Betenkning om eutanasi og legeassistert selvmord

Betenkning om eutanasi og legeassistert selvmord Norges kristelige legeforening 2009 Morten Magelssen

Betenkning om eutanasi og legeassistert selvmord Ved Norges kristelige legeforenings etikkutvalg 2008-2009 Innhold 1. Introduksjon 2. Definisjoner 3. Eutanasi og legeassistert selvmord: Praksis og holdninger 4. Argumenter for og imot eutanasi og legeassistert selvmord 5. Etikkutvalgets konklusjoner og oppsummering 6. Referanser 2 BETENKNING OM EUTANASI OG LEGEASSISTERT SELVMORD

1. Introduksjon Temaet eutanasi berører helt sentrale sider ved det å være menneske, som smerte og lidelse, verdien av liv og livskvalitet, og retten til å bestemme over eget liv. For leger er temaet særlig aktuelt siden de daglig er i kontakt med syke og lidende. Internasjonalt er trenden at helsepersonell og publikum blir mer og mer åpne for å tillate legeassistert selvmord. Mange ledende bioetikere er pådrivere for dette, ofte ut fra en nytteetisk tankegang. Innen kristen etikk er alle former for drap på uskyldige, også barmhjertighetsdrap, samt selvmord, tradisjonelt ansett som galt. Dette hindrer ikke at vi stadig bør vurdere problemstillingene på nytt, i lys av den radikalt endrede medisinske hverdagen. Holder de tradisjonelle argumentene mål? Hvilke nye argumenter taler for og imot? Norges kristelige legeforening har bedt etikkutvalget utarbeide en betenkning om temaene eutanasi og legeassistert selvmord, der vi identifiserer de etiske argumentene og bedømmer styrken i disse. Bakgrunnen er dels at spørsmålene er viktige i seg selv, og dels at vi forventer at interessegrupper i løpet av få år vil foreslå lovforslag som tillater legeassistert selvmord. Dette vil utløse en viktig offentlig debatt der NKLFs stemme bør være med. Vårt utgangspunkt har vært NKLFs vedtatte standpunkt: at det ikke skal åpnes for verken legeassistert selvmord eller eutanasi i Norge. I det følgende har vi lagt hovedvekten på allmennetisk argumentasjon argumenter alle rasjonelle samfunnsborgere kan ta stilling til og se relevansen av. Etter å ha arbeidet med argumentene mener vi, ut fra en rasjonell vurdering, at konklusjonen om at assistert selvmord og eutanasi er galt og dermed bør forbli ulovlig, er mest overbevisende. En allmennetisk tilnærming og én med tydeligere utgangspunkt i en teologisk etikk, vil etter vårt syn lede til de samme konklusjonene. Mange i vårt samfunn vil avvise etisk argumentasjon basert på religion som irrelevant. Et slikt syn kan vi ikke støtte. Likevel innser vi at allmennetiske argumenter har størst gjennomslagskraft i debatten. 12. februar 2009 Torbjørn Folstad (utvalgets leder) Øyvind Haldorsen Carl Fredrik Knobloch Morten Magelssen Jenny Kristin Smenes Kristin Astrid Øystese BETENKNING OM EUTANASI OG LEGEASSISTERT SELVMORD 3

2. Definisjoner Når man skal diskutere en etisk problemstilling, er det viktig at man bruker de samme begrepene, og at man har en felles forståelse av innholdet i dem. I eutanasidebatten har dette vist seg vanskelig, og mange debatter sporer av fordi man snakker forbi hverandre. Det var Nederland som tidligst åpnet for eutanasi. Derfor er det også gjort mye empirisk forskning i Nederland, og i dette arbeidet har man kommet fram til et allment akseptert sett av definisjoner. Den europeiske foreningen for palliativ behandling (EAPC) har adoptert den nederlandske forståelsen (Materstvedt et al., 2003). Det er en klar gevinst ved at andre debattanter også bruker de samme definisjonene, og det gjør vi i det følgende. Eutanasi: En leges intenderte (tilsiktede) drap av en person ved å gi medikamenter, på personens frivillige og autonome forespørsel. Hvis en lege med intensjon dreper en person uten at frivillighetskravet er oppfylt, er det per definisjon et medisinsk drap. Slike drap kan være ikkefrivillige, når personen ikke er kompetent til å be om det. Medisinske drap er ufrivillige når legen tar livet av en samtykkekompetent person som ikke ber om det. Noen snakker om ikke-frivillig eutanasi og ufrivillig eutanasi, men etter den nederlandske eutanasidefinisjonen er dette en selvmotsigelse: Eutanasi forutsetter per definisjon frivillighet. Legeassistert selvmord: En leges intenderte (tilsiktede) hjelp til at en person kan begå selvmord, vanligvis ved å skaffe til veie medikamenter pasienten kan ta selv, etter pasientens frivillige og autonome forespørsel. (I praksis betyr dette at man skriver ut en resept på en dødelig dose med narkosemedisin som pasienten selv inntar senere.) Aktiv dødshjelp: Et upresist begrep som ble mye brukt tidligere, og som fortsatt er vanlig i dagligtale. Vanligvis innbefatter det eutanasi og assistert selvmord men det sier ikke noe om hvorvidt det er snakk om frivillige, ikkefrivillige eller ufrivillige medisinske drap. I fagmiljøene er det enighet om at uttrykket skaper forvirring, og ikke bør brukes. Passiv dødshjelp: Et begrep som har vært brukt både om det å avslutte behandling, og om legeassistert selvmord. Dette er to helt forskjellige ting, og man bør derfor ikke lenger bruke begrepet. Palliativ behandling: Å palliere betyr å lindre. Pasienter som har en sykdom de ikke blir friske av, og som vil medføre døden, kan alltid hjelpes til en bedre livskvalitet den tiden de har igjen. Viktig er god smertebehandling, men andre medikamentelle, kirurgiske, psykososiale og åndelige/ eksistensielle tiltak er ofte nødvendig. Lindrende/palliativ sedering: Dette er siste utvei når det gjelder palliativ behandling. Med lindrende sedering til døende menes medikamentell reduksjon av bevisstheten for å lindre lidelse som ikke kan avhjelpes på annen måte. Det er svært sjelden det er nødvendig å behandle på denne måten, og i 4 BETENKNING OM EUTANASI OG LEGEASSISTERT SELVMORD

