Implementering av ny praksis. - en utfordring Hva virker?

Transkript

1 Nasjonal konferanse for praksiskonsulenter Fastlegen som samhandlingsjoker Drammen 1. september 2011 Implementering av ny praksis Kunnskapsesenterets nye PPT-mal - en utfordring Hva virker? Gro Jamtvedt, avdelingsdirektør

2

3 Virker kurs og etterutdanning?

4 Forsetlund et al. Continuing education meetings and workshops: Effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2.

5 Hva endrer medisinsk praksis? Mmm norske leger Medisinske fremskritt: 86% Konsumerisme/pasientrettigheter: 62% Ikke-medisinsk ledelse: 51% Busjetter og økonomi: 47% Kunnskapsbasert medisin: 39% Ulvenes LV et al. Norwegian physicians knowledge of and opinions abour evidencebased medicine: cross-sectional study. PLoS ONE. 2009

6

7

8 Hva endrer medisinsk praksis? Mmm norske leger Medisinske fremskritt: 86% Konsumerisme/pasientrettigheter: 62% Ikke-medisinsk ledelse: 51% Busjetter og økonomi: 47% Kunnskapsbasert medisin: 39% Ulvenes LV et al. Norwegian physicians knowledge of and opinions abour evidencebased medicine: cross-sectional study. PLoS ONE. 2009

9 Ny behandling Ikke nyttig God dokumentasjon Entuiasme Overbevisning Entusiasme Overbevisning Kommersielt press Nyttig Kommersielt press Helsetjenestetilbud Fra: Andrew Stevens NHSC September 4,

10 Hva endrer medisinsk praksis? Mmm norske leger Medisinske fremskritt: 86% Konsumerisme/pasientrettigheter: i i 62% Ikke-medisinsk ledelse: 51% Busjetter og økonomi: 47% Kunnskapsbasert medisin: 39% Ulvenes LV et al. Norwegian physicians knowledge of and opinions abour evidencebased medicine: cross-sectional study. PLoS ONE. 2009

11 Gap mellom hva vi bør gjøre og hva vi gjør prosent av pasientene får ikke behandling i henhold til vitenskapelig dokumentasjon prosent av all behandling er unødvendig, eller kan være skadelig Grol R september

12 Kunnskapsbasert medisin Forskningsbasert kunnskap Erfaringsbasert kunnskap Kunnskapsbasert medisin Context Brukerkunnskap k k og brukermedvirkning 12

13 75 kliniske forsøk og 11 systematiske oversikter publiseres pr dag! Bastian et al. PLOS Med 2010

14 Anbefalinger fra faglige retningslinjer Systematisk utviklede råd og konklusjoner for å hjelpe helsearbeider og pasient til lå velge passende/hensiktsme ssig behandling for en definert klinisk problemstilling Statens Helsetilsyn 1998

15 Would you tell me, please, which way I ought to go from here?" "That depends a good deal on where you want to get to," said the Cat. "I don t much care where--" said Alice. "Then it doesn t matter which way you go," said the Cat. "--so long as I get SOMEWHERE," Alice added as an explanation. "Oh, you re sure to do that," said the Cat, "if you only walk long enough." (Alice's Adventures in Wonderland, Chapter 6)

16

17 Plan Implementering Kunnskapsesenterets nye PPT-mal

18 Implementering Implementere Realisere, virkeliggjøre, sette ut i livet the realization of an application, or execution of a plan, idea, model, design, specification, standard, algortihm, or policy Wicipedia

19 ... mange navn Implementation Knowledge translation Knowledge transfer Knowledge exchange Research utilization Diffusioni Dissemination

20 ... mange navn og mye litteratur Implementation Knowledge translation Knowledge transfer Knowledge exchange Research utilization Diffusioni Dissemination

21 Forskning om implementering Implementation research has been defined as the scientific study of methods to promote the uptake of research findings for the purpose of improving i the quality of care Agency for Healthcare Research and Quality 2004 It includes the study of influences on healthcare professional and organisational behaviour Implementation science

22

23

24

25

26

27 To innfallsvinkler til implementering

28 To innfallsvinkler til implementering 1. Implementing change - Getting evidence into practice external influence, from the perspective of the implementer 2. CQI, Care processes total quality management - internal influence, from the perspective of the professional, team or organisation Grol R. Improving patient care 2005

