrepenør En driftsmanual for hver helikoptertype Simulatortreningsprogrammene Jeppesen manual Med unntak av Jeppesen og Helidekkmanualen skal disse godkjennes av LT. Driftsmanualene oppdateres jevnlig når viktig informasjon skal ut til pilotene ( Information to pilots og Notice to Pilot ). Informasjonen som ligger inne i Jeppesen manualen er viktig for å kunne planlegge og gjennomføre flyginger. Informasjon om endringer i manualen skal derfor følge samme rutiner som for operasjonsmanualene. Oppdateringen av Jeppesen manualen er avhenging av rutiner hos både petroleumsoperatører og helikopterentreprenører. Se rapportens kapittel 8.6. 6.2.6 Planleggingsdata (F17) Vær- og bevegelsesdata legges til grunn for planlegging av helikopterturene. Meteorologiske Institutt har ansvaret for utarbeidelse av værvarsler for helikoptertrafikken. Følgende værvarsler utgis:

13 METAR - lokalt varsel på ett gitt tidspunkt og bestemt lokasjon (for eksempel Flesland, Ekofisk og Gullfaks) METAR gir informasjon om vind (retning og styrke), horisontalsikt, værforhold (f eks regn, snø, skodde ol), skydekke og luftrykk. TAF (Terminal area forecast) - lokalt varsel som for METAR, men gjelder for 9 timer og sendes ut for hver tredje time. Rutevarsel - værvarsel for en rute, utgis for en tidsperiode (som TAF). Aktuelle ruter er Sola Ekofisk, Flesland Gullfaks og Kristiansund Heidrun. Strekningsvarsel jamfør rutevarsel, men begrenset. Dersom det skjer uventede endringer av gjeldene varsel (for eksempel sikt, skyhøyde, vindhastighet/retning) av betydning, vil TAF/METAR oppdateres. METAR er en kvalitetssikret værobservasjon som består av instrument (autometar) og manuelle observasjoner (SYNOP). Disse observasjoner forutsetter kompetanse hos observatørene. I tillegg til de offisielle værvarsel benyttes også lokale værobservasjoner fra innretninger der det ikke utgis METAR. Informasjonen som oppgis er lokal vind, pitch, roll osv. Disse værobservasjonene er ikke kvalitetssikret som METAR. Disse dataene (TAF, METAR/værobservasjon fra installasjon) brukes ifm planleggingen av turen på land (bl a om man har behov for Alternativ landingsplass ). På helikopterturen ut kan det være behov for lokale værdata, ny eller oppdatert TAF. Denne informasjonen må bestilles av pilotene dersom de er usikre på værutviklingen. Informasjon om bevegelser (pitch, roll og heave) på innretningen benyttes også for å sjekke om landing er tilrådelig (innen gitte grenser). Se rapportens kapittel 8.7. 6.2.7 Kompetanse i kvalifiserings- og anbudsprosess (F18) Petroleumsoperatørene inngår kontrakt med den helikopterentreprenør som vurderes å være den beste etter en anbudsrunde. Petroleumsoperatørene har ansvar for trygg transport av personellet og stiller krav som skal møtes i anbudsrunden til helikopterentreprenørene. Petroleumsoperatørene har ulik kompetanse i den interne anbudsevalueringen. Dette kan ha sikkerhetsmessig betydning for kvalifiseringsprosess, gjennomføring av anbudsprosess, innhold i kontrakt og etterlevelse. Se rapportens kapittel 8.8. 6.2.8 Styringssystem for vedlikehold og oppfølging i drift (F19) Ptils regelverk stiller krav til at den ansvarlige skal sikre innretningen med tiltenkte funksjoner i alle faser av levetiden. Eksempel på dette er merking, lys, kommunikasjonsssytemer og brannslokkesystemer. For å ivareta dette må den ansvarlige ha et styringssystem for vedlikehold og oppfølging av drift. For petroleumsvirksomheten viser vi i denne sammenheng til rammeforskriften 13 om plikt til å etablere, følge opp og videreutvikle styringssystem og for luftfartsvirksomheten viser vi til JAR 3 og JAR-Ops 3.

