En kognitiv tilnærming til psykiske lidelser

Transkript

1 Kapittel 1 Den Indre samtalen (Berge og Repål 2009, rev utgave. Gyldendal Akademiske) En kognitiv tilnærming til psykiske lidelser Kognitiv terapi er en øvelse i indre samtale der pasienten videreutvikler evnen til å utforske egne tanker og sette spørsmålstegn ved fastlåste tankemønstre. Tilnærmingen er de siste årene blitt en populær og etterspurt terapiform. Mange synes at dette er en fornuftig og jordnær måte å jobbe med psykiske vansker på. Dessuten har forskning dokumentert at den har hjulpet mange til å få kontroll med sine problemer. Det finnes ulike former for kognitiv terapi som er lagt til rette for ulike typer av vansker. Eksempler er depresjon, panikkangst, bekymringsangst og sosial angst. Det finnes kognitiv terapi for rusmiddelproblemer, ukontrollert sinne, psykose, mani, tvangslidelse, spiseforstyrrelse, ustabilitet og selvskading, søvnproblemer, kroppslige smerter, og plager som skyldes traumer, mishandling og overgrep, for eksempel negativt selvbilde og mangel på selvtillit. Dessuten fungerer kognitiv terapi som et viktig supplement i behandling av en rekke somatiske sykdommer, for eksempel ved kreftsykdommer, hjertelidelser og diabetes. Kognitiv terapi, som også kalles kognitiv atferdsterapi, er et paraplybegrep som dekker en rekke ulike terapeutiske metoder. Den europeiske organisasjonen heter European Association for Behavioral and Cognitive Therapies (EABCT). Tilnærmingen bygger særlig på læringspsykologi og kognitiv psykologi, og det kreves vitenskapelig dokumentasjon av fremgangsmåter og resultater. Det er utviklet flere supplerende former for kognitiv atferdsterapi. Eksempler er dialektisk atferdsterapi, skjematerapi, metakognitiv terapi, mindfulness -basert kognitiv terapi, atferdsaktivering og Acceptance and Commitment Therapy. Vår erfaring fra klinisk praksis er at det er fruktbart å dra nytte av elementer fra alle disse tilnærmingene, og presentasjonen av kognitiv terapi i denne boken vil bære preg av det. Kognitiv terapi tar form av et samarbeid mellom pasienten og terapeuten, hovedsakelig rettet inn mot hvordan problemene fremtrer i pasientens hverdag her og nå, og det er pasientens opplevelse av situasjonen og pasientens behov som står i sentrum. Det er viktig at pasient og terapeut har en felles forståelse av hvilke problemer de samarbeider om å løse. Det er tre sentrale mål: Få kontroll over problemer, forstå hva som har bidratt til å opprettholde dem og finne metoder som kan brukes til å forebygge nye problemer. Kognitiv terapi er først og fremst hjelp til selvhjelp, der pasienten lærer å bli sin egen terapeut. 1

2 Kognitiv terapi retter seg dessuten mot å finne frem til pasientens ressurser, interesser og sterke sider. Hva er personen god til, og hvilke ressurser finnes i pasienten nettverk, og hvordan kan han eller hun bruke dette i forhold til sine problemer? Et utgangspunkt for den kognitive tilnærmingen er at det er en glidende overgang mellom psykiske lidelser og normal fungering; det dreier seg om gradsforskjeller og ikke vesensforskjeller. Derfor vil vi alle, i hvert fall til en viss grad, kjenne oss igjen i hva en person med psykiske problemer opplever. Tanker og følelser Kognisjon er betegnelsen på menneskets kontinuerlige bearbeidelse av informasjon, for eksempel hvordan vi tenker på, forestiller oss eller minnes en bestemt hendelse. Gjennom en stadig pågående indre samtale tenker vi over og ser for oss hva vi opplever, vi kommenterer våre handlinger og forestiller oss hva som kan komme til å skje. Vanligvis skjer dette uten at vi selv er helt klar over det. Hvilken indre samtale fører du for eksempel akkurat nå mens du leser dette? Vår kognisjon, måten vi tenker omkring en hendelse, vil påvirke hvilke følelser som blir knyttet til denne hendelsen. De fleste av oss vil oppleve en slik påstand som selvfølgelig og selvinnlysende, og det er da heller ingen ny idé. Grunntanken kan spores tilbake til filosofene stoikerne som levde for om lag 2000 år siden. Shakespeare skrev i Hamlet: «There is nothing either good or bad but thinking makes it so». Hvordan vi tenker om en spesiell hendelse, vil ha med vårt personlige tankemønster eller vår personlige stil å gjøre, og vil blant annet være sterkt påvirket av tidligere erfaringer. Dette forklarer hvorfor to personer kan reagere helt forskjellig på den samme hendelsen, slik de følgende eksemplene viser. Du skal holde et foredrag, er usikker, men har valgt å kaste deg ut i det. Du står på podiet og skuer utover den forventningsfulle forsamlingen. Du legger merke til at noen smiler, mens andre ser mer avventende ut. Så begynner du å snakke. Du registrerer at noen nikker dette går jo bra! Du er litt skjelven i røsten, men det gjør deg ikke noe; det er jo første gang du holder et foredrag, minner du deg selv på, det skulle da bare mangle. Gradvis blir du mer og mer opptatt av det du har å formidle, du har mye på hjertet, og det føles godt at andre lytter interessert til det du har å si. Du står på podiet, skuer ut over forsamlingen og angrer sterkt på at du sa ja til å holde foredraget. Dette kommer ikke til å gå bra. Du legger merke til noen som snakker sammen, blir med en gang distrahert og opplever snart hele forsamlingen som verken interessert eller velvillig innstilt. Du kjenner hvordan stemmen skjelver. «Nei, dette blir pinlig,» tenker du; «jeg gjør meg selv til latter.» Du merker at pulsen stiger, at du blir varm i kroppen og tørr i munnen, og at stemmen bærer dårlig i lokalet Det siste eksempelet viser hvordan «den indre samtalen» kan forsterke spenningen som de fleste naturlig vil føle når de reiser seg for å si noe i en større forsamling. Den mentale aktiviteten til et menneske som sliter med angst eller alvorlig depresjon, kjennetegnes nettopp av en strøm av slike ubehagelige tanker og forestillingsbilder i hvert fall i de situasjoner der problemene er fremtredende. 2

