Pasienter med uspesifiserte smertelidelser

Transkript

1 Pasienter med uspesifiserte smertelidelser Utfordringer i forhold til trygdeytelser og oppfølging i NAV Koordinerende rådgivende overlege NAV Telemark; Nina Thunold Reime Fagkurs STHF 22. januar 2015

2 Arbeidslivet skal ha plass til alle som kan og vil arbeide! Det er et mål at alle skal ha rett til arbeid og derved kunne forsørge seg selv og bidra til fellesskapet etter sine evner og muligheter (Attføringsmeldingen, St.meld.nr. 39, ) Arbeid skal være det naturlige førstevalg for personer i yrkesaktiv alder (Velferdsmeldingen, St.meld.nr. 35, ) Arbeid har en egenverdi for den enkelte og er helsebringende DET INKLUDERENDE ARBEIDSLIV NAV, Side 2

3 Uspesifikke kroniske smertetilstander Utfordringer NAV, Side 3

4 Uspesifikke kroniske smertetilstander Stadig flere får langvarige og kroniske helseplager Et økende problem i vestlig del av verden, basert på sykefravær og uførhet i befolkningen Fører til store kostnader og kan i ytterste konsekvens være med på å true velferdssystemet slik vi kjenner det i dag Langvarig sykefravær er ofte inngangen til langvarige ytelser. Jo lenger en person er sykmeldt, dess større sannsynlighet for at man faller ut av arbeid NAV, Side 4

5 Subjektive helseplager (plager uten objektive funn) Hovedårsak til sykepengeutbetaling i Norge i dag Svært høy rapportering av subjektive helseplager i befolkningen generelt => «vanlige» plager Intensiteten av plagene kan beskrives som et kontinuum uten naturlig skille mellom hva som skal defineres som «normale» plager og hva som er «sykdom» De subjektive helseplagene domineres av ulike tilstander i muskel-/skjelettsystemet og lettere psykiske lidelser Disse gruppene utgjør de største diagnosegruppene i Norge hva angår langvarig sykefravær og uførepensjon NAV, Side 5

6 Subjektive helseplager Sjelden kun en årsak, men mange individuelle og sammensatte årsakssammenhenger Dette fører ofte til at tilbakeføringen til arbeidslivet blir mer komplisert og risikoen for uførepensjonering øker Med hensyn til sykefravær, trygdeutgifter, produksjonstap og bruk av helsetjenester koster subjektive helseplager samfunnet svært mye (f.eks. er rygglidelser det helseproblemet som koster samfunnet mest => milliarder kroner årlig) NAV, Side 6

7 Uspesifikke kroniske smertetilstander Hvordan kan vi forstå disse tilstandene i en biopsykososial sammenheng? Hvordan påvirker de deltagelsen i arbeidslivet? NAV, Side 7

8 Biopsykososial modell Tidligere var uspesifikke kroniske smertetilstander i stor grad forstått som et biomedisinsk problem Den biomedisinske modellen har de senere tiår blitt satt på prøve da en slik ensidig forståelse ofte har gitt manglende behandlingseffekt ved kroniske smertetilstander Kompleksiteten i fenomenet kronisk smerte, bør forståes ut fra en biopsykososial modell, der både biologiske, psykologiske og sosiale faktorer spiller inn - faktorenes betydning er selvsagt ulike fra pasient til pasient, og modellen må forstås som dynamisk Det er i dag bred enighet om at kronisk smerteadferd bør møtes med en slik holoistisk (helhetlig) sykdomsforståelse Kroniske smertetilstander er i stor grad påvirkbare av et menneskes tro, viten og handling NAV, Side 8

9 Psykologiske og sosiale faktorer i en biopsykososial modell Psykologiske faktorer knyttet til personlighetstrekk og kognitiv stil / kognitive og emosjonelle mestringsstrategier => sårbarhet traume => sårbarhet psykisk sykdom Mestringsstrategier og hvordan man reagerer på stress vil være en del av dette perspektivet I tillegg kommer vår kunnskap om at sykdomsforståelse og adferd påvirkes av sosiale faktorer arbeid, status, økonomi og bosted nettverk og støtte sosio- og etnokulturelle aspekter NAV, Side 9

