REFERAT FRA MØTE I BLÅRESEPTNEMNDA 12 MAI 2011

Transkript

1 REFERAT FRA MØTE I BLÅRESEPTNEMNDA 12 MAI 2011 Til stede Fra Blåreseptnnemnda: Bjarne Robberstad (leder), Marianne Klemp, Bernhard Lorentzen, Lars Slørdal, Lars Småbrekke, Kjartan Sælensminde (ikke stemmeberettiget), Anne Helen Ognøy, Knut Midthaug, Eline Aas. Forfall: Trine Bjørndal. Øvrige møtedeltagere Fra Legemiddelverket: Elizabeth Bryn, Kristin Svanqvist, Bjørg Nitteberg Sørensen, Krystyna Hviding. Deler av møtet: Pilar Martin, Enrique Jamirez, Lars Gramstad, Hilde Samdal, Øyvind Solli (HOD) Eksterne eksperter Torhild Warncke (nevrolog, ekspert i Qutenza saken) Arnjolt Tveit (kardiolog, innledning til nye behandlingsprinsipper for antikoagulantia) Andre Journalist Lisbeth Nilsen og fotograf Rune Thorstein fra Dagens Medisin under behandling av sak 2011/8 2011/ 7 Godkjenning av innkalling og dagsorden Godkjent. Følgende innspill til dagsorden under Eventuelt: - Diskutere hvorfor Legemiddelverket ikke er med på sluttevaluering av møtene - Legemiddelverket presenterer forslag til administrative rutiner i saksforberedelse og møteforberedelse - Medlemmene gis anledning til innspill til særmerknad fra Slørdal Innspill til referatet fra møtet På forrige møte ble spørsmålet om leders habilitet behandlet under Eventuelt mot slutten av møtet. Slørdal hadde på dette tidspunktet forlatt møtet. Slørdal mener at denne saken ikke var meldt under godkjenning av dagsorden eller før han måtte forlate møtet, og ba om protokolltilførsel på at han mener beslutningen om sluttbehandling ikke ble fattet mens han fortsatt var tilstede, og at han mener behandlingen var ulovlig siden Robberstad var tilstede. 7.1 Habilitet av kliniske eksperter innkalt til møte Hviding gjorde rede for prosessen rundt utvelgelse av kliniske eksperter til møtene. SLV hadde i samråd med ledelsen i nemnda vurdert habilitet på bakgrunn av opplysninger gitt i habilitetskjema. Nemndsmedlemmene får oversendt habilitetsskjema til ekspertene i forkant av møtene. Det var ingen kommentarer til habilitetsvurderingene.

2 7.2 Oppfølging av tidligere saker. Svanqvist orienterte kort om refusjonsvedtak og status for flere saker som var behandlet i nemnda tidligere ved. Glivec, behandlet på møte i mai 2010 har fått refusjon. Legemiddelverket har anbefalt refusjon for Multaq (dronedaron), men saken ligger til behandling hos HOD. 7.3 Retningslinjer for legemiddeløkonomiske analyser Legemiddelverket har i lengre tid arbeidet med nye retningslinjer for utarbeidelse av legemiddeløkonomiske analyser for refusjonssøknader. Disse skal sendes ut på høring før sommeren. 2011/8 Habilitet i nemnda Journalist og fotograf fra DM fikk tilbud om å være tilstede under behandling av denne saken, da nemda ønsker åpenhet i saker som angår habilitetsvurderinger. Robberstad forlot møtet under behandling av punktene 8.3 og Innledning Klemp ledet diskusjonen om denne saken. Spørsmålet om habilitet ble tatt opp til ny vurdering i dette møtet da Slørdal har påpekt saksbehandlingsfeil under behandling av saken i forrige møte (se referat). Det er ikke tilkommet nye momenter i saken. 