Rapportering av ulykker har det noen hensikt?

Transkript

1 Rapportering av ulykker har det noen hensikt? Temadag, EnergiNorge/Energiakademiet onsdag 8.februar 2012, kl NHO, Triangelet, Middelthunsgt.27, Majorstua Lars Ole Goffeng, psykolog/forsker, ph.d. Statens arbeidsmiljøinstitutt, Pb.8149 Dep., N-0033 Oslo

2 Hva mener vi med ulykkesrapportering?

3 Hva mener vi med ulykkesrapportering? -Eksternt eller bedriftsinternt? -Individ- eller gruppenivå? -På navn eller anonymisert?

4 Hvor vanlig er ulykker?

5 Strømulykker meldt til Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap. 61 ulykker årlig (31-85) Under 2 dødsulykker årlig (0-4) i gjennomsnitt strømulykker rapportert i 2009 (elektronisk f.o.m i fjor)

6 Rapporterte og beregnede strømulykker i Norden Rapportert Sverige 245 * (2004) Norge 142 (2004) Danmark 143*** (2004) Beregnet - 19%** (2005) (2003) (2004) * El, brand, explosion ** lysbue eller ström gjennom kroppen *** 89 Arbejdsulykker og 54 fritidsulykker

7 Hvorfor rapportere ulykker?

8 De aller fleste strømulykker går bra! 8

9 -men når? -og hvorfor? 9

10 Det vet vi ikke på forhånd Derfor er det viktig å hindre at ulykker skjer! 10

11 Hvorfor rapportere ulykker? Synliggjøre at sikkerhet er viktig! Kjenne problemets omfang Vi får ikke vite omfanget med dagens rapporteringspraksis. Hvem trenger slik kunnskap? Myndigheter Bransje Bedrift Den ansatte

12 Hvorfor rapportere ulykker? Forebygge ulykker, hindre lignende situasjoner Forstå årsaken(e) til ulykker Hvor skjedde den? Når skjedde den? Hvordan skjedde den? Lære av erfaringer Hvilke tiltak kan hindre lignende ulykker i fremtiden? Hva i arbeidssituasjonen kan forbedres? Hvem trenger slik kunnskap? Myndigheter Bransje Bedrift Den ansatte

13 Hvorfor rapportere ulykker? Helseoppfølging Eventuelle akutte konsekvenser I tilfelle senfølger skulle utvikles Hvem trenger slik kunnskap? Myndigheter Bransje Bedrift Den ansatte

14 Hvorfor rapportere ulykker? Dokumentasjon fra ulykkestidspunkt er viktig Om eksponeringen Om helse i akuttfasen I tilfelle arbeidsførhet skulle påvirkes Ved evt. utvikling av langsiktige helseproblemer Hvem trenger slik kunnskap? Myndigheter Bransje Bedrift Den ansatte

15 Må alt meldes likt? Ulike meldingstyper - ulik administrativ konsekvens? Ulykker Nestenulykker Erfaringsmeldinger Informasjon Kriterier for når ulike meldingstyper kan benyttes? Om personer er involvert Anonymitet Hyppighet av hendelser Gruppemelding (navn bedriftsinternt, kun antall/type meldt dsb

16 Ved melding til bedrift Kan gruppebasert rapportering av enkeltulykker fra bedrifter til tilsyn gi et bedre estimat på forekomst av ulykker enn eksisterende praksis? En vei å gå? Hvor detaljert informasjon trenger tilsynet? Når trenger tilsynet navn på den forulykkede, og hvorfor? Hvem trenger hvilken kunnskap? Myndigheter Bransje Bedrift Den ansatte

17 Hvorfor rapporteres ikke ulykker?

18 Hvorfor rapporteres ikke ulykker? Grunner tilknyttet -definisjoner/kriterier -lovverk, bransje, bedrift -arbeidsgruppe eller individ

19 Definisjoner eller kriterier Fraværsskader eller subjektivt opplevd alvorlighet?

20 Definisjoner eller kriterier Av 400 svenske elektrikere rapporterte 18,75% strøm gjennom kroppen eller lysbue siste år. 83% meldte ikke hendelsen! Ikke alvorlig nok (75% av disse) Det gikk jo bra, hva er vitsen?

