Tilbake til Telenor (men nytt nummer og pin)

Transkript

1 Tilbake til Telenor (men nytt nummer og pin) Tlf: Pinkode: # Hva har skjedd? Med bakgrunn i endringer i tjeneste og pris hos Telenor ønsket vi å bytte leverandør til Norsk Helsenett. Dette har vist seg å ikke fungere, og vi går derfor tilbake til Telenor umiddelbart. Spørsmål kan sendes til: nettundervisning@ous-hf.no

2 EPISTAXIS fra gresk åblø/dryppe fra oven/nesen Nettundervisning Gunnbjørg Tysvær ØNH avd, nlsh Bodø 1

3 Neseblødning samfunn og kultur Japan forbundet med seksuell opphisselse Amerika neseblod plassering man har da fått en dårlig plassering, for eksempel på stadion vil man sitte langt bort fra der det viktige skjer. Finland begging for a nosebleed å be om bråk. Filippinene neseblod brukes enkelte ganger i pinlige situasjoner der man enten ikke forstår dialekten som blir brukt eller behersker annet språk. 2

4 INNHOLD Bakgrunn og forekomst Anatomi Etiologi Behandling Konklusjon Referanser 3

5 Bakgrunn Hippocrates 500 f Kr.: trykk, salver, kalde omslag, saue ull Wilhelm Kiesselbach, tysk ØNH lege ( ) James L. Little, amerikansk kirurg som først beskrev anastomose området i

6 Kiesselbach`s plexus/little`s area search-q=kiesselbachs+plexus&qpvt=kiesselbachs+plexus&form=igre#view=detail&id=7bc87f7dc4f06f0625b6bab8721a5d23bd643f00&selectedindex=51.url 5

7 6

8 Vanligst Ø hjelp konsultasjon i ØNH Forekommer i alle aldersgrupper, men noe hyppigere hos barn < 10 år og voksne > % vil oppleve neseblødning, men kun 6 % trenger medisinsk bistand(1) 7

9 Inndeling av neseblødning Fremre ca % Bakre ca % Hos barn i de aller fleste tilfeller fremre blødning 8

10 Inndeling av neseblødninger Fremre/Bakre Primær/Sekundær Venøs/Arteriell Akutt/Kronisk 9

11 Hyppigste årsak til innleggelse ved epistaxis er bakre blødninger for pasientene oppleves dette ofte dramatisk og skremmende 10

12 ANATOMI blodforsyning search-q=kiesselbachs+plexus&qpvt=kiesselbachs+plexus&form=igre#view=detail&id=7bc87f7dc4f06f0625b6bab8721a5d23bd643f00&selectedindex=51.url 11

13 ANATOMI blodforsyning A.carotis interna (a. ethmoidalis ant+post) forsyner nesetaket og mesteparten av septum A.carotis externa (a.maxillaris interna; a.sphenopalatina, a.labialis superior, a.palatina major) forsyner bakre og lat. del 12

14 Anatomi Netter 13

15 Anatomien er ikke alltid like enkel 14

16 ETIOLOGI IDIOPATISKE (80 90 %) Lokale faktorer Generelle faktorer 15

17 Traume ETIOLOGI lokale Inflammasjon Neoplasi Vasculær Iatrogen Strukturelle medikamenter faktorer 16

18 ETIOLOGI Lokale faktorer Traume Ansiktskade Nesepilling Fremmedlegeme 17

19 Pasient kasuistikk 3 år gammel gutt Generelt utilpass Ensidig blodig skummende sekret fra nesen 18

20 Diagnose Lite flatt batteri i bakre nesekavitet obs perforasjonsproblematikk 19

21 ETIOLOGI Lokale faktorer Inflammasjon Infeksjon Allergisk rhinosinusitt nasal polypose 20

22 ETIOLOGI Lokale faktorer Neoplasi Benign (f.eks. juvenil angiofibroma forekommer som regel hos gutter i tenårene og bør derfor vurders som diagnose hos gutter med residivernde epistaxis i denne aldersgruppen. Hos 40 60% av pas. med nasopharyngeal angiofibrom forekommer neseblødning, nasal papilloma, pyogent granulom, hemangiom) Malign(f.eks. Plateepithelcarsinom,lymfom) 21

23 ETIOLOGI Lokale faktorer vasculær Kongenital f. eks. Hereditær hemorrhagisk teleangiektasi / mb.osler Ervervet f. eks. Wegeners granulomatose (generalisert vasculitt) 22

24 ETIOLOGI Lokale faktorer Iatrogen Kirurgi f. eks. bihulekirurgi, maxillofacial kirurgi Diverse prosedyrer intubasjon, nasogastrisk sonde, brillekateter hos kronisk syke pasienter som i utgangspunktet har tørre slimhinner bør neseolje vurderes ved bruk av for eksempel brillekateter kan spare pasientene for ekstra ubehag!! 23