de tilfeller det brukes, er det der en forventer at pasienten kommer til å leve i mindre enn en uke. Behandlingsbegrensning/å la dø: Dette kan defineres som å avslutte, eller unnlate å starte opp, nytteløs behandling. Det å la noen dø strider mot våre ønsker om å hjelpe mennesker og bidra til liv. Allikevel vil det i mange situasjoner være slik at den behandlingen som kreves for å fortsette å leve, oppleves som så belastende for pasienten i forhold til den gevinsten man håper å oppnå, at det ikke er verdt å gjennomføre. Dette kan også dreie seg om å avslutte en behandling man har igangsatt, men som man senere erkjenner ikke er hensiktsmessig. Det betyr for eksempel at det å skru av en respirator som pasienten er avhengig av for å leve, ikke dreier seg om eutanasi, men om å trekke tilbake nytteløs behandling. Videre, som vi argumenterer for senere, er det ingen etisk relevant forskjell på å trekke tilbake igangsatt behandling, og på ikke å starte opp behandling. Her er det ytterligere én viktig etisk grenseoppgang: En lege vil også kunne ta en pasients liv tilsiktet (med intensjon) ved å avstå fra behandling, eller trekke tilbake livreddende behandling. En slik handling vil være etisk uakseptabel enten hvis den aktuelle behandlingen ikke er nytteløs, eller hvis legen intenderer pasientens død (dette argumenterer vi nærmere for i kap. 4, avsn. 13). Hvordan skal vi kategorisere en slik handling? Etter vår definisjon er det ikke eutanasi, fordi det ikke innebærer en aktiv handling. Vi følger norske autoriteter på dette feltet i å kalle dette for medisinske drap gjennom unnlatelseshandlinger (Materstvedt et al., 2007). BETENKNING OM EUTANASI OG LEGEASSISTERT SELVMORD 5

3. Eutanasi og legeassistert selvmord: Praksis og holdninger Nederland, Belgia og USA Siden 1970-tallet har eutanasi vært akseptert i Nederland. Formelt sett var det forbudt i den nederlandske straffeloven helt frem til 2002. Leger kunne imidlertid appellere til nødrettsparagrafen, og har dermed fått straffrihet under nøye spesifiserte betingelser. Man avdekket etter hvert en betydelig underrapportering av eutanasitilfellene. Dette antok man kunne ha sammenheng med at legene fortsatt, i hvert fall i teorien, risikerte straffeforfølgelse. En lov som formelt tillater eutanasi og legeassistert selvmord ble derfor vedtatt i 2001 og satt i kraft i 2002. Denne setter opp kriterier for lovlig eutanasi det skal foreligge uutholdelig lidelse uten utsikt til bedring. Derimot er det ikke noe krav om at alle medisinske behandlingsalternativer må være forsøkt. Pasienten står fritt til å avvise konvensjonell palliativ behandling. Ønsket om eutanasi må fremsettes frivillig, veloverveid og gjentatte ganger. Den nederlandske legeforeningen har deltatt aktivt i utformingen av eutanasipraksis og -lovgivning i Nederland fra starten. Det har aldri vært et tema i Nederland å overlate utføringen av eutanasi til andre yrkesgrupper. Kriteriene for lovlig eutanasi i Nederland skal sikre på den ene siden reell selvbestemmelse og på den andre siden at eutanasi bare kan utføres på pasienter som er svært alvorlig syke og som lider. Belgia vedtok i mai 2002 en lov som tillater eutanasi. Den ble satt i kraft senere samme år, og likner den nederlandske loven. I Belgia hadde man ikke noen tilsvarende utvikling av eutanasipraksisen som i Nederland, og lovendringen skjedde svært raskt. Den vedtatte loven åpner også for at personer som ikke er døende kan be om hjelp til å dø. I slike tilfeller må den behandlende legen hente inn en second opinion. Blant belgiske leger har det vært større motstand, og den nye loven ble først akseptert av legeforeningen i 2003. Inntil 2006 inneholdt legeforeningens etiske regler et forbud mot å hjelpe pasienter til å dø. Dette ble erstattet av en plikt til å informere om eksisterende muligheter til pasienter som ber om eutanasi. Legen bør også sørge for at pasienten får den medisinske og moralske støtte det er behov for, uten at det er tydelig hva dette innebærer for den enkelte lege. Et grundig og oppdatert innblikk i lovgivning og holdninger til eutanasi og assistert selvmord i europeiske land får man i Euthanasia and Law in Europe (Griffiths et al., 2008). Den amerikanske staten Oregons Death with Dignity Act ble vedtatt i 1997. Her åpnes det for legeassistert selvmord etter klare kriterier. I motsetning til i Nederland må pasienten være døende, i Oregon definert som å ha mindre enn seks måneders forventet levetid. To leger må vurdere om pasienten kan ha en 6 BETENKNING OM EUTANASI OG LEGEASSISTERT SELVMORD

