Cochleaimplantat hos voksne: Skal det gis rett til ett eller to?

Transkript

1 Til: Kopi: Sekretariatet, Rådet for kvalitet og prioritering, ved Berit Mørland Dato: 17, september 2007 Saksnr: Arkivkode: Notat Fra: Avdelig for kvalitet og prioritering, Saksbehandler: Elizabeth Nygaard Sign: Ansvarlig: Sigurd Røtnes Sign: Cochleaimplantat hos voksne: Skal det gis rett til ett eller to? 1 CI-brukere i Norge i forhold til i andre eurpoeiske land EUR-CIU Newsletter nr 6, sommer 2007 gir tall for CI-brukere i Europeiske land. Norge ligger som nr 4 i Europa i CI-brukere pr millioner innbyggere med i underkant av 140 brukere pr millioner innbyggere. Belgia og Danmark ligger om lag på samme nivå, mens Sveits ligger høyest med i underkant av 180 brukere pr mill. innbyggere, og Sverige ligger som nr 2 med om lag 160 pr. mill. innbyggere. Sverige og Norge har relativt flere brukere med to implantater enn det andre europeiske land har. 2 Kunnskapssenterets kunnskapsoppsummeringer Kunnskapssenteret har laget kunnskapsoppsummeringer om cochleaimplantet hos sterkt tunghørte og døve voksne og om kostnadseffektivitet av cochleaimplantat hos voksne. Det finnes ingen dokumentasjon av den kvaliteten som Kunnskapssenteret krever når det gjelder nytten av to implantater hos voksne. Når det gjelder nytten av å få ett implantat, konkluderer Kunnskapssenteret med at dokumentasjonen for å vurdere nytten og sikkerheten ved cochleaimplantat er av svært lav kvalitet 1. Det foreligger for lite informasjon til å kunne vurdere risikoen for komplikasjoner. De gjennomgåtte artiklene viser at livskvaliteten bedres hos dem som får ett implantat sammenliknet med dem som står på venteliste for å få implantat. 1

2 Det finnes ingen dokumentasjon av den kvalitet som Kunnskapssenteret krever når det gjelder kostnadseffektivitet av to vs ett cochleaimplantat hos voksne. Analysen av ett implantat vs ikke noe implantat viser at diskontert mer-kostnad pr diskontert økning i QALY er kr 2. Dersom en antar at tiltak med kostnad under kr pr vunnet kvalitetsjustert leveår er kostnadseffektive, synes ensidig cochleaimplantat å være kostnadseffektiv. Rapporten har antatt at QALY-gevinsten for ett CI er 0,2 pr år. Dette tallet er hentet fra en publikasjon der 46 personer er vurdert 3. Grunnlaget for å velge QALY-gevinst er følgelig spinkelt. Men om lag samme nivå på QALY-gevinst er beregnet i Summerfield et al (2002) 4. I Palmer et al går det fram at QALY-vurderingene er gjort av pasienter som venter på implantering og pasienter som har fått implantert ett CI. 3 Hva vinnes i livskvalitet med to implantater i forhold til ett Selv om det ikke finnes klinisk-kontrollerte studier av den kvalitet som Kunnskapssenteret krever, for å vurdere nytten av to vs. ett implantat, ser det ut til å være enighet om følgende effekter av å ha to implantater 5 : Bedre sosial hørsel Oppnår retningshørsel Unngår total døvhet hvis implantatet må repareres Gir økt livskvalitet De fleste mener at gevinsten av implantat nr 2 er betydelig mindre enn av å få ett, men at det er store variasjoner i nytte mellom ulike pasienter. Noen har meget god nytte, mens andre ikke har det. Noen pasienter ønsker ikke å få to implantater. Voksne må være motiverte for lang og tung opplæring. Det ser ut til å være enighet om at nytten av to implantater er god i følgende tilfeller Dobbelt sansetap: to implantater gir retningshørsel For pasienter med støyende omgivelser: skole, barnehage, yrke med mye bakgrunnsstøy I sosiale sammenhenger Hørselshemmedes landsforbund skriver i sitt notat at brukere som har fått tosidig CI erfarer følgende: Bedret funksjonalitet ved reparasjon og service Økt trygghet Bedre lydbilde, retningshørsel og taleoppfattelse Palmer et al (1999): A Prospective Study of the Cost-Utility of the Multichannel Cochlear Implant, Arch Otolaryngol Head Neck Surg/vol 125, Nov Summerfield et al (2002): A Cost-Utility Scenario Analysis of Bilateral Cochlear Implantation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg/vol 128m, Nov Her beregnes en QALY-gevinst pr år på 0, Jfr Notat fra Lisbeth Myhre, e-postmelding fra Cecilie Daae om Birger Mo s dr.gradavhandling og Notat fra HLF, e-post fra HLF og Litovsky et al (2006) 2