8.2 Regelverk og praksis Solli, jurist i Helse og omsorgsdepartementet (HOD), redegjorde for juridiske forhold knyttet til vurdering av habilitet. Habilitetsreglene følger av Forvatningsloven 6 og kommer til anvendelse i saker hvor tjenestemenn tilrettelegger for en avgjørelse eller fatter vedtak i en avgjørelse. Solli holdt dette opp mot at nemnda ikke er involvert i saksgrunnlagene som blir framlagt i møtene, at nemnda er et rådgivende organ for Legemeiddelverket og at nemnda ikke fatter refusjonsvedtak. Hvis nemndas oppgaver kan ses på som tilrettelegging for et refusjonsvedtak, kan forholdet vurderes i lys av Forvatningsloven 6, del 2 om særegne forhold som kan svekke tillit til nemndas virke. Solli refererte til tidligere vurderinger av lignende saker og presiserte at habilitetsregler i stor grad er utformet slik at det er skjønnsmessige vurderinger som brukes fra sak til sak innenfor lovverket som definerer rammen. Det kollegiale organet tar selv stilling til habilitetsspørsmål på bakgrunn av opplysninger gitt i interessekonfliktskjema, og om dette gir økt risiko for at det kan oppstå et ugyldig vedtak. Loven gir bare grunnlag for å vurdere habilitet i enkeltsaker, og åpner ikke for en generell vurdering av et medlems habilitet Diskusjon i nemnda Nemnda mener at møter i Blåreseptnemnda kan ses på som en del av saksbehandlingen i enkelte saker, og at Forvaltningslovens 6, del 2 derfor vil komme til anvendelse. Medlemmene ga utrykk for at åpenhet i forhold til habilitetsvurderinger styrker nemndas integritet og omdømme. Dette er prinsipielt viktig for medlemmene.

3 Det ble ytterliggere understreket at åpenhet om egen potensiell interessekonflikt i enkelte saker er avgjørende for at befolkningen kan ha tillit til nemndas arbeid. Klemp minnet om at Robberstad selv har opplyst om en potensiell interessekonflikt i saker som angår GlaxoSmithKline (GSK), og han har erklært seg inhabil i saker som berører GSK direkte eller indirekte. Medlemmene mente at det er prinsipielt viktig at Robberstad avstår fra behandling av saker hvor det kan være en potensiell interessekonflikt. Medlemmene ble oppfordret til å ta aktiv stilling til sin habilitet så snart det er klart hvilke saker som skal behandles i Blåreseptnemda, slik at varamedlemmer kan kalles inn ved eventuell inhabilitet hos de faste medlemmene. Mindretallet, Slørdal, understreket at hans prinsipielle standpunkt er at bindinger av denne karakter fører til generell inhabilitet. 8.4 Endelig vedtak Alle medlemmene unntatt Slørdal vurderte Robberstad som habil i forhold til vervet som leder for Blåreseptnemnda, med unntak av saker som gjelder GSK. Slørdal vurderte Robberstad som inhabil på grunn av hans bindinger til GSK, men aksepterte flertallets avgjørelse og ønsker å fortsette som medlem i nemnda. 2011/9 Vurdering av dokumentasjonsgrunnlag for Qutenza plaster 9.1 Habilitet. Ingen av nemdsmedlemmene har oppgitt potensielle interessekonflikter til denne saken. 9.2 Bakgrunn for utvelgelsen av Qutenza til møtet Svanqvist informerte kort om bakgrunnen for at Legemiddelverket ønsket innspill fra Nemnda til behandlingen av refusjonssøknaden for Qutenza plaster. Dette legemiddelet brukes i behandling av nevropatiske smerter og både virkestoff (capsaicin) og type formulering (plaster) er nye. Det er usikkert om behandling med Qutenza vil bli startet utenfor sykehus. Legemiddelverket ønsket å få innspill til vurdering av dokumentasjonen i søknaden, og for å få større klarhet i potensiell bruk av Qutenza. 