Oppgaven består av 3 deler som alle teller likt. Ingen hjelpemidler er tillatt.

Transkript

1 1 Eksamensoppgaver (kontinuasjonseksamen) med sensorveiledning i fordøyelse og ernæring (MEDSEM/ODSEM/ERNSEM4A) for medisin og odontologi og ernæring, 4. semester, kull H03, tirsdag , Kl Oppgaven består av 3 deler som alle teller likt. Ingen hjelpemidler er tillatt. Del 1. Ola Hansen, 51 år gammel snekker, ble en ettermiddag lagt inn i kirurgisk avdeling som øyeblikkelig hjelp p.g.a. sterke akutte smerter i abdomen. Kirurgen valgte å operere pasienten samme kveld, under mistanke om perforert magesår. Ved åpning av bukhulen finnes tilsynelatende normale forhold. Ved nærmere ettersyn oppdages imidlertid et blødende magesår på baksiden av ventrikkelen. Pasienten ble operert med såkalt Billroth II operasjon, som innebærer at nedre halvdel av magesekken fjernes og gjenværende del syes fast til øverste del av jejunum. Duodenum blir lukket blindt (magesekkens innhold kan altså ikke lenger tømmes i duodenum, men blir istedet tømt direkte i jejunum). Hansen kom seg raskt etter operasjonen og var tilbake i arbeid etter 6 ukers sykemelding. Ti år seinere blir Hansen sykmeldt på grunn av tretthet og tungpustenhet. Det blir gjort full klinisk undersøkelse av pasienten, og en finner at han lider av perniciøs anemi. Kroppsvekten har gått ned fra 75 til 67 kg siden dengang han ble operert, høyden er 179 cm. En ernæringsfysiolog tar opp kostholdsanamnese og finner som vist i vedlegg. Oppgaven 1. Beskriv kort magesekkens rolle i fordøyelsesprosessen. Fungerer som reservoar og buffer i forbindelse med matinntak. Produksjon av mavesaft nødvendig for elting og finfordeling av matrester. Produksjon av saltsyre bidrar til nedbryting av kollagen og muskelrester i maten, aktiverer pepsinogen til det proteinspaltende enzym pepsin. Sur ph nødvendig for at pepsin skal begynne spalting av proteiner. Frigjøring av gastrin, histamin og acetylcholin, bidrar til regulering av HCL-produksjonen. Peristaltiske muskelkontraksjoner i venrikkelens muskulatur sørger for regulert tømming av det finblandete maveinnhold (chymus) til duodenum. (Produksjon av intrinsik faktor nødvendig for absorpsjon av vitamin B12 i tynntarm). 2. Nevn (gjerne med figur) de anatomiske strukturene en kirurg må finne for å få tilgang til baksiden av ventrikkelen. Finne den frie kanten av omentum minus (ligamentum hepatoduodenale) med a.hepatica, ductus choledochus og vena porta. Lete etter foramen epiploicum bak den frie kanten og skjære igjennom omentum minus fra foramen epiploicum og langs curvatura minor. 3. Kryss av for riktig(e) svar:

