Subjektiv og objektiv sykdom. Kan en organtilnærming hindre innsikt?

Transkript

1 Subjektiv og objektiv sykdom. Kan en organtilnærming hindre innsikt? Trondheim Irene Hetlevik prof.dr.med, spesialist i allmennmedisin Allmennmedisinsk forskningsenhet (AFE) Institutt for samfunnsmedisin (ISM) NTNU

2 Helsepyramiden USH SSH Lokalsykehus: 70% av sykehusbehovet DMS/sykestue/DPS 1.linjetjenesten: >90% av helsetjenestebehovet Sykehjem/sykestue Fastlege Hjemmetjenester

3 Primærhelsetjenesten er grunnmuren november 2008 Gisle Roksund Side 3

4

5 Utfordringer Medisinsk uforklarte tilstander Multimorbiditet Medisinsk risiko

6 Bokstavforklaringer når forståelsen ikke strekker til Eriksen TE, Kirkengen AL, Vetlesen AJ. The medically unexplained revisited. Med Health Care and Philos, 2012

7 IBS (irritable bowel syndrome) Complex disorders CFS (chronic fatigue syndrome) Diffuse suffering FMS (fibromyalgia syndrome) Functional disorders CPP (chronic pelvic pain) Unspecific disorders MUS Medically Unexplained Symptoms SPD (Sexual Pain Disorder) Subjective health complaints MUPS Medically Unexplained Physical Symptoms TMD (temporomandibular disorder) Psycho-somatic diseases CSS Central Sensitivity Syndromes OFP (oro-facial pain) Conversion disorders MSS Multippel Symptom Syndrome MCS (multiple chemical sensitivities) Somatisation BDD Bodily Distress Disorder FGID (functional gastro-intestinal disorders) Somatoform disorders GERD (gastro-oesophageal reflux disorder) Musculo-skeletal syndromes and many more

8 Det udelte mennesket «Fysisk!» sier noen. «Psykisk!» hevder andre. Slike ukritiske og polariserte påstander er blitt et alvorlig hinder for forståelse av sykdom i vårt samfunn. Kronikk av :Henrik Vogt, Linn Getz, Elling Ulvestad, Vegard Bruun Wyller Aftenposten Å opprettholde skillet fysisk/psykisk i diskusjonen om ME/CFS, vil hindre oss i å finne frem til årsaker, forebygging og behandling, skriver kronikkforfatterne.

9

10 Prevalence Prevalence of multimorbidity 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 29% 29% 19% 23% No disease One disease Two diseases Three+ diseases Age Margrét Ólafía Tómasdóttir, Getz, Sigurdsson, Pétursson, Kirkengen, Krokstad, McEwen, Hetlevik. Co- and multimorbid patterns (HUNT ). Europ J for Person Centered health Care. 2013

11 Prevalence of mental health problems (%) Association of mental and somatic health Number of somatic health conditions

12 Cardiovascular problems 3424 a) Musculoskeletal problems d) 6786 Mental health problems Metabolic diseases 1571 Mental health problems c) Gastro-esophageal problems Mental health problems 2502 Mental health problems 42 e) b) Musculoskeletal problems 2610 Rheumatoid arthritis Lung diseases 1641 Fibromyalgia Thyroidal disease Dental problems Cardiovascular problems

13 Multimorbidity by index disease No other disease One other disease Two other diseases 3+ other diseases Fibromyalgia Ankylosing spondylitis Rheumatoid arthritis COPD Osteoarthritis Ostoporosis Diabetes Gastric reflux disease Thyroidal diseases Dental health problems Renal disease Hypertension Mental health problems Psoriasis Cardiovascular diseases Asthma Obesity Epilepsy Cancer Hyperlipidemia Chronic back pain Total multimorbidity

14 Multimorbiditet - behov for en dyp analyse Et artefakt skapt av diagnosesystemene? Dualismen Organoppdelingen Mennesket er helt! Behov for en dypere forståelse av kilder til sykdom og tilfriskning

15 En utfordring: Helena Helena (54), gift for annen gang, to voksne barn og tre barnebarn. Lav utdanning. Hypertensjon Diabetes type 2 Overvekt (BMI 29) Hypotyreose, Kroniske muskelsmerter Hyppige og gjenstridige lutveisinfeksjoner Depresjon med angst To beinbrudd uten kraftig traume (beinskjörhet?) Hun röyker fortsatt, tross legens råd.

16 Risikoepidemien i medisinsk forskning År Risikoartikler Totalt antall artikler Risikoartikler % , , , , , , , ,8 Skolbekken J-A. Risikoepidemien to tiår etter (The risk epidemic two decades after) Michael 2010; suppl 9

17 Medisinsk risiko Getz L, Sigurdsson JA, Hetlevik I. Is opportunistic disease prevention in Side the consultation ethically justifiable? BMJ Forfatter

18 Allmennleger som ikke følger retningslinjer kan de ha sine grunner? Hetlevik I, Getz L, Kirkengen AL. Tidsskr Nor Legeforen 2008 Clinical inertia failure of health care providers to initiate or intensify therapy when indicated Philips et al. Ann Intern Med. 2001;135:

19 2003 European Cardiovascular disease prevention guidelines applied to the population of Nord-Trøndelag (HUNT 2 Study) % of individuals Cholesterol 5 mmol/l and not already included below Total: 76% of individuals 20 years have an unfavourable heart disease risk profile BP 140/90 and/or on antihypertensive treatment Age Getz et al. Scand Journal Prim Health Care, 2004

20 % CVD diseases and number of risk factors % 1 risk factor 12.4% risk factors 71.2% risk factors Age 12.5% CVD, diabetes and treated hypertension Petursson H et al, J Eval Clin Pract 2009

21 Silo-vision CVD Expertgroups & task forces Patientorganizations Industrysponsors Clinical guidelines Parekh et al. JAMA 2010

22

23 Silo-vision Musculoskeletal pain Asthma Rheumatism Obesity Depression Osteoporosis COPD CVD Diabetes Hypertensio Expertgroups & task forces Patientorganizations Expertgroups & task forces Patientorganizations Expertgroups & task forces Patientorganizations Expertgroups & task forces Patientorganizations Expertgroups & task forces Patientorganizations Expertgroup & task force Patientorganization Industrysponsors Industrysponsors Industrysponsors Industrysponsors Industrysponsors Industrysponsors Clinical guidelines Clinical guidelines Clinical guidelines Clinical guidelines Clinical guidelines Clinical guidelines

24 Silo-vision Muskel- og skjelettsmerter Astma Revmatologisk Obesitas Depresjon Osteoporose KOLS Hjerte- og kar Diabetes Hypertensjo Hva vet vi om mulige felles kausale faktorer?

25 Muskel- og skjelettsmerter Andre Depresjon smertesyndromer Angst Osteoporose Bipolaritet PTSD? Kognitive problemer og demens Rusmiddel-avhengighet Tannkjöttsykdommer og caries Höreselstap? Noen cancere (Infeksjons-relaterte?) Revmatologisk KOLS Dårlig selv-evaluert helse? Frailty Fatigue Diabetes Allostatisk overbelastning Astma Kroniske påkjenninger Hjerte- og kar Metabolsk syndrom Sosial ufordelaktighet og avmakt Obesitas Hypertens Kompliserte svangerskap Premature fødsler, SGA sykelighet i neste generasjon Funksjonelle GIT plager Hypersensitivitets lidelser? Og andre lidelser...

26 Allostatisk belastning: Stabilitet gjennom kontinuerlig tilpasning

27 Allostatiske systemer er komplekse, ikke-lineære HPA-aksen Det autonome nervesystem Positivt stress Kroppens livs- og integritetsbevarende Tolerabelt stress Toksisk tilpasningssystem stress Immunsystemet Osv. Genetiske og epigenetiske faktorer Mikrobiomet Evolusjonen

28 Overveldende ansvar Isolasjon, ensomhet Integritetskrenkelser Slitsomme relasjoner Urettferdighet, svik Mentale TÆRER Patogenese Fysiske Sövnmangel Fysisk slit Inaktivitet Usunn mat Röyking og andre rusmidler Forurensing Osv. Allostatisk likevekt Genetiske og epigenetiske faktorer Mikrobiomet Tillit, trygghet, stötte Anledninger til å vokse og utvikle seg Opplevd mening (ex. samtaler, kunst) Mentale NÆRER Salutogenese Fysiske God sövn og hvile Fysisk aktivitet og rekreasjon Sunn mat Osv.

29 Allostatisk OVERBELASTNING (helseskadelig) TÆRER Multi-system fysiologisk dysregulering NÆRER

30 En utfordring: Helena Helena (54), gift for annen gang, to voksne barn og tre barnebarn. Lav utdanning. Hypertensjon Diabetes type 2 Overvekt (BMI 29) Hypotyreose, Kroniske muskelsmerter Hyppige og gjenstridige lutveisinfeksjoner Depresjon med angst To beinbrudd uten kraftig traume (beinskjörhet?) Hun röyker fortsatt, tross legens råd.

31 Klinisk spørsmål: Hva kan virke best ved dette problemet hos denne pasienten?

32 RCTs Klinisk spørsmål: Hva kan virke best ved dette problemet hos denne pasienten?

33 Meta-analyses RCTs Klinisk spørsmål: Hva kan virke best ved dette problemet hos denne pasienten?

34 Systematic reviews Meta-analyses RCTs Klinisk spørsmål: Hva kan virke best ved dette problemet hos denne pasienten?

35 Umbrella review? Systematic reviews Meta-analyses RCTs Klinisk spørsmål: Hva kan virke best ved dette problemet hos denne pasienten?

36 Umbrella review? Klinisk spørsmål: Hva kan virke best ved dette problemet hos Helene? Systematic reviews Meta-analyses RCTs Adequacy of scientific answer: LOST IN ABSTRACTION?

37 Gabriel & Normand New Engl J Med 2012

38 4P medisin

39 P4 medisin den ultimate helse-algoritme?

40 Predictive? Preventive? Personalized? Participatory? Personalized medicine?

41 Legerollen i det 21. århundre? En bioinformatiker? En medisinsk medtenker? En person? Et matematisk konstrukt?

42

43 INVESTIGATORES MEMENTOTE VOS GENERIS HUMANI VERITATIS SPECIEM EFFINGERE RESEARCHERS! REMEMBER YOU ARE CREATING MANKIND S DEFINITION OF REALITY