9.3 Behandling av nevropatiske smerter. Invitert klinisk ekspert: Torhild Warncke, overlege, spesialist i nevrologi, Rikshospitalet. Warncke ga en innføring til behandling av nevropatiske smerter. Nevropatiske smerter oppstår som følge av skade eller nedsatt funksjon i det perifere eller sentrale nervesystem. Denne pasientgruppen består hovedsakelig av pasienter med postherpetiske smerter, pasienter med indusert polynevropati, HIV assosiert nevralgi eller pasienter med postoperative nevralgiske smerter. De fleste av denne pasientgruppen som behandles ved Smertepoliklinikken ved Rikshospitalet har store smerter ( 5 på NPRS) som har vedvart over tid. Smertene kan være delvis invalidiserende og nedsetter pasientens livskvalitet betydelig. All smertebehandling av nevropatiske smerter har smertelindring som mål, og

4 Warncke mente at det er behov for nye behandlingsalternativ for disse pasientene fordi mange ikke får tilstrekkelig effekt av eksisterende behandlingsalternativer. Qutenza plasteret plasseres på det affiserte hudområdet i en time. Qutenza frigir capsaicin og er godkjent for behandling av perifere nevropatiske smerter hos voksne uten diabetes, alene eller i kombinasjon med andre smertelindrende. Forutsetningen for god effekt av Qutenza plaster er at smertene er lokalisert til et begrenset hudområde og at huden er inntakt. Responderende pasienter har effekt i inntil 3 mnd og kan deretter få ny behandling. Behandlingen er krevende og bør utføres av nevrolog eller spesialsykepleier. Warncke mente at i all hovedsak vil legemiddelet brukes ved smerteklinikker ved sykehus eller i private klinikker som behandler nevropatiske smerter (hovedsakelig postherpetisk smerte). Det er lite sannsynlig at allmennleger vil starte behandling med pga. krevende administrasjonsmåte. 9.4 Vurdering av utsendt dokumentasjon Klinisk dokumentasjon Lars Småbrekke har vurdert den framlagte dokumentasjonen for klinisk effekt av Qutenza. Dokumentasjonen består av 12 studier, hvorav 8 er RCT. Selv om de 8 RCT ene er blindede, er det betydelig tvil om det i praksis er mulig å blinde for bivirkninger av høydose capsaicin. Det er derfor økt sjanse for at pasienter og behandlere kunne identifisere behandlingsgruppa. Dette kan gi økt risiko for å overestimere behandlingseffekten. Konsekvensen av dette er utilstrekkelig belyst av forfatterne av de tilgjengelige originalartiklene. Inkluderte pasienter gjenspeiler sannsynligvis potensielle brukere. Studiene inkluderte pasienter med postherpetiske smerter (5 RCT) og HIV pasienter med nevropatiske smerter (3 RCT). Kontrollgruppene i studiene fikk capsaicin lavdoseplaster. Kontrollgruppene har en ikke ubetydelig placeboeffekt, og i noen av originalartiklene drøfter forfatterne om dette kan være med på å viske ut en mulig behandlingseffekt av høydosebehandlingen Det er brukt mange forskjellig utfallsmål i de vedlagte studiene, men det er hovedfokus på Numeric Pain Rating Scale (NPRS). Skalaen går fra 0-10, og ved smertetilstander der dette instrumentet er validert er endringer på 1,3-4 poeng ansett som klinisk relevante. Adre utfallsmål var Patient Global Impression of Change (PGIC) skala, Brief Pain Inventory (BPI); Short form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ); SF-36; Self Assessment of Treatment (SAT); The Gracely Pain Scale; Clinician Global Impression of Change.