3 De negative antakelsene virker troverdige, og de kan være basert på høyst virkelige hendelser, men er ofte overdrevne eller ugyldige. Ulike følelser er knyttet til bestemte tankemønstre. Angst eller frykt er forbundet med tanker om trussel eller fare; depressive følelser med tanker om feil eller tap, verdiløshet, meningsløshet eller håpløshet. Motsatt er det vanskelig å forestille seg et menneske som er deprimert uten å ha mørke og negative tanker, eller for den saks skyld en sint person som bare har positive tanker. Dette er en beskrivelse av sammenhenger mellom tanker og følelser som vi vanligvis tar for gitt. Veiledet oppdagelse Den mest innflytelsesrike bidragsyteren til kognitiv terapi er den amerikanske psykiateren Aaron T. Beck. Vår fremstilling av kognitiv terapi hviler i høy grad på hans mange bidrag opp gjennom årene. En annen innflytelsesrik person er psykologen Albert Ellis. Men disse pionerene har selv mange forgjengere én av dem en velkjent hellensk filosof. Filosofen Epiktet (født ca. 50 e.kr.) er en av de mest kjente stoikerne. Dette var en filosofisk retning som oppfordret folk til å tenke med sin egen fornuft. De hadde som siktemål at elevene gjennom å fokusere på egne tanker og oppfatninger skulle få kontroll over sine følelser. En av grunntankene til Epiktet var nettopp at vi ikke skulle være urolige over ting vi ikke kan gjøre noe med: Det er ikke hendelser rundt oss som virker inn å oss, men tankene våre om disse hendelsene. I kognitiv terapi skal terapeuten ideelt sett fremstå som en ledsager eller guide; en instruktør i stoisk form. Målet er ikke å lære pasienten til «å tenke positivt», for urealistisk positiv tenkning kan tvert om svekke muligheten til å mestre livsproblemer. Målet er heller å få pasienten til å ta stilling til betydningen av ulike måter å tenke på. Sentralt står veiledet oppdagelse ved bruk av spørsmål som åpner opp for refleksjon. Negative automatiske tanker Det kan være vanskelig å registrere og holde fast på tankeaktivitet. For det første er vi i utgangspunktet ofte ikke bevisst hva vi tenker til enhver tid. For det andre vil mange av våre tanker, for eksempel slike som er knyttet til det vi hører, lukter eller ser, ofte ha et ikke-verbalt innhold de fremstår ikke som ord. (Tenk for eksempel på hvordan det er å beskrive smaken av en god rødvin eller lukten av en rose.) Vi må altså ofte «oversette» tanker til ord, slik at det blir lettere å reflektere rundt betydningen av dem. For det tredje kan negative tanker være vanskelige å gripe fatt i, fordi det rett og slett er ubehagelig å gjenkalle dem. En fjerde faktor er at de gjerne er forbundet med situasjonen en er i akkurat der og da, og er dermed vanskeligere tilgjengelig når en ikke er i denne situasjonen. Ofte er de dessuten så kortvarige at en ikke engang er klar over at tankene farer gjennom hodet. Slike tanker kan betegnes som «automatiske», det vil si selvdrevne. De er blitt en innarbeidet vane, og godtas ureflektert som sanne og gyldige de bare er der. Tankene kan fremstå i form av brokker av setninger, et kort ord, fantasier eller forestillingsbilder: «Dette er farlig!» «Ingen bryr seg om meg!» «Alt er min feil!» 3

4 Slike negative automatiske tanker vil ofte innebære en overvurdering av muligheten for eller alvorligheten av en fryktet hendelse. Et eksempel er at mange mennesker med angstproblemer i årevis kan frykte at de skal besvime, uten at de virkelig rammes av besvimelsesanfall. Tankene kan også innebære en undervurdering av egne mestringsmuligheter, eller av andres muligheter for å vise forståelse eller yte bistand. Man har for eksempel et bilde av seg selv liggende bevisstløs på gaten uten at noen kommer til assistanse. Kognitiv terapi er rettet mot å undersøke alternativer til disse negative indre samtalene. Gjennom et aktivt samarbeid, bygd på prinsippet om sokratisk dialog, styrkes pasientens tro på og evne til å løse problemene. Et eksempel er at man drøfter mulighetene for aktivt å oppsøke nettopp de situasjonene som er forbundet med sterk angst og opplevd risiko for å besvime. En ABC-modell Sentrale premisser for kognitiv terapi er altså: 1 Vi blir ofte fortvilet, urolige eller deprimerte ut fra de tankene vi gjør oss om hendelsene, ikke bare på grunn av hendelsene i seg selv. 2 Endringer i tankene kan føre til endringer i følelsene. 3 Målet er å få kunnskap om hvilke tanker som hemmer eller fremmer mestring, tilpasning eller endring. For å endre negative tankemønstre er det ofte nødvendig med systematisk og hardt arbeid. Denne jobben kan ta utgangspunkt i en modell som inneholder følgende punkter: A Hendelsen B Tanker omkring hendelsen C Følelser knyttet til tolkningen av hendelsen Hvis du står i en kø og personen foran deg tråkker deg hardt og smertefullt på tærne, er det ikke rart at du blir irritert. Dersom det imidlertid viser seg at personen har en hvit spaserstokk i hånden, som tegn på at vedkommende er blind, er det trolig at du ikke bare vil tenke annerledes om det som har skjedd. Du vil sikkert også oppleve at følelsene dine brått vil endre seg kanskje blir du beskjemmet over at du ble sint i utgangspunktet. Uansett om det fortsatt gjør vondt i foten, har din tolkning av situasjonen endret seg radikalt og dermed også dine følelser. Hvis en nær venn har lovet å besøke deg en bestemt kveld, men så ikke dukker opp, kan du reagere på høyst ulike måter: Du kan bli irritert, såret, trist eller bli engstelig for at det har skjedd noe galt. Du kan også tvert om oppleve det som en lettelse, fordi du egentlig kunne tenke deg å gjøre andre ting denne kvelden. Hvordan du reagerer, avhenger selvsagt av hva du tror årsaken er, og det er nettopp poenget våre følelser er nær forbundet med den mening vi tillegger en gitt hendelse. Kjernen i kognitiv terapi er å støtte pasienten i å mestre sine livsproblemer, og samtidig hjelpe til å endre uhensiktsmessige tankemønstre som er forbundet med problemene, og som kanskje har bidratt til dem. Følgende kliniske vignett, der terapeuten sitter i samtale med Halvor, er et eksempel dette: 4

5 En deprimert mann Første time Du har fortalt meg at du sover dårlig, at du har vansker med å konsentrere deg, og at du føler at du ikke strekker til i forhold til jobben og familien. For meg høres det ut som om du er deprimert. Jo, jeg har slitt en del med depressive tanker, men var ikke klar over at søvnproblemene og konsentrasjonsvanskene hang sammen med tankene. Jeg var faktisk redd for at jeg skulle være syk på en eller annen måte. Slike symptomer er svært vanlig ved depresjoner. Hvor lenge har du hatt det slik? Jeg tror det startet etter at jeg hadde gjort en koblingsfeil på jobben. Hva hendte da? Det var en feil jeg ikke burde ha gjort. Jeg fikk kritikk av sjefen, og det kom en del negative bemerkninger fra kollegaene mine. Har du lagt merke til om du har lett for å ta deg nær av kritikk? Har noe lignende hendt før? Jo, jeg har lett for å ta ting inn over meg, men det har ikke vært så ille som nå. Jeg har blitt redd for å gjøre feil på nytt. Hva med andre problemer? Jeg har slitt en del med økonomien i det siste, og det har vært noen gnisninger i ekteskapet. OK. Så dersom vi skulle sett opp en liste, ville den inneholde depresjon, økonomiske problemer og konflikter i ekteskapet? Er det andre ting du synes bør være med? Terapeuten prøver her å få en oversikt over hva det er som har brakt Halvor til behandlingen. Sammen setter de opp en liste over problemene, enten de er av praktisk, somatisk, psykisk, eksistensiell eller sosial art. De enkelte problemene kartlegges deretter mer detaljert, og terapeuten foreslår at Halvor konsentrerer seg om ett spesielt tema til neste avtale, nemlig det å oppleve kritikk fra andre: Du har fortalt meg at du har lett for å ta deg nær av kritikk. Merker du noe til dette også når din kone eller dine venner sier noe negativt til deg? Ja, jeg sier ingenting, men det blir lett slik at jeg trekker meg unna dem, blir liksom gående og gruble. Jeg vil foreslå at du til neste time prøver å registrere hva som skjer når du kommer i slike situasjoner. Hva tenker du, hvilke følelser får du, og hva gjør du? Det kan ofte være vanskelig å huske dette flere dager etterpå, så det beste er om du kan skrive det ned. Tror du det vil være mulig? Her får Halvor presentert sin første «hjemmeoppgave», noe som er et varemerke på kognitiv terapi. Terapeuten gir også en kort innføring i begrunnelsen for og hovedprinsipper i behandlingen. De drøfter om Halvor kjenner seg igjen innenfor en slik forståelsesramme, og om han tror at den kan være anvendelig i forhold til problemene. 5

