Relasjonenes makt hvordan erfaring påvirker menneskets biologi på godt og vondt

Transkript

1 Norsk sykehus- og helsetjenesteforskning, 21. oktober 2010 Relasjonenes makt hvordan erfaring påvirker menneskets biologi på godt og vondt Linn Getz, MD, PhD Førsteamanuensis, Allmennmedisinsk forskningsenhet, ISM, NTNU, Trondheim og Bedriftslege ved Landspítali Reykjavík. E-post:

2 En utfordring Helene (54), gift for annen gang, to voksne barn. Lite utdannelse. Hennes nye fastlege ser at hun har følgende diagnoser: Hypertensjon, Diabetes type 2, Overvekt (BMI 29), Hypotyreose, Kronisk smertesyndrom, Astma, Dermatitt, Residiverende luftveisinfeksjoner, Depresjon med angst, Periodisk høyt forbruk av vanedannende legemidler. Hvilke kunnskaper, ferdigheter og holdninger trengs her? Hva kan vitenskapelig sett menes med en Bio-Psyko-Sosial tilnærming til pasienten? Hun røyker fortsatt, til tross for gjentatt rådgivning. Hennes barn sliter en del i sine liv.

3 Oversikt over foredraget KUNNSKAPSGRUNNLAGET I MEDISINEN hva trenger faget nå? MINDRE fragmentert biologisk tenkning MER HVOR FOR? HVOR DAN? forståelse av den MENNESKELIGE biologien - Ny evidens: Avmaktens patofysiologi Meta-analyse 1: Rough God goes riding - Ny evidens:verdighetens fysiologi Meta-analyse 2: The healing game Vi må fremme denne integrerende kunnskapen - som opinionsdannere lokalt, nasjonalt og globalt - i det kliniske møtet med det enkelte individ

4 Mannen (hjernen?) bak de to Meta-analysene: Van Morrison Van Morrison (b. in Belfast 1945) is a painfully introverted figure who rarely gives interviews and is often at a loss to explain his own lyrics. - The Rolling Stone Encyclopedia of Rock & Roll, 2001 Album: The healing game (1997) Keep it simple (2008)

5 Fra den moderne medisinens historie Ca 400 f. Kr Antikken: Sykdommer som naturlig forekommende fenomener. Legende krefter del av naturen.

6 Fra den moderne medisinens historie Antikken: Sykdommer som naturlig forekommende fenomener Legende krefter del av naturen. Den vitenskapelige revolusjon og Opplysningstiden: sjelen skilt fra legemet (dualisme). Etter hvert utrolig framgang! Fra omkring 1600 e. Kr.

7 Fra den moderne medisinens historie Antikken: Sykdommer som naturlig forekommende fenomener. Legende krefter del av naturen. Den vitenskapelige revolusjon og Opplysningstiden: sjelen skilt fra legemet (dualisme). Stor framgang! Biomedisinen anno 2010: I tillegg til åpenbare suksesser, en overflod av fragmentert informasion, økende (sub)spesialisering, eskalerende kostnader og stagnasjon

8 Eksempel på et kunnskapsbasert medisinsk scenario anno 2010

9 Tilstander og risikofaktorer en fastlege forventes å ha oversikt over og diskutere Physical activity Pre-hypertensive? Hormone replacement (HRT) Hormoner etter overgangsalder Ikke Early så bra likevel. ultrasound Opplys og evt. seponere BMI & WHR ADHD? Vision, glaucoma and hearing X-tra immunisations Influensa Pneumonia Diabetes CRP? Seponere Rosiglitazone (AVANDIA)? Vurdere risko for bivirkninger og interaksjoner ved multimedisinering STD prevention Chlamydia Abdominal aorta aneurysm Pap-smear screening Prostate cancer Predictive genetic tests

10 Hvor mange er i risikosonen? Eksempel: risiko for hjertekarsykdom (inkludert diabetes) i den voksne befolkningen (HUNT 2 studien > personer) % of individer med etablert diagnose eller et antall risikofaktorer i henhold til EBMretningslinjer Alder (20-80 år) Petursson, Getz, Sigurdsson, Hetlevik. J Eval Clin Pract 2009

