Innføring av elektronisk sjukepleiedokumentasjon Effekten på beskrivelse av sjukepleie praksis

Transkript

1 VEDLEGG 9 1 Innføring av elektronisk sjukepleiedokumentasjon Effekten på beskrivelse av sjukepleie praksis Blir pleiere bedre å beskrive hva de gjør når de skriver på data? Prosjektansvarlig leder psykiatrisk sykepleier Gro Wangensteen Veileder sjefpsykolog/dr. philos. Mary Nivison Ansvarlig institusjon Spesialpsykiatrisk avdeling, UNN ved leder Grete Furu Samarbeidende enhet Alderspsykiatrisk post ved leder Margit Måsø Bakgrunn Prosjektbeskrivelse Lov om Helsepersonell gjeldende fra 2001 skjerpet dokumentasjonskravene til alle som yter helsehjelp (HPL 3). Når lovverket har pålagt pleietjenestens bidrag inn i pasientjournalen er blant annet pleieplan noe de framhever skal dokumenteres i journalforskriften 8 e og f; (Sosial- og Helse Departementet, 2002). Det spesifiseres også at det gjelder pleieplan i nasjonal kravspesifikasjon for elektronisk pasientjournal (Kompetansesenter for IT i helse- og sosialsektoren, 2003). Pleietjenesten har via sin yrkesidentitet og utdanning ideal om å beskrive sin virksomhet. Sjukepleiepraksis er nedtegnet i flere former alt ettersom hva slags virksomhet sjukepleieren arbeider i og det vanligste er å skrive daglige rapporter, pasientens personalia og signere for gitt medikasjon og lignende. En dokumenterer sjølstendig praksis og samarbeidende praksis (Moen, Hellesø, Qiuvey, Berge 2002). Den gode pleie regnes for den planlagte pleie og nedtegnelsen av sjukepleiepraksis i sin rendyrkede form føres i dokumentet vi kaller pleieplan. Denne planen er en skrifteliggjøring av vårt yrkes problemløsningsmetode: sjukepleieprosessen. Sjukepleieprosessens oppbygging er som andre problemløsingsmetoder: 1. Datasamling 2. Problemidentifisering 3. Målsetting 4. Tiltak og utførelsen av disse 5. Evaluering (Smedby & Karoliussen 1981) Det er en gjentakende prosess som sjukepleieren og pasienten samhandler og virker i til pasientens behov for sjukepleie er opphørt eller pasienten drar fra oppholdsstedet/ virksomheten (se Figur 1). Prosessen beskrives i mange former og med forskjellige antall faser i ulik litteratur. I og med at det er en sirkulær analytisk prosess som er gjentakende og følger pasientens utvikling over tid vil alle stadiene i prosessen måtte bytte plass og endres i løpet av en pleieperiode.

2 VEDLEGG 9 2 Figur 1. Sykepleieprosessen er en systematisk, sirkulær og iterativ prosess (Moen et. al 2002 s 69) Sjukepleieprosessen er en analytisk prosess som kan være krevende å dokumentere. (Smedby & Karoliussen, 1981; Moen et. al 2002; Berge, 1998). Papirmediet er på mange måter lite egnet til denne dokumentasjonsformen da endringer i planen vil medføre at pleieren ofte vil måtte skrive hele planen på nytt. Det er tidkrevende i pleierens hardt pressede arbeidsdag (Mason, 1999). Det faglige idealet om dokumentasjon av sjukepleierens virke har i praktisk hverdag måttet vike og realiteten består i stor grad av daglige rapporter. Disse rapportene inneholder gjerne et vell av opplysninger alt fra observasjoner, beskjeder og vurderinger (Karlsen, 2004). Daglig rapport skrives kronologisk og er vanskelig å få oversikt over. Observasjoner som er gjort og beskjeder angående pleien som gis forsvinner når en tar nytt ark. Pleieplanen som arbeidsdokument er derfor å foretrekke av denne og flere andre grunner. Som en følge av sjukepleiens tidspress, tidligere manglede juridiske dokumentasjonsplikt og papirformenes dårlige redigeringsmuligheter har pleiegruppa i varierende grad fulgt opp sitt ideal om dokumentasjon i pleieplan. Årevis tradisjon med daglige rapporter har også bidratt til at evnen til å