6 Andre time Har det vært episoder siden sist vi snakket sammen, som utløste depressive følelser? Ja, flere. Kan du beskrive en slik situasjon? Ja, jeg prøvde å skrive ned noen stikkord slik vi ble enige om. Selve situasjonen bestod i at Sigrunn ble irritert fordi jeg kom litt senere enn avtalt hjem fra jobben. Jeg ble en halvtime forsinket fordi vi måtte avslutte noe installasjonsarbeid. Hva tenkte du på veien hjem? Jeg var glad for at jeg hadde klart å gjøre ferdig jobben og at alt fungerte som det skulle. Hva hendte da du kom hjem? Sigrunn var veldig ordknapp. Da jeg prøvde å fortelle at jeg var fornøyd med det jeg hadde gjort på jobben, og at det var fordi jeg måtte fullføre den, at jeg kom for sent, virket hun helt uinteressert. Hvordan reagerte du på det? Jeg begynte å lure på hva jeg hadde gjort galt, hvorfor hun var sur på meg. Jeg hadde jo forklart hvorfor jeg kom for sent og tenkte det kunne ikke være det, at det måtte være noe annet. Spurte du din kone om det? Nei, jeg fikk meg ikke til å spørre. Jeg ble sittende og føle en slags skyld. Jeg skrev ned noen stikkord etterpå på arket jeg fikk av deg: «Ikke bra nok, Sigrunn er misfornøyd med meg, hun er ikke glad i meg». Du kommer altså for sent til middagen, ser at din kone virker misfornøyd, og du får tanker om at du ikke strekker til, og at hun ikke er glad i deg, er det slik det foregikk? Ja, det skulle vel passe nokså bra. Jeg vil foreslå at vi prøver å forestille oss den samme situasjonen sett fra din kones side. La oss tenke oss at hun likevel er svært glad i deg, at hun har gått hjemme og brukt tid på å lage en god middag for å glede deg. Så kommer du ikke, hun sitter der og venter. Hvilke tanker tror du hun har da? Nei, det vet jeg ikke irritert på meg som ikke kommer, kanskje? Det også, men hvordan er det å sitte og vente på noen du er glad i, hva tror du hun tenker om det utover å bli irritert? Husk at du nå skal prøve å forestille deg at hun er svært glad i deg. Hva ville du selv tenkt om du var i hennes situasjon? Mener du at Sigrunn kan ha følt at jeg ikke hadde omtanke for henne, at det var derfor hun var så mutt og avisende? Jeg vet jo ikke hva hun tenkte, men jeg tror det vil være nyttig å se på alternative måter å forstå situasjonen på. Det slår meg at du ikke har sjekket med henne hvordan hun opplevde dette. Du har ikke forsøkt å se det fra hennes side, du slår bare fast at dette er enda et eksempel på at hun ikke er så glad i deg som før. Det kan stemme, men ikke nødvendigvis. 6

7 Det er ikke automatisk likhetstegn mellom å være sur og avvisende og ikke å være glad i. Som vi snakket om sist, er det et kjennetegn på depresjon at en trekker altfor raske og negative konklusjoner, og jeg lurer på om det er det som har skjedd her. Hvilke muligheter har du for å få undersøkt dette nærmere? Genuin nysgjerrighet som terapeutisk holdning I kognitiv terapi rettes søkelyset mot hva pasienten faktisk tenker, og ikke hva terapeuten tror at denne tenker eller enda verre: hva terapeuten synes at pasienten burde tenke. Det er altså personens egne svar som er de viktige, ikke terapeutens. Det å ta svarene for gitt på forhånd vil stenge for en reell innlevelse, samtidig som det formidler mangel på respekt. Ektefølt nysgjerrighet er forutsetning for all god behandling. Når Halvor i eksemplet ovenfor sier at han føler at arbeidskolleger ser ned på ham og at hans kone ikke lenger er glad i ham, kan dette være en riktig observasjon, uavhengig av om han er sterkt deprimert eller ikke. Det er nødvendig å avklare hvilke holdepunkter Halvor har for sin oppfatning. Dersom det skulle vise seg at han faktisk blir holdt utenfor i arbeidsmiljøet, eller at det er en høy risiko for at Sigrunn vil gå fra ham, blir neste skritt å avklare hvordan Halvor skal forholde seg til dette. Sokratisk spørreteknikk innebærer ikke at terapeuten skal overbevise pasienten om at han eller hun «tenker feil». Rent bortsett fra at terapeuten sjelden har muligheter for å vite hva som er objektivt sant eller ikke, vil en påpeking av negative tankemønstre neppe føre til endring. Mange vil tvert om oppleve det som kritikk. De kan føle at terapeuten ønsker å fremstille seg som en bedreviter. I kapitlet om samarbeid og samarbeidsproblemer går vi nærmere inn på dette temaet. I aktivt samarbeid med pasienten søker terapeuten å avdekke pasientens særegne holdninger og tenkemåter. Terapeuten argumenterer altså ikke mot tankene, men spør pasienten om bakgrunnen for dennes vurderinger og konklusjoner. Målet er å skape et erfaringsgrunnlag for å vurdere dem og deres innvirkning i pasientens liv, og eventuelt hjelpe til å bygge opp alternative fortolkninger. Sokratisk utspørring innebærer derfor bruk av spørsmål som ikke er ledende, for eksempel: Hvilken støtte har du for dette? Kan dette problemet ses på en annen måte? Hva betyr det for deg om det skulle forholde seg slik du tenker? Terapeuten vil ofte gjenta pasientens perspektiv først, for eksempel ved å si «slik det høres ut for meg, så tenker du», og deretter invitere til en diskusjon av styrker og svakheter ved resonnementer og slutninger. Ofte vil pasienten raskt samtykke i at en bestemt tolkning eller oppfatning er svakt begrunnet, men uten at det får særlig betydning for pasientens tenkemåte i de situasjonene som er vanskelige. Et eksempel på dette er mennesker som har angst for å få hjertesvikt under et panikkanfall. Mange erkjenner på et generelt grunnlag at tankene trolig er ugyldige. Men i konkrete situasjoner oppleves tankene like fullt som intenst skremmende eller ubehagelige. Når de er under press, faller de av 7

