PLEIEPLANEN SOM ARBEIDSREDSKAP - PLEIEPLANENS TID I SKRIVEBORDSSKUFFEN ER OVER!

Transkript

1 Wangensteen & Nivison, Pleieplan som arbeidsredskap 1 PLEIEPLANEN SOM ARBEIDSREDSKAP - PLEIEPLANENS TID I SKRIVEBORDSSKUFFEN ER OVER! Gro Wangensteen Psykiatrisk sjukepleier Seksjon for Alderspsykiatri Alderspsykiatrisk post Mary Nivison Sjefpsykolog Spesialpsykiatrisk avdeling Universitetssykehuset i Nord Norge 9291 Tromsø

2 Wangensteen & Nivison, Pleieplan som arbeidsredskap 2 Innledning Sjukepleieprosessen er den mest generelt beskrevne arbeidsmetoden i sykepleie. Den bidrar til systematikk og struktur for planlegging av sykepleie og gir retning for hva som skal nedtegnes i sykepleiedokumentasjonen. (1, side 68) Pleieplanen som et aktivt brukt og pålitelig arbeidsredskap har hatt en lite framtredende plass i sjukepleiens travle yrkeshverdag. Etter innføringa av data som dokumentasjonsverktøy har pleieplanen nå kommet mer praktisk til nytte. Norsk Sykepleierforbunds forum for IKT og Dokumentasjon (NSFID) (2) skriver i sin veileder at forskning viser at ved muntlige overføinger av informasjon (for eksempel ved vaktskifterapporter) blir ikke sjukepleieplaner brukt. De framhever at informasjonsformidling må baseres på dokumentasjon (side 18). Det anbefales derfor å utvikle systemer som sikrer at sjukepleieprosessen blir brukt i sjukepleiedokumentasjon. Journalforskriften (3) gir grunnlag for en slik anbefaling. Wallums artikkel om hvordan pleieplanen blir brukt som hovedkilde i vaktskifterapport inspirerte og ga tro på at pleieplanen har en plass i arbeidsdagen dersom man gir den plass (4). Alderspsykiatrisk post, Universitetssjukehuset Nord Norge (UNN), har i 2006 hatt et endringsprosjekt hvor hensikten har vært å lage en formell og systematisk struktur slik at pleieplanen skal kunne være et aktivt arbeidsredskap. Man ønsket å undersøke hvorvidt pleieplanen som del av vaktskifterapporten ved opplesing og visuell framvisning via prosjektør på lerret ville kunne endre pleiepersonalets holdninger til pleieplanen og den faktiske bruken av planen. Bakgrunn Det var et uttalt mål fra ledelsen ved Spesialpsykiatrisk Avdeling at ved skifte av