29 Tiazid regelen ved blodtrykksbehandling Proportion Time(Months) Observed Thiazide prescribing Fitted probabilities

30

31 Noen eksempler fra norske implemeteringsstudier

32 Eksempel 1 Blodtrykksbehandling Sammensatt intervention skreddersydd til identifserte barrierer Educational outreach av en farmasøyt Audit and feedback Elektroniske påminnere lenket til journalsystemet Fretheim et al. PLoS Med. 2006

33 Endret praksis seg? Liten økning i etterlevelse av bruk av førstevalgs antihypertensive legemidler Intervention group 17 % thiazide Rx Control group 10% Liten eller ingen forskjell ift risikovurdering ifm forskrivning eller oppnådd behandlings mål Fretheim et al. PLoS Med. 2006

34 Eksempel 2 Samfunnsmedisinere (148 kommuneleger) Er en sammensatt, barriereorientert og teoribasert intervensjonen mer effektiv enn ingen intervensjon for å implementere kunnskapsbasert k praksis? Intervensjonen besto av flere deler og varte 18 mnd kurs i KBP tilgang til databaser og andre bibliotektjenester et mini-kunnskapssenter der legene kunne bestille forskningsrapporter til bruk som en del av beslutningsgrunnlaget l t i sin praksis. Forsetlund et al. BMC Med Edu 2003

35 Tror du kommunelege kurset endret praksis?

36 Endret praksis seg? litt bedre kunnskap k i intervensjonsgruppen Ingen forskjell i atferd - målt ved å analysere dokumenter for bruk av forskning som en del av beslutningsgrunnlaget Konklusjon: Den sammensatte, barriereorienterte og teoribaserte intervensjonen hadde en liten effekt på kunnskap mens ingen effekt kunne påvises for implementering av kunnskapsbasert praksis. Forsetlund et al. BMC Med Edu 2003

37 Eksempel 3 Implementering av diabetes retningslinjer i allmennpraksis 17 praksiser med 24 leger i Trøndelag Elektronisk beslutningsstøtte system Hetlevik et al Int J Technol Assess Health Care

38 Eksempel 3 Implementering av diabetes retningslinjer i allmennpraksis endret praksis seg? 17 praksiser med 24 leger i Trøndelag computer-based decision support system Ingen sig endring av legenes atferd Hetlevik et al Int J Technol Assess Health Care

39 Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Hvorfor?

40 What drives change? Although we are now aware of the importance of understanding factors that facilitate or hinder change in clinical practice, we still lack in-depth knowledge of which h factors are decisive i in achieving i which h changes, in which target groups and which settings. Richard Grol and Michel Wensing. MJA 2004

41 Barrierer til bruk av forskning hos norske samfunnsmedisinere Miljømessige (organisasjon, holdninger i miljøet, tidsfaktorer og kultur) Personlige (manglende ferdigheter, kunnskap og holdninger) Egenskaper ved informasjonskildene (vanskelig tilgjengelig, akademisk) Forsetlund 2002

42 Allmennleger som ikke følger retningslinjer - kan de ha sine grunner? Vi tror den manglende suksessen ligger implisitt i den tradisjonelle biomedisinske modellen, der mennesket betraktes som en avansert biologisk maskin. Hetlevik, Getz og Kirkengen. Tidsskr Nor Legeforen 2008

43 Fastleges holdninger til å bruke retningslinjer (n= 28) There were two important findings. First, the GP's were concerned that guidelines may bemore heavily influenced by economic considerations i than clinical ones. Second, in contrast to earlier findings, changes in recommendations and disagreement between experts were mostly viewed positively Carlsen B og Norheim OF, BMC Health Ser Res 2008

44

45 Fastlegers holdninger og erfaringer med faglige retningslinjer (18 studier av kvalitative metoder) Fem tema questioning the guidelines GPs experience preserving the doctor patient relationship professional responsibility practical issues guideline format Carlsen et al British Journal of General Practice 2009

46 Fastlegers holdninger og erfaringer med faglige retningslinjer (18 studier av kvalitative metoder) Concern for the individual patient s needs coupled with scepticism about applying research findings to individuals seem to be the most important arguments This meta-synthesis also shows that there are different barriers to guideline implementation according to whether the guideline is prescriptive or proscriptive. Carlsen et al. British Journal of General Practice 2009