8 gammel vane tilbake til tidligere tenkemåter. De nye tenkemåtene er ikke tilstrekkelig innøvd. De er enda ikke blitt en del av personens automatiske måter å tolke situasjoner på. Siktemålet må være å skape grunnlag for endret tenkning som fungerer når det virkelig gjelder. Det er når problemene kommer som kastet over en, at pasienten har akutt behov for å ha alternativ, mer balansert og nyansert tenkning tilgjengelig. Eksempel på bruk av A B C-modellen Her er et eksempel på arbeid med negative tanker, hentet fra en terapi med en pasient med kronisk utmattelsessyndrom/me (Berge & Dehli, 2009). Som en del av behandlingen lærte Torbjørn å registrere situasjoner ut fra A B C -modellen: situasjon, tanker og følelser. Han trente opp evnen til å bli seg bevisst automatiske negative tanker og forestillingsbilder når de oppsto, slik at de kunne gjøres til gjenstand for refleksjon. Målet var å ikke bli dratt ned psykisk når han ble sliten fysisk. Her er noen sitater fra en vanskelig periode preget av stagnasjon og depressive tanker: Situasjon: Leser i Aftenpostens helsebilag et intervju med en ME-spesialist på Haukeland som sier at for mange tar det minst tre til fem år å gjenvinne normalt energinivå. Tanker: Ja, ja det var det livet Kommer til å bli en forferdelig tålmodighetsprøve hvis jeg skal leve med dette i flere år fremover. Følelser: De vanlige frustrasjon, sorg, aggresjon, fremtidsbekymring etc. Situasjon: Har en god dag og sitter og jobber da en kamerat ringer. Blir sliten av å snakke med ham. Tanker: Dette kommer aldri til å ta slutt. Skal jeg aldri få igjen livet mitt? Følelser: Matthet, sorg, bekymring, avmakt. Situasjon: Ligger i sengen og fører dagens hendelser inn i loggboken. Blar meg bakover og ser at det er lenge siden jeg har tatt et skikkelig steg fremover. Tanker: Kommer aldri til å bli bra, eventuelt at dette kommer til å ta forferdelig lang tid og at jeg uansett aldri kommer til å bli den personen jeg håpet. Følelser: Frustrasjon, sinne, bekymring, nedstemthet. Torbjørn trente på å erstatte tanker som: Jeg burde greie å kontrollere denne sykdommen, Jeg er svak og ubrukelig og Hva innebærer dette nye symptomet?, med alternative støttetanker som: Jeg kan kanskje ikke kontrollere sykdommen direkte, men jeg kan kontrollere min reaksjon på den, Sykdommen setter grenser for hva jeg kan få gjort, men det gjør meg ikke svak og ubrukelig og Jeg skjønner bekymringen, men jeg vil ikke kverne på dette nå. Om nødvendig tar jeg dette opp med min lege. 8

9 Et mål var å få en mer balansert tenkning, som motvekt til selvkritikk og pessimisme, gjennom spørsmål om hvilket faktagrunnlag de negative tankene er bygget på: Glemmer jeg viktige opplysninger? Tror jeg at noe vil skje, bare fordi det kan skje? Bruker jeg overdrevne ord som må, skal, aldri eller alltid? Et annet mål er å få frem mer vennlige og tolerante tenkemåter: Har jeg urimelige forventninger til meg selv? Hva ville jeg sagt til en venn som var i samme situasjon? Hva ville vært en mer støttende måte å tenke på? Det var viktig å styrke Torbjørns evne til å kunne gi seg selv bekreftelse og forståelse, trøst og inspirasjon, når energimangelen var stor og symptomene skremmende og plagsomme. Den psykiske belastningen ved kronisk utmattelsessyndrom/me er i perioder overveldende, og disse pasientene trenger all den egenstøtte og egenomsorg som det er mulig for dem å mobilisere. Slik beskrev Torbjørn fordelene ved å arbeide på denne måten: Det har vært veldig nyttig å lære meg å takle alle de tilbakevendende negative tankene og all den pessimistiske grublingen og bekymringen som fulgte på lasset med sykdommen. Det tok litt tid å jobbe inn disse metodene, men nå kan jeg kjenne igjen slike tanker med en gang, og deretter mobilisere et system av støttetanker som anerkjenner dem, men som samtidig langt på vei ufarliggjør dem ( Nå er det ME en som snakker, Ville du sagt det der til en god venn? ). Eller jeg kan kneble dem i fødselen ved for eksempel aktivt å bestemme meg for å tenke på noe helt annet, eller (enda mer effektivt) gå en tur eller foreta meg en eller annen aktivitet som driver den pessimistiske grublingen på flukt. Før jeg lærte meg dette, ville jeg i stor grad forsøkt å argumentere med de negative tankene, noe som bare forsterket dem gjennom at jeg gikk inn på deres premisser. Samarbeid, aktivitet og struktur i terapien I kognitiv terapi skal pasienten være informert og forberedt. Han eller hun skal vite om denne terapiformens karakter, kjenne til de viktigste begrepene, og ha en forståelse av hvordan tanker kan påvirke våre følelser. Det siste kan oppnås ved at forholdet mellom personens tanker og følelser kontinuerlig bringes opp som et tema: Pasient: Jeg føler meg så elendig, alt er bare svart nå. Terapeut: Hva tenker du på? Hva gikk gjennom hodet ditt like før du fikk disse følelsene? Som en del av samarbeidet gis det forklaring på hva som skjer, og hvorfor det skjer; terapien gjøres forståelig for pasienten. Pasienten hjelpes til å fremstå som en aktiv problemløser og medarbeider i terapien. Pasientens innsats er avgjørende for et tilfredsstillende resultat. Dette er et sentralt tema i kapitlet om samarbeid og samarbeidsproblemer. Kognitiv terapi er også kjennetegnet ved at terapeuten vanligvis er aktivt samtalende og ikke utelukkende passivt avventende og lyttende (med mindre det er grunn til å være nettopp bare det). 9

10 Terapeuten tar initiativ: informerer, forklarer, gir råd og stiller mange konkrete spørsmål. Han eller hun søker å være klar og tydelig, og fremtrer typisk som en person det er rimelig lett å forholde seg til. Jevnlige oppsummeringer bidrar til å sikre at terapeuten har forstått pasienten på en måte som denne kjenner seg igjen i. Tilsvarende tjener regelmessige tilbakemeldinger til å sikre at pasienten blir orientert om terapeutens formodninger og tanker. Dagsorden Samtalen gis vanligvis en form for «dagsorden» eller «agenda», der viktige temaer får prioritert plass. En time kan for eksempel ha følgende oppsett: Først setter terapeut og pasient dagsorden sammen: Hva har skjedd siden sist? Har du kommentarer til siste time? Hva er viktig å snakke om i dag? Har pasienten hatt en hjemmeoppgave, settes det av rikelig tid til gjennomgang av denne: Hvordan gikk det? Hvilke problemer oppsto? Hvilke erfaringer ble gjort? Deretter vies dagens tema full oppmerksomhet, for eksempel nervøsitet knyttet til en nær forestående eksamen. Ofte vil denne samtalen munne ut i en formulering av en ny oppgave til neste gang, knyttet til problemet en arbeider med. Et eksempel er at en student som har angst for å tale i forsamlinger, skal planlegge å rekke opp hånden under en forelesning, stille et konkret spørsmål til foreleseren, for så å legge merke til hvilke tanker som gjorde seg gjeldende i denne vanskelige situasjonen. Detaljert drøftes mulige problemer som kan hindre gjennomføringen av «eksperimentet», for eksempel ikke å finne på noe relevant å spørre om under forelesningen. Til slutt kommer ofte en oppsummering av samtalen, gjerne med vekt på hvilket utbytte pasienten har hatt av den og om det er noe som burde gjøres på en annen måte neste gang. Kognitiv terapi kjennetegnes nettopp av strukturerte terapitimer. Dette er en målrettet tilnærming, og formen på samarbeidet gjenspeiler dette. Timen innledes ved et par minutters innsjekking der terapeuten forhører seg om pasientens tilstand og om det har skjedd noe viktig siden forrige samtale. Så settes dagsorden. Her er det viktig at terapeuten sikrer seg at pasienten tar aktiv del i diskusjonen om hvilke samtaletemaer som bør prioriteres. Pasienten er informert om at samarbeid om oppsetting av dagsorden er en fast del av hver terapitime. Terapeuten skriver ned punktene på dagsorden. Hvis det er for mange punkter, spør terapeuten: Hvilke av disse temaene er det viktigst å snakke om i dag? Noen ganger er pasienten opptatt av et tema knyttet til noe som nettopp har skjedd, og overser en tema av større betydning i nær fremtid, for eksempel en krevende samtale med ledelsen på jobben. 10