3 Wangensteen & Nivison, Pleieplan som arbeidsredskap 3 dokumentasjonsverktøy ønsket man kvaliteten på dokumentasjonen skulle heves (5, vedlegg 1). Og innføringa av dataverktøy (programvaren DIPS) ved Alderspsykiatrisk Post medførte flere endringer og forbedringer i sjukepleiedokumentasjonen av både faglig og juridisk kvalitet (6, 7). Tidligere praksis var at man i hovedsak nedtegnet informasjon om pasienten i daglige vaktnotat. Dette ble ansett for å være en uheldig praksis. Vaktnotatet har en fri og åpen form som hvemsomhelst kan skrive med ingen formelle krav til struktur eller innhold (8). Her finner man et vell av opplysninger som hovedsaklig blir lest kun i forbindelse med vaktskiftet. Vaktnotatet som informasjonskilde er problematisk for den vanskeliggjør kontinuitet. Pleieplaneelementer notert i vaktnotatet formidler ikke informasjonen i elementene utover tid. Det samme gjelder for vaktnotatet som beskjedbok. Man ønsket å få en mer faglig presis dokumentasjon i tråd med den nye helsepersonelloven (9). Dokumentasjonsplikten er i dag hovedsakelig begrunnet i hensynet til kvalitet og kontinuitet i behandlingen jamfør helsepersonelloven 1 (9). I Forskrift om pasientjournal finner man i 8 e) og f) at man blant annet skal dokumentere bakgrunn for helsehjelp, pleie og oppfølging som settes i verk og resultat av dette (3). Spesialpsykiatrisk Avdeling tolker dette som fasene i sjukepleieprosessen som grunnlag for pleieplandokumentet og laget en lokal målsetting for sjukepleiedokumentasjonen hvor pleieplanen gis hovedvekt (5, vedlegg 3). Man tenkte at et slikt krav til innhold ville redusere personalets tilbøyelighet/praksis til dobbeltføringer, beskjeder, sjargong og uvesentligheter. Man ville utradere i sjukepleiedokumentasjonen forhold som ikke er fokus i pleien for derigjennom å fremheve den fagspesifikke dokumentasjonen. Man kunne likevel konstatere at de daglige vaktnotatene hadde en for stor plass i forhold til målsettinga om at hovedvekten av pasientinformasjon fra pleiesida skal være nedtegnet i pleieplan. Hovedhensikten med studien som presenteres her var å forbedre sjukepleiedokumentasjonen/pleieplanen gjennom å gjøre den til et aktivt og pålitelig arbeidsredskap. Konkret undersøkte studien endringer i personalets oppfatning og bruk av pleieplan etter en intervensjon i form av systematisk fokus på pleieplanen i daglig drift.

4 Wangensteen & Nivison, Pleieplan som arbeidsredskap 4 Metode Alderspsykiatrisk post Alderspsykiatrisk post er en av Spesialpsykiatrisk Avdelings sengeposter. Det er 14 sengeplasser med gjennomsnittlig innleggelsestid på 6 8 uker og ca 100 innleggelser pr år. Posten utreder og behandler psykiske lidelser og demens med atferdsvansker hos personer over 65 år. Posten har 27 stillingshjemler fordelt på 36 personer i hele stillinger og deltidsstillinger. Det er en pleiefaktor på 1.9. Det fast ansatte pleiepersonalet er hovedsaklig sjukepleiere og annet utdannet pleiepersonell. Posten har også i småstillinger pleiepersonale med ulik fagbakgrunn, studenter og ufaglærte. Vikarer som tar vakter ved sjukdom/vakanser kommer i tillegg til nevnte personalressurser. Utvalget Førti seks pleiepersonale ved alderspsykiatrisk post ble invitert til å delta i undersøkelsen vår 2006 og 50 ble invitert høst Henholdsvis 32 (69,6%) og 38 (76%) responderte. Av de som svarte på spørreskjemaet, var over halvparten enten sjukepleier eller hjelpepleier (vår 56%, høst 55%). Halvparten av utvalget hadde erfaring innen helsevesenet 6 år eller mer. Prosedyre To metoder ble valgt for å undersøke om tiltaket bedret/økte pleieplanens aktualitet/pålitelighet og anvendelighet som arbeidsredskap. Spørreskjemaundersøkelsen Et kort spørreskjema (18 spørsmål) ble utarbeidet og sendt ut elektronisk via dataprogrammet Questback. Programvaren sikrer anonyme svar. Respondentene svarte på tre hovedtema: kort om arbeidssituasjon (stillingstype, antall år i helsevesenet som pleier, stillingsstørrelse og type vakter); pleiernes holdning/mening om pleieplanens funksjon og bruksverdi; egenvurdering i forhold til ferdigheter ved utforming av pleieplan. Undersøkelsen ble gjennomført før og etter intervensjonen i mars og oktober Det ble i forkant gitt informasjon i