psykisk sykdom som umuliggjør kompetent samtykke for selvmord (for eksempel depresjon). Dersom én av dem mener det er tvil, må pasienten henvises til psykiater. Da loven var ganske fersk, ble også ca. en tredel av pasientene henvist, noe som stemmer godt overens med undersøkelser som er gjort på forekomst av psykisk sykdom hos døende. Nå er man nede i bare fem prosent. (I Nederland er det antatt at så få som tre prosent får en psykiatrisk vurdering.) Tallet på pasienter som dør ved assistert selvmord i Oregon har vært mellom 30 og 50 årlig (av totalt 30.000 dødsfall årlig), med en svakt stigende tendens (http://www.oregon.gov/dhs/ph/ pas/docs/year10.pdf). Lover og holdninger i Norge I Norge er drap forbudt i henhold til straffelovens paragraf 233. Det åpnes for straffenedsettelse ved barmhjertighetsdrap og assistert selvmord i paragraf 235 og 236, men det er altså ingen åpning for straffrihet. Straffeloven har i de senere år blitt gjennomgått med tanke på en større revisjon. I 2002 la straffelovkommisjonen frem sine forslag angående eutanasi og legeassistert selvmord. En delt kommisjon mente at gjeldende lovgivning skulle fortsette. Mindretallet ønsket en åpning for straffrihet i paragraf 235 og 236, men Stortinget vedtok i 2005 enstemmig å følge flertallets forslag. I Nederland var eutanasi lenge tillatt ved henvisning til nødrettsparagrafen. Norge har også en slik nødrettsparagraf ( 47 i straffeloven), men Høyesterett fastslo i saken mot dr. Sandsdalen i 2000 at eutanasi ikke faller inn under denne bestemmelsen (http://www.jur.uib.no/ansatte/joreh/temasider/ Dommer/HR000414.htm). En norsk spørreundersøkelse (Førde et al., 2002) viste at 1% av norske leger én eller flere ganger hadde utført en handling med intensjon om å forkorte livet til en pasient (unntatt var avslutning av behandling for døende pasienter). I fagmiljøene ser man svakheter ved spørsmålsstillingen som ble benyttet, og det er enighet om at framtidig forskning på feltet bør holde seg til de mest anerkjente definisjonene av eutanasi og assistert selvmord (se kapittel 2). Når de blir spurt om sine holdninger, er norske leger de mest restriktive i Skandinavia. I en undersøkelse var 65% mot eutanasi og assistert selvmord hos terminalt syke, mens 17% var for. Norske interesseorganisasjoner vil sannsynligvis forsøke å ri på den internasjonale liberaliseringsbølgen, og vi må forvente forslag og offentlig debatt om å tillate legeassistert selvmord i Norge i løpet av få år. BETENKNING OM EUTANASI OG LEGEASSISTERT SELVMORD 7