beskrive og sette opp prosessen ikke er tilstrekkelig utviklet. En ser ofte pleieplaner som er ufullstendige da de kan mangle for eksempel problemidentifisering og målsetting. Selv om pasientene har en pleieplan, ser vi at det kan være lite samsvar mellom pasientens tilstand og behov for sjukepleie ettersom den ofte ikke er oppdatert. Med tanke på lovverket vil man si at den pleie som er beskrevet er den som regnes juridisk for gitt. (Moen et al 2002) Det er et inntrykk at pleiegruppen ikke fullstendig oppfyller dokumentasjonsplikten sin. Dette inntrykket bekreftes i en oppgave under utarbeidelse som krav til studiet Sykepleierens dokumentasjon og elektronisk pasientjournal som er en nettbasert videreutdanning ved Høgskolen i Molde. (Wangensteen, under arbeid) Erfaringer med dataverktøy Med dataverktøyet har nye muligheter for sjukepleiedokumentasjonen kommet til. Dette ser vi etter kort tids bruk av data ved Alderspsykiatrisk post. (Wangensteen, under arbeid). Endring av dokumentasjonsverktøy påvirker flere forhold når det gjelder yrkesutøvelsen vår og det vi dokumenterer. Redigeringsmuligheten betyr at sjukepleieplanene lettere kan revideres og dermed være oppdatert med mindre tidsbruk. Redigeringsmuligheten fører også til at det til enhver tid er kun det aktuelle som er synlig/leselig og muligheten for feil minsker. Tilgang til pleieplanen bedres i og med at den er tilgjengelig for alle som har

3 VEDLEGG 9 3 adgang til dataprogrammet i motsetting til papirversjonen som av fysisk karakter er tilgjengelig for en av gangen og dessuten har det med å forsvinne. Kontinuiteten øker når alle til enhver tid har adgang til informasjonen om den planlagte pleien og følgelig vil pasienten få planlagt pleie dvs den gode pleie. Klassifikasjonssystemer innen sjukepleie Sjukepleiedokumentasjon har tradisjonelt vært ført som fritekst med penn på papir. Dataverktøyet bringer med seg muligheten for bruk av standardisering og økt presisering. Organisasjons- og fagmiljøene i sjukepleien har startet arbeidet med skriftliggjøring gjennom klassifisering av sjukepleiepraksis (Norsk Sykepleier Forbund 2004). Dette er et internasjonalt arbeid som har pågått gjennom de siste 30 år. Det er et møysommelig arbeid som følger vitenskapelige kriterier for å bygge opp taksonomi og standardspråk som kan bidra til å beskrive sjukepleiepraksis. Det er utarbeidet flere slike klassifikasjonssystemer, vi nevner bare noen av dem i denne søknaden. Klassifisering er noe vi kjenner fra andre yrker. Klassifisering av sjukdommer i den ICD-10 diagnostiske systemet (Statens Helsetilsyn, 2000) er et eksempel på å definere fellesbegreper som gjør en i stand til å gjenkjenne, men også å kommunisere viten om pasienten og praksis rundt pasientarbeidet. Ønsket og behovet for å klassifisere sjukepleiepraksis oppsto i USA hvor helsevesenet ofte er kommersielt basert og helsetjenester kan kjøpes. Behovet for betalings- og refusjonssatser medvirket til at sjukepleietjenesten burde kunne beskrive sitt virke og bidrag i gitt helsehjelp (Ruland, 2000). North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) har siden 1970 tallet arbeidet med utviklinga av et klassifiseringsspråk for sjukepleiediagnoser, det som vil tilsvare sjukepleieprosessens punkt 2: problemidentifikasjon/fokus for pleie. Definisjoner og klassifikasjoner av sjukepleiediagnoser utkommer i revisjon hvert andre år og er dermed en pågående prosess (NANDA, ). Likeledes finnes klassifikasjoner for tiltak/forordninger og målsetting/evaluering som Nursing Intervention Classification (NIC) (Dochterman & Bulechek, 2004) og Nursing Outcome Classification (NOC) (Johnson & Maas, 1997). Disse tre systemene er ikke