25 Pasient kasuistikk 33 år gammel frisk kvinne får utført bihuleinngrep samt delvis reseksjon av concha media Postoperativt innleggges pasienten med kraftig bakre blødning Hb : 5,2 På tross av bakre tamponering kraftige reblødninger. Pas. legges i narkose og det lokaliseres pulserende blødning bak antrostomiåpningen. (a.sphenopalatina området) Bipolar diatermi samt monopolar diatermi brukes, og tilslutt får man kontroll på blødningen ved hjelp av sug med diatermi lånes fra mediastinoscopibrikken. 24

26 ETIOLOGI Lokale faktorer strukturelle septumdeviasjon,spicula,crista septumperforasjon 25

27 ETIOLOGI Lokale faktorer medikamenter Nesespray f. eks. nasale steroider, slimhinneavsvellende midler ( ved anbefaling av nasale steroider bør supplering med Rhinoil/sesamolje vurderes) Misbruk f.eks cocain 26

28 ETIOLOGI generelle faktorer Hematologiske Medikamenter Organ svikt Diverse 27

29 ETIOLOGI Generelle hematologiske koagulasjonsdefekter, f.eks. Hemofili, Von Willebrands sykdom Trombocytopeni, f.eks. Leukemia, aplastisk anemi 28

30 Etiologi 29

31 Etologi 30

32 Pasient kasuistikk Mannlig pasient i 60 årene Residiverende epistaxis over flere uker Pasienten bruker ingen medisiner INR måles til 3,6 Innlegges med.avd. for utredning Påvises leversvikt 31

33 Etiologi Generelle diverse Temperatur Luftfuktighet Tørre slimhinner Hypertensjon Arteriosclerosis Alkohol Cachexi 32

34 Pasient kasuistikk 57 år gammel kvinne innlagt med.avd. grunnet alkoholabstinens CT abdomen påviser levercirrhose med utvikling av kollateral sirkulasjon Innlegges 6 uker senere med Anemi, Hb:6,7 Forut for innleggelse sammenhengende 3 uker med rikelige neseblødninger daglig. 33

35 Pasient kasuistikk, fort. Påvises diffus blødning, etses fortil og tamponeres, utskrives uten blødning Innlegges 2 uker senere ved ØNH avdeling med kraftig bakre blødning Fremre og bakre tamponade legges, på tross av dette pågående blødning Pasienten legges i narkose, påvises blødning i a. sphenopalatina området, koaguleres og det brukes TachoSil (lokalt hemostatikum/humant fibrinogen) 34

36 Epistaxis Epidemiologi Prevalens : % (7) Menn > Kvinner Vinter > Sommer Ca 90 % er fremre blødninger Arterielle blødninger vanligvis kraftige Hos barn ofte fremre venøs blødning 35

37 Fremre neseblødning Synlig ved bruk av nesespeculum 1. Lokus Kiesselbachii (arteriell) 2. Vena retro columellaris 36

38 Bakre neseblødning Fra lateralvegg spes. i området for a.sphenopalatina, lateralt for bakre del av concha media Kraftigste blødninger fra a. sphenopalatina 37

39 Bakre neseblødning Fra septum bak spicula eller i skjul av cristae. i relasjon til septumperforasjon fra a. ethmoidalis anterior 38

40 Undersøkelser Anamnese fremre/bakre blødning?, hø/ve nesekavitet? Akutt/kronisk, Blødningsstatus antikoagulansia, hypertensjon, andre sykdommer Lokal undersøkelse av nese og munn/svelg. Endoscopi Evt CT bihuler, vurdere også i etterkant blodprøver 39

41 Blodprøver Hb, hvite, CRP, Trombocytter, INR (også hos pasienter uten marevan leversvikt) APTT (cephotest), Leverfunksjonsverdier, evt andre prøver dersom situasjonen tilsier dette 40

42 Behandling fremre blødning Best ikke ågjøre noe om mulig.(3) Unngå det som fører til neseblødning. Prøv med sesamolje i nesen 41

43 Sesamolje også som nesespray 42

44 Behandling fremre neseblødning Lokalanestesi: strimmel med Tetracain med adrenalin eller inj med xylocain/m adrenalin Kjemisk: Sølvnitrat,( nelex, CrO3) Elektrisk: Diatermi(bi/monopolar),kauter Tamponade: strimmel med salve, Merocel, ballong, Surgicel på sårflaten,rapidrhino 43

45 Behandling bakre epistaxis Vital status, sirkulasjon, Hb? SAG? Pas. bør ha venøs tilgang, grov kanyle Ikke stå alene med epistaxis pasient! Ha alt utstyr og egen beskyttelse klar før behandlingen starter Finn blødningskilden, snyt nesen, speculum, avsvelling med Tetracain/m adrenalin, sug 44