4. Argumenter for og imot eutanasi og legeassistert selvmord Vi har valgt å gjøre den etiske diskusjonen til en framstilling av de viktigste argumentene for og imot eutanasi og assistert selvmord, med vår vurdering av argumentenes kraft og utfyllende kommentarer. Argumenter for eutanasi og assistert selvmord 1. Respekt for individets selvbestemmelse (autonomi) Man sier gjerne at medisinsk praksis skal bygges på fire etiske søyler: Velgjørenhet, å unnlate å skade, rettferdighet - og autonomi, det vil si respekt for pasientens selvbestemmelse (Beauchamp and Childress, 2001). Det er altså ingen uenighet om at pasientens egne preferanser for behandling skal tillegges stor vekt. Ofte vil disse være det avgjørende momentet i beslutningen om hvilken behandling pasienten skal ha. For eksempel har en pasient med langtkommet kreft rett til å takke nei til videre behandling. Respekten for pasientens autonomi tilsier ikke at pasienten selv kan diktere alle medisinske beslutninger. Pasientens selvbestemmelsesrett har grenser. Det er for eksempel ukontroversielt at pasienter ikke har rett til å kreve behandling som legen anser som nytteløs eller skadelig. Vi argumenterer for at pasientautonomien ikke innebærer en rett til aktivt å bli avlivet. I den vestlige etiske tradisjon har selvmord hos en tilregnelig person oftest blitt ansett som moralsk galt. Dette hevdes blant annet av Immanuel Kant. Videre, skulle en eventuell rett til selvmord utløse en tilsvarende plikt hos helsepersonellet - en plikt til å avlive? Her ser vi at pasientens autonomi kan komme på kollisjonskurs med helsepersonellets egen autonomi, som også er et legitimt hensyn. Et viktig spørsmål er også om pasienter i livets siste fase, for hvem eutanasi kunne vært aktuelt, virkelig har tilstrekkelig autonomi til å kunne ta en slik avgjørelse. Som den kanadiske legen og filosofen Neil Campbell har argumentert, dersom pasienten virkelig opplever uutholdelig lidelse, er et ønske om dødshjelp neppe frivillig og selvbestemt. For hvordan kan vi da vite at en forespørsel om dødshjelp er bestemt av pasienten selv, og ikke fullstendig diktert av uutholdelige symptomer? (Campbell parafrasert i Materstvedt, et al., 2007). 2. Vi må vise barmhjertighet med lidende mennesker Eutanasi kalles ofte "barmhjertighetsdrap". Det er smertefullt å se et annet menneske lide, og det er rett og godt å respondere på det med et ønske om å gjøre lidelsen mindre. I desperate situasjoner kan det å ta livet av den lidende synes som eneste utvei. Da forsvinner lidelsen, men det gjør også den andre. Hva er så det beste uttrykket for genuin barmhjertighet? Vi mener at ekte menneskekjærlighet ikke alltid innebærer å gjøre det den andre vil. Det kan være at det som reelt er den andres beste, er noe annet enn det han selv uttrykker som sitt ønske. 8 BETENKNING OM EUTANASI OG LEGEASSISTERT SELVMORD

3. Rettferdighet og ikke-diskriminering av syke Friske mennesker har mulighet til å ta sitt eget liv hvis de skulle ønske det. Når man blir så syk at man fysisk ikke makter å ta sitt eget liv, tilsier ikke rettferdighetsprinsippet at man bør kunne be om hjelp til dette? Men - ingen kan ha en rett, verken juridisk eller moralsk, til noe som er moralsk galt. Hvis eutanasi og selvmord er moralsk galt, vil det ikke være "rettferdig" å tilby dette selv om man på grunn av sykdom ikke er i stand til det på egen hånd. Dette er dermed ikke et selvstendig argument, men avhenger av hvorvidt selvmord er moralsk akseptabelt. 4. Eutanasi foregår allerede i det skjulte, derfor bør det avkriminaliseres Er det empiriske premisset for påstanden korrekt? Som nevnt i kap. 3 fant en undersøkelse at 1% av norske leger med vilje har framskyndet døden men spørsmålsformuleringen i undersøkelsen var ikke optimal (Førde, et al., 2002). Og hvis det er riktig, hvorfor bør slike handlinger tas inn i den juridiske varmen? Hvis eutanasi er galt, er det en handling av en slik art at den også må være ulovlig. Det gir ingen mening å skulle redusere antallet kriminelle handlinger ved simpelthen å omdefinere hva som er kriminelt. Argumenter mot eutanasi og legeassistert selvmord 5. Faren for misbruk og utglidning I mange diskusjoner om eutanasi brukes argumentet om utglidning: Ved å tillate eutanasi, åpner man for en utvikling som nødvendigvis vil ende opp med en tilstand vi ikke forutså eller ønsket oss. Dette er et vanskelig felt, der det klarner tanken å innføre et skille mellom juridiske/empiriske og logiske skråplansargumenter. En juridisk-empirisk skråplansutvikling kan se slik ut: Vi tenker oss at eutanasi først blir tillatt for alvorlig syke mennesker med kort forventet levetid, store lidelser og med et sterkt ønske om eutanasi. Deretter utvides kriteriene for hvem som skal få eutanasi gradvis slik at alle som ønsker det, kan få avsluttet sitt liv. Det neste som skjer er at helsepersonell blir pålagt å utføre eutanasi slik at ikke pasientene skal bli utsatt for den belastningen det er å ta dette opp med flere ulike leger eller en nemnd. Utviklingen går videre inntil syke mennesker blir tatt livet av uten at de selv ønsker det fordi pårørende eller legen deres synes de lider unødvendig. Dersom samfunnet skulle komme dit, ville det være riktig å trekke paralleller til nazi-tyskland. Den første grenseoverskridende legaliseringen av å ta liv har på denne måten kommet ut av kontroll og gitt oss et ondt samfunn som ingen ønsker. En liberal lov endrer helsepersonell, pasienter og publikums holdninger, og gradvis også legenes praksis. Juridisk-empiriske skråplansargumenter, som dette er et eksempel på, er i utgangspunktet ikke så sterke. For det er ikke nødvendigvis slik at det å tillate noe som har vært forbudt, vil gi et skred av videre legalisering. Abortloven kan tjene som eksempel på at skråplanseffekten ikke slo til. Vi har hatt den samme loven og omtrent det samme antall aborter i 30 år, og i dagens debatt synes BETENKNING OM EUTANASI OG LEGEASSISTERT SELVMORD 9