laget som en enhet. NANDA er en kommersiell organisasjon, mens NIC og NOC er utvikla i akademiske miljøer ved Universitet i Iowa, USA. Hver for seg vil de ikke dekke behovet når en søker å dokumentere sjukepleieprosessen, men de kan brukes sammen. Det internasjonale sjukepleieforbundet (International Counsil of Nursing) har også satt seg som mål å lage et klassifiseringssystem som skal kunne brukes av sjukepleiere verden over. Klassifiseringssystemet heter International Classification of Nursing Practice (ICNP) (ICN, 2005) Det er ennå ikke praktisk brukbart (Glomsås, 2003), men er et tredelt system der både diagnoser, målsetting og tiltak er beskrevet. Det er mye diskusjon i fagmiljøene både i klinisk praksis og de akademiske miljøer om hvorvidt en kompleks yrkespraksis som sjukepleien lar seg godt nok beskrive gjennom klassifiseringas standardbegreper. (Ruland, 2000; Clarke, 1998). Reduksjonisme og positivisme vil fange sjukepleien inn i et hjørne hvor dens holistiske verdier vil utestenges (Berge, 1998; Moen, 2002). Fra egen hverdag ser vi denne diskusjonen uttrykt ved det faktum at Spesialpsykiatrisk avdeling ved Universitetssjukehuset i Nord Norge har valgt å prøve ut bruk av standardbegreper i pleieplanskriving til forskjell fra Allmennpsykiatrisk avdeling der de (foreløpig) skriver sine planer på data som de gjorde på papir: med fritekst. Imidlertid er behovet for synliggjøring av sjukepleietjenestens bidrag svært viktig. Ved arbeidet med ICNP sier forfatterne at det haster med å finne ord som dekker vår yrkespraksis fordi:

4 VEDLEGG 9 4 if we cannot name it, we cannot control it, finance it, teach it, research it, or put it into public policy (Clark & Lang, 1992) Kompetansesenteret for informasjonsteknologi i helse- og sosialsektoren (KITH) arbeider med tilrettelegging for elektronisk pasient journal ihht lovverket som hjemler bruk av informasjon og kommunikasjonsverktøy i pasientjournalen. KITH tilrettelegger for bruk av standarder og kodeverk. Program for kodeverk, klassifikasjoner og termer i helse- og sosialsektoren (Sosial- og helsedirektoratet, 2003) sier at kodeverk og klassifikasjoner er nødvendig for å ivareta kvaliteten på statistikk fra sektoren, der registreringer skal gi et riktig bilde av aktiviteten. De sier også at sjukepleietjenesten skal bruke kodete termer. På bakgrunn av dette må pleietjenesten forholde seg til lovverket. De yrkesfaglige verdiene i sjukepleien finner vi igjen i lov og rammeverk for sjukepleiedokumentasjon. Det finnes imidlertid undersøkelser både norske og internasjonale som viser at dokumentasjonen av pleietjenesten er svært problematisk og mangelfull. Det er ikke samsvar mellom det sjukepleiere mener de utfører av pleie og det de dokumenterer. Sjukepleiedokumentasjon holder ikke som materiale for forskning (Dale & Dale, Boldreghini & Larrabee, Martin, Hale, Thomas, Bond & Todd, 1997). Det finnes også kunnskap om at klassifikasjonssystemer kan bidra positivt til faglig samarbeid og utvikling (Ellingsen, 2002). Kunnskap og erfaring om hva som kan bedre sjukepleiernes dokumentasjons praksis og de effektene dette kan ha på andre forhold som tverrfaglig samarbeid er det vi håper å bidra med i vår undersøkelse. Universitetssjukehuset i Nord Norge har våren 2005 tatt i bruk elektronisk verktøy for dokumentasjon av pleietjenestens bidrag i den helsehjelpa sjukehuset gir. Alderspsykiatrisk post ved Spesialpsykiatrisk avdeling var en av postene som deltok i pilotprosjektet i februar I pasientregistreringsprogrammet DIPS som Universitetssjukehuset i Nord Norge bruker er to sjukepleieklassifiseringsspråk lagt inn. Det er NANDA sjukepleiediagnoser og NIC tiltaks- og forordningsbegreper. Det