2 2 A Fremsiden av magesekken vender mot mesocolon transversum B Alt etter magesekkens fylling kan pylorus-projeksjonen komme til å ligge mellom L1 og L3 C En del av magesekkens fremre vegg dekkes av de nederste ribbena D Magesekkens fundus er vokst fast til diaphragmas centrum tendineum E Magesekkens curvatura major har beliggenhet i forhold til colon transversum F Magesekkens fundus-bakflate har beliggenhet i forhold til milten G Magesekkens curvatura minor ligger direkte an mot fremre bukvegg H Truncus coeliacus deler seg i tre deler: A. gastrica dextra, A. gastrica sinistra og A. lienalis I Magesekkens bakvegg grenser mot bursa omentalis J Glandulae gastricae i magesekkens fundus inneholder hovedceller (peptic cells) K Foveolae gastricae mangler i magesekkens pars pylorica L Magesekkens parietalceller aktiveres av adrenalin M Magesekkens parietalceller danner intrinsic factor N Parietalcellene i glandulae gastricae er basofile. 4. På grunnlag av sykehistorien, gi en plausibel forklaring på hvorfor Ola Hansen har perniciøs anemi. Ved operasjonen ble store deler av magesekken fjernet. Instrinsik faktor produseres av parietalcellene i magesekkslimhinnen. Den reduserte produksjonen av intrinsik faktor som følge av redusert magesekk, gir redusert B12 opptak nederst i ileum. Over tid vil dette føre til utvikling av perniciøs anemi, som skyldes B12 mangel. 5. Hvilke ernæringsmessige problemer vil du anta at pasienter som er operert med denne type operasjon vil få? Pasienter operert med denne type operasjon vil få redusert produksjon av saltsyre. Dette skyldes at hormonet gastrin som stimulerer parietalcellene til å lage saltsyre produseres hovedsakelig av pyloruskjertlene, som ble fjernet ved operasjonen. Det vil føre til generelt dårligere fordøyelse av mageinnholdet før det kommer over i tynntarmen, og dermed redusert opptak av næringsstoffer som følge av dette. Mageinnholdet vil også forbigå tolvfingertarmen, som er den delen av tarmen som har størst kapasitet for nedbrytning og opptak av næringsstoffer. Tolvfingertarmen er også viktig for regulering av tømming av galleblære og utskillelse av pancreas enzymer. Pasienter med Billroth II operasjon får mindre kraftig stimulering av slimhinnen i tolvfingertarmen, og kan dermed få mindre god regulering av utskillelse av galle og pancreasenzymer. Til sammen gir disse forandringene redusert næringsopptak og dermed vekttap. 6. Hvilke kostråd ville du ha gitt Ola Hansen etter operasjonen? Små, hyppige måltider, for å unngå ubehag med dumping av mageinnhold til jejunum. Tygge maten godt slik at den er mest mulig finfordelt før den kommer ned i mavesekken.være bevisst på kostens sammensetning forå sikre tilstrekkelig med næringsstoffer. 7. På grunnlag av kostanamnesen gi en kort vurdering av hans kostmønster og kosthold i relasjon til hans sykehistorie.

3 3 Han har hyppige og små måltider hvilket er en naturlig konsekvens av at halve mavesekken er fjernet. Energiinntaket er relativt lavt og kan være forklaringen til vektreduksjonen i 10 års perioden. Andelen av energi fra fett er 34 % d v s noe høy og andelen mettede fettsyrer noe høy og tilsvarende andel umettede fettsyrer noe lav. Kostens sammensetning gir et lavt innhold av vitamin A og C hvilket er en konsekvens av lite konsum av grønnsaker og frukt. Av kostanamnese går det fram at ikke benytter kosttilskudd. Del 2. En mor kommer til legen med sin 1½ år gamle sønn, Espen. Hun forteller at allerede den andre dagen etter fødselen startet Espens plager. Han gråt og var veldig urolig. Hadde mye mageknip og ofte avføringer. Han gulpet opp mye, spesielt på kvelden og ettermiddagen. Familien fikk tidlig beskjed om at dette var kolikk. Espen var en urolig og irritabel liten gutt, som tydelig var plaget. Han fikk også søvnproblemer, som følge av at plagene tiltok rundt leggetid. Han kunne ha 4-8 avføringer pr. dag. Avføringen hadde en lys farge og luktet søtlig, eller var bare rett og slett slim. Immunforsvaret ble etter hvert nedbrutt, slik at Espen fikk plagsom eksem over hele kroppen i tillegg til falsk krupp og astma. Han gulpet fortsatt store mengder, det virket som hele morsmelkrasjonen kom opp igjen. Han fikk morsmelk frem til ett års alderen, plagene fortsatte da vi startet med kumelk. Moren var i kontakt med flere leger da Espen var i ett års alder. Enten fikk hun beskjed om at hun ga ham for mye mat, eller så konsentrerte legene seg kun om hans akutte pusteproblemer eller hans eksemen. Til slutt kom de til en lege som vurdert hele Espens sykdomsbilde. Symptomene og kliniske funn indikerer at han hadde laktoseintoleranse (mangler laktase). Legen satt gutten på en laktosefri diett. Espens symptomer forsvant deretter raskt og han er i dag en frisk og glad gutt. Oppgaven. 1. Gi et annet navn på laktose. 2. Beskriv med figur oppbygningen av laktose. 3. Hva er spesielt med oppbygningen av laktose? 4. Beskriv fordøyelse og opptak av laktose. 5. Hva er årsaken til at gassdannelsen i tarmen er vanlig ved laktoseintolerans?