5 PHN behandling. Studie C 116 viste en gjennomsnittlig endring i absolutt NPRS score på -1,7 i behandlingsgruppa vs. - 1,2 i kontrollgruppa. Andel pasienter som oppnådde en reduksjon i NPRS score på 2 poeng eller mer var 40 % og 25 % i henholdsvis behandlings- og kontrollgruppa. Forskjellen mellom gruppene i Studie C 117 er i samme størrelsesorden. Forskjellen mellom behandlings- og placebogruppene i de to studiene er statistsk signifikant, men hvorvidt denne forskjellen er klinisk relevant er utilstrekkelig underbygget. En integrert analyse av studiene C 108, C 110, C 116 og C117 tilfører ikke vesentlig ny kunnskap, og det er uklart hvorfor studie C 102 er utelatt fra denne analysen. HIV-AN behandling. I studie C 107 er absolutt endring i NPRS score er ikke oppgitt. Resultatene viser moderat effekt, og det er verdt å merke seg at studien ikke dokumenterer en dose-respons effekt. Bare grupper med applikasjonstid på 30 og 90 min. viste statistisk signifikant effekt i forhold til placebo. Studie C 119 viste ikke signifikant forskjell i effekt mellom behandlings- og kontrollgruppa Helseøkonomisk evidens for kostnadseffektivitet Den helseøkonomiske modellen er lite transparent. I modellen er Qutenza + standard behandling (usual care) sammenlignet med standard behandling. Modellen er i to delerbeslutningstre (365 dager) og en Markov modell (til 99 % er døde). Det antas at gjennomsnittspasienten er 70,7 år og har sykdomsvarighet på 42 mnd. I modellen er 47 % menn. Det antas at postherpetiske nevralgiske smerter ikke har effekt på mortalitet. Følgende forutsetninger er lagt til grunn i beslutningstreet for hvem skal fortsette med behandlingen: smertereduksjon 50 %; bivirkninger; spontan bedring. Overgangen fra stadie Pain relief til Baseline pain synes uklar. Sannsynligheten for smertereduksjon er hhv 28 % og 21 %. Modellen er sensitiv for endringer i disse sannsynlighetene. Enkelte enhetskostnader er sannsynligvis underestimerte, dvs. kostnader for fastlegebesøk og konsultasjon hos spesialist. Dog har ikke dette noen stor effekt på resultatene i modellen. Baseline pain genererer ikke kostnader fordi begge armer mottar standard behandling. Dette forutsetter imidlertid at de har samme forløp av behandlingen. Behandlingskostnader drives av legemiddelkostnader og bivirkningskostnader. Helserelatert livskvalitet (QALY) i studiepopulasjonen kan synes å være noe høy, da livskvaliteten i stadie Pain relief anses som for høy i forhold til Baseline pain 0,95 mot 0,55. Personer som har spontan reduksjon i smerter, antas å ha en helserelatert livskvalitet på 1,00. Resultatene er veldig sensitive for endringer i helserelatert livskvalitet. Spesielt virker antagelsen om 0,95 og 1,00 å være særdeles høyt i forhold til generell helserelatert livskvalitet for 70-åringer. Det brukes 3 % diskonteringsrate. Flere detaljer i analysen er diskutert nedenfor under spørsmål.

6 9.5 Spørsmål til Blåreseptnemnda fra Legemiddelverket GENERELLE SPØRSMÅL FRA LEGEMIDDELVERKET 1. Hva mener Blåreseptnemnda at Legemiddelverket særlig skal vektlegge og fokusere på i arbeidet med refusjonssøknaden for Qutenza? Her under områder som: Pasientpopulasjon (sammensetning og omfang) Dosering og administrasjon av legemidler Effektmål og kostnadseffektivitet. Annen informasjonsinnhenting/analyser mm 2. Hvor pålitelig og relevant er dokumentasjonen og dataene i refusjonssøknaden/den legemiddeløkonomiske analysen for hhv. a) Effekt og nytte b) Bivirkninger c) Kostnader 3. Er det andre forhold nemnda ønsker å utdype/kommentere? Oppsummering av diskusjonen i nemnda Det er tvilsomt at det er mulig å opprettholde en tilfredsstillende blinding, og hvorvidt lavdose capsaicin gir en behandlingseffekt framgår ikke klart av den vedlagte dokumentasjonen. Disse problemstillingene er viktige, og gjør at det er vanskelig å tolke resultatene. Responsen kommer 1 til 2 døgn etter applikasjonen av plasteret. Effekten er beskjeden, men statistisk signifikant, og viser en absolutt reduksjon i NPRS score på 0,5-0,7 poeng i forhold til kontrollgruppa. Hvorvidt dette er klinisk relevant er ikke entydig dokumentert De foreliggende data gir ikke svar på om det kan være subgrupper av pasienter som kan ha bedre effekt enn andre, og om det eventuelt vil være mulig å identifisere disse. Selv om PNP ikke reduserer forventet levetid, er PNP å anse som en alvorlig sykdom i den forstand at den medfører stor reduksjon i livskvalitet. Dette burde tas hensyn til ved vurdering av betalingsvillighet for en vunnet QALY hos PNP-pasientene. Effekten ved Qutenza hos de pasientene som får respons antas å være lik ved hver applikasjon. Nemnda var kritisk til presentasjonen av effektdata i søknaden. Bruk av relative størrelser som prosent endring i NPRS score er nærmest umulige å tolke uten at man samtidig får informasjon om absolutte endringer.