21 En kultur for å rapportere? Om risikovurdering En karamell er kun en del av jobben og helt ufarlig En karamell går ofte bra, men kan ha følger for helsa

22 En kultur for å rapportere? Om arbeid og helse Interesse for eksponering og helse er pysete Interesse for strøm og helse er en viktig del av jobben

23 Hva kan begrense motivasjon for rapportering? Ensidig fokus på om regelverk er fulgt? Hvis erfaringslæring/forebyggende tiltak nedtones? Hvis helseoppfølging/behandling oftest er mangelfull? Motstridende informasjon i ulike deler av helsevesen Det nytter ikke å kontakte dem de ber oss bare se det an De kjenner ikke til hva de skal gjøre!

24 Engstelse for konsekvenser Gode, tette forskrifter kan virke forebyggende Øker samtidig sannsynlighet for at hendelser kan tilskrives forskriftsbrudd Uten forskrifter ingen forskriftsbrudd Lovverket beskriver mulighet for sanksjoner Frykt for individuelle reaksjoner i elektrobransjen Engstelse for jobben, å bli parkert, eller Kanskje jeg får bot!

25 Årsaksattribuering Opplevelse av egen skyld/ansvar Det er en tendens til at ansvaret legges på dem selv og egen arbeidsstil Slarv och/eller stress är de vanligaste orsakerna till att elolyckor inträffar, vilket nämns av nästan samtliga svarande. Og av 2/3 av de som selv har fått strøm gjennom kroppen siste år Da er det ingen ulykke (1/3 20 av 26) Hendelser de selv mener de er skyld i meldes da ikke Det var ingen ulykke det var min egen skyld! (9%)

26 Årsaksattribuering Individer alltid tilstede ved ulykker med personskader! Nærhet i tid og rom betraktes ofte som en indikasjon på årsakssammenheng Overdreven vektlegging av individuelle faktorer som ulykkesårsaker! Jeg visste jo hva jeg gjorde!

27 En kultur for å rapportere? Om skyld og ansvar Den enkelte har ofte skylda for forskriftsbruddene Så mye påvirker atferd at skyldplassering er vanskelig

28 En kultur for å rapportere? Om ulykkesårsaker Forskriftsbrudd skyldes sløvhet og slurv Forskriftsbrudd skyldes løsningsvilje/ansvar for andre Er du selv sløv? Er du den eneste ansvarlig i bransjen?

29 Yrkesstolthet Generellt sett har personerna i studien en hög arbetsmoral. Elyrkesmännen tar i hög utsträckning eget ansvar för elolyckor som inträffar på arbetsplatsen. Flaut, jeg gjorde en tabbe. -Og ingen så det!

30 Praktisk: Tid mangler Flertalet vill vara effektiva och samtidigt göra ett bra arbete. Alt for mye papirarbeid å melde ulykken Har ikke tid, må bli ferdig med jobben.

31 Praktisk: Kunnskap mangler Drøyt hver femte person er usikker på om det finnes rutiner for rapportering av strømulykker. men 72% av elektrikere vet hvordan de skal rapportere en strømulykke som finner sted i arbeidstiden. og 63% oppgir at det finnes rutiner for rapportering i selskapet der de jobber Jeg vet ikke sikkert hvordan ulykker meldes!

32 Kan rapporteringsplikt være ulykkesforebyggende i seg selv?

33 Expressen 22 nov 2006

34 Sanksjonsrisiko ikke alene avgjørende årsak til undermelding. Vi har politianmeldt oss selv! Opplevelse av at noe blir tatt alvorlig Ulykkeskommisjoner/ havarikommisjoner? Hva meldes? Hvordan meldes? Hvem meldes det til? Konsekvensen av melding/ikke-melding?

