Diagnostikk... Forgiftninger. Knut Erik Hovda. Forgiftningsbehandling - vanlige feil. Diagnostikk ved forgiftninger

Transkript

1 Forgiftningsbehandling - vanlige feil Forgiftninger Knut Erik Hovda Overlege, PhD Nasjonal kompetanse- og behandlingstjeneste for CBRNe-medisin Akuttmedisinsk avd Oslo universitetssykehus, Ullevål Glemmer intox som diff. diagnose koma metabolsk acidose Uro Når noe er rart Undervurderer alvoret ved inntak av paracetamol (salicylater) Glemmer å kontakte Giftinformasjonen Diagnostikk... Diagnostikk ved forgiftninger Anamnese Klinisk diagnostikk Klinisk kjemiske analyser Farmakologisk diagnostikk Forgiftning- klinisk diagnostikk Forgiftning - klinisk diagnostikk Miose + resp. depr.: Opioider! Hyperventilasjon: Metanol, etylenglykol, (salisylater) Uro, ataksi: Fenytoin, karbamazepin Sår (bullae) på hud: (barbiturater) Kramper: Teofyllin, TCA, nevroleptika, etylenglykol Lyserød hud: Kullos (CO), cyanid Arytmier: TCA, kokain digitalis, antiarytmika, betablokkere (f.o.f. ved hjertesykdom) Kolinergt syndrom: Organofosfater 1

2 Klinisk kjemske analyser - Forslag Forgiftning - farmakologisk diagnostikk Standard Arteriell blodgass (evt venøs blodgass) Glukose Blodceller Elektrolytter, kreatinin, urinstoff Aniongap og Osmolalt gap Leverprøver, INR CK, myoglobin, TrT S-etanol, paracetamol Tox blindprøve Andre/eventuelt Albumin, Mg ++, fosfat Evt: S-maursyre, Litium, S-etylenglykol, S-metanol, ASA Urin til screening? Naloxon (Narcanti) Flumazenil (Anexate) Differensialdiagnoser Differensialdiagnostikk Meningitt Sepsis Hypo-/hyperglykemi (diabetikere, andre) Respirasjonssvikt (CO 2-narkose) Intrakranielle prosesser (for eksempel blødning) Hypotermi Andre Den komatøse pasient: yngre: intox til det motsatte er bevist eldre: ikke glem intox som diff.diagnose Pas med metabolsk acidose: skal utredes rigid med beregning av gap, oftalmoskopi og urinmikroskopi den som ikke tenker metanol eller etylenglykol glemmer det Diagnose En enkel pekepinn Anamnese (!). Komparentopplysninger. Også ambulanse Klinikk resp (RF!) og sirk mønster, våkenhetsgrad, pupiller, hud. Lukt? Osv ABG: Metabolske eller respiratoriske forstyrrelser? Elektrolytter? Laktat? Blodsukker? EKG: Rytme og frekvens. Fokus på QTc og QRS-bredde, sekundært på ST-segment Blod- og urinprøver? Evt billeddiagnostikk? Ø Re-evaluér! Behandlingsformer... 2

3 Terapeutiske stoffer Alkoholer Behandling av forgiftninger ABC (DE) Fokus på systematisk diagnostikk Røyk (branner) Forgiftninger Planter og dyr Rask triage/behandling av dårlige pasienter Husk bifasisk mortalitet Antidot Eliminasjon Narkotiske stoffer Løsemidler Symptomatisk behandling Videre oppfølging Viktige antidoter Naloxon (Narcanti )- opioider Flumazenil (Anexate )- BZD Acetylcystein (Mucomyst )- Paracetamol Fysostigmin- Anticholinergt syndrom Etanol/Fomepizol - Metanol, etylenglykol Fab fragment- Digitalis Atropin- Organofosfater Oximer- Organofosfater Chelatorer- Tungmetaller Antidote - IPCS/WHO definition A therapeutic substance used to counteract the toxic action(s) of a specific xenobiotic Given this wide definition, the efficacy of an antidote may vary considerably depending on which toxic action(s) being counteracted and the level of counteracting power Ø Vet du hvor antidotlageret finnes på ditt sykehus? RELATIVE EFFICACY OF ANTIDOTES 0% Relative Efficacy Scale 100% Atropine (nicotinic features) Diazepam (OP poisoning) Silibinin Chelating agents Reactivators (pralidoxime) Cyanide antidotes (?) Jacobsen D. Clin Toxicol. 1995;33:705 Diazepam (withdrawal, seizures, cocaine) Atropin (muscarinic) Ethanol / Fomepizole NAC FAB fragments Flumazenil Naloxone Ventrikkelskylling Kun ved inntak av klart toksisk dose Inntaket har skjedd siste time (<60 min) Legg pasienten på venstre side Intubasjon? Husk kontraindikasjoner! Unntak fra 1 (-2)-timers-regelen? livstruende forgiftning antikolinerge agens planter & sopp Pasienten er allerede intubert..gastric lavage should not be performed routinely, if at all, for the treatment of poisoned patients. In the rare situation where gastric lavage might seem appropriate, clinicians should consider treatment with activated charcoal or observation and supportive care in place of gastric lavage. New evidence since 2004 suggests the need to emphasize that gastric lavage should be performed only where the expertise exists (Appendix 3). 3