forslag om innstramming å være like utbredt som forslag om en ytterligere liberalisering. Hvis man derimot kan vise til at en utglidning faktisk har skjedd der hvor eutanasi er legalisert, vil skråplansargumentet ha større tyngde. Da er det Nederland, Belgia og Oregon vi må studere (se kapittel 3). Da eutanasi ble tillatt ved lov i Nederland i 2001, var lovteksten forsøkt presist formulert. Bare de pasienter som hadde uutholdelig lidelse uten mulighet for bedring og der pasienten fremsa ønsket om eutanasi frivilling, veloverveid og vedvarende, skulle kunne få eutanasi. Slik ble eutanasi-lovgivningen formulert i et land med over tjue års erfaring. Likevel skjer det hvert år flere hundre medisinske drap hvor pasienten ikke har bedt om det, og eutanasi har blitt innvilget for personer med psykiatriske sykdommer og for generell livstretthet. Barn ned til 12 år kan be om eutanasi og spedbarn med dødelige sykdommer eutanaseres. Det er et svært omstridt tema hvorvidt det har skjedd en reell utglidning i Nederland, eller om det bare er slik at gamle dagers fordekte praksis har fortsatt, men nå i offentlighetens lys. Vi tror alt i alt at det er grunnlag for å hevde at det har skjedd en viss utglidning i Nederland, men at denne utviklingen ikke skjer veldig raskt. Det er imidlertid ingen grunn til å tro at man i Norge skulle klare å være mer restriktive hvis man først går inn på den kursen Nederland har staket ut. Som nevnt i kapittel 3, har det i Oregon vært en tendens til gradvis økning i antall pasienter som dør etter legeassistert selvmord i den perioden ordningen har vært tillatt. Foreløpig er det imidlertid ikke grunnlag for å si med sikkerhet at det har vært noen utglidning av Oregons praksis (Rosenfeld, 2004). Et logisk skråplansargument framhever at hvis vi tillater eutanasi for én pasient, må vi gjøre det også for en annen pasient som er i en tilsvarende situasjon. (Situasjonene tilsvarer hverandre hvis det ikke er etisk relevante forskjeller mellom dem som skulle tilsi at den ene pasienten, men ikke den andre, skulle få eutanasi.) Dette er potente argumenter. Eksempelvis: Hvis det er et gode for en sterkt lidende, samtykkekompetent pasient å bli befridd fra livet ved eutanasi, er vi logisk forpliktet til å mene at det også er et gode for en ikke-samtykkekompetent pasient i ellers helt tilsvarende situasjon. Dermed har vi ingen rasjonell grunn til å opprettholde én av begrensningene for tilgangen til eutanasi: Eutanasi må tilbys uavhengig av om pasienten er samtykkekompetent. En annen anvendelse av det logiske argumentet: Hvis det, som eutanasitilhengerne hevder, er pasientens autonomi som er den avgjørende faktoren som gjør at eutanasi skal tilbys, hvorfor er det bare terminalt syke som skal få eutanasi? Gir ikke logikken i denne posisjonen en rett til rasjonelt selvmord for den som måtte ønske, uavhengig av grunnen? Med det logiske skråplansargumentet hevder vi ikke lenger at det er umulig å stoppe glidning nedover skråplanet men at eutanasi-tilhengernes egen logikk faktisk tilsier at utviklingen er ønskelig! 10 BETENKNING OM EUTANASI OG LEGEASSISTERT SELVMORD