11 Terapeuten passer også på at punktene på dagsorden er rimelig konkrete og ikke for vage og generelle, for eksempel ved å spørre pasienten om eksempler på situasjoner der problemet gjør seg gjeldende. Terapeuten setter rutinemessig opp diskusjon av utførte hjemmeoppgaver og planlegging av nye hjemmeoppgaver som faste punkter. Det er lurt å plassere diskusjon av hjemmeoppgaver tidlig på dagsorden. Da bygger man en bro til forrige time, sikrer seg god tid og fremhever betydningen av pasientens egenaktivitet. Dukker det opp et viktig emne under samtalen, for eksempel under gjennomgangen av hjemmeoppgaven, spør terapeuten om dette er noe som burde bli et eget punkt på dagsorden. På samme måte er man fleksibel og forlater et punkt på agendaen hvis det viser seg ikke å være så relevant som man trodde. Gjennom aktiv bruk av dagsorden og ved regelmessig å be om tilbakemeldinger sikres pasientens medbestemmelse over hva som skjer i samtalen, og samarbeidet blir mer tydelig og konkret. Pasientene pleier å sette pris på denne siden ved kognitiv terapi. Noen terapeuter har tanker om at de ved å strukturere timen kan fremstå som kontrollerende og lite sensitive. Vår erfaring er den motsatte, at pasientene vanligvis opplever denne måten å samarbeide på som demokratisk og som uttrykk for vårt ønske om å møte deres behov. (Se for øvrig J. S. Beck (1995) og Wright, Basco og Thase (2006) for nyttige råd om hvordan møte problemer som kan dukke opp i forbindelse med strukturering av timen.) Det er vanlig at pasientene glemmer en god del av hva man har snakket om i en behandlingssamtale. Det er mye informasjon å holde rede på, sterke følelser kan være involvert og mange sliter dessuten med problemer med konsentrasjon og hukommelse. Vi har god erfaring med å be pasienten om å ha med seg en notatbok der viktige momenter skrives ned, som refleksjoner fra samtalen eller avtalte hjemmeoppgaver. Noen benytter denne boken til å skrive ned erfaringer fra kartlegging og trening mellom samtalene. Det kan også være nyttig å ta samtalen opp på bånd, og at pasienten tar opptaket med seg hjem for å høre på det før neste samtale. Hjemmeoppgaver Hjemmeoppgaver (også kalt hjemmearbeid, praksisoppgaver, selvhjelp eller egenterapi), er en sentral del av kognitiv terapi, og er knyttet til bedre behandlingsresultater (Kazantzis, Deane & Ronan, 2000; Tomkins, 2004). Slike oppgaver kan øke pasientens motivasjon og innsats, og styrke den terapeutiske alliansen. Oppgavene har en rekke ulike formål, for eksempel kartlegging, utprøving av hypoteser og forventninger, eksponering, ferdighetstrening og problemløsning. Aktivitetene kan være alt fra å lese noe, skrive om noe, tenke på noe, lytte etter noe eller å utføre bestemte handlinger. Sannsynligheten for at oppgaven blir utført øker den: oppleves av pasienten som relevant for egne problemer ikke er for vanskelig å utføre bygger på pasientens ferdigheter 11

12 skrives ned, slik at den huskes Hjemmeoppgaver innføres som en rutinemessig samarbeidsform tidlig i terapien. Terapeuten samarbeider aktivt med pasienten i utforming av den enkelte oppgave og gir valgmuligheter, for eksempel ved å spørre om pasienten har tanker om noe pasienten kunne ha gjort til neste samtale for å arbeide videre med et tema som har vært tatt opp. Konkret beskrives hvilke handlinger som innbefattes. Terapeuten gir en klar begrunnelse for oppgavens hensikt, knytter den opp mot de mål som er satt for terapien, og sjekker om dette er i tråd med pasientens egen oppfatning. Sammen går en gjennom hindre for å få gjennomført oppgaven, og strategier for å overkomme slike vansker. Terapeuten spør pasienten om i hvor stor grad oppgaven føles gjennomførbar, og endrer oppgaven hvis det er behov for det. Pasienten blir også spurt om tid og sted for utføring av oppgaven. I påfølgende time settes det av god tid til å drøfte resultatet (Berge, 2008b; Scheel, Hanson & Razzhavaikina, 2004). Noen terapeutiske hjelpemidler En attraktiv side ved kognitiv terapi er de mange nyttige terapeutiske fremgangsmåtene. Her følger noen sentrale teknikker, som vi i senere kapitler vil skrive mer utfyllende om. Å nedtegne erfaringer En vanlig «hjemmeoppgave» i kognitiv terapi er at pasienten skriver ned erfaringer knyttet til et problem. En deprimert person, plaget av energimangel og tiltaksløshet, kan for eksempel få i oppgave å gjennomføre en registrering av alle daglige gjøremål. Alternativt kan oppgaven bestå i å notere alle positive aktiviteter, gjøremål som gir pasienten en følelse av mestring eller tilfredsstillelse. Har pasienten problemer med å gjennomføre aktiviteter fordi alt fortoner seg meningsløst og håpløst, kan det være nyttig å skrive ned hva en har planlagt å gjøre, for senere å registrere hvordan det faktisk gikk. I denne forbindelse kan en også notere seg sine forventninger og forutsigelser: Hvordan trodde jeg det ville gå? Hvordan gikk det? En typisk oppgave inkluderer et skjema bestående av tre kolonner: A Hva skjedde? (situasjon) B Hvordan oppfattet jeg det som skjedde? (tanker) C Hva følte og gjorde jeg da? (konsekvenser av B) I timen danner slik informasjon utgangspunktet for en drøfting av: D Alternative måter å oppfatte situasjonen på En direkte og systematisk nedtegnelse av erfaringer kan gi et mer nyansert og detaljert bilde av det som skjer i de vanskelige situasjonene. Rapportering i ettertid, basert på hukommelsen og uten hjelp av skriftlige notater, blir ofte for generell og mangelfull. Opplysninger om viktige detaljer kan gå i 12