14 En forutsetning for sikker helikoptertransport er at disse kravene samsvarer og etterleves av petroleumsoperatør og helikopterentreprenør i deres styringssystem. Se rapportens kapittel 8.9. 6.2.9 Gransking (F20) Enhver oppfølging av hendelser og gransking benyttes primært for å komme fram til effektive tiltak som hindrer gjentakelse. Tiltakene bør rettes mot ulike årsaker, både menneskelige, organisatoriske (bl a styringssystemer) og tekniske forhold. Se rapportens kapittel 8.10. 6.3 Hendelseforløpet - Nesten feillandingen 19.1.2004, avgang kl 1545 fra Flesland til Grane Granskingen dekker hendelsesforløpet fra tidspunkt da kontrakten mellom Hydro og helikopterentreprenøren (CHC HS) ble undertegnet. Grunnen til at Ptil beskriver hendelsesforløpet med utgangspunkt i kontraktsinngåelse bygger på generell granskingserfaring og MTO som granskingmetode. Hendelsesforløpet avsluttes med at endelig rapport (Air Safety Investigation Report) fra CHC HS utgis. MTO-diagrammet i vedlegg 2 dekker tilsvarende hendelseforløp og bør leses sammen med beskrivelsen i kapittel 6.3. For hvert punkt nedenfor vises videre til kapittel 9 om barrieresvakheter. For eksempler på tiltak viser vi til kapittel 10. 6.3.1 Kompetanse og kontraktsforhold (H1 H3) Starttidspunktet for hendelseskjeden, både for feillandingen og nesten feillandingen, anser Ptil å være kontraktsinngåelse. Kontrakten vil i utgangspunktet være en administrativ barriere som kan gi føringer både for menneskelige, tekniske og organisatoriske barrierer og dermed HMS i operasjoner. Kompetanse er en forutsetning for at den administrative barrieren skal fungere. Kontraktsinngåelsen fant sted 15.1.2001. Kontrakten har mulighet for opsjoner og er en avtale som regulerer økonomiske vilkår og tjenester som skal ytes. I henhold til kontrakten skal CHC HS levere sine tjenester ved hjelp av to helikoptre av typen Sikorsky-61N (S-61N), og et helikopter av typen Super Puma L/L1 (S-Puma). Reserve (base back-up) kapasitet består av både S-61N og S-Puma, avhengig av tilgjengelighet hos CHC HS. Når CHC HS i tillegg av teknisk eller operasjonelle årsaker ikke kan levere S-61N turer, blir selskapet kompensert med et effektivitetstillegg for S-Puma, på grunn av hastighetsforskjellen mellom disse to helikoptertypene. Hydro gir uttrykk for at S-Puma burde brukes for lengre turer, angivelig av hensyn til drivstoffkapasitet/rekkevidde. Under granskingen har det kommet fram ulike oppfatning av de økonomiske insitamenter i kontrakten vedrørende bruk av S-61 og S-Puma for flyginger til Grane. I ettertid er dette sjekket ut med kontraktsansvarlige. Begge selskaper hevder nå at formuleringene som er brukt i kontrakten likestiller bruk av de to helikoptertypene i økonomisk sammenheng, se også kapittel 6.3.2.

15 Se rapportens kapittel 9.1 og 9.2. 6.3.2 Super Puma L og Sikorsky S-61N (H4 H6) Forskjellen mellom helikoptertypene av betydning i denne sammenheng for S-Puma og S- 61N kan beskrives i det følgende: S-61N har en mer rommelig passasjerkabin og foretrekkes dermed av passasjerene. Super Puma har høyere marsj hastighet enn S-61N. Ved svak vind og ved/eller høy lufttemperatur vil S-Puma kunne lande og ta av med større nyttelast en S-61N. Spesielt vil dette gjøre seg utslag ved avgang og landing fra lave helikopterdekk (flytere og fartøyer). S-Puma kan ta 18 passasjerer og har en nyttelastkapasitet som normalt ikke er begrensende. S-61N har en lavere timepris enn S-Puma (for kunden). Hydro har gjennom kontrakten med CHC HS flyginger både på innretninger med helikopterdekk i normal høyde over MSL (Mean Sea Level), middels høyde og lav høyde (flyttbare innretninger). Navigasjonshjelpemidlene i S-61N (GNS 500A og værradar) er av eldre utgave og med dårligere presentasjon og nøyaktighet