7 En reduksjon i NPRS score på 1,3-4 er for andre smertetilstander omtalt som klinisk relevant. Småbrekke stilte spørsmål om NPRS skala er validert for bruk ved vurdering av nevropatiske smerter, da det er uklart hvor sensitivt instrumentet er til å fange opp små endringer i smerte og hvor stor endringen må være for at den skal være klinisk relevant. Lars Gramstad bekreftet at valg av endepunkter i kliniske studier godkjennes av EMA og FDA, og at NPRS er vanlig å bruke i smertestudier. Det er imidlertid usikkert om slike surrogatendepunkter fanger opp en klinisk relevant bedring som bør vektlegges i ved refusjon av legemidler. Qutenza skal brukes ved lokalisert PNP og huden som skal behandles må være inntakt og følsom. Det er mangelfullt beskrevet i studiene om disse forutsetninger var til stede. Nemnda påpekte at alvorlighet av sykdommen bør legges vekt på ved behandlingen av søknaden. Det kan være nyttig å se om det er enkelte pasientgrupper som har mer nytte av behandlingen enn andre slik at en kan maksimere gevinsten. Spesifikke spørsmål Saksbehandlere fra Legemiddelverket har forberedt flere spesifikke spørsmål rundt data i søknaden. Disse ble diskutert i plenum sammen med Warncke og Gramstad. KLINISK DOKUMENTASJON OG BRUK Kan den kliniske eksperten gi et anslag over: Hvor mange/hva slags PNP pasienter kommer til å bruke preparatet? Er dette et preparat som gis hovedsakelig hos sykehus/sykehuspoliklinikk? Er det mulig å forutsi hvor mange pasienter kommer til å få dette via fastlegekontor/spesialist (ikke på sykehus)? Er dette hovedsakelig et sykehuspreparat eller vil smerteklinikker også ta det i bruk? Er det rimelig å godta en helseøkonomiskanalyse basert kun i PHN studier? Hva med HIV-AN gruppen? Eksperten mente at få PNP-pasienter vil bruke Qutenza, men kanskje at eldre pasienter etter hvert vil bruke Qutenza i større grad. De fleste pasientene vil behandles ved smerteklinikk eller sykehus. Det er lite sannsynlig at fastleger vil behandle med Qutenza fordi behandlingen er omfattende og tidkrevende. Det er ikke urimelig å overføre resultatene fra PHN- til HIV-AN-pasientene. I praksis er HIV-AN-pasientene så få i Norge at det ikke er rimelig å be om en helseøkonomisk analyse for denne gruppen. HELSEØKONOMISK ANALYSE Søkeren hadde angitt som begrunnelse for å ikke utlede livskvalitetsdata fra SF-36-dataene i C-116 og C-117-studiene ved hjelp av SF-6D at empiriske undersøkelser hos pasienter

8 med alvorlige helsetilstander har vist en gulveffekt. Dette vil si at alternative metoder for å utlede livskvalitetsverdier hos pasienter med alvorlige tilstander ga lavere verdier enn dem som ble utledet ved hjelp av SF-6D. Nemnda anså begrunnelsen for å avstå fra å bruke SF- 36-data som mangelfull, og foreslår at Legemiddelverket ber søkeren om å bruke omregningen via SF-6D. Innspill til anslag i budsjettsanalysen Nemnda og spesialisten synes det var vanskelig å komme med presise anslag om de forskjellige pasientandeler Legemiddelverket ba om tilbakemelding for. Spørsmålet ble dermed diskutert