13 glemmeboken eller bli oversett. Innenfor en kognitiv tilnærming har det blitt utviklet en mengde spørreskjemaer og registreringsark som pasienten kan bruke til egne nedtegnelser i kognitiv terapi finner man et skjema for det meste! Kunsten er å bruke dem med fornuft. Selv har vi best erfaring med en begrenset bruk av noen få oversiktlige og enkle skjemaer, som vi gjerne utformer i samarbeid med den aktuelle pasienten. For en grundig oversikt over bruk av tester og kartlegingsskemaer i kognitiv terapi viser vi til Hovland (2008) i Håndbok i kognitiv terapi På hjemmesiden til Norsk Forening for Kognitiv Terapi ( er det lagt ut en del skjemaer sammen med annet materiale som kan være nyttig i behandlingen. Atferdseksperimenter Hensikten med atferdseksperimenter er å få undersøkt grunnlaget for ulike hypoteser eller antakelser. Terapeut og pasient blir først enige om hvilke kriterier som støtter opp om en formodning, og hvilke som vil svekke den. Dette er viktig å gå i detaljer her da pasienter i etterkant har lett for å beskrive en situasjon som mislykket ut fra det følelsesmessige ubehaget i situasjonen. En pasient som er bekymret for at andre vil reagere sterkt og avvisende om han eller hun sier nei til å gjøre dem en tjeneste, kan bli bedt om nettopp å si nei til en slik forespørsel. Tankegangen er at en pasient oppsøker en ubehagelig eller fryktet situasjon for å teste hva som skjer, for eksempel ut fra en ABC-modell: Hva skjedde? Skjedde det du trodde ville skje? Hva tenkte du da? Og hva følte du? Ved angstlidelser er dette en måte pasienten planmessig får undersøkt holdbarheten i sine katastrofeforestillinger på. Ved depresjon kan pasienten slik få testet ut sine pessimistiske forventninger. Atferdseksperimenter gir grunnlag for erfaringsbasert læring der antagelser prøves ut i praksis. En slik arbeidsform sikrer at pasienten engasjeres i behandlingen, og gjør terapien mer aktiv, fokusert og strukturert. Atferdseksperimenter er en utfordring for terapeutens kreativitet. Dette er ikke noe terapeuten kan gjøre for pasientene, bare med dem. I følge Raknes (2008) stiller fremgangsmåten krav til terapeuten både som regissør, medspiller, inspirator og selger, og hun gir råd til hvordan lage gode atferdseksperimenter. Det kognitive miljøet i Oxford har alltid vært oppfinnsomme på dette området, og de har utgitt en egen bok med eksempler på ulike typer av eksperimenter (Bennett-Levy m.fl., 2004). Rollespill Bruk av rollespill kan være nyttig i arbeidet med å undersøke og få testet ut potensielt uhensiktsmessige tankemønstre eller å innøve nye sosiale ferdigheter. Rollespillet kan foregå mellom terapeuten og pasienten, eller dersom det er en gruppe, mellom de ulike deltakerne. Dette kan også være en måte å forberede seg på i forhold til den fryktede situasjonen man planlegger å oppsøke. En mannlig pasient forteller eksempelvis om en pinlig episode i en kassakø i butikken. Han følte sterk angst og hadde problemer med å holde hendene rolig da han skulle betale for seg. Han opplevde at han dummet seg ut ovenfor kassaekspeditøren. Pasienten bes om å spille rollen som ekspeditøren, 13

14 mens terapeuten inntar rollen som pasienten. Terapeuten spør først pasienten om han kan gi detaljerte instruksjoner om hvor mye han skalv på hendene, og hvordan han ellers så ut. De prøver ut ulike varianter av hendelsesforløp og skifter også roller en eller flere ganger. Etterpå drøfter de i hvor stor grad pasientens opplevde uro er synlig for andre i denne situasjonen, og hvorfor andre skulle reagere negativt på det som skjedde. Ett av mange interessante utfall av dette rollespillet er for øvrig at ekspeditøren kan fremstå som langt mer forståelsesfull enn pasienten er overfor seg selv, og slik fremheve subjektiviteten i pasientens negative selvvurdering. Eksponering Det mest effektive en kan gjøre for å minske fobisk angst, altså angst for bestemte situasjoner eller hendelser, er å utsette seg for den på en planlagt og systematisk måte. Ved å være i de angstskapende situasjonene kan en over tid bidra til å minske eller fjerne problemene. Dette kalles eksponeringstrening. Her handler det om å utsette seg for situasjoner eller for kroppsfornemmelser en har lært å frykte fordi de antas å varsle et kommende panikkanfall, for eksempel begynnende pusteproblemer, og om å bli til angsten har begynt å avta. Eksponering er en vanlig fremgangsmåte i kognitiv terapi, ikke bare ved angstproblemer og tvangslidelser, men også i forhold til andre former for psykiske lidelser. Bruk av avspenningsteknikker Noen pasienter har nytte av avspenningstrening som en del av stresshåndtering og ved vedvarende bekymringer og muskelspenninger. Pasienten lærer å merke til tidlige tegn på anspenthet og angst og trener på systematisk avspenning. En vanlig rekkefølge i treningen er: spenne og så slippe; bare slippe; avspenning på signal; avspenne én og én kroppsdel av gangen samtidig som man holder på med andre gjøremål, og mens man beveger seg; hurtig avspenning. En beslektet metode er muskelspenning for å motvirke besvimelsesanfall ved blodfobi eller injeksjonsfobi (Øst & Hellström, 1997). For- og motargumenter, skalering og motspørsmål En fremgangsmåte er at terapeut og pasient systematisk går gjennom pro et contra-argumenter i forhold til en aktuell problemstilling, eksempelvis i situasjoner der det er vanskelig å ta beslutninger på grunn av ambivalens eller tvil. Argumentene kan gjerne skrives ned på hver side av et ark. Denne metoden kan bidra til gunstige beslutninger, men kan også være nyttig for å analysere pasientens motstridende tanker om og holdninger til et fenomen. Eksempler på vanskelige avgjørelser kan være om man skal be om en samtale med sjefen, skifte jobb, reise hjem til foreldrene i ferien, våge å gjennomføre eksponeringstrening i en svært angstfremkallende situasjon eller fortsette i terapien til tross for at man opplever ikke å bli bedre. Tilsvarende kan man foreta en systematisk skalering av situasjoner og hendelser, for eksempel hvor mye en graderer troverdigheten av visse antakelser: På en skala fra 0 til 100, hvor stor risiko er det for at det vil skje? 14

15 Noe av hensikten med bruk av sokratiske spørsmål er at pasientene selv lærer å stille gode spørsmål i de akutte situasjonene der de rammes av lynraske, automatisk skremmende eller deprimerende tanker. Under et angstanfall vil ens tenkning vanligvis ikke stå i et rimelig forhold til det som skjer. Katastrofetanker medfører at en ubehagelig situasjon blir verre enn den trengte å være. Det kan sammenliknes med å si at = 400. Pasienten kan utfordre denne måten å tenke på ved hele tiden å spørre «Hvorfor det?», «Hva så?» eller «Hva vil det bety for meg?». I senere kapitler vil vi gi mange eksempler på konkrete spørsmål som har vist seg spesielt nyttige i forhold til ulike situasjoner og problemer. Her er noen eksempler på slike «motspørsmål» pasienten kan stille seg selv i de vanskelige situasjonene: Er det en alternativ måte å forstå denne situasjonen på? Hvordan ville en annen tenke om det som skjer nå? Glemmer jeg viktige opplysninger? Hva er det verste som kan skje? Tror jeg at noe vil skje, bare fordi det kan skje? Hvor stor er sannsynligheten for dette? Bruker jeg overdrevne ord som må, skal, aldri eller alltid? Har jeg urimelige forventninger til meg selv? Bebreider jeg meg selv for noe som ikke er min skyld? Er det også noe positivt ved dette? Noen sentrale begreper i kognitiv terapi Negative forventninger og tolkninger Et overordnet mål for kognisjon er å gi mening til det som skjer, og vår forståelse av de ulike situasjoner og hendelser vil nødvendigvis ha en subjektiv karakter. Vi danner oss et personlig bilde av virkeligheten, avhengig av hva vi har opplevd før og hva vi forventer å oppleve. Vi har tidligere beskrevet negative automatiske tanker som spontane tanker og forestillingsbilder som utløses i en bestemt situasjon. De er en del av vår indre samtale, men er så kortvarige, ureflekterte og vanskelige å huske at vi vanligvis rett og slett ikke er oss dem bevisst. De kan, når vi får tenkt oss om, vise seg å være lite hensiktsmessige og realistiske, men oppleves gjerne som selvinnlysende der og da det bare er slik. Det finnes mange ulike former for kognisjoner som kan ha betydning for menneskers psykiske tilstand. Det dreier seg blant annet om kunnskaper, oppfatninger og hensikter. I kapitlet om depresjon vil vi skrive om attribusjoner, det vil si måter å forklare hendelsers årsak på. Et eksempel er en mann som forklarer en pinlig episode med at det er han som typisk nok! igjen har vært dum og klosset. Han attribuerer årsaken helt og holdent til seg selv, uten å vurdere betydningen av andre elementer ved situasjonen. 15

