Bruk av psykofarmaka hos eldre pasienter med utfordrende atferd- Balansekunst i ulendt medisinsk og juridisk terreng Overlege 02.12.15
Kjernespørsmål. Hva er faglig riktig? Hva er juridisk riktig (kan)? Hva er etisk riktig? (bør)
Faglig problematikk spissformulert Hvilken medisin skal jeg bruke mot demente med aggresjon/psykose/angst. Antipsykotika, i tilfelle hvilke, dose? Benzo? Heminevrin? Antidepressiva? Memantine (Ebixa )? Kolinesterasehemmere (Aricept, Exelon )?
Juridisk problematikk spissformulert.. Hvilken hjemmel skal helsepersonell anvende for å behandle demente med aggresjon/psykose/angst som nekter å ta imot nødvendig behandling. hlspl Kap 2 7? pasrl Kap 4 A? phlvl Kap 3?
Praktisk juridisk/etisk problematikk spissformulert. Er det ø-hjelp ( helsehjelp påtrengende nødvendig ) eller nødrett er vel alt lov? Man kan vel tøye ø-hjelpsplikten om tilstanden varer, dvs bryte loven litt? Man kan vel tøye tolkningen av frivillighet, dvs gå litt på akkord med rettsikkerhetsprinsipper? Man kan legge inn på psykiatrisk og håpe på at de er enig at det trengs tvangsmedisineringsvedtak Man kan la være å gi medisinsk behandling..
Faglig ulendt terreng.
Generelt om farmakoterapi ved NPS/APSD Effekten er ofte dårlig Bivirkninger er vanlig Økt dødelighet (ca x1,5) og økt risiko for cerebrovaskulære hendelser (?) ved antipsykotikabehandling Prosjekt SAMSA 2015
NPS ved Alzheimers sykdom. Effektstørrelser og 95 %-konfidensintervaller Atypiske antipsykotika: SMD -0.21 (- 0.29 til - 0.12) AChE-hemmere: SMD -0.12 (-0.23 to -0.02) Memantine: SMD - 0.12 (- 0.27 to 0.03)
NPS ved Alzheimers sykdom. Effektstørrelser og 95 %-konfidensintervaller Antidepressiva: SMD 0.01 (- 0.35 til 0.37) Stemningsstabiliserende: SMD 0.96 (0.16 til 1.76)
Antipsykotika. Vanlige bivirkninger ved demens Parkinsonisme (stivhet, skjelving), rastløshet (akathisi, hos de gamle medisinene som f.eks haldol, men også risperidon) Søvnighet og tretthet Forvirring Kognitiv svekkelse? Ustøhet/Fallfare Munntørrhet, urinretensjon, forstoppelse, ortostatisk hypotensjon
Juridisk ulendt terreng
Viktigste rettsgrunnlag for å yte helsehjelp 1. Eget samtykke som baseres på samtykkekompetanse (pasrl Kap 4) 2. Presumert samtykke (pasrl 4-6) 3 Tvang i henhold til Kap 4 A i pasrl 4. Tvang i henhold til phlvl (kap 3) 5. Nødrettsbetraktninger (Straffelov 17,18, hlspl Kap 2, 7)
Straffeloven 47 Nødrett: Ikke straffbart å hindre at en person skader seg selv 48 Nødverge: Ikke straffbart å hindre at en person skader andre Hjemler/legaliserer ikke tvang, men fritar for straffeansvar under gitte forutsetninger Engangstiltak - ikke rutinetiltak
Straffeloven 242 Den, som hensætter en anden i hjælpeløs Tilstand eller medvirker hertil, straffes med Fængsel indtil 3 Aar. Paa samme Maade straffes den, som retsstridig forlader i hjælpeløs Tilstand nogen, som staar under hans Varetægt, eller som han pligter at ledsage, befordre, modtage eller paa anden Maade drage Omsorg for, eller lader nogen saadan Person forblive i hjælpeløs Tilstand, saavelsom den, som ved Forledelse eller Tilskyndelse medvirker hertil. Har Forbrydelsen havt Døden eller betydelig Skade paa Legeme eller Helbred tilfølge, straffes den skyldige med Fængsel indtil 6 Aar.