11 Bone density and osteoporosis Hypertension Conditions and risk factors GPs are recommended to screen violence? Abuse? for or discuss Early Physical Pre-hypertensive? Not so wise after all ultrasound activity (cancel or councel!) routinelydomestic Obesity Mammography Colo-Rectal cancer Blood lipids screening Alcohol Smoking Chronic obstructive lung disease Vision, glaucoma and hearing Diabetes Combined Cardiovascular risk profile X-tra immunisations Influensa Pneumonia BMI & WHR ADHD? Monitor risks related to multipharmacy and drug interactions STD prevention Hormone replacement (HRT) CRP? Withdraw Rosiglitazone (AVANDIA)? Chlamydia Abdominal aorta aneurysm Hormone replacement: Councel about the benefits and harms of cancer screening? Depression Pap-smear screening Anxiety Prostate cancer Bipolar MMI Dementia Alzheimer Healthy eating Predictive genetic tests Scenario: så mange risikofaktorer, og så mange risikanter...

12 Silo tilnærmingen til sykdom 7 April 2010 USA: 65% av helsebudsjettet til 25% av pasienter med multimorbiditet

13 etc... Depression Osteoporosis COPD CVD Diabetes Hypertension Expert communities Task forces Patient org. Industrial Sponsors EBM Guidelines Musculoskeletal Expert communities Task forces Patient org. Industrial Sponsors EBM Guidelines Asthma Expert communities Task forces Patient org. Industrial Sponsors EBM Guidelines Expert communities Task forces Patient org. Industrial Sponsors EBM Guidelines Rheumatic Expert communities Task forces Patient org. Industrial Sponsors EBM Guidelines Obesity Expert communities Task forces Patient org. Industrial Sponsors EBM Guidelines

14 En fare for å drukne i de medisinske siloer?

15 Grenser for vekst en utvikling som ikke er bærekraftig How more medicine can become worse medicine Benefit Fisher & Welch, JAMA 1999

16 The important thing in science is not so much to obtain new facts as to discover new ways of thinking about them. - William Bragg, Nobelpris I fysikk 1915 Kunnskapsbasert medisin: Vi bør nå dempe fokuset på biologiske fragmenter til fordel for en mer integrert forståelse av hva som skaper sykdom og hva som fremmer helse

17 Hva handler en integrert forståelse om? Menneskets BIOLOGI Gjensidig påvirkning: MENNESKETS biologi er mettet med erfaringer og mening Biografi (erfaringer, mentale og fysiske)

18 En integrert vitenskapelig tilnærming En vitenskapelig bro Teorien om allostase OBJEKTIVITET Naturvitenskapene utforsker den menneskelige kroppen som fysisk materie Genetikk, neurovitenskapene, psykonevro-endokrinoimmunologi, billeddiagnostikk, etc. SUBJEKTIVITET Humanistiske vitenskaper utforsker verdier, mening og relasjoner: Filosofi, sosiologi, antropologi, etikk, teologi, historie, språkvitenskap, etc.

19 Vitenskapsgrunnlaget for integrert biologisk tenkning en teoretisk introduksjon

20 Med utgangspunkt i naturvitenskapene hvordan mentale erfaringer formidles i menneskekroppen (Psyko-nevro-endokrino-immunologi) Endokrinologi: HPA aksen, etc. Hjernen Det immunologiske system Det autonome nervesystem

21 Psyko-nevro-endokrino-immunologi den objektivt målbare biologiske respons gjenspeiler individets subjektive fortolkning og livserfaring

22 For en fin hund! En dag vil jeg eie og trene en slik...

23 Kroppen mettes av opplevd mening... Nærme seg, utforske, tillit, ambisjon, selvtillit... Hjernen og nervesystemet Hormonsystemet Immunsystemet

24 For en fin hund! En dag vil jeg eie og trene en slik... Faren min (som pleide å slå både mamma og meg før vi flyttet ut) har nettopp kjøpt seg en slik hund...

25 ... her blir de biologiske nyanser annerledes Være redd, ta avstand, evt gå i forsvar, eller trekke seg unna? Adrenalin, etc Cortisol, etc Inflammasjon...?