6. Vi vil få et kaldere samfunn En av de viktigste oppgavene man har som medmenneske, er å få andre til å føle seg verdifulle. Nestekjærlighetsprinsippet er ikke reservert for kristne, men vil være en leveregel for mange. Gjennom helsetjenesten sier samfunnet til den enkelte: "Du er verdifull og vi vil ha deg her så lenge det går." I helsetjenesten benytter man betydelige ressurser for å hindre at folk skal ta sitt eget liv. Man forsøker å forlenge livet så lenge det er hensiktsmessig, og pleier dem som døden er i ferd med å innhente. Livets ukrenkelighet og alle menneskers likeverd blir tydelig uttrykt i straffeloven som forbyr alle former for drap i fredstid. Ved å tillate eutanasi selv innenfor snevre rammer, sier vi som samfunn at vi kan forstå at noen ikke ønsker å leve lenger, og at det er greit for oss. Dermed blir mennesker som faller inn under de rådende kriteriene for eutanasi stilt overfor et valg de kanskje ikke ønsker. Når eutanasi er en mulighet, må man nødvendigvis ta et aktivt valg hvorvidt man vil leve eller dø. Når eutanasi blir en rettighet for dem med dødelige sykdommer og stor lidelse, kan det fort føles som en plikt for gamle og syke som opplever seg som en belastning for samfunnet, pårørende og hjelpeapparatet. Noe tilsvarende ser vi i dag i den andre enden av livet. Det blir stadig lettere å påvise at et foster har Down syndrom. De som velger å bære fram Downsrammede barn har opplevd å bli bebreidet av andre for at de frambrakte et individ som ligger samfunnet økonomisk til byrde. At drap på uskyldige er ulovlig, er ikke bare en juridisk forordning for et stabilt samfunn, det er også et sterkt forsvar for alle svake grupper i samfunnet som av ulike grunner er avhengig av støtte fra andre for å kunne eksistere. 7. Lidelse er en del av livet I noen versjoner vil dette være et lettvint og dårlig argument. Tross lindrende behandling etter kunstens regler er det ikke tvil om at mange døende pasienter har store lidelser - fysisk, psykologisk og eksistensielt. I dagens medisin finnes det imidlertid så gode metoder for å lindre fysisk smerte, at ingen pasienter lenger trenger å oppleve uutholdelige smerter i livets siste fase. Det kan forventes av oss alle at vi utholder en viss mengde lidelse, og det er ingen menneskerett å skulle pålegge andre å befri en fra lidelsen. Men kan døendes lidelse være så uutholdelig at drapstabuet bør settes til side? 8. Medisinsk usikkerhet Leger får ofte spørsmål som: "Hva er det som feiler meg?", "Hvordan kommer sykdommen til å utvikle seg?", "Kommer jeg til å få smerter?" og "Hvor lang tid har jeg igjen?". Svarene på disse spørsmålene vil alltid være mer eller mindre sikre. Bare det å stille riktig diagnose, er mye vanskeligere enn mange tror. Ofte blir diagnoser endret fordi nye symptomer dukker opp eller leger med mer erfaring blir involvert. Sykdommen kan utvikle seg på en utypisk måte hos en bestemt pasient. Noen får voldsomme og uforklarlige smerter av ufarlige sykdommer, mens andre går smertefri gjennom alvorlig sykdom og død. Å bedømme gjenværende livslengde er svært vanskelig og frarådes generelt. BETENKNING OM EUTANASI OG LEGEASSISTERT SELVMORD 11

Hva har medisinsk usikkerhet med eutanasi og legeassistert selvmord å gjøre? Undersøkelser fra Nederland og Oregon viser at relativt få av de som ber om hjelp til selvmord eller eutanasi gjør det på grunn av plagsomme symptomer som smerte eller åndenød. De viktigste årsakene for de fleste er snarere frykt for slike symptomer (http://www.oregon.gov/dhs/ph/pas/docs/year10.pdf). Man ber altså om eutanasi eller hjelp til selvmord for å forhindre senere lidelse, men hvorvidt denne lidelsen faktisk vil inntreffe, er nødvendigvis usikkert. Døden er imidlertid endelig og uopprettelig, og døden gitt som behandling blir urimelig også sett i lys av den medisinske usikkerheten. 9. Palliativ medisin er så godt utviklet at behovet for eutanasi faller bort Heldigvis har palliativ medisin gjort store framskritt. Tall fra Nederland viser at mer fokus på palliasjon har redusert behovet for eutanasi (Materstvedt, 2007). Et viktig faktum er at det bak et ønske om å avslutte livet ofte ligger psykologisk og eksistensiell lidelse: Frykt for ikke lenger å være selvhjulpen, frykt for å ligge pårørende og andre til byrde, frykt for en lidelsesfull død i ensomhet, opplevelse av eksistensiell meningsløshet. Erfarne klinikere kan fortelle tankevekkende og gripende historier om hvordan ønsker om hjelp til livsavslutning stilnet når pasienten fikk omsorg og støtte fra kloke og varme medmennesker. Dette er derfor også svært viktige komponenter i optimal palliativ omsorg, en slags aktiv livshjelp. Men det kan hevdes at uansett hvor store teknologiske og behandlingsmessige framskritt vi gjør, og hvor mye medmenneskelig omsorg vi er beredt til å vise, vil det være noen pasienter som opplever det de selv anser som uutholdelig lidelse fysisk og altså særlig psykologisk og eksistensielt. Eutanasi består som et etisk dilemma selv om det skulle være bare ti, og ikke 1000 pasienter som skulle oppleve behov for dette. 10. Eutanasi og selvmord er galt i seg selv Påstanden i forrige punkt, om at ingen lenger burde ha behov for barmhjertighetsdrap i norsk medisin, leder naturlig til spørsmålet: Er det fordi vi har så god lindrende behandling at det å velge eutanasi vil være galt? Hvis ja, ville det da være moralsk akseptabelt med eutanasi for 200 år siden, før de teknologiske mulighetene fantes? Enn si i et u-land i dag? Spørsmålet er altså om det er noe ved handlingen eutanasi som sådan som gjør den moralsk gal, og at det altså ikke bare er omstendighetene og konsekvensene som gjør handlingen klanderverdig. Det er nettopp det første alternativet vi vil hevde: Eutanasi er i sin natur en umoralsk handling, alltid og i alle omstendigheter. I kristen etikk er et slikt standpunkt underbygget av drapsforbudet i det femte bud, som sammen med tanken om at alle mennesker er skapt av og elsket av Gud leder til oppfatningen om livets ukrenkelighet. 12 BETENKNING OM EUTANASI OG LEGEASSISTERT SELVMORD

