Epiduralanalgesi behandling og observasjon Thorax Anestesi

Transkript

1 Epiduralanalgesi behandling og observasjon Thorax Anestesi Retningslinje for Thoraxanestesi, -kirurgi, St Olavs Hospital. Gjelder fra utgår Forfatter: Overlege Stein-Vegar Johansen Retningslinjen er godkjent på medisinsk faglig grunnlag av Avdelingssjef overlege Guri Greiff, Avdeling for thoraxanestesi og -intensiv. Hensikt / omfang Retningslinjen skal sikre at pasienter som får epiduralanalgesi på Klinikk for Thoraxkirurgi får optimal smertelindring og tryggest mulig behandling. Den gjelder for pasienter med epiduralkateter som ligger på Klinikk for Thoraxkirurgi. Grunnlagsinformasjon Thorakal epidural er en effektiv metode for å gi god smertelindring med redusert behov for opiater og mulighet for tidlig mobilisering postoperativt, men kan også gi alvorlige bivirkninger. Den største nytten er at pasientene kan puste fritt uten å bli hemmet av smerter. Det anvendes thorakal epidural analgesi (TEA) til pasienter som gjennomgår lungekirurgi, både ved VATS og thorakotomi samt ved operasjon for pectus excavatum (NUSS). I tillegg blir det benyttet til smertetilstander som følge av traume, f.eks multiple costafrakturer, flail chest el. For operasjonspasienter legges epidural inn som forberedelse før operasjon dersom det ikke er noen kontraindikasjoner. Kateteret legges i epiduralrommet slik at blokaden dekker den del av nerverøttene som mottar smerteimpulser fra operasjonsområdet. Behandlingen bygger på infusjon av lokalanestetikum (bupivacain), et opioid (fentanyl) og adrenalin (anestesilege kan ordinere alternaltive medikamenter ved f.eks allergi). Disse tre medikamentene forsterker hverandre, og hemmer smerteimpulsene i ryggmargen. Adrenalinet reduserer i tillegg opptak av bupivacain og fentanyl til blodbanen slik at bivirkningene av disse medikamentene reduseres.

2 Arbeidsbeskrivelse Ansvar Leger og sykepleiere som er involvert i pasientbehandlingen ved anestesi, intensiv og sengepost. Fremgangsmåte Vurdering før prosedyre De fleste pasientene tilsees i forbindelse med preoperativt tilsyn. Kontraindikasjoner involverer blødningsforstyrrelser, INR>1,8 Trombocytter<50, frakturer i thorakalcolumna og alvorlige deformiteter. Albyl-E og Persantin alene eller i kombinasjon skal være gitt siste 12 timer. Klexane >40mg/døgn skal være seponert minst 24t. Klexane 40mg/døgn skal være gitt minst 10t før epidural legges. (OBS: Lengre ved redusert nyrefunksjon). Dersom uteglemt preoperativ klexane kvelden før, kan det gis maks 20mg på morgenen før operasjon. Neste dose kan settes minst 6t etter prosedyren, etter at normal/forventet nevrologi er bekreftet. Bruk av øvrige platehemmer/antikoagulasjon skal opphøre i tilstrekkelig tid før epidural. -Plavix (clopidogrel) 5døgn -Ticlid (ticlopidin) 5 døgn -Brilique (ticagrelor) 5 døgn -Xarelto (rivaroxaban) 2 døgn (Red nyrefunk: 3-4døgn) -Arixtra (fondaparinox) 3 døgn -Eliquis (apixaban) 2 døgn (Red nyrefunk 3-5døgn) -Efient (prasugrel) 7 døgn -Pradaxa (dabigatran) 2 døgn (Red nyrefunk: 3-5døgn) Pasientnekt er en relativ kontraindikasjon, og pasientene bør forsøkes motivert for epidural dersom de er skeptiske til dette. Anestesilege som utfører innleggelse er ansvarlig for at det er gjort en vurdering av indikasjon vs. kontraindikasjon. Forberedelse Minst en god venekanyle med klar væske pågående. Monitorering med blodtrykk, SaO2 og EKG. Nødmedikamenter tilgjengelig (i avdeling): Atropin, efedrin, fenylefrin og naloxon. Innleggelse Epiduralkateter legges inn av anestesilege, hovedsakelig på forberedelsen utenfor operasjonsstuen i 2.etg midt. Kan ev. også gjøres på intensiv eller annet egnet sted med overvåking. Dette gjøres som steril prosedyre med huddesinfeksjon med farget klorhexidinsprit 5mg/ml, hette, munnbind og sterile hansker. Det benyttes standard epiduralsett, lidocain 10mg/ml, vanlig sterilt NaCl samt steril plaster. Kateter fikseres oppover ryggen over skulder med usterilt plaster. Etter innleggelse settes testdose med lidocain 10mg/ml 2-3ml for å utelukke aksidentell spinal plassering av kateter. Anestesilege fyller ut smerteskjema med ordinasjoner for smertebehandling.