enn nyere systemer. Systemet er ikke godkjent som primær navigasjonssystem i Norge. Eneste formelt godkjente system er ADF/NDB (Non Directional Beacon) og VOR (VHF Omni Directional Range). I tillegg benyttes værradar. Pilotene bruker navigasjonsinformasjon fra GNS 500A/Interface som navigasjon underveis, og som backup når helikopteret skal ta av eller lande. Det er også kjent blant piloter på S-61N at GPS plottet ikke vises stabilt på radaren via interface. Denne ustabiliteten utgjør inntil 5 nm (nautisk mil) ved radarskala satt til 40 nm og inntil 1 nm ved de laveste skalaene. GNS 500A Operation Manual (datert 1.12.89) beskriver at magnetisk variasjon skal utregnes automatisk mellom N 70 grader & S 60 grader. Feil i denne beregningen var til stede ved begge hendelsene (feillanding og nesten feillanding) på Ringhorne. Dette betyr at navigasjonsplottet på radaren ikke var korrigert for magnetisk variasjon da helikopteret nærmet seg Ringhorne, se kapittel 7 om direkte utløsende årsaker. Hydro har inngått kontrakt med helikopteroperatør som tar sikte på anvendelse av S-92 fra 15.1.2005. Se rapportens kapittel 9.3. 6.3.3 Kompetanse (H7 H8) Som leverandør av helikoptertjenester er CHC HS ansvarlig for helikopterpilotenes kompetanse. Flybesetningen læres derfor opp til å ta ansvaret for sikkerheten (Crew Resource Management). I henhold til internasjonale krav i JAR-Ops 3 har CHC HS etablert simulatortrening. Treningsprosedyrene godkjennes av LT og fokuserer bl.a på innflygingsprosedyrer. Simulatorprogrammet gir midlertidig begrensede muligheter til trening på identifisering av innretninger. Treningen inkluderer både normale situasjoner og situasjoner som kan karakteriseres som unormale/hendelser. Treningen utføres hver sjette måned, vekslende mellom OPC (Selskapspålagt sjekk/trening) og LPC (myndighetspålagt sjekk/trening).

16 Treningsprogrammet inneholder krav som skal gjennomgås, og som flygerne må beherske tilfredsstillende. Operasjonsmanualen beskriver dette i detalj og krever minimumsmengde trening i timer. I simulatoren må flygerne vise at de kan utføre øvelsen som beskrevet. Se også rapportens kapittel 8.4.1. 6.3.4 Planlegging endringer replanlegging (H9 H13) Hydro tar stilling til flyprogram med antall helikopterturer (land til innretning(er) retur land), ekstraturer, antall landinger og anvisning av innretning for påfyll av drivstoff. Endringer i flyprogram kan gjøres ifm endringer i personell ombord og da spesielt når prosjekter gjennomføres. I tillegg kan endringer i værforhold medføre behov for endring av passasjer på turer. Hydros policy er at den enkelte passasjer ikke skal oppleve mer enn tre landinger på faste turer, og fire landinger på ekstra turer. Hydros lufttransportavdeling følger opp dette ifm planlegging av turer. DaWinci dokumenterer dette pr passasjer. Eventuelle avvik fra Hydros policy registreres i Synergi. CHC HS planlegger selve flygingene i forkant av turen. Ruten, passasjer, nyttelastbehov og helikoptertype kan likevel endres. Hverken Hydro, CHC HS eller OLF har bestemmelser som begrenser antall landinger for piloter. I tillegg har heller ikke CHC HS og OLF bestemmelser som begrenser antall landinger for passasjerer. Det er flykapteinen som er operasjonelt ansvarlig for flyturen. Vanligvis ankommer pilotene 45 min før avgang. Både rute og helikoptertype kan da bli endret. Drivstoffbehovet blir beregnet. Ledig lastekapasitet kan brukes til nyttelast. Flykapteinen kan sette tidsfrist for de endringer han kan godta ifm flyturen uten at replanlegging må til. Hydro tar eventuell beslutning om replanlegging. Endringer og nye beregninger resulterer normalt i forsinkelser i Hydros transportopplegg. 