Tradisjonell etikk anerkjenner tre kriterier som en moralsk god handling må oppfylle: Den må ha gode konsekvenser, være utført med rett sinnelag - men også være av en slik art at den er god i seg selv. Å drepe et uskyldig menneske er alltid i seg selv galt. Derfor kan eutanasi aldri bli en moralsk likegyldig eller god handling, uavhengig av omstendighetene. Drapsforbudet og livets ukrenkelighet trenger ikke funderes i et religiøst dogme. Dette er ideer som bør ha rasjonell appell til alle mennesker. I etiske teorier som springer ut av enten kantiansk deontologi eller naturrettstradisjonen, argumenteres det for at drapsforbudet er et krav vår praktiske fornuft legger på oss, og at det er i strid med fornuften og dermed moralen å handle imot det (Kant, 1994, Paterson, 2008). 11. Hvis eutanasi legaliseres, vil folk slutte å reflektere over hvorvidt det er rett eller galt Det er mange i vårt samfunn som setter likhetstegn mellom det at noe er lov, og at det er rett (eller moralsk akseptabelt). Lover og regler former våre holdninger ganske effektivt. For noen tiår siden var det for eksempel helt opplagt at det skulle være greit å røyke på flyturer. Nå er det like opplagt at dette er uakseptabelt og forbudt. Overført på eutanasispørsmålet får vi derfor følgende utfordring: Hvis vårt samfunn legaliserer eutanasi, vil det være under tvil, og med vektige motforestillinger. Og det vil være til bruk i et fåtall ganske spesielle og sjeldent forekommende situasjoner. Men vil den nye loven bearbeide folks holdning til eutanasi på en slik måte at de glemmer betenkningene og forbeholdene loven ble vedtatt med? Vil eutanasi dermed bli både akseptert og utbredt? 12. Å skulle avkorte liv vil bety en ny rolle for helsepersonell Det vil være høyst problematisk hvis den samme gruppen som har det å bevare liv og helse som sin klart viktigste oppgave og eksistensberettigelse, nå samtidig skulle ha den stikk motsatte oppgaven: Å avslutte liv. Hva vil dette gjøre med folks tillit til helsepersonell? Og like viktig: Hva vil rollen som drapsmenn bety for helsepersonells integritet og selvbilde? En intervjustudie blant nederlandske leger viser med stor kraft relevansen av dette spørsmålet (van Marwijk et al., 2007). Leger ble blant annet sitert på: I still always have a sense of guilt. I feel as if I m an executioner. Who am I to have the right to do this? If the patient [who requests euthanasia, instead] dies of natural causes I feel very relieved. We were crazy to do it, looking back. Who am I to do this? Euthanasia was put on my plate. It s a rotten job. For å unngå dette har det blitt foreslått å opprette en ny "yrkesgruppe" som kan utføre eutanasi uavhengig av helsetjenesten. Dette vil skåne legene og oppheve argumentene knyttet til at legene får en uheldig og tvetydig rolle, som BETENKNING OM EUTANASI OG LEGEASSISTERT SELVMORD 13

igjen kunne gjøre folk usikre på hvor de hadde legene. Når vi likevel går mot dette forslaget, er det fordi eutanasi er en handling som er moralsk gal i seg selv - uavhengig av hvem som utfører den. 13. Å la pasienten dø en naturlig død er ikke det samme som drap Vi mener at en etisk distinksjon som er helt sentral på dette feltet, er skillet mellom intenderte og forutsette konsekvenser av en handling. En handlings intensjon er det handlingen sikter mot. Vi har et spesielt ansvar for det vi intenderer ved våre handlinger. Vi har også et ansvar for øvrige konsekvenser av handlingene våre, både de vi forutser og de vi ikke forutser. Dette viktige etiske skillet avspeiles i alle lands lovverk, der forsettelig (intendert) drap straffes strengere enn uaktsomt drap. En lege gir en kreftsyk pasient et medikament som stopper åndedrettet, slik at pasienten dør. Hvordan skal vi vurdere denne handlingen etisk? Det er helt avhengig av hva legens intensjon var. Var intensjonen å forkorte livet? I så fall var handlingen et tilfelle av eutanasi, og etter vårt syn moralsk gal. Var intensjonen å lindre et plagsomt symptom? I så fall var det å gi medikamentet en etisk god handling med en uheldig konsekvens legen ikke kan klandres for. Det er i lys av dette vi kan se at å la pasienten dø ved å trekke tilbake eller unnlate å starte opp behandling, kan være en etisk forsvarlig beslutning. Legens intensjon må da være å avstå fra en behandling som enten er nytteløs eller så plagsom at ulempene ikke oppveier fordelene. Eksempler på slike forsvarlige avgjørelser kan være å slå av respiratoren til en pasienten som aldri vil kunne puste selv; eller å avstå fra nok en plagsom cellegiftkur hos en pasient med inkurabel kreft. Legg merke til at dette resonnementet ikke gir legen eller pasienten rett til å avstå fra livsforlengende behandling i alle tilfeller. Som eksempel kan vi tenke oss en ung pasient med diabetes mellitus som utvikler livstruende diabetisk ketoacidose, og som gir uttrykk for at han ønsker å dø. Behandlingen er enkel, ikke spesielt plagsom, og livreddende. Hvis legen avstår fra behandling i dette tilfellet har han intendert pasientens død. Det er en uakseptabel handling. 14 BETENKNING OM EUTANASI OG LEGEASSISTERT SELVMORD