vil si at pr i dag kan sjukepleieren velge ut fra en liste begreper når hun skal skrive pleieplan og slipper å finne opp formuleringer sjøl. Hvorvidt dette er nyttig i forhold til tidsbruk og presisering av beskrivelsen av sjukpleiepraksis har ikke vært undersøkt systematisk i vår avdeling. På Alderspsykiatrisk post er det startet en erfaringsprosess hvor en ønsker å lære og ta i bruk klassifikasjonssystemene for å se hvilke effekter dette har på dokumentasjonsferdighetene. Bedrede ferdigheter og økt presisjonsnivå i dokumentasjonen burde få konsekvenser for den gode pleie. Gir dataverktøyet økt kvalitet på dokumentasjonen og vil dette medføre at vi bedre oppfyller vår dokumentasjonsplikt og gir bedre behandling til våre pasienter? Vil det også ha en tilleggsgevinst på bedre samarbeid mellom faggrupper? Formål med prosjektet Hovedmål Se systematisk på hva erfaringene etter innføring av data har medført for Alderspsykiatrisk post. Delmål 1 Undersøke hva slags mulighet standardisert språk har versus fritekst som bidragsyter til en mer presis skriftliggjøring av vår praksis. Det er også ønskelig å se om muligheten for bruk av klassifikasjonssystemene gjør at pleierne faktisk bruker den.

5 VEDLEGG 9 5 Metode Delmål 2 Undersøke hvilke følger pleieplaner på data har fått for samarbeidsstrukuren innad i pleiegruppa og med andre yrkesgrupper. Samarbeidende grupper har tidligere vært avhengig av det konkrete møtet med sjukepleieren for å få del i hennes informasjon og opplysinger om pasienten. Bruk av data gir mulighet for endring av kommunikasjonsstrukturene og kan føre til økt kvalitet i helsehjelpa pasienten får i vår post. Delmål 3 Forprosjektet skal lede til en søknad for en sammenlikningsstudie der vi ønsker å inkludere Almenpsykiatrisk avdeling om hvilken betydning valget av dokumentasjonsmetode får for god sjukepleiedokumentasjon. Alderspsykiatrisk post Alderspsykiatrisk post har 14 sengeplasser og driver aktiv utredning og behandling. Målgruppen er primært eldre over 65 år med psykiatriske lidelser, depresjoner og ulike demenstilstander med psykiatrisk symptomatologi. Gjennomsnittlig liggetid er 6-8 uker. Pårørende- og nettverksarbeid er en viktig del av målsettingen. Alderspsykiatrisk post har totalt 37,16 stillinger fordelt på 29 helstillinger og 21 deltidsstillinger. Sengeposten har en pleiefaktor på 1, Innleggelser Liggedager Utskrivinger Gj.sn liggetid (dager) 43,4 46,9 Gj.sn belegg (pasienter) 13,8 13,8

6 VEDLEGG 9 6 Diagnoser 10 % 11 % 6 % 3 % 3 % 6 % 4 % 4 % F00 Demens v/alzheimers F01 Vaskulær demens Annen demens F06 Andre psyk.lidelse s.sk skade el dysf F10 Psyk.lidelse s.sk br av alkohol F20 Schizofreni F22 Paranoid psykose F23 Akutt og forb.psykose 4 % F25 Schizoaff.lidelse F31 Bipolar aff.lidelse 22 % 7 % 4 % 1 % 3 % 1 % 11 % F32 Depr.episode F33 Tibv.depr.lidelse F41 Andre angstlid F60 Spes.pers.ligh.forstyrr G30 Alzheimers sykdom Annet Innføring av elektronisk sjukepleiedokumentasjon på Alderspsykiatrisk post Elektronisk sjukepleie dokumentasjon ble innført på Alderspsykiatrisk post i februar Fra 7. februar har alle daglige vaktrapporter vært skrevet inn i DIPS. Opplæring skjer ved metoden learning by doing. Det var før oppstart i februar lært opp 6 pleiepersonal i posten som superbrukere. De 6 superbrukerne har systematisk lært opp kollegene når disse har vært i rapportskrivingssituasjonen. Grunnideen er at superbrukerne jobber som de andre pleierne og derfor er tilstede når sjukepleiedokumentasjon produseres. Veiledning og opplæring gis der og da når behovet oppstår. Det er lite/ingen administrasjon og kostnader forbudet med denne ordningen. Pleieplanskrivinga er fremdeles under innføring