Kjøreplan oppfølgingsmøter - Korte prosjekter Kjøreplan for møte 4 Etterlevelse / Stille avvik Hensikten med møte 4: I forrige møte diskuterte prosjektet nødvendigheten av å følge krav, prosedyrer og retningslinjer. Utfordringer knyttet til å holde styrende dokumentasjon oppdatert og tilgjengelig for alle ble også belyst. I dette møtet skal diskutere omfanget av manglende etterlevelse av krav og prosedyrer i vårt prosjekt. Vi skal se nærmere på hvilke prosesser som er tilstede for å kunne etablere et stille avvik og vi skal gjennom konkrete eksempler se konsekvenser av å etablere stille avvik. Hensikten med møtet er å skape økt bevissthet om hvordan stille avvik etableres på en arbeidsplass. Prosjektet skal også identifisere regler/prosedyrer som ikke etterleves (uten at det er søkt om fravik) og å utarbeide forslag om tilpasning/endring/oppdatering av ikke hensiktsmessige regler/prosedyrer. Mål: Få forståelse for begrepet stille avvik og mekanismene som ligger bak Identifisere stille avvik som har fått etablere seg på arbeidsplassen Etablere tiltak for å fjerne alle stille avvik Oppdatere/fjerne ikke hensiktsmessige prosedyrer Enhetens egne forberedelser til dette møtet Forut for dette møtet bør den enkelte bli oppfordret til å finne fram til eksempler på krav og prosedyrer som mer eller mindre konsekvent avvikes. Det kan være hele dokumenter eller deler av dokumentene. Møteleder (avdelingsleder, kollegagruppen) må i tillegg sørge for å finne fram til en eller flere relevante krav eller prosedyrer som konsekvent ikke etterleves. Dette for å sikre at man har noe å diskutere dersom det blir få eksempler fra de andre møtedeltagerne. Gradering: Protected Status: Final Utløpsdato: 2007-04-06 Side 1 av 7
Agenda: 1. Oppsummere hva vi gjorde på de tre forrige møtene 2. Hva har skjedd siden forrige møte? 3. Introduksjon til møtet i dag 4. Introduksjon til temaet stille avvik 5. Hvorfor er det viktig å etterleve krav og prosedyrer? Konsekvenser av å ikke etterleve krav og prosedyrer. 6. Hvordan er vår arbeidspraksis i det daglige? 7. Avslutning orientering om neste møte Varighet: ca 1,5 timer Gjennomføring 1. Hva har skjedd siden forrige møte? Bruk noen minutter til å snakke om egenopplevde episoder/hendelser (positive så vel som negative) siden forrige møte. Få frem de gode suksesshistoriene, de gode eksemplene på at noe gikk bra fordi en eller flere av Kollegaprogrammets fem barrierer var på plass. Ikke still spørsmål av typen: Har du opplevd noe? Da kan svaret lett bli nei. Bruk åpne spørsmål, som for eksempel: Hva har du opplevd? Dersom det kommer frem spesielt gode historier bør disse diskuteres og eventuelt premieres, og det er laget/avdelingen som er jury. Kriteriene for en spesielt god historie er følgende: Historien/episoden må kunne kobles mot en eller flere av Kollegaprogrammets fem barrierer. Det må være åpenbart at det gikk bra fordi en eller flere av barrierene var på plass. Det må også være åpenbart at noen kunne ha blitt skadet dersom barrieren(e) ikke hadde vært på plass. Avgjørelsen om hvorvidt en historie skal premieres, og eventuelt hvilken, tas gjennom enkel avstemming i laget/avdelingen. Kollegaprogrammet forslag til premie er T-skjorter med barriere motiver. Disse rekvireres av enheten direkte fra butikken på Forus Øst. Eksterne leverandører bestiller på mail til : KTJkunde@Statoil.com. Enheten (prosjektet, delprosjektet, gruppen, etc) plukker ut den beste historien hvert kvartal og sender en beskrivelse av denne til Kollegaprogrammet sentralt. Kollegaprogrammet vil deretter foreta en utvelgelse og premiere de beste historiene hvert kvartal. 2. Kort introduksjon til møtet i dag I dette møtet skal vi diskutere omfanget av manglende etterlevelse av krav og prosedyrer i vårt prosjekt. Vi skal se nærmere på hvilke prosesser som er tilstede for å kunne etablere et stille avvik og vi skal gjennom konkrete eksempler se konsekvenser av å ikke følge krav og prosedyrer. Gradering: Protected Status: Final Utløpsdato: 2007-04-06 Side 2 av 7
