Helsetalen Ved helsedirektør Bjørn Guldvog

Transkript

1 1 Helsetalen Ved helsedirektør Bjørn Guldvog 1. Jeg får noen ganger spørsmålet: Var det ikke bedre å være pasient før? Selv om svaret kan ha noen nyanser, er nok budskapet at det aldri har vært bedre å være pasient før nå. Flere får kompetent behandling raskere og med bedre resultat. 2.Vi har mye å være stolte av. Ifølge sykdomsbyrdeprosjektet befinner Norge seg på topp 3-listen for forventet levetid med god helse. At vi skårer bedre på leveår med god helse, enn leveår samlet kan vi tolke positivt både i forhold til forebyggende arbeid og helsetjenestens samlede innsats. Det er noe i måten vi lever på, alle ressursene vi har, limet i velferdsstaten vår og de tjenestene vi mottar som bidrar til at vi har forholdsvis god helse i årene vi lever. 3. Og vi har hatt en kraftfull reduksjon i dødelighet, her illustrert ved de ikke-smittsomme sykdommene, hjerte- og kar, kreft, diabetes og KOLS.

2 2 4.Spesielt har nedgangen vært stor på hjerte- og karområdet. Både reduksjon i røyking, bedre kosthold, fysisk aktivitet og bedre behandling har spilt en stor rolle. 5. Mens vi dør av hjerte- og karsykdommer, kreft, diabetes og KOLS, er det psykiske helseproblemer, rusproblemer og muskel og skjelettsmerter vi sliter med gjennom livet. Det reflekteres også i hva kommunene rapporterer når de blir spurt om hva som er helseutfordringene. Psykiske helseplager hos barn og unge, sosial ulikhet i helse og frafall i videregående skole oppleves som viktigere enn før, mens kommunene oppfatter at rusproblemer, boligutforderinger for utsatte grupper og fysisk inaktivitet spiller en litt mindre rolle enn tidligere (NIBR, 2018 OECD og en del andre aktører utgir oversikter som gjør at vi kan sammenligne oss med andre land. Norge gjør det gjennomgående godt for store pasientgrupper, spesielt på overlevelse etter hjerteinfarkt, hjerneslag og for de fleste kreftformene. Det ser ut som vi sliter mer med sykdommer som krever samarbeid mellom flere aktører over tid, slik som psykisk helse, rusproblemer, KOLS og til dels diabetes.

3 3 I dette foredraget vil jeg spesielt se på kvalitetsindikatorene. Vi har nå 174 av dem, en del i kommunene, men de fleste i spesialisthelsetjenesten. Kvalitetsindikatorene dekker både logistikken og behandlingen i helsetjenesten, og ser på somatikk, psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. En kvalitetsindikator er ment å gi en indikasjon på kvalitet. De er utviklet i nært samarbeid med brukere og fagfolk. Når hendelsen som indikatoren måler er innfridd, skal sannsynligheten for et godt pasientresultat være større. Tilsvarende, hvis hendelsen ikke er innfridd, er sannsynligheten for et godt pasientresultat lavere. Det behøver ikke være slik at indikatoren alltid bør være 100%. Det kan være noe ved pasientens tilstand eller andre forhold som gjør at det som ofte anses som normalforløpet skal og bør avvikes. Ofte vil det likevel være slik at et stort flertall ( %) av pasientene ville hatt nytte av at indikatoren ble innfridd. Et eksempel kan være at det skjer oppfølging av om pasienter får infeksjoner innen 30 dager etter større kirurgiske inngrep. Vi ønsker å forsikre oss om at nær 100 % av disse pasientene følges opp. For noen indikatorer er det likevel helt urealistisk, eller heller ikke ønskelig, og da må man prøve å finne en norm for hva som er tilstrekkelig. F. eks. har departementet satt et

4 4 måltall på 30 % av dialysepasientene som bør få dialyse i hjemmet. Det er åpenbart at tallet ikke bør være 100 %. 6I tillegg til å se på nivået av indikatoren, er det av stor interesse å se på variasjonen eller spriket mellom behandlingsstedene. Ofte viser det seg at selv om snittet for landet er ganske akseptabelt, er variasjonen mellom foretakene (sykehusene) ganske stor. Vi ønsker å tilby pasientene i Norge en av verdens beste helsetjenester, og da er det først og fremst variasjonene som må ned. Når vi skal tolke variasjon trengs litt forklaring. En god del av den totale variasjonen vi ser mellom sykehus eller kommuner kan skyldes tilfeldigheter. Tilfeldighetene spiller en større rolle dess lavere antall pasienter som blir behandlet. Den resterende variasjonen som ikke er tilfeldig, kan skyldes at ulike sykehus behandler forskjellige pasienter. Et eksempel på det kan være at de pasientene med alvorligste tistander sendes i ambulanse til sykehusene med tyngst kompetanse. I så fall kan det være at resultatene ved disse sykehusene fremstår som dårligere enn de burde, hvis man ikke kontrollerer for ulikhetene i pasientsammensetning. Det vi ønsker skal være lite er den uforklarte variasjonen. En slik variasjon fremkommer gjerne fordi vi behandler like pasienter ulikt, av mange forskjellige grunner. Det kan være fordi det er lørdag, at det