3 Bedre talespråk Mindre feiltolkning av situasjoner Demper tinitus Demper svimmelhet Mindre belastningslidelser 4 Indikasjoner og kontra-indikasjoner I dag gis det tilbud om to CI til døve nyfødte, pasienter som er døve pga meningitt og til døvblinde. Det gis til meningitt-døve fordi nytten av CI anses som stor siden talespråkminnet er ferskt. Dessuten risikerer en raske forkalkninger dersom intet gjøres 6. For disse gruppene foreligger det heller ikke dokumentasjon av nytte av den kvalitet som Kunnskapssenteret krever. Dersom (den voksne) pasienten har vært døv hele livet, vil hun/han ikke kunne nyttiggjøre seg CI. Det samme gjelder dersom det er svært lenge siden hørselen gikk tapt slik at talespråkminnet er svært lite. I tillegg er det pasienter som av andre medisinske grunner ikke vil kunne ha nytte av CI. Opplæringen i bruk av CI er krevende, og pasienten må være motivert for å gå gjennom dette. Opplæringen er trolig mindre krevende dersom det blir satt inn to implantater samtidig enn om de blir satt inn i to sekvenser. Ved Audiologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital i Danmark, gis det fra 1. januar 2006 tilbud om audiogenetisk utredning. I følge deres hjemmeside 7 vil kjennskap om årsaken til hørselsnedsettelsen kunne si noe om hvor god lydoppfattelse en vil kunne regne med etter operasjonen. Det går ikke fram om dette gjelder for innsettelse av ett eller to CI. 5 Anslag for kostnader og kostnadseffektivitet med to implantater i forhold til ett Summerfield et al (2002) har kostnadsanslag for ett CI, to CI i samme operasjon og to CI i to operasjoner er vist i tabellen under. Kostnadene er britiske pund fra år I kostnadsanslagene er prisen for implantat nr 2 den samme som for nr 1. (I Norge er det en betydelig rabatt på implantat nr 2.) Liss-Mari Kvæl, Avdeling for pasientklassifisering og finansiering i Shdir har skrevet et notat om ressursbruk ved innsetting av Cochleaimplantat ved Rikshospitalet og Haukeland. Kåre Tønnesen, Shdir, har beregnet kostnader utfra DRG-vekter. Kunnskapssenteret har beregnet kostnader for å sette inn ett implantat. 6 Ole Tvete, audiofysiker ved Rikshospitalet. Personlig meddelelse 13/

4 Ved hjelp av informasjon fra Kvæl, Kunnskapssenterets beregninger av ett implantat, og informasjon om merkostnaden ved å operer to implantater samtidig, kan en gjøre anslag for hva to det vil koste å operere to implantater samtidig i Norge 8. Sykehus/ Kilde Kostnad ett implantat (NOK) Mer-kostnad to implantater i samme operasjon vs ett implantat (NOK) Haukeland (Kvæl) Rikshospitalet (Kvæl) Kåre Tønnesen, basert på DRG Kunnskapssenteret/ med utgangspunkt i Kunnskapssenteret og Kvæl Storbritannia/Summerfield et al Årstall for kostnadsanslag Det finnes ingen sikker kunnskap om størrelsesordenen av reoperasjoner, men det finnes anslag som varierer fra 10 % til 30 %. Summershield et al har beregnet QALY for ett og to implantater for tradisjonelle CIkandidater uten nytte av akustiske hørerapparater og høreapparatbrukere med svært svekket hørsel og marginal nytte av akustiske høreapparater. Nyttegevinster og kostnader er beregnet for 30 år framover og diskontert med 6 %. Kostnader er i i Resultatene for tradisjonelle CI-kandidater er som tabellen under viser. Kostnad-nytteberegninger fra Storbritannia av ett og to CI hos voksne Intervensjon og alternativ Pasientgruppe QALY-gevinst over 30 år Kostnadsøkning over 30 år Ett CI vs CIkandiater Tradisjonelle 2, (2,08 2,83) ingen intervensjon NOK Simultant to CI vs ett CI Tradisjonelle kandidater og marginale kandidater 0,44 (0,26 0,62) NOK Kostnad pr QALY ( ) NOK ( ) NOK Dr. Marie Bunne ved Øre-nese-halsavdelingen på Rikshospitalet opplyste at knivtiden ved å implantere to implantater var ca det dobbelte av å operere inn ett. Ved å operere to samtidig i stedet for å operere i to omganger spares kostnader knyttet til inn- og utskriving, narkose, intensivtid, liggetid, oppfølging etc. 9 Kvæl har inkludert sosiale utgifter. Sosiale utgifter er en utgift for sykehuset, men er ikke en samfunnsøkonomisk kostnad og skal ikke være med i en samfunnsøkonomisk analyse 10 Her er ikke beregnet kostnader over pasientens gjenværende levetid 11 Her er ikke beregnet kostnader over pasientens gjenværende levetid 12 Her er ikke beregnet kostnader over pasientens gjenværende levetid 13 Valutakurs i 2000: 13,3 (Kilde Norges Bank) 14 Valutakurs i 2000: 13,3 (Kilde Norges Bank) 4