På dette møtet skal dere: Gjenoppfriske kunnskapene om begrepet stille avvik Diskutere omfanget av manglende etterlevelse av krav og prosedyrer. Se nærmere på hvilke prosesser som er tilstede for å kunne etablere et stille avvik. Gjennom konkrete eksempler se konsekvenser av å ikke følge krav og prosedyrer. Identifisere regler/prosedyrer som er lite hensiktsmessige for prosjektet. Utarbeide forslag om tilpasning/endring/oppdatering av regler/prosedyrer. 3. Introduksjon til temaet stille avvik Vi starter med å repetere noe av det vi lærte på samlingen / workshopen om begrepet stille avvik. Møteleder gir en kort introduksjon om temaet Over tid er det lett å etablere rutiner og arbeidspraksis som ikke samsvarer med krav og prosedyrer. Bakgrunnen for dette kan være bekvemmelighet, prosedyrene er mangelfulle eller ikke tilpasset den spesifikke operasjon. Dersom vi over tid konsekvent avviker fra god arbeidspraksis, krav eller prosedyrer, og det er blitt en etablert arbeidspraksis å gjøre det på denne måten, har vi fått det vi kaller for et stille avvik. Det er slik gjør vi det hos oss og slik har vi alltid gjort det. Deretter diskuteres egne eksempler Det forutsettes at i hvert fall noen av møtedeltakerne har funnet fram tileksempler på prosedyrer som ikke konsekvent ikke etterleves og det er blitt en etablert arbeidspraksis å gjøre det på den måten. Hvis ikke brukes de hendelsene som møteleder har plukket ut. De som har funnet fram til hendelser forårsaket av et stille avvik bør også beskrive hvilke konsekvenser det stille avviket fikk / kunne ha fått eller kan få i framtiden. For å få en god diskusjon hvor alle involveres må hvert enkelt av møtedeltakerne utfordres direkte til å kommentere det som blir fortalt. Noen spørsmål som kan bidra til å få i gang en diskusjon kan være: Hvorfor tror dere at vedkommende / enheten vi konsekvent unnlot å følge krav eller prosedyre? Var det av bekvemmelighet? Mangel på tid? Etablert rutine? Hva kunne vært gjort annerledes / hva ville du ha gjort? Gradering: Protected Status: Final Utløpsdato: 2007-04-06 Side 3 av 7
4. Hvorfor er det viktig å etterleve krav og prosedyrer? Konsekvenser av å ikke etterleve krav og prosedyrer. Møteleder gjenforteller historien om Odd Sevland På workshopen fikk dere se en dokumentarfilm om Odd Sevland. Odd er instruktør ved Sørlandets Sikkerhetssenter. I filmen fortalte han hva som skjedde, tilbake i 1998?, da han var nær ved å bli drept, brent i hjel. Vi skal nå kort repetere hva som skjedde. Bilde 1: Mannskapet fra Bergesen Shipping var på senteret for å gjennomføre på et brannslukkingskurs. På formiddagen skulle de gjøre en del praktiske øvelser, bl.a. slukking av oljebrann og gass under trykk. I tillegg skulle de få demonstrert slukking av brann i metanol. Bilde 2: Denne dagen hadde Odd rollen som observatør. Han skulle ikke aktivt delta i øvelsene, bare observere det hele fra sidelinjen. På sikkerhetssenteret hadde det over tid etablert seg en rutine for at denne observatøren iførte seg kun en kjeledress og pottehjelm, ikke foreskrevet utstyr for slukking av branner. Bilde 3: Det hele startet veldig bra. Deltakerne var ivrige og spurte mye, slik at de var litt forsinket da de skulle starte demonstrasjon av metanolbrannen. Da fikk den andre instruktøren migrene og måtte forlate treningsfeltet. Odd, som var observatør, måtte overta instruksjonen. Gradering: Protected Status: Final Utløpsdato: 2007-04-06 Side 4 av 7