5. Etikkutvalgets konklusjoner og oppsummering Utvalget slutter seg til den utbredte oppfatningen i kristen og vestlig etikk om at drap på uskyldige mennesker er en handling som alltid er gal i seg selv, uavhengig av omstendigheter og konsekvenser. Men vi hevder at alle argumentene 5-13 i forrige kapittel er betydningsfulle, og støtter våre konklusjoner. Argumentene er allmennetiske, og selv om den mest grunnleggende begrunnelsen for våre standpunkter springer ut av det bibelske verdensbildet, mener vi at argumentene bør erkjennes som vektige og i dette spørsmålet avgjørende også av de som ikke deler NKLFs kristne verdensbilde. Pasientens autonomi står som det viktigste argumentet for å tillate eutanasi, men når man konkluderer med at eutanasi og legeassistert selvmord er handlinger som er gale i seg selv, slik vi har gjort ovenfor, mister dette argumentet sin tyngde. Ingen kan ha rett til det som er moralsk galt. Etikkutvalget avviser derfor eutanasi og assistert selvmord, og vil oppfordre NKLF til fortsatt å arbeide for opprettholdelse av dagens lovverk som forbyr drap på uskyldige mennesker. Samtidig ser vi behovet for å ta i bruk alle etisk forsvarlige midler for effektivt å lindre pasienters lidelse best mulig. NKLF bør bruke sin påvirkningskraft overfor helsemyndighetene til å fremme utbygging av kompetanse og kapasitet i norsk palliativ omsorg. Rådet for legeetikk har utarbeidet retningslinjer for lindrende sedering som vi helhjertet kan slutte oss til (Rådet for legeetikk/førde, 2001). Denne behandlingsformen kan ha som bivirkning at døden framskyndes. Når behandlingen likevel er etisk forsvarlig, er det fordi intensjonen med behandlingen ikke er å forkorte livet, men å lindre symptomer. Grensen mot eutanasi vil for noen virke uklar, men ut fra definisjonen er det to helt forskjellige typer handlinger, fordi intensjonen med behandlingen er forskjellig. Væske- og næringstilførsel bør opprettholdes under behandlingen hvis pasienten ikke er umiddelbart døende, eller hvis pasienten fortsatt tok til seg mat og drikke idet behandlingen ble satt i verk. BETENKNING OM EUTANASI OG LEGEASSISTERT SELVMORD 15

6. Referanser Beauchamp, Tom L., and James F. Childress. (2001) Principles of Biomedical Ethics. 5th ed. New York: Oxford University Press. Førde, Reidun. (2001) Retningslinjer for lindrende sedering til døende. Førde, Reidun, Olaf G. Aasland, and Petter Andreas Steen. (2002) Medical End-of-Life Decisions in Norway. Resuscitation 55:235-40. Griffiths, J, H Weyers, and M Adams. (2008) Euthanasia and Law in Europe. Oxford: Hart Publishing. Kant, I. (1994) Grundlegung zur Metaphysik der Sitten. Hamburg: Felix Meiner. Materstvedt, Lars Johan. (2007) Mindre bruk av eutanasi i Nederland. Tidsskr nor legeforen 127:1759. Materstvedt, LJ, D Clark, J Ellershaw, R Førde, A-M Gravgaard, HC Müller-Busch, J Porta i Sales, and C-H Rapin. (2003) Euthanasia and Physician-Assisted Suicide: A View from an Eapc Ethics Task Force. Palliative Medicine 17:97-101. Materstvedt, LJ, R Førde, S Kaasa, og PC Borchgrevink. (2007) Eutanasi definisjonsmessige, etiske og kliniske betraktninger i et internasjonalt perspektiv. In Palliasjon. Nordisk lærebok, red. Stein Kaasa. Oslo: Gyldendal Akademisk. Paterson, Craig. (2008) Assisted Suicide and Euthanasia. A Natural Law Ethics Approach. Aldershot: Ashgate. Rosenfeld, B. (2004) Assisted Suicide and the Right to Die: The Interface of Social Science, Public Policy, and Medical Ethics. Washington, D.C.: American Psychological Association. van Marwijk, H, I Haverkate, and P van Royen. (2007) Impact of Euthanasia on Primary Care Physicians in the Netherlands. Palliative Medicine 21:609-14. 16 BETENKNING OM EUTANASI OG LEGEASSISTERT SELVMORD