4 4 6. Hvorfor tåles fermentert melkeprodukter av mennesker som mangler laktase? 7. Hva vet du om forekomsten av laktoseintoleranse? 8. Hva er spesielt med Espens form for laktoseintoleranse? Sensorveiledning: Oppgaven skal teste kandidatenes kunnskaper omkring melkesukkerets oppbygning, fordøyelse og opptak av de frigjorte monosakkaridkomponenter. Den skal også vise til at normale norske barn kan bli født med laktase mangel og at laktoseintoleranse kan begynne i spedbarnalder. 1. Laktose er også kalt melkesukker. 2. Laktose er et disakkarid komponert av galaktose og glukose. Galaktose skiller seg fra glukose ved at hydroksylgruppen ved karbon 4 i glukose ligger under ringen mens den i galaktose ligger over ringen. (se 3. avsnitt) 3. Galaktose er bundet til glukose via en beta 1-4 glykosidbinding i laktose. Dette er det eneste karbohydrat med beta glykosidbinding som kan fordøyes avmenneske. Laktose (Galaktose-glukose) CH 2 O O CH 2 O 4. Laktose spaltes av laktase, en disakkaridase som finnes i cellemembranen på enterocyttene i i tynntarmens mukosa, sammen med sukrase og isomaltase. Kun laktase kan bryte beta-glykosidbindingen mellom galaktose og glukose. [Av disse tre enzymer har laktase laveste aktivitet]. Monosakkaridtransport i Tynntarm Opptak av glukose og galaktose er aktiv og går via Na + -glukose (og galaktose) symport. Glukose, galaktose og fruktose føres ut av endocyttene via glukose transport protein 2 (GLUT2). 5. Inntak av laktose hos mennesker som mangler laktase fører raskt til magesmerter pga bakterielle omsetning av laktose til 2 og 3 karbonfragmenter, gassdannelse og osmotiske endringer. Na + Na+-Glukose symport Glukose/ Galaktose GLUT 5 Fruktose Na + -K + ATPase Na + K + Glukose/ Galaktose GLUT 2 Fruktose + Na K + Glukose/ Galaktose Fruktose 6. Melkeprodukter må fermenteres eller laktose fjernes enzymatisk før inntak. Ved fermentering blir 1-4 glykosid bindingen spaltet og monosakkaridene blir gjort tilgjengelige for opptak.

5 5 7. Intestinale produksjonen av laktase avtar vanligvis med alderen og slutter hos cirka 80 % av verdens befolkning ved 2-5 års alder. I Norge er laktoseintoleranse sjelden fordi en genetisk variant (polymorfi) i laktasegenets promoter som nesten alle nordmenn er bærer av gjør at produksjonen av laktase vedvarer hele livet. Denne varianten som sannsynligvis må ha oppstått i Norden så sent som etter den siste istid, gjør at selv voksne individer kan fordøye og bruke laktose. I Norge regner man med en hyppighet av laktoseintoleranse blant voksne nordmenn på kun ca 5-10 % mens den ellers i Europa er langt høyere (mellom 20 og 50 %). Steder i Europa som ble besøkt av skandinaver i Vikingtiden har en lavere hyppighet av laktoseintoleranse enn mer beskyttete områder. 8. Mutasjoner i selve laktasegenet er en sjelden årsak til laktose intoleranse. Siden Espen hadde symptomer på laktasemangel fra fødselen av, er han sannsynligvis bærer av en slik mutasjon i laktasegenet som gjør genet dysfunksjonelt hele livet. Del 3. (Oppgavene nedenfor besvares kort). 1. Forklar mekanismen for den toksiske effekten av paracetamol. Paracetamol metaboliseres i hovedsak i lever ved konjugering med glukuronsyre og sulfat. En liten andel av dosen (ca 4 %) metaboliseres via cytokrom P450 til en reaktiv metabolitt. Ved vanlige doser blir denne metabolitten konjugert med glutation. Ved overdosering brukes cellenes lager av glutation opp, og metabolitten vil da reagere med cellulære makromolekyler. Dette forårsaker celleskade. 2. Du har gitt et legemiddel intravenøst som har en halveringstid på 4 timer. Konsentrasjonen i plasma er 100 ng/ml. Hvor lang tid tar det før plasmakonsentrasjonen er redusert til 50 ng/ml? Halveringstiden er et uttrykk for hvor lang tid det tar før konsentrasjonen er halvert. Det vil ta én halveringstid, altså 4 timer, før konsentrasjonen er 50 ng/ml. 3. Hva er forskjellen i kjemisk struktur på de 2 omega-3 fettsyrene alfalinolensyre og dokosahexaensyre (DHA)? Alfalinolensyre har 18 karbonatomer og 3 dobbeltbindinger mens DHA har 22 karbonatomer og 6 dobbeltbindinger. 4. Hva er den strukturelle forskjell på vanlig sukker (sakkarose, sukrose) og fruktsukker (fruktose).