10 Stress «En opplevd ubalanse mellom krav og responskapasitet under forhold der det å mislykkes i å møte kravene har viktige opplevde konsekvenser» Stress kan ofte knyttes til psykososiale faktorer i arbeidslivet Selvopplevd mestringsevne spiller her en stor rolle => Det som kan virke belastende og negativt for en arbeidstaker, kan for en annen virke utfordrende og positivt NAV, Side 10

11 Holoistiske forklaringsmodeller ved stress og uspesifikke kroniske smertetilstander «Biopsykososial modell» «Antonovskys OAS» (Opplevelse Av Sammenheng) «Jobbstress-modellen» (Karasek og Theorell. Krav-kontroll) «CATS-modellen» (Cognetive Activation Theory of Stress) «Fear avoidance modellen» Ved å benytte seg av kunnskapen bak disse modellene i behandling av personer med kroniske smertetilstander vil man kunne bidra til å forandre tenkemåte og adferd over tid og på den måten fremme den komplekse og dynamiske prosessen «tilbake i jobb» NAV, Side 11

12 Antonovsky Helsebegrepet og helsefremmende arbeid Antonovsky lanserte ideen om salutogenese som et teoretisk rammeverk for helsefremmende arbeid (salutogenese = «hvordan helse blir til») Ideen er å fokuserer mer på hvilke faktorer som fører til - og opprettholder - helse, i stedet for å fokusere på hva som fører til sykdom og uhelse. Fokuserer altså på ressurser, ikke på problemer eller begrensninger Salutogenese omhandler mestring. Hva som får noen mennesker til å holde seg friske på tross av ytre påkjenninger eller stress Antonovsky fremhever at helse handler om en opplevelse av sammenheng (OAS) «Forståelse (at det som inntreffer er forståelig), håndterbarhet (tilstrekkelig ressurser til å møte det som skjer), meningsfullhet (opplevelse av delaktighet i det som skjer)» NAV, Side 12

13 Fear-avoidance beliefs (FAB) Troen på at smerte er signal på skade eller sykdom, og at all aktivitet som kan forårsake smerter bør unngås FAB bidrar til nedsatt funksjon hos personer med kroniske smertetilstander og er en viktig årsak til jobbfravær og utbetaling av trygdeytelser Flere studier viser at FAB virker negativt inn på tilbakeføring til arbeidslivet Det å forsøke å endre denne tankemåten ved å gi informasjon og trygghet, er et viktig element i mange behandlingstilbud ved kroniske muskel-/skjelettsmerter NAV, Side 13

14 Hvordan påvirker arbeidsmiljøet? Til tross for at fysisk belastende eksponeringer på arbeidsplassen har blitt redusert de senere tiårene, så har utviklingen av muskel-/skjelettlidelser ikke gått samme vei Det er grunn til å tro at de psykososiale kravene i arbeidslivet derimot har tiltatt. Det er økte krav til arbeidstempo - og også økte krav til samarbeid og kommunikasjon i dagens arbeidsliv Økte psykososiale krav i arbeidet kan være en viktig årsak til uspesifikke plager fra muskel-/skjelettlidelser og lettere psykiske plager og dertil årsak for tiltagende sykefravær etter tusenårskiftet (Karasek og Theorells «Jobbstressmodell» (krav-kontroll-modell)) NAV, Side 14

15 Funksjonsevne vs Arbeidsevne Funksjonsevne Beskriver individets evne til å fungere / muligheter til handling Den er helserelatert og gjenspeiler seg på andre arenaer enn i arbeidet, eksempelvis i hjemmet og i samfunnet generelt Arbeidsevne Gis oftere en «videre» betydning I tillegg til helsefaktorer, bestemmes arbeidsevne av faktorer som kompetanse, verdier, miljøfaktorer (bl.a. arbeidsmiljøfaktorer) og sosiale forhold I en vid definisjon av arbeidsevne som dette, inngår den generelle funksjonsevnen som en del av arbeidsevnen (men arbeidsevne omfatter altså mer) NAV, Side 15

16 Funksjonen - er den nedsatt? Hvilke konsekvenser har symptomene som pasienten opplever for hans funksjon? Hvordan begrenser det aktivitetsmuligheten? Hvilke muligheter finnes til tross for begrensningene En funksjonsvurdering bør bygge på pasientens beskrivelse av sin funksjon og legens uavhengige bedømming av funksjonsevnen NAV, Side 16

