Lærebok i psykiatri Dahl, Eitinger, Malt, Retterstøl. Fra psykiatri til habilitering: En kikkers betraktninger. Psykiatri Kringlen.

Transkript

1 Lærebok i psykiatri Dahl, Eitinger, Malt, Retterstøl Fra psykiatri til habilitering: En kikkers betraktninger Tilleggseminar 2007 Nafo Per Gørvell Overlege, Avd for vhab, UUS Psykiatri Kringlen Mot norrmalt Hva er normalt? Store kulturelle forskjeller Enighet om grove avvik Normalitet og mental helse Individuelle pasient Følelse av konfliktløst velvære Psykiatriske helseprofesjoner Det sunne Samfunnet Aksepterte normer WHO: Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of of disease or infirmity Hva er sykt? Avvik fra det normale, men syk? Rus, kriminalitet, adferd Medisinsk modell Jfr somatiske sykdommer, biologiske årsaker, medikamentell behandling Sosial modell Personlighet og livssituasjon, samfunnsendring og psykoterapi Normalitetsbegrepet Statistisk Unormalt det som avviker fra gjennomsnitt Definere en, to eller tre standardavvik Normativt Utgangspunkt i verdier 1

2 Psykiatri Psyke (gr) - sjel Iatreia (gr) - legevitenskap Psykiatri - medisinsk spesialitet som beskjeftiger seg med diagnose, behandling og forebyggelse av psykiske lidelser. Psykisk lidelse Sykdom karakterisert ved påviselige psykologiske og/eller adferdsmessige forandringer hos et individ, og som er forbundet med enten smertefulle eller plagsomme symptomer og/eller nedsettelse av funksjonen på flere viktige felter. Tenkning, følelser, stemninger, impulskontroll Klassifikasjon Mål Skille ut grupper av pasienter med de samme eller beslektede psykiske lidelser Gi riktig behandling Forutsi forløp og komplikasjoner Eventuelt forebygge Klassifikasjon Samme symptomer hos folk med ulike lidelser Blanding av symptomer som fins ved flere ulike lidelser Symptombelastning Subklinisk form - ikke i full grad Klinisk manifestasjon - klassifikasjon Diagnose Kollegial utveksling Innhente informasjon, dra nytte av erfaring Forutsetning for vitenskap Pålitelig og gyldig diagnostikk forutsetning for optimal behandling, kritisk evaluering og forbedring av behandling 2

3 Psykiatriske diagnoser Psykoser, nevroser, organiske sinnslidelser, personlighetsforstyrrelser og psykisk utviklingshemning Jaspers (1913) hierarki: Psykiske lidelser høyere i hierarkiet kan ha alle symptomer til lidelser lenger ned, men ikke omvendt Organisk psykisk lidelse - schizofreni - affektiv psykose - personlighetsforstyrrelse - nevrose Hierarkifrie diagnosesystemer komorbiditet Problemer ved bruk av diagnoser Prinsipielle Faglige Eitiske Prinsipielle problemer Fare for verdivurdering uønsket atferd og sosiale avvik Viktig med diagnosekriterier Symptombelastning og psykiske problemer Z-koder (ICD-10), V-koder (DSM-IV) Faglige problemer Beskrivende, fenomenologisk, ateoretisk Sirkulære Kan underkjenne sosiale og psykologiske faktorer Symptomer og væremåte Pasienter forskjellige Påvirke legens mottagelighet og holdning Etiske problemer Redusert til kasus Merkelappseffekten Forestillinger og forventninger om forløp og prognose både hos omgivelser, pasient og behandler Behandlingsdefaitisme Krav til klassifikasjon og diagnose Gyldig (valid) Reliabelt (pålitelig) Kommuniserbart 3

4 Validitet Gyldig Umiddelbar validitet (face validity) Umiddelbart gjenkjennelig for erfarne klinikere Beskrivende (deskriptiv) validitet Symptomene som avgrenser fins bare innen den aktuelle lidelsen Begrepsvaliditet Bekreftet ut fra annen kunnskap om årsaksforhold eller sykdomsutvikling Prediktiv validitet (forutsigbar) forløp Reliabilitet Pålitelighet Interbedømmerreliabilitet(inter-rater) Erfarne fagfolk samme diagnose på samme pasient Test-retest-reliabilitet Gjentatt diagnostikk, samme resultat Kommuniserbarhet Håndterlighet Oversiktlig og lett å bruke Kommunikasjon Klinikere imellom Klinikere og forskere Internasjonalt Beskrivende diagnostikk og klassifikasjon Begrenset kunnskap om Årsak, sykdomsutvikling, biologi, behandlingsrespons Faglig uenighet Ulike teoretiske retninger Tillagt symptomer forskjellig betydning Forskjellig diagnoser på samme sykdomsbildet Kompromisset Utgangspunkt i det alle kan enes om Symptomer som pas meddeler Observerbar atferd Deskriptiv (fenomenologisk) klassifikasjon Umiddelbar og deskriptiv validitet Reliabilitet 4