5 Vi har ingen anslag for kostnader pr QALY i Norge ved å sette inn to implantater samtidig. Men vi kan regne ut hva diskontert kostnad pr QALY må være for at kostnadseffektiviteten skal være den samme som ved å sette inn ett implantat. For at kostnadseffektiviteten skal være den samme ved å gå fra ett til to implantater som for null til ett implantat, må diskontert QALY-økning ved å øke fra ett til to CI være 1,75. Dette er 56 % av nytteøkningen ved det første implantatet. Kunnskapssenterets beregninger av diskontert QALY-økning ved å få ett implantat var 3,12, og vurderingen var at dette ga en kostnadseffektivitet som er bedre enn det som vanligvis regnes som akseptabelt. Dersom QALY-økningen ved implantat nr to er 1,75, er det også godt innenfor det som må til for at implantat nr to skal være kostnadseffektivt. Vi vet altså ikke hva QALY-gevinsten ved implantat nr 2 er, men dersom den er 1,75 eller høyere, er implantat nr 2 (minst) like kostnadseffektivt som implantat nr 1. I Kunnskapssenterets rapport står det at en kostnadseffektivitet på kr pr QALY regnes som akseptabel. Legger vi dette til grunn, må QALY-gevinsten ved implantat nr to være 0,75 for at kostnadseffektivitetsbrøken skal være det som regnes som akseptabelt for andre intervensjoner. Ved sammenlikning av de norske og engelske anslagene, må det tas i betraktning at har kostnadskomponentene ikke er helt sammenliknbare, herunder at nr2-ci i Norge er betydelig billigere enn nr 1 CI, at antall år en har beregnet for er forskjellig (25 år i Norge, 30 år i England), at diskonteringsraten er forskjellig (4 % i de norske beregningene, 6 % i de engelske), samt at kostnadene for England er fra år 2000, mens de er fra 2005 i Norge. Høyere diskonteringsrate gjør nåverdien av både kostnader og gevinst mindre i England i forhold til i Norge. Kostnadstall fra år 2000 på oppjusteres for å være sammenliknbare med 2005-tall fra Norge. Flere gjenværende leveår og høyere implantatkostnader gjør kostnadene høyere i England enn i Norge. Hva som er netto-effekten er usikkert. Kostnadsanslagene vi har kunnet lage for Norge for implantat nr 2, gitt de forutsetningene som er nevnt foran, er ikke dramatisk forskjellige fra dem fra Storbritannia. Men det er forskjell i nytteanslagene for implantat nr 1, og dette påvirker forskjellene i anslagene for nytte av nr 2. I flg. Summerfield må nytteøkningen pr år av implantat nr 2 være 0,13 for at det skal være like kostnadseffektivt som implantat nr 1. Dersom vi summerer denne nytteøkningen over 30 år og diskonterer med 6 %, blir kravet om samlet nytteøkning 1,79 Dette er 73 % av nytteøkningen av det første implantatet. Anslagene basert på de norske tallene er 1,75, som er 56 % av nytteøkningen av det første implantatet. 6 Samlet vurdering I følge Kunnskapssenterets kunnskapsoppsummeringer foreligger det ikke dokumentasjon av god kvalitet som kan si noe om nytten eller nytte-kostnadsvurderinger av to vs ett implantat hos voksne. Men forsøksvise anslag av gevinster ved å få satt inn implantat nr to basert på norske tall og beregninger for Storbrittania antyder at det må være en betydelig tilleggsgevinst av implantat nr 2 for at dette skal være samfunnsøkonomisk forsvarlig. Det forutsettes i disse anslagene at det settes inn to implantater samtidig. 5

6 Det ser ut til å være enighet om at visse pasientgrupper vil ha nytte to implantater, og en kan ikke utelukke at deres nytte av implantat nr 2 vil være innenfor det som vanligvis anses som akseptabelt. Det kreves mer imidlertid mer kunnskap for å kunne si noe mer presis om gevinstene av implantat nr 2 hos voksne døvblitte. 6