17 Arbeidsevnen - er den nedsatt? For å si noe om arbeidsevnen må legen som behandler ha en viss innsikt i pasientens yrke og arbeidsoppgaver og krav til funksjon i dette arbeidet (Kilde: Pasientens beskrivelser, oppfølgingsplan ved sykemelding, dialogmøter og samarbeid med arbeidsgiver og eventuelt bedriftshelsetjenesten) + at legen også må vurdere pasientens kompetanse, ressurser, verdier og sosiale forhold Dette gjør det ofte vanskelig for leger å uttale seg konkret om sin pasients arbeidsevne og NAV bør følgelig kanskje heller ikke spørre etter denne?... NAV, Side 17

18 ICF = Internasjonal klassifisering av funksjon, funksjonshemming og helse Lansert i 2001 av WHO: En ny modell for helse og sykdom Vurderer en persons funksjon som en dynamisk interaksjon mellom helsetilstand og omgivelser Vurderer konsekvensene av sykdom/skade på en persons funksjon, aktivitet og deltagelse - i relasjon til personlige faktorer og omgivelsesfaktorer Et mer sammensatt bilde på en persons helse, funksjon og livskvalitet har endret det generelle synet på arbeidsevne mot en mer holistisk tilnærming, basert på en biopsykososial tilnærmingsmodell, der arbeidstaker er satt i sentrum på en helt annen måte enn tidligere (NAV s AEV er inspirert av ICF) NAV, Side 18

19 Uspesifikke kroniske smertetilstander Hvordan kan vi forhindre utstøtning fra arbeidslivet? NAV, Side 19

20 «Arbeidsretting» Motivere for arbeidsrelatert aktivitet samtidig som utredning og behandling foregår!!! (med mindre det er kontraindisert) Spesielt når det gjelder gruppen med uspesifikke kroniske smertelidelser, så er det en fare for lange utredningsløp. Fjerner pasienten seg helt fra arbeidet i denne tiden, vil det etter hvert øke risikoen for at han/hun ikke kommer tilbake Dersom det er aktuelt, så benytt NAV s «Raskere tilbake»-tilbud på; Avklaring, Oppfølging og Arbeidsrettet rehabilitering Er det forhold på arbeidsplassen eller med nåværende yrke, som forsterker problematikken? I så tilfelle bør dette tas tak i så tidlig som mulig. Dersom det ikke kan løses, bør pasienten støttes / hjelpes til jobbskifte. (Husk at både ved vurdering av inngangsvilkår til AAP og vilkår for uføretrygd, så vurderes bruker opp mot «et hvert arbeid» han eller hun kan utføre) NAV, Side 20

21 Gjøre en god funksjonsvurdering sett opp mot arbeidsoppgaver og mulighet for tilrettelegging Hva klarer pasienten/arbeidstakeren å gjøre av sine oppgaver, til tross for symptomer og nedsatt funksjon? Hva kan eventuelt medføre risiko for pasienten eller arbeidskollegaene? Hva klarer pasienten/arbeidstakeren ikke å gjøre? I hvilken grad påvirker arbeidet symptomene? (Hva virker forsterkende/negativt, hva virker dempende/positivt?) Hva kan gjøres for å bidra til mestring og hindre symptomforverring? Lar behandling og arbeid seg kombinere? Er det behov for tilpasninger/tilrettelegging på arbeidsplassen NAV, Side 21

22 Læring og mestring Arbeidsrettet rehabilitering Det er i dag relativt bred enighet om at et sammensatt biopsykososialt sykdomsbilde krever tverrfaglig tilnærming Når en smertetilstand blir kronisk og når man vurderer at også psykologiske og sosiale faktorer spiller inn - så bør man være tidlig ute med lærings- og mestringsbaserte tilbud til pasienten Dersom pasienten har hyppig eller langvarig sykefravær, så bør man heller ikke vente for lenge med å vurdere arbeidsrettet rehabilitering (enten poliklinisk eller institusjon) NAV, Side 22

23 Lærings- og mestringsbaserte tilbud Ulike kurs ved LMS ved Sykehuset «Å leve med smerter» smertekurs i regi av LMS, smertepoliklinikken STHF og pasientforening Kysthospitalet i Stavern + Satellitten på Borgestad «Livsstyrketrening» ved Betanien Hospital Og andre tilbud NAV, Side 23