Bilde 4: Odd startet umiddelbart demonstrasjonen. To 20 liters plastkanner med metanol ble tømt over i demonstrasjonskaret. Da startet det plutselig å brenne. Kort etterpå eksploderte plastkanna. Lufttrykket som oppstod gikk ned i karet og brennende metanol ble sprutet over Odds kjeledress og han brant fra livet og opp. Bilde 5: Deltagerne på kurset startet umiddelbart med å prøve å slokke Odd, men det var ikke slukkeutstyr tilgjengelig. Etter en stund fikk de dekket han med skum som lå på bakken etter en tidligere øvelse og fikk slukket brannen. Deretter klarte de å koble en vannslange og startet nedkjøling. Bilde 6: Odd overlevde, men fikk 3. grads forbrenning over store deler av kroppen. Dette resulterte i en lang periode på sykehus og stor lidelser både for han slev og hans nærmeste. Deretter forklares kort teorien med skadepyramiden / isfjellet Gradering: Protected Status: Final Utløpsdato: 2007-04-06 Side 5 av 7
Bilde 7: (ps animasjonseffekter) Hovedprinsippet er at bak en alvorlig hendelse ligger det en feilhandling. Desto flere feilhandlinger, desto større risiko for å få en alvorlig hendelse, i verste fall et dødsfall. En viktig feilhandling er mangel på etterlevelse av regler og prosedyrer. Gruppen inviteres deretter til en diskusjon rundt følgende tema Noen spørsmål kan være: Hvilke stille avvik hadde etablert seg over tid på Sørlandets sikkerhetssenter? (stikkord: verneutstyr, nøddusj, vannslange, sikker jobb analyse, sikring) Hvorfor etableres slike stille avvik? Hvordan etableres stille avvik? Hva kan gjøres for å fjerne disse stille avvikene? Trenger vi dødsfall før vi reagerer på risikofylt atferd? 5. Hvordan er vår arbeidspraksis i det daglige? I løpet av dette møtet har vi hørt flere eksempler på manglende etterlevelse av krav og prosedyrer. Vi skal avslutte møtet med å bevisstgjøre alle i forhold til egen arbeidspraksis, erkjenne av at man har et forbedringspotensiale og en avrunde det hele med en personlig forpliktelse. Start med å kartlegge hvordan avdelingen etterlever regler og prosedyrer i dag Følgende spørsmål kan stilles: Hvilke krav og prosedyrer har vi og hvordan finner vi fram til disse? Er de krav og prosedyrer vi må forholde oss til hensiktsmessige og relevante for de arbeidsoppgavene vi utfører? I mange sammenhenger ser vi at våre krav og prosedyrer ikke er hensiktsmessige og kan være vanskelige å følge. Det kan være flere årsaker til det. For eksempel: Prosedyren er utarbeidet sentralt, uten å involvere lokale brukere Prosedyren er kopiert fra et annet forretningsområde / enhet / annen industri uten å bli tilpasset lokalt Konsekvensen av å ha ikke tilpassede prosedyrer kan være at arbeidet utfører på en usikker måte. Dersom vi oppdager at en prosedyre ikke er tilpasset vår virksomhet må denne Gradering: Protected Status: Final Utløpsdato: 2007-04-06 Side 6 av 7
formelt avvikes inntil ny versjon foreligger. Deretter skal gruppen diskutere hva de kan / må gjøre Følgende spørsmål kan stilles: Hva slags stille avvik i vår enhet? Hvordan kan hver og en av oss bidra til at vi samlet blir flinkere til å etterleve krav og prosedyrer? Utfall av diskusjonene kan være: Lage en oversikt over gjeldende prosedyre Plan for gjennomgang Identifisere prosedyrer som ikke etterleves (stille avvik) søke avvik / endre måte å gjøre det på Identifisere prosedyrer som ikke er hensiktsmessige fjerne / endre disse Som et resultat av denne diskusjonen bør enheten utarbeide en akjsonsliste 6. Avslutning av dette møtet orientering om neste møte I neste møte vil hovedtema være feilhandlinger og short cuts. Hensikten med møtet er at vi skal bli mer bevisst på at vi gjør både bevisste og ubevisste feil og årsaksmekanismene bak feilhandlingene. Støttemateriell: Kjøreplan for møtet og PTT presentasjon (finnes på Kollegaprogrammets Webside, www.statoil.com/kollegaprogrammet) Gradering: Protected Status: Final Utløpsdato: 2007-04-06 Side 7 av 7