35 -Virker rapporteringsplikten mot sin hensikt? Nei den gjør ulykker til et viktig tema! Ja med stor undermelding kan problemer med sikkerheten tilsløres!

36 Kan strategier for forebygging av ulykker påvirke ulykkesrapportering?

37 Noen eksempler Kan strategier for ulykkesforebygging få redusert rapportering som bivirkning? Eller til og med viktigste virkning? Hvordan motvirke objektive grunner til ikke å rapportere? Hva stimulerer til rapportering?

38 1. Individuell innskjerping Åpner for økt hemmelighold og mindre åpenhet Men tross alt: Problem fjernet arbeidsmiljø uendre.) Må ledsages av: Synliggjøring av at rapportering brukes (følges av tiltak) Formidle kunnskap om bakenforliggende årsaker til ulykker Dvs. unngå stigmatisering og moralisering Formidle kunnskap om individuelle grunner til melding

39 2. Å belønne skadefrihet Ved lavfrekvente hendelser Fravær av belønning vil oppfattes som straff Hemmelighold styrkes Hvis beløningssystemer skal anvendes.. Er belønning av rapportering mer hensiktsmessig? Eller som følge av gjennomførte arbeidsmiljøtiltak?

40 3. Å straffe ulykker Er dette egentlig en sanksjon mot en ulykke? I realiteten en reaksjon på ulykkesrapportering Jfr. egne feilparkeringer: Trafikketaten informeres ikke! Hvis straffeprosedyrer skal anvendes.. Heller straffe fravær av intervensjoner for forebygging av ulykker? (Kurs, øvelser, etc.)

41 4. Å redusere H-verdier Et valg mellom arbeidsmiljø og å få et oppdrag? Opprinnelse i forsikringsbransje? Lite rapportering = lav forsikringspremie Høye H-verdier kan hindre oppdrag Hemmelighold styrkes Hva gjør man? Informere evt. byggherrer om bakgrunn for verdiene Små enheter favoriseres: Sjeldnere ulykker, bedre H-verdi Underentreprenører kan tilsløre- dårlige rapportering, lav verdi Gode systemer gir høyere H-verdier. Altså: Snu det dårlige til det gode.

42 Så lenge det lønner seg å underrapportere vil underrapportering fortsette

43 Hvor går grensen for hva som bør rapporteres?

44 Hvor går grensen for hva som bør rapporteres? For strenge krav: Rapportering diskrediteres For lave krav: Vi får ikke noe reelt bilde

45 Formål: Mer reelt bilde

46 Lavterskelrapportering (dsb): Anonym rapportering av strømulykker fom. i år: Send SMS KARAMELL til 1933 Samarbeid med lokale el-tilsyn

47 Formål: Sikre adekvat behandling

48 Anbefalinger for oppfølging av personulykker i.f.m strøm Forulykket som oppfyller minst et av følgende kriterier skal til sykehus umiddelbart etter nødvendig førstehjelp: Har vært utsatt for høyspent Har vært utsatt for lynnedslag Har vært utsatt for lavspent strømgjennomgang med sannsynlig strømvei gjennom kroppen Har vært bevisstløs eller omtåket rett etter ulykken Har brannskader Har tegn på nerveskader (for eksempel lammelser)

49 Pasienter som ikke henvises til sykehus. Oftest en konsultasjon 2-3 dager etter ulykken, og de samme forhold som er nevnt ovenfor bør vurderes. I arbeidsmessig sammenheng er det hensiktsmessig at bedriftshelsetjenesten foretar videre oppfølging, med tanke på å avdekke potensielle senfølger. ALLE: Kontroll hos fastlege/bht for orienterende (nevrologisk) undersøkelse etter ca ½ år