24 Arbeidsrettet rehabilitering Tiltaksprogram som inkluderer en kognitiv adferdsrettet intervensjon i tillegg til fysisk trening - veiledet av et tverrfaglig team og som er «arbeidsrettet» Har spesialisert sin kompetanse mot personer med muskel- /skjelettplager, lettere psykiske plager og sammensatte plager Sett i forhold til en salutogen (helsefremmende) tankegang bør fokus i behandlingen ligge på individuelle ressurser og kapasitet i forhold til funksjon og arbeidsevne heller enn fokus på risiko, uhelse og sykdom NAV, Side 24

25 Arbeidsrettet rehabilitering - tilbud ARR-poliklinikken, STHF Porsgrunn Attføringssenteret i Rauland Kysthospitalet i Stavern, SiV Andre arbeidsrettede rehabiliteringssentre, som bl.a. Sørlandet Rehabiliteringssenter og Jeløya Kurbad Målgrupper: Sykemeldte arbeidstakere og personer på AAP - med antatt arbeidsevne, som har vært gjennom tilstrekkelig medisinske utredninger og behandling, men enda ikke har klart å ta seg tilbake til arbeidslivet NAV, Side 25

26 Kognitiv terapi Ved psykiske plager / sykdom, som spiller en ikke ubetydelig rolle i forhold til reduksjonen i funksjons-/arbeidsevnen til bruker, så vil nok NAV i mange tilfeller vurdere at også kognitiv behandling er å anse som hensiktsmessig behandling NAV, Side 26

27 Faktorer som predikerer «tilbake til jobb» God helse God psykososial status Stor grad av tilfredshet med sin jobb Det å være familieforsørger / være gift Være relativt ung Inneha få jobbrelaterte og få personlige- og/eller familierelaterte problemer NAV, Side 27

28 Predikatorer for uførepensjonering Lavt utdanningsnivå Lav sosioøkonomisk posisjon Oppfattelse av jobben som konstant fysisk krevende Generelle helseproblemer Stadig følelse av tretthet og utmattelse / mangel på energi At man selv oppfatter sin arbeidsevne som redusert Lav forventning om å komme tilbake i jobb Fear-avoidance beliefs (særlig ved muskel-/skjelettplager) Hvor lenge et individ har vært ute av arbeidslivet influerer også på arbeidslivsdeltagelsen NAV, Side 28

29 Uspesifikke kroniske smertetilstander Og så var det lovverket da... Folketrygdloven NAV, Side 29

30 Sykepenger

31 Det medisinske vilkåret ved sykepenger Sykepenger ytes til den som er arbeidsufør på grunn av en funksjonsnedsettelse som klart skyldes sykdom eller skade FTL 8-4 Arbeidsuførhet Subjektive symptomer og mistanke om sykdom i en utredningsfase kan gi rett til sykepenger NAV, Side 31

32 Sykdomsbegrepet Når det skal avgjøres om det foreligger sykdom, legges det til grunn et sykdomsbegrep som er vitenskapelig basert og alminnelig anerkjent i medisinsk praksis FTL Sykdom, skade, lyte krav til årsakssammenheng NAV, Side 32

33 Hva er ikke inkludert i sykdomsbegrepet Arbeidsuførhet som skyldes sosiale eller økonomiske problemer og lignende, gir ikke rett til sykepenger FTL 8-4 Sosiale eller økonomiske problemer gir ikke rett til ytelser etter dette (uføre) kapitlet FTL 12-6 NAV, Side 33

34 Aktivitetskravet ved 8 ukers sykemelding Pasienten skal så tidlig som mulig og senest innen 8 uker prøve seg i arbeidsrelatert aktivitet, unntatt når medisinske grunner klart er til hinder for slik aktivitet Arbeidsmiljøloven 4-6 og FTL 8-7 Det kan unntaksvis likevel ytes sykepenger utover 8 uker dersom tilrettelegging for aktivitet ikke kan gjennomføres på arbeidsplassen NAV, Side 34