5 Wangensteen & Nivison, Pleieplan som arbeidsredskap 5 postens undervisningstid og via oppslag om prosjektet. Deltakelsen var frivillig. Undersøkelse av sjukepleiedokumentasjon Gransking av antall pleieplanelementer i pasientenes sjukepleiedokumentasjon ble gjennomført ved at de siste tjue utskrevne pasientenes sjukepleiedokumentasjon fra et tidspunkt i mars, ble gransket og sammenliknet med de siste tjue utskrevne pasientenes sjukepleiedokumentasjon fra et tidspunkt i oktober. Hensikten var å se om det kunne telles en forskjell på før og etter intervensjonen på antall pleieplanelementer i pleieplanene. En forskjell her vil ikke bevise men være en indikasjon på at jo flere ganger en pleieplan har oppretta, endra og avslutta pleieplanelementer jo oftere vil den ha vært i bruk. Dersom den oftere er i bruk vil det være rimelig å kunne forvente at pleieplanen følger bedre og er mer i overensstemmelse med pasientens situasjon. Det vil si at den gir mer aktuell og pålitelig informasjon. Undersøkelsen ble gjennomført samtidig som spørreskjemaet ble sendt ut (mars 2006, oktober 2006). Intervensjonen Ved Alderspsykiatrisk Post skal hovedinformasjonen/dokumetasjon om pasientens pleie ligge i pleieplanen (5, vedlegg 3). Pleieplanen skal være oppdatert til enhver tid og være stifta som fast framvisning/standardprofil (Ctrl + Q) sammen med pasientdata via sengepostlista i åpningsbildet når man logger seg inn i DIPS (se figur 1). En analyse av innholdet i vaktnotatene viste at det er tre hovedkategorier i sjukepleiedokumentasjonen: faglig informasjon, beskjeder og måleverdier. Det ble laget retningslinjer med angivelser av hvor de ulike opplysningene skulle føres. Det ble et 3 delt system hvor pleieplan + vaktnotat (rapport) ses på som én enhet (fagdelen). Som andre del vil beskjeder skrives til beskjedbok og for det tredje; punkt opplysninger som eksempelvis drikke/spise verdier og lignende noteres i lister/kurver som seinere, ved behov, skannes inn i DIPS. Pleiepersonalet ble forberedt på intervensjonen ved presentasjon av prosjektet i en gruppeundervisningstime som ble holdt to ganger og ved oppslag i posten. De sjukepleierne som vanligvis holder vaktskifterapport fikk individuelt opplæring i

6 Wangensteen & Nivison, Pleieplan som arbeidsredskap 6 den nye ferdigheten ca 1 time hver og i tillegg praktisk veiledning underveis i rapportsituasjonen den første tida i prosjektet. Det ble utformet retningslinjer for hvordan pleieplanen skal vises fra prosjektør og leses fram i vaktskifterapporten og hensikten med denne metoden. Den som holder vaktskifterapporten logger seg på, setter på prosjektøren og leser etter tur for hver pasient; navnet på pasienten og ofte paragrafen han er innlagt på, videre hva som er fokus for pleien (sjukepleiediagnose), med tilhørende tiltak samt forordninger. (Nå etter prosjektet er ferdig har DIPS i pleieplanen laget elementer for mål og forventede resultater, dette leses også. Gjeldende fra mars 2007). Hensikten med framvisinga av pleieplanen på lerretet er å gi personalet som hører rapporten en mulighet til samtidig å kunne lese sjøl det som eventuelt ikke blir lest opp. Dessuten må man individuelt i løpet av vakta på eget initiativ lese pleieplanen dersom det skulle være behov. Etter å ha lest opp fra pleieplanen skifter rapportgivende sjukepleieren til bildet F9 i DIPS som er visning av dokumenter i funksjonen kontinuerlig journal. F9 er for pleiepersonalet på Alderspsykiatrisk post stilt inn i fast utvalg på siste døgn og i journalgruppen G spl dok PS og G spl dok m.behpl. PS. Her leses/fortelles det fra avtroppende vaktlags observasjoner og det åpnes for spørsmål eller diskusjon rundt pasienten eller forståelsen av denne samt begreper i dokumentasjonen og lignende. Det er en uttalt forventning til alle faglærte pleiere på Alderspsykiatrisk post at de skal produsere pleieplaner og for alle pleiere, faglærte eller ei, å lese dem hyppig. Det er laget retningslinjer for hvordan planen skal utformes som viser en konkretisering av sjukepleieprosessen og sammenhengen med pleieplanmodulen i DIPS (5, vedlegg 3). Pleieplanen regnes å tilhøre pasienten og ikke være avhengig av at pleierne på behandlingsgruppa er tilstede. Dette medfører at ansvarlig sjukepleier på gjeldende vakt gjør endringer på pleieplanen dersom pasienttilstanden tilsier det. En slik retningslinje er ment å skulle bidra til at pleieplanen til enhver tid er i samsvar med pasientens faktiske situasjon og øke tilliten til at pleieplanen viser oppdatert og aktuell informasjon. Resultater Respondentene rapporterte at de var mer fornøyd med pleieplanen slik den ble brukt i posten etter intervensjonen enn før (t=2,966, df=68, p=.004). Det ble ellers ikke