47 Praksisnært forbedringsarbeid Kunnskapsesenterets nye PPT-mal

48 Senter for allmennmedisinsk kvalitet (SAK) Læringsnettverk SAK vil søke å opprette "læringsnettverk" av leger og medarbeidere fra ulike kontorer i et lokalt område, og driver nå forsøksvirksomhet med dette konseptet. SAK vil utdanne veiledere for denne virksomheten. En sentral oppgave er å etablere lettdrevne metoder for datafangst fra elektronisk pasientjournal. Et videre fokus er på utvikling og spredning av metodikk for praksiskonsulentordningen. SAK ønsker også å være en støtte for kvalitetsledelse i kommunenes medisinske tjenester. gf g

49 Kvalitet på henvisninger og epikriser Bruk av tilbakemeldinger Henvisninger fra fastleger blir ikke vesentlig bedre ved bare å sende ut et brev/gi informasjon om/ha møter om hva sykehusavdelingene ønsker skal være med i henvisningene. Henvisere får direkte tilbakemelding ldi på egne henvisninger (det har vi vist ved SPC-metodikk). Vi arbeider med å bredde ut en ordning hvor sykehuset systematisk gir tilbakemelding til henvisere når henvisninger har vesentlige mangler. PKO i Telemark HF

50

51 Systemet må ha en forbedringsstrategi Involvere pasienten og familien Forankret hos ledelsen og fagmiljøet Skape og bruke personlig engasjement hos de involverte Utvikle en forbedringskultur: Alle har to jobber; gjøre jobben og forbedre den Utvikle en infrastruktur som fremmer forbedringsarbeidet

52 3 suksessfaktorer for kvalitetsforbedring continuous and reliable information, including measurement, about best and current practice; engagement g of everybody yin all phases of the improvement work: the patient and family, the leadership, the professional environment and the staff; an infrastructure based on improvement knowledge, with multidisciplinary teams, available, coaching, learning systems and sustainability systems. Branderud AS et al, BMJ Qual Saf 2011

53

54 Quality improvements collaboratives (72 studier) The evidence underlying quality improvement collaboratives is positive but limited and the effects cannot be predicted d with great certainty. t Considering that quality improvement collaboratives seem to play a key part in current strategies t focused on accelerating improvement, but may have only modest effects on outcomes at best, further knowledge of the basic components effectiveness, cost effectiveness, and success factors is crucial to determine the value of quality improvement collaboratives. Schouten et al. BMJ 2008

55

56 Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Implementering hva virker?

57 Is evidence based implementation of evidence practice possible? Gi Grimshaw J. AJM 2004

58 Er kunnskapsbasert implementering mulig?

59

60 Well conducted systematic reviews are increasingly seen as providing the best evidence to guide choice of quality improvement strategies in health care Grimshaw J et. al, Qual Saf Health Care 2003

61 4. september

62 Hva kjennetegner en systematisk oversikt?

63

64 Implementeringstiltak?

65 Interventions oriented towards Professionals Consumers Organisations Financing systems Regulatory systems

66 KunnskapsesenteretsNoen eksempler på nye PPT-mal Hva virker?

67 Forsetlund et al. Continuing education meetings and workshops: Effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2.

68 Educational meetings There are large variations in the effects found in different studies. Few studies have compared different types of educational meetings. No firm conclusions can be drawn about what is the most effective form. The effect appears to be larger with higher attendance at the educational meetings and with mixed interactive i and didactic educational meetings. Educational meetings did not appear to be effective for complex behaviours and they appeared to be less effective for less serious outcomes.

69

70 Audit and feedback any summary of clinical i lperformance of fhealth hcare over a specified period of time aimed at providing information to health professionals to allow them to assess and adjust their performance Jamtvedt et al 2006 Audit and feedback The Cochrane Library

71 Ulike mekanismer v audit og feedback Ansvar og involvering (individual, d team, hospital) Initiert og ledet av helsepersonell eller forvaltning/myndigheter Pålagt eller frivillig(self-regulation)

72 Adapted from Berwick 2003

73 Audit ogfeedback systemer Audit og feedback kan knyttes til økonomiske incentiver eller til refusjonsordninger Målinger kan gjøres offentlig tilgjengelig Audit og feedback kan fungere som et reguleringssystem og kan brukes ved akkreditering og evalueringer