4 Ventrikkelskylling Ventrikkelskylling og -tømming 100 TR, 2008 % av dosen hentet opp Dårlig pas, antikolinerge, opioider, etc Ukomplisert, moderat forgiftning Minutter etter inntak TR 2008 Medisinsk kull Hemodialysis requirements for efficacy Porøst, stor overflate. De fleste legemiddel, toksiner og kjemiske stoffer bindes til kull og man hindrer absorpsjon, men dårlig dokumentasjon på endret utkomme Multiple doser (effektivt for mange forkjellige med.) Metaller (feks jern og litium ) bindes dårlig Brukes: Ø Istedenfor ventrikkeltømming Ø I tillegg til ventrikkeltømming Ø Jo før jo bedre Ø Optimal dose: 10:1/ kull:medikament MW of toxic compound; the smaller the better Protein binding; the smaller the better V d of toxic compound must be small (< 1L/kg) Dialysance must contribute significantly to the total body clearance of compound (> 40%) No threshold toxicity; i.e. linear relationship between S- concentration & toxicity Single-dose activated charcoal should not be administered routinely in the management of poisoned patients. Based on volunteer studies, the administration of activated charcoal may be considered if a patient has ingested a potentially toxic amount of a poison (which is known to be adsorbed to charcoal) up to one hour previously. Although volunteer studies demonstrate that the reduction of drug absorption decreases to values of questionable clinical importance when charcoal is administered at times greater than one hour, the potential for benefit after one hour cannot be excluded. There is no evidence that the administration of activated charcoal improves clinical outcome. Unless a patient has an intact or protected airway, the administration of charcoal is contraindicated. Hemodialysis should have an effect on the outcome May CRRT modify these classical criterias? Hemodialyse i klinisk toksikologi Metanol Etylenglykol Litium Salisylat Metformin (Andre?) 4

5 HD in chronic Lithium poisoning CVVHD ved metforminintox -Ingen proteinbinding -Relativt stort Vd (3,7 L/kg) Gjentatt HD eller CVVHD Jaeger A et al. Clin Toxicol 1993; 31: 429. Symptomatisk behandling (n=947)* Eksempler stikkord Respirasjonsdepresjon 67 (7%) Hypotensjon 43 (5%) Pneumoni 39 (4%) Arytmier 27 (3%) Hypotermi 19 (2%) Kramper 11 (1%) Rhabdomyolyse 11 (1%) Hjertestans 10 (1%) Nyresvikt 6 Andre 52 Totalt 285 (30%) *Heyerdahl F et al. Clin Toxicol 2008; 46: Eksempel på sammensatt problemstilling: TCA forgiftning Patofysiologi Antihistaminerg effekt Antimuskarinerg effekt Antagonisme av alfa-adrenerge reseptorer Inhibisjon av amin-reopptak Na-kanal blokkade K-kanal blokkade GABA A-reseptor antagonisme 5

6 TCA forgiftning Patofysiologi og behandling Na-kanal blokade Nedsatt ledning og kontraktilitet Forlenger PR, QRS Behandling: NaHCO 3 K-kanal blokade Inhiberer K + efflux under repolarisasjon Øker QT-intervallet Tachykardi kan beskytte mot torsade de pointes Behandling: Mg 2+ + unngå bradykardi (ekstern pacing el medikam.) TCA: Mer frie toksiske metabolitter desto lavere ph Behandling: NaHCO 3 Sammendrag Husk intox som diff. diagnose Husk å kontakte Giftinformasjonen Behandling: ABC (DE) Fokus på systematisk diagnostikk Rask triage/behandling av dårlige pasienter Husk bifasisk mortalitet Antidot Eliminasjon (det meste dårlig dokumentert) Symptomatisk behandling Videre oppfølging 6