Helsepersonelloven. Kap 2.2 (fasit c) 7 Øyeblikkelig hjelp (utdrag) Helsepersonell skal straks gi den helsehjelp de evner når det antas at hjelpen er påtrengende nødvendig... Nødvendig helsehjelp skal gis selv om pasienten ikke er i stand til å samtykke, og selv om pas. motsetter seg helsehjelpen.
hlspl kap 2, 7, forts Ved tvil om helsehjelpen er påtrengende nødvendig, skal helsepersonell foreta nødvendige undersøkelser. Plikten gjelder ikke i den grad annet kvalifisert helsepersonell påtar seg ansvaret for å gi helsehjelpen.
Kap 4 a pasrl kriterium «manglende samtykkekompetanse+ unngå vesentlig (somatisk) helseskade» Mulige tiltak: Tilbakeholdelse i institusjon/sykehjem, undersøkelse og behandling av somatisk lidelse, behandling med somatiske legemidler mot somatisk sykdom, ++
Helsedirektoratets tolkning vedr somatisk/organisk/psykisk lidelse Det avgjørende er om det ytes psykisk helsehjelp eller ikke. Uavhengig om de psykiske symptomene har sin årsak i organisk psykisk lidelse som demens eller kjent alvorlig psykisk grunnlidelse Rettslig grunnlag for behandlingen av den psykiske lidelsen finnes i psykisk helsevernloven..
Men, IS- 8/2015 Legemidler som gis til behandling av psykiske lidelser (psykofarmaka) faller utenfor virkeområdet til kapittel 4A. Dersom bruk av slike legemidler er nødvendig for å få gjennomført undersøkelse/behandling av en somatisk lidelse, vil dette imidlertid som utgangspunkt være innenfor rammen av de tiltak som er tillatte.
Rett til å nekte i særlige situasjoner PRL 4-9 Blod eller blodprodukter Avbryte pågående sultestreik Motsette seg livsforlengende behandling Dette gjelder myndige over 18 år (altså ikke barn!) med samtykkekompetanse Her overstyrer pbrl hpl ø-hjelpsplikt
Sykehjemsforskriften 3-3 Det er ikke hjemmel for å bruke tvangstiltak i boformen. Ved behov kan beskyttelsestiltak benyttes for å beskytte beboerne mot å skade seg selv, og for å beskytte andre beboere.
hlspl 4.Forsvarlighet Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig
Etisk ulendt terreng
Er autonomi mulig og ønskelig? Er autonomi forstått som individuell selvstendighet, uavhengighet, eller individets frie valg, et urealistisk og villedende ideal i møtet med sårbare, lidende eller avhengige pasienter? Og hva med lett kognitiv svekkelse? Ønsker (de eldre) pasientene å bestemme selv?
Farer ved økt fokus på selvbestemmelsesrett De mest sårbare pasientene kan miste behandlingsmuligheter dvs rettsvernet ofres på rettssikkerhetens alter! Overfokusering på begrunnelser, verbalisering og eksplisitte samtykker som ikke samsvarer med pasientenes evner og interesser? Svak ( eller sterk paternalisme?
Tvang og makt Tvang, tvangstiltak og maktbruk er ofte samlet i en felles (negativ) betegnelse som sjelden operasjonaliseres (defineres) Tvang er en helt nødvendig formell (juridisk) ramme som av og til må etableres (f.eks Kap 4 A i pasrl) Innenfor denne rammen kan ulike tiltak være tvangstiltak eller frivillige med de begrensinger rammen gir Formell tvang og tvangstiltak kan gjennomføres udramatisk som nødvendig hjelp og omsorg helt uten maktbruk Maktbruk er imidlertid i sitt vesen uformell og utøves i et personlig samspill mellom de som utøver makten og den som utsettes for den Maktbruk uten formell tvang kan være et rettsikkerhetsproblem
Grunnkurs demens/apsd
Aldersdemens En ervervet hjerneorganisk sykdom hos en eldre person. Sykdommen kjennetegnes ved svekket mental kapasitet og medfører svikt i psykologiske prosesser som hukommelse, oppmerksomhet, læring, tenkning og kommunikasjon. Den kognitive svikten fører til sviktende evne til å klare dagliglivets aktiviteter. Endret atferd er vanlig. Tilstanden er kronisk, kan ikke kureres og forverrer seg ofte over tid.