26 Noen nøkkelmediatorer i kroppens komplekse tilpasningssystemer (som gjør at vi kan takle fysisk og mentalt stress) Endokrinologi: HPA aksen, etc. Autonome nervesystem Immunologiske system McEwen BS, Eur J Pharmacol 2008; 583:

27 Allostatisk overbelastning: når stress blir toksisk : Overveldende traumatisk stress, eller høyt stressnivå i sårbare biologiske livsfaser, og/eller kronisk stress over lang tid vil ha biologiske kostnader på sikt: Allostatisk overbelastning* En integrert modell som tar høyde for at mentale og fysiske stressorer konvergerer på, og kan overbeskatte, de samme adaptive, fysiologiske systemene i menneskekroppen Bruce McEwen, 1998 *Allostase betyr stabilitet gjennom endring

28 Menneskets adaptive systemer er, som alle levende systemer, komplekse Kompleks er ikke det samme som komplisert: Fokus på relasjonene mellom elementer og aktører, ikke på elementene som sådan Ikke-lineære sammenhenger; små endringer kan få vesentlige konsekvenser (kritiske terskler i systemer langt fra likevekt) Emergente fenomener som ikke kan forutses som summen av delene Systemets forhistorie har betydning for responsen og adaptasjonsevnen her og nå Med mer... kompleksitetsteori er et stort felt

29 Ex: neglekt, urettferdighet svik, økonomiske problemer. Fysiologien i allostatisk overbelastning Mentale stressorer Fysiske stressorer Refs: Bruce S. McEwen og medarbeidere (PubMed) Dysregulering av de adaptive, fysiologisske systemer Ex: usunn mat, for lite fysisk aktivitet, støy, søvndeprivasjon Genetiske sårbarheter inkl. epigenetiske effekter

30 etc... Depression Osteoporosis COPD CVD Diabetes Hypertension Expert communities Task forces Patient org. Industrial Sponsors EBM Guidelines Musculoskeletal Expert communities Task forces Patient org. Industrial Sponsors EBM Guidelines Asthma Expert communities Task forces Patient org. Industrial Sponsors EBM Guidelines Expert communities Task forces Patient org. Industrial Sponsors EBM Guidelines Rheumatic Expert communities Task forces Patient org. Industrial Sponsors EBM Guidelines Obesity Expert communities Task forces Patient org. Industrial Sponsors EBM Guidelines

31 Depression Musculoskeletal pain syndromes Anxiety Osteoporosis Cognitive disturbances Addiction and substance abuse (Some) cancers Asthma COPD Fatigue syndromes? Diabetes Allostatisk overbelastning Rheumatic and autoimmunity CVD Obesity Complicated pregnancies premature deliveries Gastrointestinal problems KRONISK STRESS, AVMAKT, SOSIAL UFORDELAKTIGHET And more... Hypertension Hypersensitivity syndromes?

32 Avmakt og sosial ufordelaktighet - sosiale røtter til biologisk overbelastning For mye stress, for lenge og/eller for ofte, mangel av muligheter for restitusjon, uforutsigelig støtte, eller manglende støtte; integritetskrenkelser, neglekt, kulde og kaos (= toxic stress i Shonkoff s terminologi) For lite av det som nærer, for mye av det som tærer - Anna Luise Kirkengen, professor i allmennmedisin

33

34 Neurovitenskap, molekylærbiologi og bardommens betydning for ulikheter i helse. En ny tilnærming til helsefremmende og sykdoms- forebyggende virksomhet

35 Tidlige livserfaringer innskrives i menneskets biologi Tidlige livserfaringer har sterk innvirkning på hjernen og kroppen, noe som varer gjennom hele livsløpet og påvirker hjernens funksjon, menneskets atferd, og risikoen for en rekke systemiske og mentale lidelser ( )

36 Neurovitenskapene innser betydningen av subjektive erfaringer: Relasjoner påvirker hjernens utvikling The interaction of genes and experience shapes the architecture of the developing brain, and the active agent is the serve and return nature of children s relationships with the important adults in their lives. - Jack P. Shonkoff, Harvard professor of child health, 2008 Vår hjerne er gjennom evolusjonen utviklet til å bli sosial og relasjonell i sin natur