7 Wangensteen & Nivison, Pleieplan som arbeidsredskap 7 rapportert signifikante endringer i bruk av planen, ferdigheter i forhold til å utforme planen, eller holdninger til pleieplanens betydning for å gi god pleie eller for fagligutvikling. En grunn til at det ikke ble målt flere signifikante endringer i forhold til disse kategorier kan være en allerede høy aktelse for dokumentet. Når det gjelder faktisk bruk av pleieplanen målt ved opptelling av nye/redigerte eller avsluttede elementene i pleieplanene på utskrevne pasienter, var det en signifikant økning av både antall elementer og en økning i antall pleiere som registrerte nye eller endret på elementene pr. pasient (tabell 1). Det var ellers ikke forskjeller på de utskrevne pasientene med hensyn til antall dager de var innlagt eller på hoveddiagnosen. Diskusjon Resultatene fra studien viser at ved å innføre en relativt liten endring i hvordan pleieplanen fokuseres i daglig arbeid kan personalet oppleve større fornøydhet med pleieplan som arbeidsredskap og at flere bruker planene mer aktivt ved å lage nye, redigere og avslutte pleieplanelementer. NSFID sin veileder oppfordrer til utvikling av systemer som sikrer informasjonsoverlevering basert på sjukepleieprosessen og på dokumentasjon (2). Videre sier de at: Faglige fokus overført i rapportsituasjonen vil avhenge av hva dokumentasjonen vektlegger, samtidig som rapportformen i seg selv påvirker hva sykepleierne faktisk velger å nedtegne skriftlig og hva de kun overleverer muntlig (2, side 17). Alderspsykiatrisk posts tilrettelegging for å gjøre pleieplanen til et aktivt arbeidsredskap er eksempel på et system som kan ivareta det faglige fokus både i dokumentasjonen og informasjonsoverleveringa. Sjøl om gjennomgang av journalene viser høyere aktivitet i pleieplanene og at flere pleiere utformer den er det ikke mange flere i pleiegruppa etter intervensjonen som mener sjøl at de mestrer utforming av pleieplan sjølstendig. Utfordringen kan ligge i den travle hverdag og det som Anne Moen hevder er et paradoks: Det synes å være en motsetning mellom det at handling i pleien prioriteres i daglige