på et mer overordnet nivå. Anslaget for andel NP-pasienter som vil besøke leges/spesialisten ble ansett som for høyt (80 % av alle NP-pasientene), siden erfaringen tilsier at mange av NPpasienter går ubehandlet i mange år før de blir diagnostiserte og får behandling. Anslag for andel NP-pasienter behandlet med legemidler som vil få nytte av plasterformuleringen (27 % av alle NP-pasienter behandlet med legemidler) ble ansett til å være høyt nok. Andel NP-pasienter behandlet med legemidler, som vil få nytte av plasterformulering og som faktisk blir behandlet med Qutenza er ifølge nemnda og spesialisten vanskelig å anslå. Firmaet anslo 840 Qutenza-pasienter ved det femte året etter innvilget refusjon, eller 2,8 % av de aktuelle pasientene. Nemnda og spesialisten hadde ingen innsigelser mot dette anslaget /10 Orientering Arnjolt Tveit orienterte om nye prinsipper for blodfortynnende behandling for å forebygge slag. Det kommer flere nye legemidler på dette området, og data tyder på at de nye legemidlene er sikrere i bruk og mindre ressurskrevende i oppfølging av pasienter enn Warfarin. Det antas at disse preparatene kommer til å fortrenge warfaring fra markedet. Dette vil innebære stor økning i legemiddelutgifter fordi behandlingen er mer kostbar enn Warfarin. Eventuelt 1. Hvem skal være tilstede under møteevaluering? sak til diskusjon i nemnda 2. Fastsettelse av rutiner for forberedelse av møter. Innspill fra Sekretariatet. - orienteringssak

9 3. Særmerknad fra L. Slørdal mulighet for innspill fra nemnda sak til diskusjon Ad 1. Representanter fra Legemiddelverket kan delta under sluttevaluering av møter. Ad 2. Hviding har delt ut forslag til rutiner for godkjenning av kliniske eksperter som inviteres til møter i nemnda, til referatskriving og ønsket en avklaring vedrørende bruken av skjema for interessekonflikt. Det var ingen merknader til rutiner for innkalling av kliniske eksperter eller til referatskriving. Det forelå to forslag til skjema for interessekonflikt; (i) eksisterende skjema med veileder utarbeidet av HOD og (ii) skjema utarbeidet av Lars Slørdal basert på ICMJE. Det ble bestemt at medlemmene tenker over forslagene og melder sine preferanser til ledelsen i nemnda i forbindelse med referatarbeidet. Eline Aas foreslo to mindre endringer til Legemiddelverket sitt skjema, som ble støttet av 7 representanter, mens Slørdal sitt forslag fikk støtte fra 1 representant. Eksisterende skjema med små endringer skal derfor benyttes i framtidige habilitetsvurderinger i Blåreseptnemnda. Ad 3. Nemda tar særmerknadene fra Lars Slørdal til orientering. Tidspunkt for neste møte må avpasses i tid for saksbehandlingen av refusjonssøknad for en av de ny antikoagulantia. Sekretariatet antydet at neste møte må utsettes til oktober. Nærmere dato kommer senere. Referatet er enstemmig vedtatt av Blåreseptnemnda (se liste øverst), bortsett fra sak 2011/8 der mindretallet Lars Slørdal ønsker å levere særmerknader. Statens legemiddelverk har mottatt godkjent referat Særmerknad fra Lars Slørdal ble innsendt