37 Positivt stress og tolerabelt stress - store utfordringer er forenlig med god helse In healthy settings, a child in stress, when its inflammatory systems react and heart rate increases, is relieved by reassurance from caring adults. In those cases, stress can help a child build character and capacity. - Harvard Professor of child health Jack P. Shonkoff, Brain in the news, 2008

38 Helsens mysterium Salutogenese? Aaron Antonovsky s teori Sense of coherence (1987) Et grunnlag for helse (salus) ser ut til å ligge i en opplevelse av livet som - - Mening - Meaningfulness - Begripbarhet - Comprehensibility - Håndterbarhet - Manageability En forbindelse til stressforskningen? Fravær av opplevd mening -> fysiologisk utmattelse? Meningfulle narrativer -> en bærekraftig fysiologi?

39 Med utgangspunkt i subjektiv erfaring (Professor i allmennmedisin Anna Luise Kirkengen, 2005) Nærer (salutogenese) Tillit Tilhørighet Respekt Omsorg Ære og stolthet Tærer (patogenese) Trusler og svik Isolasjon og forlatthet Krenkelse av integritet Neglekt Skyld og skam En bærekraftig fysiologi assosiert med verdighet En avmaktens patofysiologi

40 Avmaktens og ufordelaktighetens biologi (det som tærer ) En jevn strøm av integrert eksistensiellbiologisk evidens: nye brikker kan legges til puslespillet hver uke Eksempler -

41 Overbelastning i et livsløpsperspektiv - glimt fra nyere empirisk forskning Fosterliv, barndom og unge år

42 Oversiktsartikkel (2007): Hvis mor opplever (alvorlig, toksisk ) stress i svangerskapet er det en signifikant økt sannsynlighet for at barnet vil utvikle emosjonelle og kognitive problemer, hvilket inkluderer en økt sannsynlighet for ADHD; angst, sen språkutvikling. Størrelsesordenen av disse effektene er klinisk signifikant.

43 Effekten av skadelig stress i svangerskapet kan krysse generasjoner gjennom genomiske mekanismer, ikke bare sosial arv

44 Epigenetikk: erfaringer påvirker det genetiske uttrykket uten at selve DNA-sekvensen endres Evolusjonen selekterer gener på DNA-nivå Individets historie regulerer det genetiske uttrykket (ekspresjonen)

45 Det å forstå de epigenetiske konsekvenser av sosiale eksponeringer ( ) kan vise seg å legge grunnlag for en bro mellom de sosiale vitenskaper og de biologiske vitenskaper, og derved en virkelig integrert forsåelse av menneskers helse

46 Et dose-reponsforhold mellom antall typer av negative barndomeserfaringer og sykdommer i voksenlivet Antall sykdommer i voksenlivet Medline: The ACE study, Kaiser Permanente and CDC

47 Empirisk studie (2009): Det å bli utsatt for verbal mishandling av foreldre synes å endre integriteten i hjernens hvite substans, med konsekvenser for språkutvikling og utvikling av psykopatologi.

48 Allostasis

49 Overbelastning i et livsløpsperspektiv - glimt fra nyere empirisk forskning Voksenlivet

50 Empirisk studie (2007): Urettferdighet er en uavhengig prediktor av hjertekarsykdom og dårlig helse.

51 Empirisk studie fra 2007: Omsorgsbyrder man ikke kan vende seg bort fra (demente foreldre, kronisk syke barn) kan gi slitasje på telomerene og raskere cellealdring

52 Nobelprisen i medisin og fysiologi, 2009 (2005) Essens: Stress tærer på telomerene, og denne prosessen er assosiert med (bl.a.) hjertekarsykdommer

53 Inflammasjon: the secret killer økt fokus på inflammasjon som en underliggende årsak til mange sykdommer og derved multimorbiditet Eksempel diskusjonen om CRPs rolle som risikofaktor for hjertekar-sykdom Time Cover in Feb 2004