8 Wangensteen & Nivison, Pleieplan som arbeidsredskap 8 yrkesutøvelsen/praksis, men at det gjerne bedømmes ansvarlighet og kompetanse på grunnlag av dokumenterte sjukepleievurderinger og handlinger (10, side 80). I Alderspsykiatrisk post er dette en kjent holdning; man prioriterer praksis i stor grad, mens tid til produksjon av dokumentasjonen av pleien må vike der disse kommer i konflikt. Manglende effekt av intervensjon på opplevd evner og ferdigheter i forhold til å utforme pleieplaner kan også ligge i allerede innarbeidete holdninger som gjør det vanskelig å vise en signifikant endring etter intervensjonen. Alderspsykiatrisk post har vært foregangspost ved Spesialpsykiatrisk avdeling UNN i forhold til å sette fokus på elektronisk sykepleiedokumentasjon før denne undersøkelsen ble igangsatt. Resultatene derimot sier ingenting om kvaliteten på pleieplanen og heller ikke noe om bedre pleieplaner har en effekt på pasient behandling. Vi kan anta at dersom personalet føler seg mer tilfreds med bruken av pleieplanen og at pleieplanene blir faktisk brukt hyppigere, vil det i det minste gi åpning for å utvikle kvaliteten. Både bedre kvalitet og eventuell effekt på behandling er de egentlige mål for å ta i bruk pleieplaner som arbeidsredskap, men for å si noe om disse ting trengs det andre typer undersøkelser, for eksempel en kvalitativ gjennomgang av pleieplaner etter oppsatte kriterier for god kvalitet og observasjonsstudier av pasientbehandling sett i forhold til pleieplan. Undersøkelsen viser klart at den type intervensjon beskrevet her hadde den tilsiktete effekt pleieplanene ble faktisk tatt opp fra skrivebordsskuffen og brukt.

9 Wangensteen & Nivison, Pleieplan som arbeidsredskap 9 Referanser 1. Moen, A., Hellesø, R., Quivey, M. & Berge, A. (2002): Dokumentasjon og informasjonshåndtering. Faglige og juridiske utfordringer og krav til journalføring for sykepleiere. Akribe forlag. Oslo 2. Norsk Sykepleierforbunds forum for IKT og Dokumentasjon (NSFID) Dokumentasjon av sykepleie i elektronisk pasientjournal. En veileder fra NSFID NSF 3.utgave Sosial og helsedepartementet Forskrift om pasientjournal (FORKRIFT )Oslo html#1 4. Wallum.R Using careplans to replace the handover. Nursing Standard vol 9 nr Universitetssjukehuset Nord Norge, Spesialpsykiatrisk Avdeling. Prosjektrapport. Elektronisk sjukepleiedokumentasjon 2005 Vedlegg 1 og Wangensteen, Gro Fra penn til tastatur: kan det bli flere og bedre sjukepleiediagnoser i pleieplanene etter innføring av elektronisk dokumentasjonsverktøy? Avsluttende oppgave i Sykepleierens dokumentasjon og elektronisk pasientjournal, 30 studiepoengs studium ved Høgskolen i Molde. Kan leses fra 7. Wangensteen, Gro Da NIC og NOC kom til Alderspsykiatrisk post. Tidsskriftet Sykepleien Nr Ruland, C.M Helse og sykepleie informatikk. Hvordan IKT kan bidra til utvikling av en bedre helsetjeneste Gyldendal Norsk Forlag AS Lov om helsepersonell ( nr.64) (Helsepersonelloven) lest fra internett: html 10. Moen, A Informasjonstekonologi i sykepleietjenesten utfordringer og muligheter. Akribe forlag

10 Wangensteen & Nivison, Pleieplan som arbeidsredskap 10 Figur 1 Standardprofil i DIPS for pleiepersonell ved Alderspsykiatrisk post. Utklippet viser aktivert pasients pleieplan kontinuerlig. Bildet er fra en testbase i DIPS med fiktive personopplysninger.

11 Wangensteen & Nivison, Pleieplan som arbeidsredskap 11 Liggedøgn Antall Hoveddiagnose Antall pleiere nye/endring i elementer totalt Tidspunkt 1 n.s. 4,95* n.s. 2** Tidspunkt 2 n.s. 8,45* n.s. 3,63** * p<0,05, **p<0,01 Tabell 1 viser gjennomgang av 20 fortløpende journaler ved 2 tidspunkter (før og etter intervensjonen). Tallene er gjennomsnittsverdier for liggedøgn, antall nye/reviderte/avslutta elementer som er registrert i pleieplanen under pasientens opphold, pasientens hoveddiagnose og antall forskjellige pleiere som la til nye elementer.