19.1.2004 skulle et helikopter av typen S-61N benyttes for passasjerflyging (HKS 945) fra Bergen til Grane. Piloten mottok en lokal værrapport om innretningen og la siste TAF fra Flesland til grunn, utgitt fra Avinor kl 1200 samme dag. Samtidig indikerte siktbegrensninger på Flesland en tendens til tåke (dette framkom ikke i TAF kl 1200). Lasteoversikt og ruteplan ble fylt ut ifm planleggingen før helikopteret tok av (Flesland Grane Flesland) uten alternativ landingsplass på returen til Bergen. Se rapportens kapittel. 9.4-9.6. 6.3.5 Helikopterturen (H14 H31) HKS 945 tok av fra Flesland 19.1.2004 kl 1545 (norsk tid) med destinasjon Grane. Ombord var det 17 passasjerer. Klokken 1615 under helikopterturen, mottok piloten TAF 15-24 BR fra Oseberg HFIS som indikerte en værendring. Det nye varslet gjorde det nødvendig å planlegge med ny landingsplass på retur fra Grane, og dermed også fylling av drivstoff. Helikopteret var da ca 60 nm fra Grane. Haugesund ble valgt som alternativ landingsplass for returen. Ettersom Grane ikke har anlegg for påfyll av drivstoff (informasjon i Jeppesen manualen), er det normal praksis å fylle

17 drivstoff på Heimdal. Heimdal ble kontaktet av pilotene, men kunne ikke tilby drivstoff (pga aktivitetene ombord), og Oseberg HFIS henviste piloten til Oseberg A som er plassert ca 80 nm nord for Grane. Klokken 1620 flyr HKS 945 mot Oseberg A for påfylling av drivstoff. Nær Oseberg A får helikopterbesetningen informasjon om endring av vindforhold ved innretningen som medførte en reduksjon av nyttelasten med ca 450 kg. Konsekvensen av dette ble at passasjerer måtte settes av på en annen innretning før landing på Oseberg A for påfylling av drivstoff. HKS 945 fikk sette av passasjerene på Brage etter å ha landet der kl 1652. Etter få minutter på Brage tok helikopteret av kl 1655 og fløy til Oseberg A for å fylle på drivstoff. Helikopterbesetningen beregnet drivstoffbehovet for ruten Oseberg A Brage Grane Bergen (med Haugesund som alternativ). Helikopteret tok av fra Oseberg A ca kl 1710 med minimum mengde drivstoff for den planlagte turen. Klokken 1716 landet helikopteret på Brage for å ta ombord igjen de midlertidig plasserte passasjerene. Avgangen fra Brage fant sted kl 1719. Selv om pilotene så at GNS 500A ga ustabil plott ved skjermbildeskifte, vurderte de at plottet gav god indikasjon på at de nærmet seg Grane. Det magnetisk avviket medfører at plottet for Grane lå over Ringhorne på skjermbildet. Værforholdene var visual meteorological conditions (VMC) og visuelle identifikasjon er dermed tilstrekkelig. Det var ikke kjent på daværende tidspunkt blant pilotene at GNS 500A/interface ikke ga korrekt automatiske beregningen av magnetisk variasjon mellom N 70 grader & S 60 grader. Det var imidlertid kjent blant pilotene at GNS 500A/interface kunne gi ustabil informasjon. Iht flymanualen skal GNS500A ikke brukes for navigasjon ved destinasjon og avgang/ innflyging til flyplass. Dette kan begrunnes med at GNS500A ikke er godkjent som primært navigasjonshjelpemiddel for helikopter i gjeldende regelverk for Norsjøen. ADF/NDB og værradar er primært navigasjonshjelpemiddel. Etter alt å dømme ble ikke ADF/NDB brukt under denne innflygingen. Aktiv bruk av ADF/NDB hadde kanskje kunnet avverge situasjonen med identifisering av innretningen. Det viste seg vanskelig å identifisere innretningen visuelt da det var blitt mørkt. Likevel var været VMC i det helikopteret nærmet seg innretningen. Innflygingen starter kl 1756 og helikopterbesetningen foretar prelanding-sjekk iht sjekklisten. Klokken 1757 gis det dekk-klarering fra Grane. Ettersom det ikke eksisterte prosedyre for visuell kontakt med helikopteret, kunne HLO på Grane gi dekk-klarering uten at visuell kontakt var opprettet med helikopteret. Pilotene utfører sluttsjekk kl 1759. Innretningen ble identifisert som Ringhorne da helikopteret var svært nær beslutningspunktet (LDP). Pilotene opplevde under innflygingen at Ringhorne lignet sterkt på Grane, bl.a med samme orientering av helikopterdekket. Merkingen kunne ikke identifiseres før de kunne observere navnet malt på helikopterdekket nær LDP. Da pilotene konstaterte at de var nær ved å lande på feil innretning, ble innflygingen stoppet. HKS 945 fjernet seg fra Ringhorne for å sette ny kurs mot Grane og navigasjonssystemet ble