3 Bruk Epidural aktiveres på operasjonsstua med bolus av bupivacain 5mg/ml 4-8ml + fentanyl µg. Deretter startes infusjon av epiduralblanding. Ved bruk utenfor operasjonsstua som ren analgesi kan epidural aktiveres litt mer forsiktig med bolus lidocain 10-20mg/ml 5-10ml eventuelt bolus av epiduralblanding, før oppstart infusjon. Standard epiduralblanding til thoraxkirurgiske pasienter består av bupivacain 2mg/ml + fentanyl 2µg/ml + adrenalin 2µg/ml. Dette bestiller sengeposten direkte fra apotek med tilknytningskasett til CADD-smertepumpe. Alternaltivt kan blandingen lages for bruk i sprøytepumpe. Da blandes i en 50ml sprøyte: Bupivacain 5mg/ml (med adrenalin) 20ml + fentanyl 50µg/ml 2ml + NaCl 28ml. Vanlig startinfusjon er 4-8ml/t. Anestesilege ordinerer makshastighet og bolus. (Maks bupivacain-toleranse for voksne 0,5mg/Kg/t.) Ved gjennombruddsmerter Fungerer CADD / sprøytepumpen? Er infusjonsposen med epiduralblanding tom? Har epiduralkateteret falt ut? Lekkasje fra innstikkstedet på ryggen? Er det lekkasje i koblingen mellom smertepumpen/epiduralfilter/epiduralkateter? Er dette i orden: Gi bolusdose 2 ml av infusjonsløsningen Infusjonshastigheten økes 1-2 ml/t Eventuelt i.v. morfin/ketorax. Ev. kontakt anestesilege for å vurdere bolusdose av lokalanestesimiddel, behov for justering av kateterleie, legge ny epidural ev. kirurgisk komplikasjon. Observasjoner Utføres i henhold til smerteskjema hver tredje time. Smertevurdering Målet for smertebehandlingen skal være NRS (Numeric Rating Scale) <3. Ved vanskelig smertelindrede pasienter kontakt postlege, ev. anestesilege. Smerteteam kan også benyttes. Sedasjon Opioid effekt av epidural blanding kan gi sederende effekt. Graderes fra 0-3, evt. naturlig søvn. 0 = våken 1 = trøtt 2 = moderat trøtt, lett å vekke 3 = vanskelig vekkbar Ved grad 2 vurder reduksjon av infusjonshastighet. Hos pasient som er vanskelig vekkbar bør man vurdere stans av infusjon. Respirasjon Opioid-komponenten i epidural blandingen kan påvirke respirasjonsfrekvensen. Respirasjonsfrekvensen skal være høyere enn 8 pr min. Blodtrykk Epidural bedøvelse kan ved for høy dose påvirke blodtrykk. Systolisk blodtrykk skal være høyere enn 80 mmhg. Observeres nøye de første dagene, og i forbindelse med administrasjon av bolusdoser. Kvalme

4 Opioid-effekt og lavt blodtrykk kan gi kvalme. Behandles ut fra årsak. Motorisk funksjon Motorisk funksjon graderes fra = normal bevegelighet i bena. 1 = Bøyer hoftene (kneløft) tungt. 2 = Løfter ikke kne. 3 = Beveger ikke ankelledd. Målet er smertelindring med motorisk funksjonsnivå = 0. Akseptabelt nivå 1-2, reduser infusjonshastighet. Motorisk funksjonsnivå = 3 er uakseptabelt, stopp infusjon. Ved lammelser i ekstremitetene skal infusjon stanses og anestesilege tilkalles. Kan være tidlig symptom på abscess eller hematom. Pasient vurderes med tanke på MR. Sensibilitetsnivå: Øvre og nedre sensoriske nivå for kulde vurderes når smertelindring ikke er tilstrekkelig. Anbefales utført daglig. Hold isbit på et område som helt sikkert ikke er innervert av epidural, pasient opplever dette kaldt. Flytt isbit nedover pasientens kropp, i de nivå pasienten opplever isbit varm/ikke kald har pasienten epidural effekt. Kontroller begge kroppshalvdeler da epidural kan ligge skjevt. Urinretensjon Pasienten uten blærekateter må observeres med tanke på normal vannlatning, og ev. behov for kateterisering. Ved tvil kan resturin måles med blærescanner. Blærekateter ved epidural Alle operasjonspasienter får blærekateter. Det skal være en kontinuerlig/daglig vurdering på om blærekateteret kan seponeres. Viktig å følge opp at blærekateteret ikke blir liggende for lenge på grunn av infeksjonsfare. Andre pasienter som får epidural av andre grunner kan i prinsippet klare seg uten blærekateter, men OBS: urinretensjon, ev. behov for nøyaktig timediurese. Praktisk bruk og stell av epidural kateter Hygiene Vask hender før enhver håndtering av kateteret. All håndtering av kateter, filter, propper, slanger og sprøyter skal skje aseptisk. Kateter/filterkopling Kateteret kan løsne i koplingen med filteret. I så fall må kateteret desinfiseres med klorhexidin 5 mg/ml før det kuttes ca 2 cm. Bruk steril saks. Kontakt anestesilege hvis behov. Filter/forlengelsesslange Forlengelsesslange byttes med infusjonsposen. Dersom sprøytepumpe benyttes skal slange byttes 1 gang i døgnet. Filter benyttes i utgangspunktet hele epidural perioden. Dersom epidural analgesi benyttes utover de anbefalte 5 døgn må filter byttes en gang hver uke, bruk samme metode som beskrevet ved filterløsning. Innstikksted Innstikksted skal inspiseres minimum hver tredje dag. Oftere dersom man mistenker infeksjon. Bandasje fjernes da for nøye observasjon, vær forsiktig slik at kateteret ikke glir ut. Fiksering/bandasjering