5 Blystandard I fravær av ytre validitetskriterier som røntgen, laboratoriesvar, patologiskanatomisk beskrivelse: LEAD-prinsippet Longitudinelle observasjoner Eksperter Alle Data International Classification of Diseases (ICD-10) WHO Typebeskrivelser Forskningsversjon med operasjonelle diagnosekriterier Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) Diagnosekriterier Reliabilitet av et klassifikasjonssystem Eksplisitt hva som skal inngå og utelukkes fra diagnosen ICD-10 og DSM-IV Harmonisering mellom ICD-10 og DSM- IV Enkelte forskjeller Vesentlig at personlighetsforstyrrelser og psykisk utviklingshemning skilles ut fra symptomlidelser på egen akse i DSM-IV Multiaksialt system Akse I Kliniske lidelser Akse II Personlighetsforstyrrelser Psykisk utviklingshemning Akse III Generelle somatiske tilstander Akse IV Psykososiale- og miljøproblemer Akse V Global vurdering av funksjonsevne F32 Depressiv episode F32, -0 Mild, -1 Moderat, -2 Alvorlig, -3 Psykose Senket stemningsleie, redusert energi og aktivitetsnivå Nedsatt evne til glede, interesse og konsentrasjon Økt tretthet Vedvarende, forandres ikke fra dag til dag Tap av selvaktelse Somatisk : tidlig oppvåkning, redusert appetitt og sexlyst 5

6 Take home message Ved nevrose bygger man luftslott, ved psykose bor man i detog psykiateren henter husleia! En kikkers betraktninger Psykisk utviklingshemmet?! Det er klart vi trenger en legespesialist! Psykiater, nevrolog -...iallfall!! (Blivende psykiateres kunnskap om utviklingshemning Tidsskr Nor Lægeforening nr Olav M. Linaker, John Christian Flevig) På felter som var spesifikke for utviklingshemmede var kunnskapsnivået lavere enn ønsket og lavere enn på sammenliknbare felter i allmennpsykiatrien. Frontallappsmodell Kontroll, vurderinger, valg og iverksettelse av program for adferd Skader; Nedsatt dømmekraft og planlegging, urealistiske ambisjoner og begrenset innsikt Avhengig av lokalisasjon, dårlig impulskontroll, aggressiv, tiltaksløs, manglende fleksibilitet (eksekutive evner) ( Neste pasient er utviklingshemmet Ivar Mæhle, Utposten nr ) Frontallappsmodell Psykisk utviklingshemning, ofte diffus hjerneskade, alltid involvert frontallapp Også involvert ved depresjon, schizofreni, bipolar, tvangslidelse, hyperaktivitet, ADHD,Tourette, demens Psykisk likevekt Uhensiktsmessige adferdsprogram Uforståelig, indre adferd; f. eks selvstimulering, rugging Hva er galt? Pasient er språkløs, rullestolavhengig, dyskoordinert Endret adferd Noe må gjøres? Er han deprimert, urolig? Psykiatrisk diagnose? PILLER?!!!!! 6

7 Hot topics - Litt fra litteraturen (Psykotrope legemidler til personer med psykisk utviklingshemning Anne Marit Bygdenes Arve Kristiansen Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127; ) 44% psykotrope legemidler Utfordrende atferd er hovedårsak, medikamentell behandling førstevalg Psykofarmakobehandling blir ikke systematisk evaluert (Psychotropic and anticonvulsant drug use in adults with mental retardation: prevalence and prescription practises. Holden B, Gitlesen JP Res Dev Disab 2004) Us i Hedmark 37 % psykotrop medikasjon, 2/3 skrevet ut av allmennleger, tvilsom indikasjon og lite evaluering Litt fra litteraturen Dagens Medisin april 2007: kan være skjulte utviklingshemmede (B. Holden) Evneproblem og ikke viljeproblem Ser ikke psykiske lidelser hos utviklingshemmede (Sissel Berge Helverschou) Enighet i fagmiljø om høyere forekomst i denne gruppen Vanskene vurderes av allmennleger som del av pu Vanligste lidelser som ellers i befolkning; angst og depresjon Litt til litteratur Behav Modif Sep; 28(%): Rush KS, et al Individuals with developmental disabilities are at high risk for developing mental health problems. The prevalence of psychopathology is approximately 4 times higher than that found in the general population. Yet there is a tendency to underdiagnose psychiatric disorders in the developmentally delayed population because of diagnostic overshadowing, the lack of appropriate diagnostic criteria, and the paucity of appropriate assessment measures Hva kan doktoren gjøre? Hva er fortellingen om pas? Hvem kan den, er den fortalt? Skjedd før? Undersøkelse? Naturlige funksjoner? Evt transparenter Medikamenter Syndrom Tilleggshandikap Epilepsi, CP- syn, hørsel Hurtigliste 10 på topp Epilepsi, ørebetennelse, bihulebetennelse, tannproblemer, stoffskifte, reflux,forstoppelse, urinveisinfeksjon, akatisier, for trange sko! Psykiatri? I undersøkelser stor forskjell i forekomst prosent Utfordrende atferd inkludert eller ikke? Hallusinose? Syn - organisk, Hørsel -psyk (obs blinde, døve) Skille mellom hallusinasjoner og virkelighet (Ivar Mæhle, Utposten nr 3, 2004) 7

8 Psykiatriske diagnoser Depresjon Familie, søvn, appetitt, gråt, passiv, endret Schizofreni Frontallappsykdom, utbrent kan fungere som lett psykisk utviklingshemmet Prevalens 3%(?) (I. Mæhle) Antas at schizofrenidiagnose ikke kan stilles ved IQ under 45 Piller 30-50% på nevroleptika! Pille for ro!!?? Spesifikke effekter Psykotiske symptomer, markant depressive symptomer Uspesifikke effekter Dempet, roligere, sløv?! Gjør noe! Hva er baseline? En forandring om gangen Registrer forandringer På måladferd/symptom = effekt (?) All annen endring = bivirkning (?) Følg opp Seponer (?) Don t just do something - stand there! 8