18 oppdatert for destinasjon Grane. Passasjerene ble informert via høytaleranlegget (PA) ombord i helikopteret. Klokken 1803, lander HKS 945 på Grane og passasjerene forlater helikopteret. Av hensyn til innkommende helikoptere og drivstoffbeholdningen, ble det ikke mulig å stoppe motorene og gi utfyllende informasjon til passasjerene (minimum drivstoff tatt med fra Oseberg A). HKS 945 tar av kl 1812 fra Grane med nye passasjerer. Helikopteret lander på Flesland kl 1921 etter å ha gjort 4 landinger på innretninger (Brage, Oseberg A, Brage, Grane). Etter landing skrev pilotene en ASR rapport (Air Safety Report), men informerer ikke Hydro skriftlig om dette slik rutinen krever. Se rapportens kapittel 9.7 9.10. 6.3.6 Rapportering av hendelsen (H32 H42) HLO (Helideck Landing Officer) på Grane blir samme kveld informert muntlig om hendelsen av CHC HS. Flyturen blir da beskrevet som en flytur ut av posisjon pga mangler ved GNS 500A og det ble på det tidspunktet ikke laget noen Synergirapport hos Hydro. Informasjonen ble ikke videreformidlet til plattformledelsen. ExxonMobil informerer CHC HS om hendelsen samme kveld. Neste dag, 20.1.2004 kl 0845, informeres Ptil om hendelsen av ExxonMobil. Hydro informerer ikke Ptil om hendelsen Hydros land organisasjon får informasjon av HLO på Grane først 21.1.2004. Hydro ber da CHC HS utforme en rapport om nesten landingen. Hydro får også informasjon om nesten landingen på et av de faste operasjonelle møtene med CHC HS. 21.1.2004 oversender CHC HS informasjon om hendelsen til Hydro. Samme dag registrerer helikopterentreprenør hendelsen som ASR i eget system. Hydro registrer hendelsen i Synergi og informerer 23.1.2004 sine helikopterdekkmannskap om hendelsen. Samme dag beslutter Ptil å granske hendelsen med bistand fra LT. 26.1.2004 informerer CHC HS egne piloter (Notice to Pilot) om at GNS 500A må justeres manuelt for å korrigere feil ved beregning av magnetisk variasjon og at OMB S-61N vil bli oppdatert. Magnetisk variasjon finnes i Jeppesen-manualen. ExxonMobil kontakter senere Hydro om hendelsen og mulige tiltak. LT blir informert om hendelsen via helikopterentreprenør. CHC HS gir ut (4.3.2004) endelig Air Safety Investigation Report (ASR 2/04/SIK). Rapporten ble, i samsvar med praksis, lagt inn i WinBASIS (British Airways System) slik at de som abonnerer på systemet kunne bli kjent med hendelsen. Se rapportens kapittel 9.11-9.13.

19 7 Utløsende årsaker /direkte årsaker 7.1 Feillandingen på Ringhorne 6.11.2003 Granskingen viste at pilotene ikke gjennomførte identifikasjon av installasjon iht landingsprosedyrer. Identifikasjon ble gjennomført etter at Grane hadde gitt landingstillatelse og ble utført av copilot ved visuell sjekk. Kapteinen spurte ikke copiloten om å identifiser plattformen, og copiloten kommuniserte ikke med kapteinen slik prosedyren krever. 