74 What is the effects of audit and feedback on professional practice? Comparison RR adj RD adj Overall Range: Median = 1.08 Inter-quartile range: ( ) AF vs. control Range: 0.7 to 2.1 Range: -16%-70% Median = 5% Inter-quartile range: ( % %) ( ) (3% to 11%) Median = 1.07 Inter-quartile range: (0.98 to 1.18) Range -16% to 32% Median = 4% Inter-quartile range: (8% to 9%) AF plus educational Range: 0.98 to 3.01 Range: -1% to 24% meeting vs. control Median = 1.06 Median = 1.5% Inter-quartile range: (1.03 to 1.09) (1.0% to 5.5%) Inter-quartile range: (1.0% to 5.5%) AF as part of multifaceted int. vs. control Range: 0.78 to 18.3 Median = 1.10 Inter-quartile range: (1.03 to 1.36) Range -9% to 70% Median = 5.7% Inter-quartile range: (8% to 13.6%)

75 Forbedrer audit og feedback praksis? Ja - audit og feedback kan forbedre praksis Effekten er vanligvis liten til moderat, men kan være verdt innsatsen Sannsynligheten for god effekt er større hvis baseline compliance er lav feedback gis mer intenst

76 Funn fra qualitative studier indikerer at følgende er viktig delivered in a timely fashion individualised non-punitive and actionable, so that the health professional receiving the feedback understands how to improve her practice.

77 Påvirker lokale opinionsledere praksis?

78 Påvirker lokale opinionsledere praksis? 18 studies involving more than 296 hospitals and 318 PCPs Overall, the median adjusted risk difference (ARD) in compliance reported was 12% (range from -15% to 72% improvement) Opinion leaders alone or in combination with other interventions i may successfully promote evidencebased practice, but effectiveness varies both within and between studies Flodgren et al. Local opinion leaders: effects on professional practice and health care outcomes, Cochrane Database of Systematic Reviews 2011

79 Påvirker praksis-besøk praksis? 69 studier the reported median adjusted risk difference was 6 % (interquartile range 3 % to 10%) None of the factors that were hypothesised to predict lager effect (e.g. prescribing, study quality, multifaceted) could explain the variance in results. O`Brian 2007 Educational outreach meetings The Cochrane Library

80 Behandlingslinjer 27 studier og over pasienter Behandlingslinjer are associated with reduced inhospital complications and improved documentation without negatively impacting on length of stay and hospital costs Rotter T. Clinical pathways: effects on professional practice, patient outcomes, length of stay and hospital costs Cochrane Database of Systematic Reviews 2010

81 Does accreditation work? Lack of robust evidence regarding effects of certification and accreditation Vist 2009

82 Publishing performance data

83 Does publishing performance data improve quality of care? Evidence suggests that quality improvement activity at hospital level is stimulated Effect on effectiveness, safety and patient- centeredness remains uncertain Fung et al. 2003

84 Implementing guidelines There is an imperfect evidence base to support decisions i about which guideline dissemination and implementation strategies are likely to be efficient under different circumstances. Decision makers need to use considerable judgement about how best to use the limited resources they have for clinical governance and related activities to maximise population benefits. They need to consider the potential clinical areas for clinical effectiveness activities, the likely benefits and costs required to introduce guidelines and the likely benefits and costs as a result of any changes in provider behaviour. Grimshaw JM. HTA report 2004.

85 Implementere nye samarbeidsmåter Kunnskapsesenterets nye PPT-mal og organisering

86 Ambulante tjenester Systematisk oversikt fra Kunnskapssenteret Godt planlagt og koordinert tidlig utskriving av slagpasienter fra sykehus med oppfølging i hjemmet av et tverrfaglig team fører til reduksjon i et kombinert utfall av død eller behov for opphold i institusjon etter 6 måneder, det gir kortere liggetid i sykehus, og det øker muligheten for at pasientene klarer seg i eget hjem og gjenopptar daglige aktiviteter For voksne pasienter med hjerneskade, hjertesvikt, kronisk obstruktiv lungesykdom, multippel sklerose og epilepsi, og for barn med ulike kroniske sykdommer viste studiene at ambulante tverrfaglige tjenester trolig gir noe forbedret helse og livskvalitet og økt tilfredshet med behandlingen. Effekter av tverrfaglige ambulante tjenester for pasienter med Effekter av tverrfaglige ambulante tjenester for pasienter med kroniske sykdommer Rapport fra Kunnskapssenteret nr