50 Takk for oppmerksomheten!

51 Helseoppfølging ved strømskader... 51

52 Vurdering av hjelp* ved ulykken og første tid etter Gjennomgang uten kramper (N=21) Gjennomgang med kramper (N=35) Lysbue (N=34) Fra helsepersonell 3,7 (2,2) 3,8 (2,1) 1 4,7 (1,3) 1 Fra kolleger 4,4 (1,9) 4,3 (1,7) 4,0 (1,7) Ledelsens oppfølging 2,8 (2,2) 2,8 (1,9) 2 3,7 (1,6) 2 * Gj.sn. (sd) av =svært mangelfull, 6=svært bra Independent samples t-test: 1 p= p=.062

53 Sykehusenes kunnskap om strømulykker Nesten 30 svenske sykehus har besvart spørreskjema om personalets utdannelse, erfaringer med, og kunnskap om skader ved strømgjennomgang eller lysbueulykker. Kun ett sykehus oppgir at skader i nervesystemet kan oppstå etter en strømulykke. Øvrige svar tyder også på begrenset kunnskap om mulige følgetilstander. Sykehusene ønsker utdannelse og retningslinjer for behandling av personer utsatt for strømulykker.

54 Litt om anbefalinger for oppfølging/behandling Fra ulykken skjer til den forulykkede kommer til sykehus

55 Ulike råd om oppfølging i ulike deler av behandlingsapparatet Noen mulige eksempler: Dra hjem, vent og se, ta kontakt om nødvendig Jeg måtte fortelle dem alt selv Skulle du overvåkes, sa de? Neida, bare dra hjem Vi kan ikke hente deg i ambulanse for dette. Dra innom legevakten, hvis du trenger det.

56 Kolleger Første trinn i behandlingskjeden Førstehjelpshåndboken 2007 Ring 113. Hjertestans kan inntre selv etter flere timer. En person som har fått strøm gjennom seg, skal alltid til lege eller sykehus for observasjon. Elektriske skader: Side

57 Norsk Indeks for medisinsk nødhjelp -Vanlig 230V-strøm gjennom kroppen, men ok nå. Råd: Selv om pas. føler seg ok etter strømstøtet, bør han likevel straks undersøkes av lege.. -Vanlig 230V-strøm gjennom kroppen og fortsatt uvel. Råd: Det er risiko for hjerterytmeforstyrrelser også ved lavspentstrøm gjennom kroppen. Hvis uvel, bør pasienten straks undersøkes på sykehus. Ikke la pas. være uten tilsyn. Meld straks fra ved forverring. AMK Akuttmedisinsk Kommunikasjonssentral - 113

58 Norsk indeks for medisinsk nødhjelp

59 Kvalitets-/prosedyreverktøy for ambulansetjenester i Norge. MOM Medisinsk Operativ Manual

60 Medisinsk operativ manual (MOM) Rask oppfølging på sykehus ved: 1) høyspentskader, 2) Lysbueskader eller andre brannskader, 3) lynnedslag, 4) lavspentskader med strømgjennomgang i kroppen, 5) bevisstløs eller omtåket etter skaden 6) tegn på nerveskade/lammelse. Merk: Sirkulasjons- og respirasjonsstans kan skyldes lammelse av vitale sentre i hjernen, og HLR/AHLR skal derfor fortsettes vesentlig lengre enn ellers.

61 Konklusjoner Hvem skal sendes videre? Ring 113. Hjertestans kan inntre selv etter flere timer. En person som har fått strøm gjennom seg, skal alltid til lege eller sykehus for observasjon. (Førstehjelpshåndboken 2007) Husk spesielle forhold! Indre brannskade, evt uten synlig hudskade Viktig å gi veske Ved hjerte/respirasjon stans Langvarig hjerte/lunge redning Obs for senfølger