7.2 Nesten feillandingen 19.1.2004 Av hendelsebeskrivelsen går det fram at den feillandingen som nesten fant sted på Ringhorne istedenfor Grane kan knyttes til de navigasjonshjelpemiddel som ble benyttet. Disse forholdene er beskrevet i kapittel 6.3.2 og 6.3.5. I helikopteret S-61N er det et primærnavigasjons hjelpemiddel ADF/NDP som kreves i regelverket og ett sekundært (GNS 500A) som ikke kreves. Avhengig av værforhold (instrumentflygninger eller VMC) benyttes det ene eller begge disse hjelpemidlene. For hendelsen 19.1.2004 ble kun informasjonen fra GNS 500A benyttet og plottet som skulle vist posisjonen til Grane var plassert over Ringhorne. Plottet avvek dermed ca 5 nm fra den virkelige posisjonene der helikopteret skulle vært. 8 Bakenforliggende årsaker tilknyttet hendelser med helikoptertransport på sokkelen I det følgende beskriver vi barrieresvakheter med bakenforliggende årsaker som kan synes å ha betydning for sikker helikoptertransport, se kapittel 6.2. Teksten er hentet fra barrieranalysedelen i MTO diagrammet i vedlegg 1. Enkelte av barriesvakheten kommenteres ytterligere og må også ses i sammenheng med andre barrieresvakheter (se eksempel i kapittel 8.4). En generell observasjon fra granskingen er at mangler i QA-system/kvalitetssikring påvirker de fleste delhendelsene. Derfor synliggjøres denne mangel ikke i alle delhendelsene i MTOdiagrammet i kapittel 8 og 9. Når mangelen er vurdert som dominerende er den derimot tatt med. Det samme gjelder for erfaringsoverføring, se eksempelvis 8.4.3 (F10). Eksempler på tiltak kommenteres i kapittel 10.1. Bokstavkodene benyttet nedenfor for årsaker til svakhet er vist i vedlegg 3. 8.1 (F1-F2 i MTO diagrammet): Næringen synes å mangle en tilstrekkelig forebyggende holdning i sitt sikkerhetsarbeid Årsaker til svakhet: Mål ikke veldefinert/forstått (DA) beslutningsunderlag (DM) Næringen skal gjennom sitt sikkerhetsarbeid ivareta regelverkskrav og utvikle en forebyggende innstilling til sikkerhetsarbeidet. Gransking av den aktuelle hendelsen og andre helikopterhendelser viser at næringen ikke har avdekket svakheter i sine egne styringssystemer og heller ikke i eksisterende regelverk. 8.2 (F3-F5): Uklar praksis ved samtykkebehandling vedrørende helidekk

20 Årsak til svakheten: Samtykke (LD) Ptil gir samtykke til bruk av et helidekk etter at LT har gitt sin vurdering/anbefaling til Ptil. LT bygger bl a sin uttalelse på at helikopterentreprenør har godkjent helikopterdekket. Helikopterentreprenørene kan dermed synes å være gitt en dobbeltrolle gjennom at de godkjenner helikopterdekk til bruk (eget bruk og bidrar i Ptils samtykke) samtidig som de tilbyr sine helikoptertjenester til eiere av helikopterdekkene ved anbudsrunder. Prinsippet om internkontroll er lagt til grunn for utøvelsen av tilsynet på sokkelen. Utøvelse av prinsippet forutsetter at aktørene har ansvar for sikkerheten og ivaretar dette på en forsvarlig måte. Systemet bygger dermed på tillit mellom myndigheter og ansvarlige selskaper. Ut fra dette vises både helikopterentreprenører og petroleumsoperatører tillit til at sikkerheten er ivaretatt når samtykkesøknad sendes Ptil fra operatør og når helikopterentreprenør sender sin uttalelse til LT 8.3 (F6): Det totale risikobildet synes ikke å være analysert tilstrekkelig helhetlig (DK) Årsaken til svakheten: Regelverk (LA, LB), Næring: Policy/mål ikke veldefinert (DA), standarder (LB) Erfaringer fra granskingen har avdekket behov for utvikling av risikoanalyser og formålstjenlige akseptkriterier som bør benyttes ved vurdering av analysene. Risikoanalysene skal dekke alle faser og aktiviteter i petroleumsaktiviteten slik at nødvendige barrierer identifiseres i analysene og fremstillingen av risikobildet blir både helhetlig og nyansert. Risikoanalysene skal dermed gi nødvendig beslutningsunderlag for å ivareta HMS forhold. Risikoanalysene bør derfor dekke plattformens menneskelige, tekniske og operasjonelle forhold som benyttes ifm helikoptertransporten og de tilsvarende forhold tilknyttet helikopteret. Risikobilde kan ha betydning for de forhold som følges opp som hendelser eller granskes og den kunnskap som næringen vektlegger ifm kontraktsforhold og oppfølging av helikoptertransporten.