87 Tiltak for å implementere ambulante team?

88 Samhandling om helsetjenester til pasienter med kroniske lidelser

89 Bruk av en helhetlig modell for håndtering av kronisk sykdom og programmer for sykdomshåndtering kan, alene eller i kombinasjon, forbedre kvalitet av behandling, kliniske utfall og ressursbruk i helsetjenesten, men effektene er ikke konsistente og en rekke hindringer kan begrense bruken

90 Målrettede finansielle insentiver for å oppnå spesifikke forandringer i måten helsetjenestene blir levert på, vil sannsynligvis påvirke individuell atferd på avgrensede områder på kort sikt. Det er mindre sannsynlig at de fører til varige endringer, og de kan ha utilsiktede effekter; de kan motivere til utilsiktet atferd, fordreining, triksing, utvelgelse av de enkleste pasientene og byråkratisering. Derfor krever de omhyggelig planlegging, gjennomføring og overvåking.

91 Det er ikke dokumentasjon for at én Det er ikke dokumentasjon for at én ledelsesmodell er bedre enn andre.

92 Involvering av brukere og interessegrupper i ordningene for klinisk styring og ledelse på alle nivåer er en strategi for å oppnå åbedre samordning og andre mål ålfor helsetjenesten, t og dessuten et mål i seg selv, men det er lite dokumentasjon for hvordan dette best kan oppnås.

93 Det er mange verktøy som kan være nyttige ved gjennomføring av organisatoriske forandringer, inkludert analytiske modeller, verktøy for å vurdere om eller hvorfor forandring er nødvendig, som en SWOT - analyse, og verktøy for å lage forandringer, slik som organisasjonsutvikling og prosjekthåndtering. Det er imidlertid nesten ingen dokumentasjon av deres effektivitet.

94

95 This Cochrane review did not find any rigorous evidence to demonstrate the effect of strategies to change organisational culture on healthcare performance. There are examples (within the excluded studies) of researchers attempting to do this, but well designed studies are lacking

96 Appreciative Inquiry (6 studier) vi kan trekke sikre konklusjoner om effekten av AI sammenlignet med andre organisasjonsutviklings-verktøy. ikli kt De inkluderte studiene rapporterte at AI noen ganger så ut til å oppnå større forbedring enn andre organisasjonsutviklingsverktøy, andre ganger ikke. De inkluderte studiene rapporterte også at AI noen ganger heller ikke oppnådde større forbedring enn når man ikke brukte et organisasjonsutviklingsverktøy. Effekt av organisasjonsutviklingsverktøyet Appreciative Inquiry, Rapport fra Kunnskapssenteret nr

97 Tiltak for å endre organisasjonskultur

98 Tverrfaglig undervisning (6 studier) Four of these studies found that IPE improved some ways in how professionals worked together and the care they provided. It improved the working culture in an emergency department and patient satisfaction; decreased errors in an emergency department; improved the management of the care delivered to domestic violence victims; and improved the knowledge and skills of professionals providing care to mental health patients. But two of those four studies also found that IPE had little to no effect on other areas. Two other studies found that IPE had little to no effect at all. Scott Reeves. Interprofessional education: effects on professional practice and Scott Reeves. Interprofessional education: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1.

99 Quality and safety teams in acute care (99 studies) The heterogeneity of studies and results reported precluded quantitative data analyses. Findings revealed limited information about attributes of successful and unsuccessful team initiatives, barriers and facilitators to team initiatives, unique or combined contribution of selected interventions, or how to effectively establish these teams. White DE et al. What is the value of quality and White DE et al. What is the value of quality and safety teams? A scoping review. Implementation Science 2011

100 Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Veien videre til bedre implementering

101 Evidence-based practice are often not implemented effectively with the result that best health outcomes are not achieved. This may be due to a lack of theoretical understanding of the processes invloved in changing the behaviour of healthcare professionals Michie S et al. Making psychological theory usefulf implementing evidence based practice: a consensus approach Qual Saf Health Care 2005

102 Theoretical perspectives and a framework Factors related to individuals Cognitive factors Motivational factors Behavioural factors Factors related to social context Interaction in professional teams Structure of professional networks Factors related to the healthcare organisation Organisational structure Organisational processes Organisational resources Factors related to structures Societal developments Financial i lincentivesi Regulation

103

104 Top 10 Recomendations Generate, through multidisiplinary teams and with patient involvement, high quality evidence-based clinical practice guidelines according to common standards and criteria Implement and improve guidelines in clinical i l practice through h IT tools, audit and feedback, clinical indicators and continoius updates and strenghten the research evidence base foir effective implementation strategies European Science Foundation. Forward Look Implementation of Medical Research into Clinical Practice