Aldersdemens. ICD 10 I (1) Svekket hukommelse, især for nyere data (2) Svekkelse av andre kognitive funksjoner (abstraksjon, dømmekraft, planlegging) II Klar bevissthet III (1) Emosjonell labilitet, (2) Irritabilitet, (3) Apati, (4) Unyansert sosial adferd. (>1 av disse) IV Varighet > 6 mnd Prosjekt SAMSA 2015
De ulike demenssykdommene. Stikkord. 1.Alzheimers demens (AD): Vanligvis global svikt med snikende start og progresjon. Afasi, apraxi, agnosi, eksekutiv svikt. Svikt i korttidshukommelse og evne til å orientere seg ofte første tegn 2.Vaskulær demens (VaD): Oppstått i tidsmessig sammenheng etter en cerebrovaskulær hendelse (psykomotorisk treg/depressiv, eksekutiv svikt, gangvansker) 3.AD + VaD: Tegn til begge tilstander. Det er ikke så uvanlig hos de aller eldste Prosjekt SAMSA 2015
De ulike demenssykdommene. Stikkord. 4.Frontallappsdemens: Hemningsløs/impulsiv eller flat atferd kommer vanligvis før den kognitive svikten. Eksekutiv svikt, repeterende atferd 5.Demens med Lewy legemer: Parkinsonisme, synshallusinasjoner (mennesker/dyr), fluktuerende kognitiv svikt, REM søvnforstyrrelse) 6.Demens ved Parkinsons sykdom: Demenssymptomer kommer > 1 år etter parkinsonismen. Likner ellers på DLB Prosjekt SAMSA 2015
Tilleggsproblemer ved demens APSD: Atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens BPSD: Behavioral and psychological symptoms by dementia NPS: Nevropsykiatriske symptomer ved demens Prosjekt SAMSA 2015
APSD/BPSD/NPS. 33 Psykologiske og psykiatriske symptomer: Angst, depresjon, hallusinasjoner, vrangforestillinger Atferdssymptomer: Fysisk aggresjon, roping, rastløshet, plukking, uro, vandring, apati, kulturelt upassende atferd, manglende seksuelle hemninger, hamstring og følge en annen som en skygge Prosjekt SAMSA 2015
Fra syndrom til symptom Agitasjon/ Aggresjon 34 Psykose APSD/ NPS Depresjon Angst Apati Prosjekt SAMSA 2015
35 Atferdssymptomer. Viktig skille Agitasjon : Formålsløs verbal, vokal eller motorisk aktivitet som vandring, plukking, vri hender, roping, følge etter omsorgsperson (skal ikke kunne forklares ut ifra udekte behov eller konfusjon) Aggresjon: Verbale trusler/ufinheter, slag, spytting, biting, kloring, kasting av ting Prosjekt SAMSA 2015
Årsaker til APSD. 36 Biologisk (nevrotransmitternivå, celledød, somatisk sykdom (infeksjon, smerte, dehydrering),syn/hørsel, medikamenter) Psykologisk (premorbid personlighet med mestringsstrategier) Sosialt (samhandlingsproblemer med pårørende og personal, omgivelser, flytting, institusjonalisering) Prosjekt SAMSA 2015
Utredning av NPS/APSD 37 Anamnese og klinisk observasjon: - Hva er problemet /symptomet/uttrykksformen ( target symptom )? Vrangforestillinger, hallusinasjoner, aggresjon, agitasjon? - Når,hvor og med hvem oppstår problemet? - Somatisk sykdom, delirium, smerte eller medikamenter? - Premorbid personlighet, tidligere mestringsstrategier hos pasienten? - Hva er blitt forsøkt, hvordan virket det?