5 5 er sommerferie, eller at de som er på jobb ikke følger retningslinjene. En slik variasjon skyldes gjerne manglende ledelsesmessig oppmerksomhet. Det er blant annet dette den nye forskriften om kvalitet og ledelse forsøker å adressere. En god måte for helseforetakene og kommunene å følge opp forskrift om kvalitet og ledelse er å interessere seg for kvalitetsindikatorer og forskjeller. Vi anbefaler spesielt en faglig og ledelsesmessig oppfølging der indikatoren trekker i uønsket retning og forskjellene er store. 7. Her er et eksempel fra pasientsikkerhetsprogrammet som viser hvordan en klinisk avdeling på et sykehus eller sykehjem kan jobbe med variasjoner. Ved medisinsk avdeling på Levanger bruker de en systematisk kartlegging for å finne pasienter med risiko for forverret tilstand, for å unngå sepsis (blodforgiftning). Gjennom å følge opp og sjekke om hver pasient har blitt kartlagt, kan de vise at de både fanger opp flere pasienter og at variasjonen i hvordan pasientene blir behandlet blir mindre. La oss bruke utviklingen av trombolysebehandling ved hjerneslag som et eksempel.

6 6 8.Hjerneslag For hjerneslag er den overordnede utviklingen god. Stadig flere pasienter får avansert behandling som trombolyse (oppløsing av blodpropp) eller trombektomi (fisking av blodpropp). Ved disse behandlingsformene kan i beste fall det vi kaller iskemiske hjerneslag (2/3) praktisk talt reverseres totalt. Dette er et område som har hatt stor oppmerksomhet de siste årene fra dyktige og engasjerte fagmiljøer, Nasjonale retningslinjer, kampanjen smile, prate løfte og nå nylig pakkeforløp for hjerneslag. 9.Det ser ut som den systematiske tilnærmingenbidrar til kraftig økning i andelen som får f. eks. trombolysebehandling. Det viser seg også at forskjellene mellom foretakene blir mindre. Vi er altså på god vei. Likevel ser vi at andelen pasienter som får slik behandling varierer mellom 8 % og 33 % mellom foretakene. Vi tror ikke denne forskjellen først og fremst skyldes ulik tilgang på trombektomi. Forskjellen, eller variasjonen i behandlingstilbudet, er fremdeles ganske stor, selv om vi samlet er på god vei. 10.Epikrisetid, ventetid og fristbrudd i somatikken Noen av indikatorene vi har hatt lengst måler logistikken. Det er gledelig at epikrisene sendes ut raskere fra år til år, og at forskjellene

7 7 mellom sykehusene blir mindre. Det er også gledelig at ventetiden i somatisk helsetjeneste fremdeles går ned. Mer bekymringsfullt er det at det for somatiske pasienter har vært en økning i andelen fristbrudd i alle regioner fra Selv om det er små tall (ca. 2 %), og at tallene er på under 2015-nivå (4 %), er økningen uønsket og utviklingen ulik mellom helseregionene. I 2017 var det over 7000 pasienter som fikk helsehjelp i somatisk helsetjeneste senere enn fristen som var satt. Heldigvis blir logistikken også i psykisk helsevern for voksne stadig bedre. Her er gjennomsnittlig ventetid gått ned med åtte dager fra , epikrisene kommer raskere ut, og fristbruddene er vedvarende lave. Det var 176 pasienter som fikk behandling senere enn fristen som var satt i Det er også gledelig at barne- og ungdomsgarantien som går ut på å vurdere henvisninger i spesialisthelsetjenesten innen 10 dager er innfridd for praktisk talt alle. Nesten alle får også helsehjelp innen 65 dager, dvs at behandlingsgarantien innfris. Fristbrudd har gått jevnt nedover de siste årene, men bikker så vidt oppover i barn og unge i psykisk helsevern fikk behandling senere enn fristen i Samtidig som utviklingen er god, kan vi legge til at for et barn som

8 8 trenger helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten er nok 2 måneders ventetid ofte for lenge. For tverrfaglig spesialisert rusbehandling ser vi også god utvikling med kortere ventetider og epikrisene kommer raskere ut, selv om forskjellene mellom foretak er forholdsvis store. 11. Psykisk helse De siste årene har vi blitt klar over at personer med psykisk helseprobemer og ruslidelser har en betydelig høyere risiko for å dø tidlig enn befolkningen for øvrig. Dessverre har vi ikke gode tall fra Norge, men forskere antyder at mennesker med moderate til alvorlige psykiske lidelser kan ha år kortere forventet levetid enn den øvrige befolkningen. Det som kanskje er spesielt oppsiktsvekkende er at 2/3 av denne overdødeligheten er knyttet til somatisk sykdom. De har mer hjerte- og karlidelser, mer kreft, diabetes og lungesykdom. Omkring 1/3 av overdødeligheten er knyttet til selvmord og ulykker. Disse forskjellene i levealder er uakseptable, og skyldes både risikofaktorer som kan forebygges slik som røyking, alkohol, kosthold, overvekt, fysisk aktivitet og mangelfullt behandlingstilbud. I tiden fremover må vi i økende grad integrere arbeidet med somatisk og psykisk helse, og vi må få mer kunnskap om hva som virker. Mennesket er helt, og psyken påvirker det fysiske og vice versa.