105 Recomendations perspectives from General Practice Medical research should be context-oriented and in accordance with the level of its implementation Medical knowledge ought to mirror the converging findings from a variety of diciplines, documenting the interconectedness between human biology and biography European Science Foundation. Forward Look Implementation of Medical Research into Clinical Practice

106 Har du lært noe i løpet av dette innlegget?

107 Takk for oppmerksomheten Kunnskapsesenterets nye lykke PPT-mal til med forbedringsarbeidet (PS Elektronisk nyhetsbrev fra Kunnskapssenteret kommer to ganger i måneden,

108

109 Samhandling er et begrep som benyttes om koordinering og gjennomføring av aktiviteter i en prosess der ingen enkelt person eller institusjon har et totalansvar for prosessen, f eks å lande et fly. Prosessen må derfor finne sted i forhandlinger mellom aktørene [1].

110

111 Forforståelse Praksiskonsulentordningen (PKO) består i at fastleger arbeider i små stillinger (10-20 %) på sykehus, for systematisk ti å fremme samarbeidet mellom sykehus og primærhelsetjeneste Hvert deltagende d sykehus har en praksiskoordinator k som leder sykehusets PKO. PKO samarbeider nært med andre samhandlere i helsetjenesten Jeg

112 Er du enig i at den beste måten å endre praksis på er å lære av egne feil? Implementeringsforskning, er det mulig å forske på effekt av implementering? Studier om samhandling i sykehus, har de noen verdi for samhandling i primærhelsetjenesten?

113 Plan Implementering Hva Hvordan Hvorfor Effekt av tiltak for å påvirke praksis

114 Variasjon er kvalitetsforbedringens viktigste inspirasjonskilde B Guldvog 19 september 2005 kl. 9.30

115 . bedre kan det bli Hvis det er vist uheldig variasjon i praksis Hvis det er vist divergens mellom praksis og pålitelig kunnskap, feks anbefalinger fra faglige retningslinjer Hvis det er identifisert avvik eller feil ved en intern kvalitetsforbedringsprosess

116 Kunnskapsbasert praksis er et virkemiddel for å fremme kvalitet i sosial- og helsetjenesten Men kvalitetsforbedring handler om mye mer..

117 Alternativer til sykehusinnleggelse Alternativer ti til sykehusinnleggelse l for eldre og pasienter med kronisk sykdom. Notat, juni 2010 hurtigoversikt

118 Avdeling for kunnskapsstøtte

119

120

121 Hvorfor gjør vi det vi gjør...?

122 Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Courtesy of Professor Bill Runciman, President, APSF; Data extracted from AHRQ 2006 report

123 Informasjonskilder tradisjon egen erfaring en faglig gretningslinje/prosedyre forskning internet media kolleger en ekspert sjefen firma som selger helseprodukter annet helsepersonell pasienten

124 ww.cadth.ca/index.php/en/compus/optimal-ther-resources/interventions

125 September 4,

126 Effect of implementing guidelines in health care (235 studies) Passive dissemination alone had small or no effect on professional practice Other implementation strategies had small to moderate effect (absolute improvement from 5% to 15%) Multifaceted interventions did not seem to work better than single interventions Grimshaw JM. Health Tecnology Assessement, 2004

127 Implementering av retningslinjer Passiv spredning alene (utsendelse av retningslinjer) har liten effekt Andre implementeringsstrategier viser moderat effekt Sammensatte tiltak synes ikke å virke bedre enn enkelttiltak! k! G i h JM Eff ti d ffi i f id li di i ti Grimshaw JM. Effectiveness and efficiency of guidelines dissemination and implementation strategies. HTA-rapport, 2004.