16 Måten vi forklarer en hendelse på i ettertid, vil altså ha stor betydning for hvordan vi føler oss. Den innstillingen vi har til en situasjon før den oppstår, kan være like viktig. I kapitlet om tilbakefallsforebygging vil vi belyse hvordan det å forvente ny depresjon i seg selv kan bidra til å utløse tilbakefall. I kapitlet om angstlidelser vil vi ta for oss hvordan angsten for angsten, det å frykte og forvente plutselige og opprivende panikkanfall, tilsvarende kan bidra til å opprettholde et angstproblem. Vi vil beskrive negative forventninger som har særlig betydning for angstlidelser, for eksempel: Jeg er hjelpeløs når jeg får et angstanfall, helt avhengig av å ha en som kan hjelpe meg. Jeg er trygg bare hvis jeg ikke har symptomer i det hele tatt. Vi kan skille mellom ulike typer av forventninger. Mestringsforventninger er de oppfatningene vi har om å klare å utføre en bestemt type atferd. Dersom vi har klare forventninger om å lykkes med noe, øker det i seg selv muligheten for suksess selvtillit gir styrke. Resultatforventninger er de oppfatningene vi har om hvilke konsekvenser en bestemt atferd vil få for oss, om vi risikerer noe negativt, eller om vi vil belønnes. Sannsynligheten for at vi gjennomfører et tiltak, øker jo mer vi forventer at det vil føre til et positivt resultat. Begge typer av forventninger har avgjørende betydning for utfallet av en terapi. Har pasienten positive forventninger til terapien og tro på sin egen evne til å delta aktivt i den, vil resultatet trolig bli deretter. De negative automatiske tankene som er forbundet med situasjoner der en opplever angst eller depresjon, kan ofte knyttes til mer stabile og underliggende formodninger, som altså går igjen fra situasjon til situasjon. Det dreier seg om personlige normer, holdninger og verdier. Slike underliggende antakelser vil være preget av ens livserfaringer. De er selvsagt sterkt påvirket av hvilke sosiale grupper en er medlem i, som familie, kameratflokk, religiøs menighet osv. I kognitiv terapi vil en ofte rette oppmerksomheten mot grunnantakelser (også betegnet som primære leveregler) knyttet til tidligere ubehagelige, skremmende eller deprimerende opplevelser. I kapitlet om behandling av depresjon vil vi beskrive antakelser som antas å spille en rolle i en depressiv lidelse. Følgende oppfatninger kan, når de er aktivert, bidra til påtrengende negative tanker om at ingen bryr seg om en, eller at en står utenfor: Min verdi som menneske er avhengig av hva andre tenker om meg. Jeg kan bare stole på meg selv. Et menneskets grunnantakelser kan utgjøre selve kjernen i ens oppfatning av seg selv og andre. Slike kjerneoppfatninger kan være dannet tidlig i barndom og oppvekst, og inngå som en viktig del av ens personlighet og selvbilde. En person som hele livet har slitt med dårlig selvtillit, kan ha en grunnleggende oppfatning om å være underlegen andre. De fleste holdninger eller antakelser av betydning ved psykiske lidelser vil ikke stikke så dypt. De vil være mer knyttet til spesielle livssituasjoner og de forhold personen står i her og nå. Dermed er de i langt større grad mottakelige for påvirkning. De vil ofte kunne gjengis i en «hvis - så»-formulering: 16

17 Hvis jeg ikke er enig i hva mine venner sier, så vil de avvise meg. Hvis jeg gjør en alvorlig feil, så vil de andre se ned på meg. Den kognitive terapeut søker å løse opp i dysfunksjonelle tanker, holdninger, forventninger og grunnantakelser, ved bruk av sokratiske spørsmål, ved å foreslå alternativer og ved at pasienten etter hvert prøver ut ulike tenke- og handlemåter. Gjennom konkret drøfting av de fortløpende erfaringer pasienten gjør seg i sin hverdag, banes det vei både for konkret problemløsning og for mer gunstige antakelser og forventninger. Tankefeller eller tankeskjevheter De negative automatiske «lyntankene» som farger opplevelsen av situasjoner og hendelser, er ofte sterkt påvirket av bestemte måter å tolke virkeligheten på. En alvorlig depresjon preges av en form for «mentalt filter». Her tas én negativ hendelse ut og farger hele opplevelsen, som når en dråpe blekk farger vann. Man ser for eksempel én person bli mobbet, og tenker at alle mennesker er grusomme. I kapitlet om depresjon beskriver vi hvordan disse pasientene kan sies å ha «briller» som filtrerer ut det positive og bare slipper i gjennom det negative. Positive hendelser ignoreres fordi de ikke teller: Hun roser meg sikkert bare for å trøste meg. Det skulle bare mangle; alle greier jo dette. De skulle bare visst om kaoset bak fasaden. Det er som om den deprimerte benytter den forstørrende siden av kikkerten med hensyn til andres positive egenskaper og suksesser og egne svakheter og nederlag. Den forminskende enden benyttes i forhold til andres svakheter og nederlag og egne positive egenskaper og suksesser. I kapitlet om depresjon, beskriver vi hvordan bestemte former for uhensiktsmessige eller dysfunksjonelle tolkninger, som overgeneralisering, enten-eller-tenkning, personliggjøring og tankelesning, bidrar til å forsterke den depressive tilstanden. Mange av disse måtene å tolke virkeligheten på vil bære preg av en sammenblanding av ideer, der to ideer som ikke er logisk avhengige av hverandre settes sammen: Hvis noen er sint på meg, er jeg et dårlig menneske. Hvis jeg ikke greier det, er jeg en svak person. Tolkningene kan også være preget av følelsesmessig resonnering, der det man føler i en situasjon, blir utgangspunktet for hvordan man oppfatter det som skjer. Følelser oppleves altså som bevis: Jeg er så nervøs, det blir galt hva jeg enn sier. Jeg føler at alt er håpløst, derfor er problemene uløselige. Typisk er også at de er formet som må, skal og burde- formuleringer. Et ønske endres til et urealistisk eller for strengt krav: 17