35 Arbeidsavklaringspenger

36 AAP - arbeidsavklaringspenger Formål: Å sikre inntekt for medlemmer mens de får aktiv behandling, deltar på et arbeidsrettet tiltak eller får annen oppfølging med sikte på å skaffe seg eller beholde arbeid Et vilkår for rett til ytelsen er at medlemmet på grunn av sykdom, skade eller lyte har fått arbeidsevnen nedsatt i en slik grad at vedkommende hindres i å beholde eller skaffe seg inntektsgivende arbeid. Arbeidsevnen må være nedsatt med minst 50% Forut for innvilgelse av arbeidsavklaringspenger, skal det foretas en arbeidsevnevurdering av NAV NAV, Side 36

37 For å ha rett på AAP må søker være enten: under aktiv behandling under gjennomføring av arbeidsrettede tiltak under arbeidsutprøving (opptrapping etter sykdom) under oppfølging fra NAV etter at behandling og tiltak er forsøkt NAV, Side 37

38 AAP og arbeidsrettet aktivitet Det er viktig å motivere for muligheten til å være i arbeidsrelatert aktivitet samtidig som behandling gjennomføres Dette er kanskje spesielt viktig ved kroniske og uspesifiserte tilstander. Dersom man først skal avvente utredning og forsøk på behandling(er) før man kan starte opp med arbeidsrelatert aktivitet, så vil bruker ofte bli gående veldig lenge passiv og gradvis fjerne seg fra arbeidslivet NAV, Side 38

39 Varighet på AAP Arbeidsavklaringspenger innvilges i maksimalt 4 år Unntak: «Særlige tilfeller» Mine erfaringer fra NAV Skien er at antallet personer på AAP som nå har fått forlenget sin AAP ut over 4 år er relativt høyt Årsaken til dette er oftest at bruker ikke oppfyller vilkårene for uføretrygd (all hensiktsmessig behandling er ikke gjennomført og/eller individuell og tilrettelagt arbeidsutprøving er ikke forsøkt i tilstrekkelig grad) Hvilke negative konsekvenser kan det få at personer går «årevis» på AAP i en «uavklart» situasjon ift. arbeid og helse? (både for individet og for samfunnet) NAV, Side 39

40 Uførepensjon

41 Vilkårene for rett til uføretrygd Medlemsskapsregel (Bruker må ha vært medlem i folketrygden de siste tre årene frem til bruker ble ufør (hovedregel), og være mellom 18 og 67 år) Inntekts- eller arbeidsevnen må være varig nedsatt med minst halvparten, og hovedårsaken til dette må skyldes varig sykdom, skade eller lyte Inntekts- eller arbeidsevne må være nedsatt i ethvert arbeid som vedkommende nå kan utføre (I vurderingen skal det legges vekt på alder, evner, utdanning, yrkesbakgrunn, arbeidsmuligheter på hjemstedet og arbeidsmuligheter på andre steder der det er rimelig at vedkommende tar arbeid) Bruker må også ha gjennomført hensiktsmessig medisinsk behandling i tilstrekkelig grad i tilstrekkelig grad ha gjennomført hensiktsmessige arbeidsrettede tiltak for å komme i arbeid NAV, Side 41

42 Arbeidsrettede tiltak Kartlegging av arbeidsevne Arbeidsevnen skal være ferdig avklart av NAV før eventuell innvilgelse av uførepensjon Dersom det er usikkerhet om evt. restarbeidsevne, så er bruker ikke ferdig avklart Arbeidsrettede tiltak kan tilrettelegges og individualiseres Kravet til gjennomførte arbeidsrettede tiltak er skjerpet flere ganger og er strengt. Etter lovteksten skal det mye til før NAV vurderer at det åpenbart er uhensiktsmessig å prøve arbeidsrettede tiltak / arbeidsutprøving NAV, Side 42

43 Varighetsvilkåret Med «varig» menes «langvarig uten bedring i sikte» Kravet innebærer også at det ikke er utsikt til bedring på sikt ved vedtakstidspunktet (ca. 7 år frem i tid) Uføretrygd skal i prinsippet bare tilstås når det er klart at det ikke er utsikt til bedring av inntektsevnen/arbeidsevnen NAV, Side 43

44 Arbeid er godt for helsa! Hvilke ressurser har din pasient til tross for sykdom? Kan endringer eller tilrettelegging på arbeidsplassen bedre arbeidsevnen? Eller kanskje bør han våge å bytte arbeid? Er det behov for kompetanseheving? NAV, Side 44