Miljøbehandling ved NPS/APSD Oppsummert forskning og erfaring vektlegger at miljøtiltak tilpasset den enkelte person har en positiv effekt på disse symptomene og bør prøves før medikamentell behandling startes Helsedirektoratet sept 2015
Litt om antipsykotika mot APSD/NPS. UpToDate 2014 Antipsykotika til bruk mot agitasjon bør unngås Prosjekt SAMSA 2015
Litt mer om antipsykotika og APSD. UpToDate 2014 Skal man bruke et antipsykotikum bør man velge: - risperidon opptil 1 mg (maks 2 mg) - olanzapin opptil 5 mg eller quetiapin Da helst mot alvorlige tilfeller og psykose. Prosjekt SAMSA 2015
Norge: Kun risperdal har indikasjon! I Norge er det kun Risperdal som har indikasjon demensrelatert aggresjon : Korttidsbehandling (opptil 6 uker) av vedvarende aggresjon hos pasienter med moderat til alvorlig Alzheimers demens, som ikke responderer på ikkefarmakologisk behandling, og når det er risiko for selvskading eller skade av andre
Farmakologisk behandling av demensrelatert aggresjon. 42 Mange retningslinjer har denne formuleringen: Ved ekstrem aggresjon med høy risiko for pasient og andre Risperdal 1-2 mg i maks 12 uker. Prosjekt SAMSA 2015
43 Ved agitasjon og moderat/alvorlig demens (Alzheimer) Memantin (Ebixa) 20 mg i 4-8 uker?? Antidepressiva i 4-6 uker?? seponer ved manglende effekt. Prosjekt SAMSA 2015
44 Behandle hvor lenge? Evaluer senest etter 3 mnd, Prøveseponer etter 6 mnd Konsensusanbefalninger, ikke noe eksakt vitenskap Prosjekt SAMSA 2015
Synshallusinasjoner ved parkinsondemens/lewy-body Kolinesterasehemmere F.eks Exelon plaster 4.6 mg/24 timer i 4 uker, deretter 9.5 mg/24t i nye 4 uker før vurdering av effekt Quetiapin tbl 25-75 mg gitt om kvelden? (Men først redusere/seponere ev dopapreparater ) Prosjekt SAMSA 2015
Ukritisk seksualisert atferd UpToDate 2014 Kan prøve et forsøk med antidepressiva Prosjekt SAMSA 2015
Depresjon ved demens Høyst usikkert om antidepressiva virker, sam noe vanskelig diagnostikk, men vanlig å gjøre et forsøk med et antidepressivum, mest naturlig med SSRI pga bivirkningsprofilen. Min mening: Prøv det i 4-6 uker, fortsett ved effekt, seponer ved manglende effekt! Prosjekt SAMSA 2015
Søvnforstyrrelser ved demens Årsak : Depresjon, angst, lite aktivitet, nokturi, medikamentbivirkning (inkl ACEhemmere) Behandling: Aktivitet på dagtid, unngå søvn på dagtid, lite drikke og kaffe på kveldstid, utsett leggetid Prosjekt SAMSA 2015
Søvnforstyrrelse ved demens Uptodate 2014: Benzodiasepiner og antihistaminer anbefales egentlig ikke pga bivirkninger Melatonin og lys har ikke vist tilstrekkelig effekt Rivotril 0.5-1 mg mot REM-søvnforstyrrelse ved Lewy- body demens Prosjekt SAMSA 2015
Benzodiazepiner. UpToDate Brukes pga bivirkningsfaren ved demens kun ved akutt stress og ubehagelige hendelser (undersøkelser, flytting) Prosjekt SAMSA 2015
APSD/NPS: Ikke-evidensbasert behandling/personlig erfaring Benzodiazepiner: Alopam/Sobril 5-10 mg inntil x 3-4 mot angst/uro/søvnvansker Remeron 7,5-15 mg mot søvnvansker, nattlig uro (Heminevrin 150-600 mg. Mest egnet mot sterk nattlig uro. Betydelig fare for bv- bla fall. Toleranseutvikling). Prosjekt SAMSA 2015
Storrustens betraktninger Ikke nok å kontakte meg for å anvende psykisk helsevernloven, må legges inn først. Er nok dessverre ikke lov å tvangsbehandle (Kap 4 A) med stilnoct, sobril, heminevrin Og kanskje ikke med aricept heller? Alkohol, røyking, sjokolade-kan vel lages vedtak ved manglende samtykkekompetanse, hvis de med samtykkekompetanse ville tatt slike hensyn?
Huleboerdommen arbeidsmiljømessig belastning hensynet til pasientens autonomi nødvendigvis må veie mindre der klart uheldige valg også får betydelige negative følger for andre, eller kommer i konflikt med andres rettigheter. kunne stille vilkår ved ellers begunstigende vedtak, så langt disse har en saklig sammenheng med vedtaket og ikke er uforholdsmessig tyngende beboerne må akseptere de begrensninger som følger av hensynet til medisinsk behandling, drift av boformen og hensynet til andre beboere at utskrivning nokså umiddelbart vil skape behov for øyeblikkelig hjelp, jf. helsepersonelloven 7