6 6 Vanlig sukker er et disakkarid bestående av en glukose- og en fruktoseenhet bundet sammen med en glukosidbinding mens fruktose er et monosakkarid. 5. Hvilke apolipoproteiner i plasma er assosiert med henholdsvis øket og redusert risiko for hjerteinfarkt? ApoB er assosiert med øket risiko mens apoa er assosiert med redusert risiko for hjerteinfarkt. 6. Hvilke metabolske og andre sykelige tegn karakteriserer det såkalte metabolske syndrom? Bukfedme, insulinresistens, redusert glukosetoleanse, øket serum triacylglycerol og redusert HDL-kolesterol, høyt blodtrykk (økete proinflammatoriske og protrombotiske markører). 7. Fra hvor frisettes og hvilken effekt har amylase? Fra spyttkjertler + pankreas; spalter stivelse til oligosakkarider. 8. Glukagon og insulin er hovedregulatorer av energistoffskiftet. Hvilke metabolske prosesser påvirkes av disse hormoner i fettvev og lever? I fettvev: Insulin stimulerer syntese av triacylglycerol og hemmer lipolyse. Glukagon stimulerer lipolyse. I lever: Glykogenolyse hemmes av insulin og stimuleres av glukagon. Glykogensyntese, glykolysen og lipidsyntese stimuleres av insulin. Glukoneogenese stimuleres av glukagon og hemmes av insulin. 9. Insulinresponsen etter et karbohydratmåltid er bifasisk, først en rask topp etterfulgt av et platå med en ny topp etter ca. 60 minutter. Forklar dette bifasiske mønster. Ferdigdannet insulin foreligger i ß-celler i granula og blir hurtig frisatt etter en glukosestigning i blodet (fase1). Deretter syntetisers mer insulin som frigjøres over en periode med maksimum utskillelse etter ca. 60 minutter (fase 2). 10. Forklar ved hvilke effekter de kasiumregulerende hormoner kan gjennopprette et fall i konsentrasjonen av kalsium i blodet. Ved fall i kalsiumkonsentrasjonen stimuleres parathyroideakjertelen til øket sekresjon av PTH. Dette hormon øker frigjøring av kalsium fra skjelettet samtidig som det stimulerer til øket omdannelse av 25-hydroksyvitamin D til 1,25-dihydroksyvitamin D. Dette hormon forsterker PTHs effekt på kalsiumfrigjøringen fra ben, øker opptaket av kalsium fra tarm og reduserer noe utskillelsen av kalsium i nyretubuli. Samlet fører dette til øket konsentrasjon av kalsium i blod.

7 7 Vedlegg KOSTANAMNESE (Basert på et kort intervju.) Ola Hansen mener at kostanamnesen gir en tilnærmet riktig beskrivelse av hans vanlige kosthold Frokost Kl kopp te 1 skive loff med margarin og appelsinmarmelade og 1 skive loff med et kokt egg Mellommåltid Kl Yoghurt naturell med mysli og en banan Lunsj Kl kopp te 2 skive kneipp med margarin. Jarlsbergsost på den ene skiven og kjøttpålegg på den andre Mellommåltid Kl kopp kaffe med 3 havrekjeks Middag Kl Fisk til middag 3 dager i uken og ulike retter av kjøtt 3 dager i uken. Ofte Pizza på lørdag Til middagene serveres poteter, spaghetti eller ris og grønnsaker, kokte gulrøtter og salat til fisk og kjøttmiddagene. Kveldsmat Kl Syrnet melk, Biola, kefir og lignende sammen med havrenøtter og litt sukker. Sen kveldsmat 1 kopp te med 3 havrekjeks Sammensetningen av frokost, lunsj og mellommåltider varierer lite fra dag til dag. Variasjonene i middagens sammensetning går fram av anamnesen. O.H. spiser lite grønnsaker og frukt.

8 8 Inntak i gjennomsnitt per dag Anbefalinger 1 Energi, kj * (kcal 2160) Protein, g E% ** Fett totalt, g 82 < 30 E% ** Mettett fett + transfettsyrer, g 34 < 10 E% ** Cis enumettede fettsyrer, g 22 Cis flerumettede, fettsyrer, g 18 Karbohydrat, g E%** - derav sukker, g 26 Kostfiber, g 26 Kolesterol, mg 420 Kalsium, mg ** Jern, mg 11 9** Vit. A RE ** Vit. D, µg 7 10** Tiamin, mg 1,3 1,3** Riboflavin, mg 1,6 1,5** Vitamin C, mg ** 1 Kilde: Nordic Nutrition Recommendations Gjelder for menn mellom år. *Referanseverdi for moderat til lite aktive menn ** =Anbefalinger. E % = Andel av energien fra energigivende næringsstoffer