128 Effect of implementing guidelines in professions allied to medicine (14 studies) Most studies showed small improvements in process and patient outcomes in favour of the interventions 10 out of 14 focused on educational interventions There is no evidence to support a set guideline implemetation pe ea strategy for allied health professionals poesso as Hakkanes & Dodd. Qual Saf Health Care 2008

129 Påvirker faglige retningslinjer praksis i helsefagene? 18 studier (17 med sykepleiere) effekt på praksis i 7 av 9 studier som sammenlignet introduksjon av retningslinjer vs ingen retningslinjer kan dette generaliseres til andre tjenester? Thomas 2000 Cochrane Library

130 When implementing guidelines it is important first to identify barriers to change using theoretical frameworks of behaviour change and then develop strategies that deal with these barriers Hakkanes & Dodd. Qual Saf Health Care 2008

131 Effect of implementing guidelines in physiotherapy (3 studies) Bekkering 2005 Low back pain guidelines (Netherlands) Rebbeck 2006 Whiplash guidelines (Australia) Stevenson 2006 Low back pain guidelines (UK) Van der Wees et al. Austral Jour Phys 2008

132 Nursing record system; effect on professional practice and health care outcome A nursing record system is the record of care planned and/or given to individual patients/clients by qualified nurses or other caregivers under the direction of a qualified nurse. Nursing record systems may be an effective way of influencing nurse practice. No evidence was found of effects on practice attributable to changes in record systems. The research undertaken so far may have suffered both from methodological problems and faulty hypotheses. Qualitative nursing research to explore the relationship between practice and information use, could be used as a precursor to the design and testing of nursing information systems 2003 Currell et al

133 Skreddersydde tiltak for å møte identifiserte barrierer for endring 15 studier ble inkludert Interventions tailored to prospectively identify barriers may improve care and patient outcomes. However, from the studies included in this review, we were unable to determine whether the barriers were valid, which were the most important barriers, whether all barriers were identified and if they had been addressed by the intervention chosen. Based on the evidence presented in this review, the effectiveness of tailored interventions remains uncertain and more rigorous trials (including process evaluations) are needed. d Further research needs to address explicitly i l the questions of identifying and addressing barriers. Shaw 2005 Tailored interventions to overcome identified barriers to change: effects on professional practice and health care outcomes The Cochrane Library

134 Virker CQI (continuous quality improvement)? Forbedring i 41/43 single site før-etter studier og de fleste av 13 multi site før-etter studier Ingen effekt i 3 RCTs Vanskelig å være sikker på at den observerte effekten skylles CQI Det kan være publikasjonsbias Shortell 1998 Assessing the impact of continuous quality improvement Milbank Q 76(4):1-37

135 Results dichotomous outcomes Comparison RR adj RD adj Overall Range: Range: - 16% - 70% Median = 1.08 Inter-quartile range: ( ) AF vs ctr Range: 0.7 to 2.1 AF plus ed meeting vs ctr Median = 1.07 Inter-quartile range: (0.98 to 1.18) Range: 0.98 to 3.01 Median = 1.06 Inter-quartile range: AF as part of MF vs Range: 0.78 to 18.3 ctr Median = Inter-quartile range: (1.03 to 1.36) Median = 5% Inter-quartile range: (3% to 11%) Range -16% to 32% Median = 4% Inter-quartile range: (8% to 9%) Range: -1% to 24% Median = 1.5% Inter-quartile range: (1.03 to 1.09) (1.0% to 5.5%) Range -9% to 70% Median = 5.7% Inter-quartile range: (8% to 13.6%)

136 Does CQI (continuous quality improvement)? Forbedring i 41/43 single site før-etter studier og de fleste av 13 multi site før-etter studier Ingen effekt i 3 RCTs Vanskelig å være sikker på at den observerte effekten skylles CQI Det kan være publikasjonsbias Shortell Milbank Q 1998

137

138 List 1 Why Do Residents Fail to Answer Their Clinical Questions? A Qualitative Study of Barriers to Practicing Evidence-Based Medicine Green, M. Academic Medicine Copyright 2010 Academic Medicine. Published by Lippincott Williams & Wilkins. 138

139 Eksempel1 Urinvegsinfeksjon i og sår hals En sammensatt intervensjon Guidelines Courses CME credit from NMA Decision support linked to EMR Newsletters and telephone support Patient information (paper and electronic format) Increased fee for telephone consultations Feedback

140 Endret praksis seg? Kunnskapsesenterets nye PPT-mal

141 Antiobiotic Rx for Sore Throat Antiob biotics % Before After

142 Followu up rate (% %) Antibiotic Rx for Sore Throat Baseline rate (%) Sore throat practices Control practices Flottorp et al. BMJ 2008

143 Eksempel 3 Mer blodtrykksbehandling A rule put into effect in March 2004 requiring physicians to prescribe a thiazide for newly treated, uncomplicated hypertension, unless there were medical reasons for selecting other drugs. Adherence to the rule was not monitored and there were no penalties for non-adherence. h l f d b h i i f The rule was put forward by the Ministry of Health and approved by parliament.