når denne søknaden skrives. Det er et krevende opplæringsarbeid og komplisert da det ikke bare er praktisk utfordrende på grunn av DIPS` brukergrensesnitt, men også pga de ukjente klassifiseringssystemene NANDA og NIC. Prosjektet: DIPS Innføring Sjukepleie ved Universitetssjukehuset i Nord Norge har ikke hatt som mål å lære pleiegruppa ved sjukehuset å skrive pleieplaner. Derfor har superbrukerne ikke innledningsvis fått opplæring i denne ferdigheten. Det ble gitt opplæring til superbrukerne og via disse opplæring til øvrig pleiepersonal utover våren og høsten regner med å fullføre mesteparten av dette innen oktober Prosedyre Delmål 1: Pleieplaner skrevet før blir sammenliknet med planer skrevet etter innføring av data. Antall planer som blir sammenliknet er beregnet til ca. 20 før og 20 etter. Planene vil ikke være fra samme pasienter. Det vil tilstrebes å sammenlikne planer mellom pasienter med lignende problematikk, kjønn og alder. Vi vil sammenlikne bruken av fritekst i papirplaner med standardiserte begreper i dataplaner. I tillegg vil vi undersøke om dette har medført endringer i forhold til kvalitet når

7 VEDLEGG 9 7 vi vurderer planene i forhold til sjukepleieprosessens stadier og lovverkets krav til dokumentasjon av sjukepleiepraksis. Vi vil også se om muligheten for å velge standardbegreper gjør at pleierne bruker dem eller ser dem så lite anvendbare at de heller bruker fritekst også når de skriver pleieplaner på dataverktøy. Parametrene vi ønsker å se etter egner seg til både en kvalitativ og en kvantitativ/beskrivende metode. Delmål 2: For å undersøke om samarbeidsstrukturer har endret seg og om dette kan sies å ha bedret kvaliteten på helsehjelpa som gis ved Alderspsykiatrisk post vil vi foreta intervjuer med samarbeidende personal i posten. Vi tenker også en spørreundersøkelse blant pleiepersonale for å undersøke om samarbeidet innad i pleiegruppa har endret seg etter innføringa av data. Formidling og implikasjoner av prosjektet Formidling av våre funn er en viktig del av prosjektet. Det vi finner fra undersøkelsen er et bidrag til den pågående diskusjonen vi tidligere skisserte: er dokumentasjonen god nok og hva skal den brukes til når den er produsert; representerer bruken av standardisert språk versus fritekst en verdiendring i pleietjenesten? Det vil utarbeides en prosjektrapport og ut i fra den en artikkel som kan søkes publisert i norsk sjukepleiefaglig tidsskrift likesom utenlandske tidsskifter. Vi vil også henvende oss til ulike poster ved Spesialpsykiatrisk avdeling for å videreformidle våre funn ved å holde foredrag. Dette er noe vi også kan tilby sjukepleiehøgskolen i Tromsø. Prosjektet kan få implikasjoner for egen dokumentasjonspraksis på Alderspykiatrisk post. Vi kan få begrunna vårt erfaringssøkende forhold til klassifikasjonssystemene NANDA og NIC. Det vil oppmuntre oss til å ta i bruk klassifisering som dokumentasjonsmetode og oppøve vår kritiske evne til å vurdere andre klassifiseringssystemer som vil komme i framtida. Prosjektet vi her omtaler kan derfor bli en bidragsyter til fagutvikling og bedrede pleietjenester og dokumentasjon av disse. Etikk Fokuset i prosjektet er pleieres bruk av dataverktøy evaluert ut fra arkivdata. I så måte er pasientinformasjon ikke det vesentlige. Det vil ikke bli nedtegnet pasient helseopplysning. Det er dermed ikke nødvendig å søke godkjenning hos Datatilsynet. Søknad til Etisk Komité vil sendes for å få studien evaluert. Det vil vurderes om studien krever dispensasjon for taushetsplikt ved søknad til Sosial- og Helsedepartementet. Budsjett Det søkes om lønn til prosjektansvarlig leder i 3 måneder (kr. inkludert sosiale utgifter og 20% overhead).