21 Barrierer og latente feil Barrierebrudd Hendelse Latente feil ANALYSE Barrierer som virker Figur 3: Illustrasjon av barrier (barrierene kan representere både menneskelige, tekniske og organisatoriske forhold). Latente feil i barrierer kan representere uregisrerte forhold i risikoanalysen og/eller sikkerhersarbeidet ellers. Feilandingen på Ringhorne (ingen barrierer virket) kan illustreres med øverste pil, Nesten feillandingen kan illustereres med nederste pil, der bare siste barriere virket. 8.4 (F7): Sammensatt barrieresvakhet mht identifisering, se F8 - F14 Årsaken til svakheten: Regelverk (LA) Næring: risikoanalyser (DK), beslutningsunderlag (DM) Sikker identifisering av innretning/fartøy bygger på at flere systemer/barrierer skal fungere, se figur 3. De to hendelsene det er referert til i denne rapporten viser at identifiseringen sviktet og flere barrierer bør vurderes styrket/etablert, se punktene 8.4.1 8.4.7 for beskrivelse av enkeltbarrierene (kompetanse, merking, design, signalisering/ klarering, kommunikasjonsutstyr, kommunikasjonspraksis). Risikoanalyser bør benyttes som underlag for beslutninger vedrørende endring/etablering av barrierer. I tillegg til å knytte beskrivelsen i kapittel 8.4.1-8.4.7 til identifisering er det beskrevet generelle svakheter. 8.4.1 (F8): Sviktende kompetanse av involvert personell (KA) Årsaker til svakheten: QA-system (DC), erfaringsoverføring (DD), opplæringsprogram (DI) Pilotene har det primære ansvaret for å identifisere rett innretning og det er først og fremst kompetanse og trening av disse som inngår i barrieren. I tillegg til relevant simulatortrening, ref JAR Ops 3, vil kjennskap til område/innretninger inngå. For helidekkmannskapet vil entydig kommunikasjon og evt samtrening med pilotene være elementer for å styrke barrieren.

22 Erfaringsoverføring og kontinuerlig forbedring vil være utgangspunkt for utvikling av kompetansekravene og innholdet i utdanning og opplæring, herunder simulatortrening. 8.4.2 (F9): Mangelfull merking av innretningen for piloter (EB) Årsaker til svakheten: Regelverk (LA), vedlikehold (DH), risikoanalyser (DK) Krav til til helikopterdekket følger av regelverksbestemmelser i innretningsforskriften 71 om helikopterdekk. Regelverkets krav til merking av innretningen er ikke tilrettelagt for piloter. Merking skal finnes på helikopterdekket, ref BSL D-5-1. Det er i tillegg normalt med navneplater på noen av sidene på innretningen, ref krav i innretningsforskriften 71 om merking av innretningen. Disse kan være vanskelig å se fra helikopteret, spesielt i mørke. Vedlikeholdet av merkingen vil ha betydning for korrekt identifisering som barriere. 8.4.3 (F10): Designsvakheter (ED) Årsaker til svakheten: Regelverk (LA), tilsyn (LC), samtykke (LD), erfaringsoverføring (DD), risikoanalyser (DK), beslutningsunderlag (DM) Utforming av helikopterdekket og plassering av dette på innretningen må være i samsvar med regelverksbestemmelser og tilpasset de operasjonelle krav til helikoptertrafikk som er forventet, ref rapportens kommentarer i kapittel 8.3 om risikoanalyse som beslutningsunderlag. Myndighetens rolle for å oppnå adekvat design forutsetter involvering i samtykkebehandling og tilsyn av helikopterdekket. Internasjonalt samarbeid pågår for utarbeiding av harmonisert regelverk for utforming og drift av for helidekk på faste -, flytende innretninger og skip. Det vises til arbeid i GASR (group of airport and ground aids). Denne gruppen arbeider også med å etablere et felles system for tilsyn, herunder godkjenning og inspeksjon med helikopterdekk. Arbeidet i GASR, der LT representerer Norge, kan medføre regelverksendringer med konsekvenser for forskrifter som regulerer både LT, Sdir og Ptils arbeid. Viser også til NORSOK C-004 om helikopter deck on offshore installations. 8.4.4 (F11): Manglende signalisering av helidekklarering (EB, ED) Årsaker til svakheten: Regelverk (LA), standarder og retningslinjer (LB) Adekvat signalisering av helidekklarering forutsetter bl.a involvering fra myndigheter, viser til punkt 8.4.3. 8.4.5 (F12): Ikke klare nok krav til identifikasjons- og kommunikasjonsutstyr (entydighet, kvalitet og styrke) (ED, GF) Årsaker til svakheten: Regelverk (LA), standard og retningslinjer (LB), Tidlig identifisering av rett innretning bør være mulig både for instrumentelle og visuelle flyginger. Dersom innretningene hadde vært utstyrt med transponder (entydig innretningsspesifikt elektroniske identifikasjonssignal) ville en sikker identifisering vært mulig via helikopterets radar (ADS-B/AIS).