5 Det er viktig med god fiksering av kateteret. Dette er for å unngå drag på kateteret slik at det endrer posisjon. Innstikksted dekkes med steril bandasje med limkanter. Er det tørt rundt innstikksted kan det brukes gjennomsiktig steril sårfolie. Dette gjør inspeksjon av kateter enklere. Kateteret fikseres godt langs ryggen. Komplikasjoner behandling Uavhengig av hvilken komplikasjon hvis pasienten er klinisk dårlig - kontakt vakthavende anestesilege på calling 6150 Blodtrykksfall Første symptom på signifikant fall i sirkulasjon er ofte uvelhet/kvalme/brekninger. Ved systolisk blodtrykk lavere enn 80 mmhg og påvirket pasient, pasient legges med hodet ned, gi Efedrin 5 mg iv og start Ringer Acetat 500 ml raskt iv. Bradycardi Ved nyoppdaget puls lavere enn 40 pr/min med påvirket pasient gis Atropin 0,5 mg iv. Respirasjonsdepresjon Stimuler/vekk pasienten. Gi oksygen. Ved sløv pasient med respirasjonsfrekvens under 8 pr/min gis naloxone 0,08 mg iv. Kontakt anestesilege (call 6150). Respirasjonsstans Ved full respirasjonsstans og komatøs pasient utløses akuttalarm, ventiler pasienten med maske-bag og oksygen, gi naloxon 0,2mg IV, ev. gjenta dosen, stans epiduralinfusjonen. Smerter i rygg / innstikksted Dette kan være et tidlig tegn på utvikling av epiduralt hematom eller abscess. Anestesilege (call 6150) kontaktes for vurdering av videre diagnostikk og tiltak, spesielt MR. Pareser i ekstremiteter Ved pareser i ekstremiteter skal epidural infusjon stanses. Ryggsmerter og lammelse av bena kan være tidlig symptom på epiduralt hematom eller abscess. Anestesilege (call 6150) må umiddelbart kontaktes for vurdering av videre diagnostikk og tiltak, spesielt MR. Mistenkt infeksjon Om huden omkring innstikksted er rød og betent må epiduralkateter fjernes. Sekret eller puss fra innstikksted sendes til bakteriologisk undersøkelse. Vask innstikksted med klorhexidin 5 mg/ml. Urinretensjon Kateteriser pasienten. Avvikling av epiduralanalgesi. Reduser infusjonshastigheten med 30 % hver 3. time samtidig som alternativ smertelindring påbegynnes. Gradvis nedtrapping til infusjonshastighet er nullet. Dersom smerteproblem i forbindelse med nedtrapping får en vurdere å beholde epidural, ev. øke infusjonshastigheten igjen. Ved seponering av epidural kateter, vent 3 timer etter at infusjon er stanset før kateter fjernes. Kateteret skal gli lett ut. Ved mistanke om infeksjon sendes kateterspissen til bakteriologisk undersøkelse.

6 Epiduralkateteret kan fjernes når det er mer enn 10 timer etter siste dose Klexane, og neste dose Klexane gis tidligst 2 timer etter at epiduralkateteret er fjernet. Pasienter med ASA eller Persantin som sekundærprofylakse kan få dette i behandlingstiden, men det bør være gitt minst 12t før fjerning av kateteret. Øvrige Perorale antikoagulantia og platehemmere bør ikke startes før minst 6timer etter seponering av epiduralkateter. Regelmessig observasjon av sensorisk og motorisk blokade skal foregå minst 12 timer etter at epiduralkateteret er fjernet. Observasjonsskjema føres. Dokumentasjon Avdelingens praksis Nordic guidelines for neuraxial blocks in disturbed haemostasis from the Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: Breivik H, et al New oral anticoagulants and regional anaesthesia British Journal of Anaesthesia 111 (S1): i96 i113 (2013) H.T.Benzon et al Postoperativ epidural smertebehandling voksne - Generelt Anestesi