62 3. Arbeidsorganisering Lønnssystem Anbud, prising av arbeid/tidsbruk Arbeidsmengde/stress: 11.Fysisk belastning Støy Sterk varme/kulde Helkropps-vibrasjoner Luftfuktighet Belastende arbeidsstillinger 10. Egen tilstand Lite søvn Lange arbeidsdager Korte tidsfrister Lite folk 2. Krav fra kunden Arbeid under spenning Krav om korte strømavbrudd 1.Lover og regler Individ- eller gruppefokus Vektlegging av skyld Bruk av sanksjoner Private belastninger Ulykke 9. Kunnskap/erfaring For mye rutine ( Automatisert atferd) For lite kunnskap Overvurdere egen kompetanse Undervurdere risiko 4. Anlegg/utstyr Gamle anlegg Uegnet/manglende verktøy Verneutstyr som mangler Forskriftsbrudd? Viten om strøm og helse 5. Arbeidsoppgaver Type oppgave Oppgavens varighet Komplekse arbeidsoppgaver Flere oppgaver samtidig Krysspress, opplæring/læring Mobiltelefoner Indirekte strømarbeid vedlikehold, rengjøring m.m Modellæring 7.Kommunikasjon Press fra kollega/ arbeidsleder Reaksjoner fra kollega/arbeidsleder Kommunikasjonssvikt Misforståelser Uklar ansvarsfordeling 8.Personlighet/holdning Vilje til å ta i et tak Vanskelig å si nei 6.Læring Uegnede opplæringsmetoder Mangelfull opplæring Dårlig samvittighet (opplevd press)

63 Handler om: Beslutninger som Organisatoriske forhold Fattes på et overordnet nivå (myndigheter, parter i arbeidslivet, enkeltbedrifter) Omfatter mange arbeidstakere i aktuell organisasjon Påvirker/styrer beslutninger nedover i organisasjonen Påvirker/styrer samhandling i organisasjonen, og på individnivå (atferd/tenkning) Beslutninger som kan endres/påvirkes vurderes også i tilknytning til ulykkesforebygging

64 Om organisatoriske årsaker Overskrifter fra Arbeidervern : Sikkerheten er det første offeret Om retningslinjer for minimum hvile (Ebba Wergeland) Planlagte ulykker Om stort tidspress, valg av arbeidsmetoder og sviktende planlegging (Ebba Wergeland)

65 Når årsaken er funnet -Spør et hvorfor til!! 65

66 Oppsummering Meldefrekvens påvirkes av Ulykkesdefinisjon Kunnskap om melderutiner Oppfatning av årsak til/ skyld i ulykken Høy arbeidsmoral tidspress, arbeidsmengde, yrkesstolthet Vurdering av mulig helseskade Konsekvenser av å melde Hva meldingene blir brukt til Personlige vurderinger Et rapporteringssystem er på sin plass Bør utformes spesielt med tanke på nytte for forebygging

67 Svensk kartleggingsprosjekt Elsäkerhetsverket i samarbeid med EIO (Elektriska Installatörsorganisationen) Svenska Elektrikerförbundet 400 svenske elektrikere Alder: 42 år (18-64) 52% Installasjon 36% Service 13% Elmontör Telefonintervjuer mai-juni 2005 Anonym rapportering Fagforbund fremskaffer medlemslister Konsulentfirma trekker et tilfeldig utvalg og intervjuer rapporterer på gruppenivå Formål: Sikrere viten som grunnlag for forebyggingstiltak

68 10 gode grunner til ikke å melde fra om ulykken! Det var ingen ulykke! Vet ikke hvordan ulykker meldes Det gikk jo bra! Hva er vitsen? Flaut, gjorde en tabbe. -Og ingen så det! Har ikke tid, må bli ferdig med jobben Alt for mye papirarbeid Jeg får sikkert en bot, visste jo hva jeg gjorde! Redd for jobben/å bli parkert Det fører ikke til noe likevel!

69 Plager i bevegelsesapparatet siste år blant 57 yrkesaktive elektrikere (%) :42,1% Strømulykker: Ikke strømulykker: : 75,0% 36,7% : 44,4% 10,4%

70 Plager i bevegelsesapparatet siste år blant 57 yrkesaktive elektrikere (%) Strømulykker: : 75,0% :38,6% Ikke strømulykker: 32,7%