46 Behandling bakre epistaxis Om mulig diatermi/etsing, evt surgicel Tamponering :Foley kateter + strimmel med salve i fremre del Merocel,Bivona,Rapid Rhino Bilateral tamponering Evt repakking, viktig åtamponere på rett sted Endoscopisk koagulering 45

47 Bakre tamponade 46

48 Ved ukontrollerbar blødning velg narkose 47

49 Narkose ved ukontrollerbar bakre episaxis Man kan da kontrollert pakke ut fra nesen. Får bedre kontroll over anatomiske hindringer som septumdeviasjon/spicula kan rette opp dette og få bedre oversikt Endoscopisk koagulering Evt lage manuell bakre tamponering med store tupfere ved vanskelige anatomiske forhold eller skade kan ballong sprekke eller være uegnet 48

50 PASIENTEN SLIPPER MYE UBEHAG 49

51 Ved bakre tamponering Beholdes i timer med trinnvis tapping av ballong AB profylakse ved tamponering utover 24 timer Smertestillende Sengeleie, unngå varme drikker Lactulose unngå tilstander som øker trykket Blodtransfusjon Om mulig seponere blodfortynnende 50

52 Epistaxis behandling MEDIKAMENTER Cyclokapron(fibrinolysehemmer) i.v. eller tabl Konakion, evt Octaplas for oppheving av Marevan effekt 51

53 Ikke glem denne 52

54 Behandling bakre epistaxis ved persisterende blødning på tross av behandling Kirurgisk ligering/clipping av aktuelle arterier Endoscopis ligering har i stor grad erstattet åpne inngrep Embolisering kun ved nevroradiolog, obs alvorlige komplikasjoner Hot water irrigation 53

55 Hot water irrigation Ble introdusert som behandling av Epistaxis for over 100 år siden. Kom i skyggen av endoscopie og mulighetene dette ga Studier har vist at behandlingen er effektiv, mindre smertefull, mindre traumatisk og innebærer kortere hospitalisering for pasienten.(4,5,6) 54

56 Varme behandling ved epistaxis 55

57 56

58 Varmebehandling ved EPISTAXIS 57

59 Komplikasjoner ved epistaxis behandling Sinusitt/infeksjon Residiverende blødning Septumperforasjon (ved gjentatte etsinger, bør gå minst 6 uker mellom hver gang man etser, og aldri bilat. etsing) Ala nekrose Tube dysfunksjon, ofte forbigående hodesmerter 58

60 Nekrose etter bilateral tamponering 59

61 60

62 61

63 62

64 Mb. Osler Hereditær hemorrhagisk teleangiektasi Sjelden arvelig vaskulær sykdom Epistaxis er den første manifestasjon i 80% av Mb.Osler pasienter Omhyggelig suging, lokal adrenalin og lokal bedøvelse, lokal cyklocapron Unngå diatermi og etsing om mulig Ved behov av tamponering bruk: surgicel (blå resept punkt 5.06), Rapidrhino Forebygging: Salve (hvit vaselin 2 ggr daglig), neseolje, luftfukter Behandles helst med laser koagulasjon Eget tema på nettundervisning? 63

65 KONKLUSJON EPISTAXIS den vanligste ØNH Ø.hj. Konsultasjon forekommer ikke så rent sjelden også innen onkologi,medisin/revmatologi, traumatologi og pediatri 64

66 KONKLUSJON 1. Forebygging viktig eldre som settes på blodfortynnende burde samtidig få råd om sesamolje på nesespray 65

67 KONKLUSJON 2. Det finnes god dokumentasjon som støtter tidlig kirurgisk intervensjon ved komplisert epistaxis. Narkose bedrer forholdene både for kirurg, men ikke minst for pasienten! 66

68 Referanser (1)Cummings, Otolaryngology, head & neck surgery, fifth edition (2)Epistaxis Differnziertes Managment, JE Frenkler, M Fischer, B Christoph (Thieme verlag) (3)Paediatric epistaxis: diagnosis and managment, the international journal of clinical practice (4)Hot water irrigation as treatment for intractable posterior epistaxis in an outpatient setting, E Novoa,C Schlegel Wagner,Lucerne,Switzerland, the journal of Laryngeology&Otology (5)Non invasive treatment of intractable posterioe epistaxis with hot water irrigation, PubMed (6)New modification of hot water irrigation in the treatment of posterior epistaxis, Gentofte University Hospital (7)Tidligere nettundervisning gode foredrag Overlege Ann Iren Hugstmyr, ØNH UNN, stor takk for innføring i endoscopisk nesekirurgi, stor betydning ved kompliserte bakre neseblødninger Frida Kahlo,Pablo Picasso, Salvador Dali 67

69 Takk for meg 68