144 on.3.4 Proportio Time(Months) Observed Thiazide prescribing Fitted probabilities Fretheim et al

145 Teaching EBP Evidence-based practice skills and knowledge improved with an education intervention and outreach support. However, changes in behaviour were small Educators should focus more on post-workshop skill development, particularly appraisal, and help learners to establish new routines and priorities around evidence-based practice. Learners also need to know that behaviour change of this nature may take months, even years. McCluskey M. BMC Medical Education 2005

146

147

148

149 Hurtigoversikt Støtter oss på systematiske ti oversikter fra andre Krav: Høy kvalitet på alle ledd i prosessen September 4,

150 ...og bedre skal det bli! Tjenester av god kvalitet er virkningsfulle er trygge involverer brukere og gir dem innflytelse er samordnet og preget av kontinuitet utnytter ressursene på en god måte er tilgjengelige og rettferdig fordelt Styrke brukeren Styrke utøveren Styrke forbedrings- kunnskapens plass i utdanninger Forbedre ledelse og organisasjon Følge med i og evaluere tjenestene Handlingplan Handlingplan Handlingplan Handlingplan Handlingplan Og bedre skal det bli. Nasjonal strategi for kvalitet i sosial- og helsetjenesten, Sosial- og helsedirektoratet 2004

151 Kvalitetsprogrammer Quality programmes are planned activities carried out by an organisation or health system to prove and improve the quality of health care Øvretveit 2003

152 Antiobiotic Rx for Sore Throat Antiob biotics % Before After

153 Followu up rate (% %) Antibiotic Rx for Sore Throat Baseline rate (%) Sore throat practices Control practices

154 Hva kan og mener norske leger om kunnskapsbasert k medisin? i Spørreundersøkelse høsten av (70%) svarte Hva består kunnskapsbasert medisin av: Medisin i basert på kontrollerte studier: 87% Systematiske kunnskapsoppsummeringer: 77% Ekspertvurderinger og erfaringer: 53% Pasientpreferanser og -verdier: 19% 31% hadde deltatt i kurs om kunnskapsbasert medisin Ulvenes LV et al. Norwegian physicians knowledge of and opinions abour evidence-based medicine: cross-sectional study. PLoS ONE

155 Legenes holdninger til kunnskapsbasert medisin Det hjelper legene til en bedre praksis: 80% Det forbedrer pasientenes helse: 54% Ulvenes LV et al. Norwegian physicians knowledge of and opinions abour evidence-based medicine: cross-sectional sectional study. PLoS ONE September 4,

156 Systematisk oversikt og HTA

157 Helsebiblioteket.no Kunnskapsesenterets nye PPT-mal

158 Interventions for promoting information and communication technologies adoption in healthcare professionals There is very limited evidence on effective interventions promoting the adoption of ICTs by healthcare professionals. Small effects have been reported for interventions targeting the use of electronic databases and digital libraries. Gagnon MP. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009

159 When implementing guidelines it is important first to identify barriers to change using theoretical frameworks of behaviour change and then develop strategies that deal with these barriers Hakkanes & Dodd. Qual Saf Health Care 2008

160 Taylored interventions 15 studies Interventions tailored to prospectively identify barriers may improve care and patient outcomes. However, from the studies included in this review, we were unable to determine whether the barriers were valid, which were the most important barriers, whether all barriers were identified and if they had been addressed by the intervention chosen. Based on the evidence presented in this review, the effectiveness of tailored interventions remains uncertain Shaw The Cochrane Library 2005

161 Audit and feedback A quality improvement process that seeks to improve patient care and outcomes through systematic review of care against explicit it criteria i and the implementation of change. Aspects of the structure, processes and outcomes of care are selected and systematically evaluated against explicit criteria. Where indicated, changes are implemented at an individual, team, or service level and further monitoring is used to confirm improvement in healthcare delivery National Institute of Clinical Excellence 2002

162 Teorigrunnlag 1 Hvor er vi? 2 Hva vil vi oppnå? (mål) 3 Hvordan skal vi vite at en forandring er en forbedring? (måling) 4 Hvilke forandringer kan vi gjøre som kan resultere i forbedring? (endringstiltak) Justere kurs Planlegge Følge opp Iverksette Inspirert av W. D. Deming

163

164