8 VEDLEGG 9 8 Referanser Berge, G.T. (1998) Etiske utfordringer ved bruk av IT i sykepleien Boldreghini, S & Laarabee, J.H. (1998) Difference in Nursing Documentation before and after comuterization: A pilot study Online Journal of Nursing Informatics 1998; 2 (1) Clark, J., Lang,N. (1992) Nursing next advance: an international classification for nursing practice. International Nursing Review 1992 nr 39 (4) Clarke, M (1998) Implementation of Nursing Standardized Languages: NANDA, NIC & NOC Online Journal of Nursing Informatics 1998, 2(2) Dale, J.G. & Dale, B.(2004 ): Fra fri tekst til faste former. Sykepleien nr Dochterman, J. McCloskey & Bulechek, G.M.(2004): Nursing Interventions Classification (Nic). Fourth Edition. Mosby Ellingsen, G. (2002): Coordinating work in hospitals through a global tool Scandinavian Journal of Information Systems, 2002, 13: 7-20 Glomsås,H.S. (2003) ICNP ikke god nok for bruk i klinisk praksis Sykepleien 2003 nr 4 Hale, C.A., Thomas, L.H., Bond, S., Todd, C. (1997) The nursing record as a research tool to identify nursing interventions Journal of Clinical Nursing 1997; International Counil of Nurses (2005) International Classification of Nursing Practice, ICNP. Johnson,M. Maas,M (1997) Nursing Outcom Cassification (NOC) IOWA Outcome Prosject. St.Louise: Mosby Karlsen, R (2004): Fin i kontakten. Sykepleien.no nr Kompetansesenteret for IT helsesektoren (2003): Kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjon av sykepleie, nasjonal standard 2003 side 7-54 Trondheim: KITH

9 VEDLEGG 9 9 Lov om helsepersonell ( nr.64) (Helsepersonelloven) Fra internett: Mason, C. (1999): Guide to practice or load of rubbish? The influence of plans on nursing practice in five clinical areas in northern irland. Journal of advanced nursing nr 29 (2) Martin, T. (2003) Exploring evidence of the therapeutic realtionship in forensic psychiatric nursing Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing , Moen, A., Hellesø, R., Quivey, M. & Berge, A. (2002): Dokumentasjon og informasjonshåndtering. Faglige og juridiske utfordringer og krav til journalføring for sykepleiere. Akribe forlag. Oslo. 1 utgave, 2 opplag, Nanda ( ): Sykepleie- diagnoser. Definisjoner & klassifikasjon Akribe. Norsk Sykepleier Forbund (2004,revidert utgave): Dokumentasjon av sykepleie i pasientjournalen. En veileder fra sykepleiernes forum for IKT og Dokumentasjon. Norsk sykepleieforbund Ruland, C.M. (2000) Helse- og sykepleieinformatikk. Hvordan kan IKT bidra til utvikling av en bedre helsetjeneste. Gyldendal Norsk Forlag AS 2000 Smedby,M., Karoliussen, K.L. Sykepleie- fag og prosess Universitetsforlaget 1981 Sosial- og helsedepartementet (2002): Forskrifter for pasientjournal (forskrift nr. 1358) Oslo. Lest fra internett: Sosial- og helsedirektoratet (2003) KOK programmet. eller Statens Helsetilsyn (2000) ICD-10 Den internasjoenale statistiske klassifikajonen av sykdommer og beslektede helseproblemer Norsk utgave, utgitt av Statens Helsetilsyn på oppdrag og vegne av Verdens helseorganisasjon Wangensteen, G (under utarbeidelse). Kan dataverktøy bedre kvaliteten på pleieplaner? Erfaring gjort ved en alderspsykiatrisk post Avsluttende oppgave innlevering 12. desember Nettbasert studium ved Høgskolen i Molde: Sykepleierens dokumentasjon og elektronisk pasientjournal. Kull 2005.