18 Jeg burde ikke være nervøs. Det må ikke skje igjen! Denne tenkemåten kan bidra til at man blir urimelig sint: De burde ikke gjøre det, eller til at man får skyldfølelse: Jeg skulle ha trent tre ganger i uken minst! Mennesker som sliter med angst, preges ofte av katastrofetenkning i de vanskelige situasjonene. Begivenhetene blir da lett opplevd som overveldende og ukontrollerbare: Jeg mister pusten! Hva om jeg mister kontrollen? Katastrofetenkning særpreges av at man forventer at noe vil gå galt, og at man opplever det som om det allerede har skjedd: Å nei! Nå skjer det igjen! Jeg vil aldri klare det. Jeg kommer til å dumme meg ut. Jeg kommer til å besvime. Kognitiv kasusformulering En kasusformulering er en samling hypoteser om hva som kan ha bidratt til, og som er med på å opprettholde, en persons psykiske problemer. Formuleringen gir grunnlag for en behandlingsplan, men er også et slags kompass terapeuten kan benytte underveis i samarbeidet med pasienten. Formuleringen tjener som en ramme for å se pasientens problemer i en meningsfull sammenheng. En kognitiv kasusformulering kan inneholde følgende punkter (se også figur ##): en liste over pasientens problemer diagnose hypoteser om hendelser som har medvirket til problemene automatiske tanker, følelser og atferd i de vanskelige situasjonene (ABC-analyse) forslag til mulige underliggende oppfatninger som medvirker til å opprettholde problemene en beskrivelse av hva pasienten gjør for å unngå ubehag og konflikt («kompenserende strategier») Figur ## inn omtrent her Terapeut og pasient drøfter sammenhengen mellom elementene i kasusformuleringen. Hva er eksempelvis forbindelsen mellom automatiske tanker og kompenserende strategier? På hvilken måte er pasientens problemer forbundet med underliggende, dysfunksjonelle antakelser? Knytter pasienten disse kjerneoppfatningene til smertefulle eller opprivende hendelser tidligere i livet sitt? 18

19 Detaljert problemliste Først tar en opp de mest presserende problemene som pasienten ønsker hjelp med. Det kan for eksempel handle om angst, konflikter på arbeidsplassen, søvnproblemer eller konsentrasjonsvansker. Etter å ha snakket om disse vanskene kan terapeuten foreslå å sette opp en detaljert oversikt over samtlige problemer som personen opplever. Terapeuten forhører seg om sentrale sider ved pasientens liv og noterer seg fortløpende små og store vansker knyttet til familieliv, venner, jobb, økonomi, utdanning, fritidsinteresser, psykisk og somatisk helse, søvn, matlyst osv. Til slutt oppsummeres det som terapeuten stikkordsmessig har skrevet ned på problemlisten. Pasienten kan få i hjemmeoppgave å vurdere om det er flere problemer som bør med, fylle ut et standardisert problemskjema, eller registrere alle problemer som oppstår frem til neste avtale. I forbindelse med et mer tradisjonelt anamnese-opptak kan terapeuten få et bilde av problemer som tidligere har vært aktuelle, for eksempel om vedkommende før har vært i behandling for en psykisk lidelse. Noen pasienter synes det er ubehagelig å «avsløre» problemer på denne måten. De kan skamme seg eller være redd for terapeutens reaksjoner. Alternativt kan de la være å nevne problemer som de ikke tror de kan få hjelp med. Det er derfor viktig at terapeuten forklarer bakgrunnen for fremgangsmåten, og at det settes av tid til gjennomføring av samtalen. Det sies fra om at målet er å få oversikt over samtlige relevante problemer og en konkret og detaljert beskrivelse av hvert enkelt problem. Når dette er oppnådd, går terapeut og pasient igjennom listen og diskuterer hva problemene kan ha felles. Et viktig spørsmål er om bestemte tenkemåter kan fungere som bindeledd mellom de ulike problemene. Dette er et sentralt tema i en kognitiv tilnærming, og det settes av god tid til å utforske mulige sammenhenger og mønstre. Hypoteser om sammenhenger Terapeut og pasient vurderer mulige årsaker til de mest sentrale problemene: Hva var foranledningen til at du fikk problemet nå? Hvilke forhold bidrar til å opprettholde eller forsterke det? Er det forhold tidligere i livet ditt som kan ha betydning? Noen pasienter har få formeninger om bakgrunnen for sine problemer. Andre har tenkt mye og forteller om vonde opplevelser i barndom og oppvekst, for eksempel lese- og skrivevansker og mistrivsel på skolen, en vanskelig hjemmesituasjon med mye konflikt og lite kjærlighet mellom foreldrene, problemer med å bli godtatt i kameratflokken, osv. Enkelte forteller om tragiske opplevelser, som å ha vært offer for vold eller seksuelt misbruk som barn. Terapeuten reiser spørsmål om hvilken innvirkning de ulike opplevelser kan ha hatt: Tror du at dette fikk deg til å tenke annerledes om deg selv? Hvilke følger kan dette ha hatt for ditt forhold til andre mennesker? 19

20 Kjenner du at du bærer med deg disse opplevelsene også i dag? Ser du noen sammenheng mellom det du opplevde da, og det du sliter med nå? På denne måten leter terapeut og pasient etter sammenhenger mellom fortid og nåtid, og mellom problemene slik de oppleves i dag. Underliggende oppfatninger En viktig del av den kognitive kasusformuleringen er hypoteser om hvilke uhensiktsmessige tanker og antakelser som kan være knyttet til pasientens problemer. Terapeuten gir informasjon om hva kjerneoppfatninger er og inviterer til utforsking av både positive og negative oppfatninger: De viktigste forestillingene vi har om oss selv, andre og fremtiden kalles kjerneoppfatninger. Slike oppfatninger utvikles ofte tidlig i livet, og er preget av hvordan vi har hatt det i oppveksten. Kjerneoppfatninger kan både være positive og negative. Positive kjerneoppfatninger er å tenke om seg selv at en har verdi som menneske, at en er flink og at en er respektert av andre. Hvis en har vært utsatt for mye kritikk og avvisning, og fått lite støtte og anerkjennelse, blir kjerneoppfatningene ofte negative. Da svekkes selvfølelsen og troen på at en er respektert og likt. Eksempler på svært negative kjerneoppfatninger er: Om deg selv: Jeg får aldri til noe, Jeg duger ikke Om andre: Ingen liker meg, Ingen er til å stole på Om fremtiden: Jeg vil aldri bli bra, Alt kommer til å rakne Det er vanlig å ha både positive og negative kjerneoppfatninger. Spørsmålet er hvor ofte de negative oppfatningene dukker opp og hvor sterke og rigide de er. Når en er deprimert får det negative fritt spillerom. Da er det vanskelig å tenke positivt om seg selv og å huske situasjoner der en følte at en fikk til noe og hadde det bra. Hvis selvtilliten er svak, er det lett å legge merke til egne feil og det en ikke er flink til. En blir usikker, får dårlig samvittighet og føler at en ikke har fortjent ros og anerkjennelse. Da kan en trekke seg unna andre mennesker, eller motsatt prøve å tvinge frem oppmerksomhet fra andre. Men når en lykkes å slappe av sammen med andre, kommer de positive egenskapene lettere frem. Terapeuten ser på pasientens problemliste i kasusformuleringen, noterer seg viktige mønstre, og stiller seg så spørsmålet: Hvilke oppfatninger kan tenkes å medvirke til disse problemene? Tilsvarende vurderer terapeuten om det finnes røde tråder i pasientens negative automatiske tanker. Gjennom systematiske motspørsmål eller muldvarpspørsmål (se side ## og side ##) kan en nå frem til hypoteser om mulige negative kjerneoppfatninger: Hva frykter du at dette kan innebære i forhold til hvem du er og hvordan andre opplever deg? Pasienten kan også bes om å fylle ut setninger som: Jeg er. Andre er Verden er. Fremtiden er.. Her kan man ta utgangspunkt i et sårbart tema eller en vanskelig situasjon som har vært tatt opp i samtalen. I kapittel 6 skriver vi mer om hvordan utforske kjerneoppfatninger. 20