9 9 Fremdeles forekommer det relativt hyppig at behandlingssteder som tilbyr psykisk hjelp ikke samtidig tilbyr enkle somatiske behandlingstilbud, og at behandlingsstedet heller ikke ser det som sitt ansvar å forsikre seg om at pasienten har fått en god somatisk undersøkelse og behandling. Basert på ny kunnskap er det nødvendig å gjøre endringer i forhold til en slik praksis. Dette vil Helsedirektoratet blant annet adressere i de nye pakkeforløpene for psykisk helse og rus som lanseres senere i år. 12. Forrige uke kom nye og rystende tall frem. Selvmord er den dødsårsaken som tar flest liv i aldergruppen år. Vi har fortsatt over 600 selvmordsdødsfall i året, og det har vært liten nedgang sammenlignet med andre sykdommer i dette årtusenet. Spesielt oppsiktsvekkende er det at nesten halvparten av pasientene får tjenester fra psykisk helsevern i spesialisthelsetjenesten. Det er på tide vi ser på dette som et betydelig samfunnsproblem. Jeg tror vi må innse at de verdifulle tiltakene som er satt i gang ikke er tilstrekkelig. Vi trenger både en bedre systematikk for oppfølging i helsetjenesten, og legge bedre til rette for at ikke bare helsetjenestene føler ansvar og at vi får verktøy for å håndtere selvmordsrisiko. Vi trenger et sterkt samarbeid på tvers av sektorer.

10 Mye går likevel bra i psykisk helsearbeid. I kommunene er det stadig bedre utbygging av kapasitet og kompetanse, og det har vært en sterk økning i årsverk som arbeider med barn og psykisk helse på 8 % og for voksne på 4 % det siste året. Sintef Helse viser at bosituasjonen er blitt bedre, at 70 % av kommunene nå har øyeblikkelig hjelp tilgjengelig for psykisk helse og rus, og at en av fire har oppfølgende team, og at nesten alle landets kommuner nå har utarbeidet planer for psykososial oppfølging etter kriser, ulykker og katastrofer. Også i spesialisthelsetjenesten øker behandlingstilbudet, med ganske stor vekst i årsverksinnsats ved poliklinikkene og spesielt i ambulant virksomhet, både for barn og unge og voksne. Antall konsultasjoner i spesialisthelsetjenesten for voksne er tredoblet de siste 20 årene. Hele økningen skjer gjennom poliklinisk behandling, mens antall øyeblikkelig hjelpinnleggelser har holdt seg stabilt i forhold til folketallet fra 2010 til Veksten i poliklinisk behandling har vært tilsvarende stor for barn og unge. Både i kommunene og i spesialisthelsetjenesten ser vi en ca. 10 % økning i psykisk helse diagnoser i løpet av de siste 10 årene. (FHI). Dette behøver ikke bety økt sykelighet av psykiske lidelser, men kan like gjerne skyldes bedre tilgjengelighet.

11 11 Litt over 5 % av barn og unge har kontakt med psykisk helsevern for barn og unge. Nær 12 % av jentene i ungdomsalderen har kontakt. Vi ser også en betydelig økning i barn og unge som bruker fastlegen for psykiske plager enn for bare få år siden. Til tross for bedre kapasitet, bredere kompetanse og økt tilgjengelighet, ser vi ganske store ulikheter i utformingen av tilbud i det psykiske helsevernet. Forskjellene er gjennomgående større enn i somatikken. Det har vært et ønske at mer av tilbudet i psykisk helsevern skal ytes nærmere der pasienten befinner seg gjennom distrikstpsykiatriske sentra. Fremdeles er forskjellene store i ulike deler av landet, og DPS dekker fra 10 % til 50 % av akuttinnleggelsene. Det kan også variere betydelig hvordan man får til samarbeidet mellom fastlege, kommune og spesialisthelsetjenester. Et annet gledelig trekk er at tvangsinnleggelser er på vei ned. Det er spesielt i siste tertial vi ser nedgangen, og det var 370 færre tvangsinnlagte i tredje tertial 2017 enn tilsvarende periode i Det ble gjort endringer i psykisk helsevernloven september 2017, med større krav til samtykke fra pasienten og større vekt på autonomi og menneskerettigheter. Samtidig er forskjellene store mellom helseforetak, fra 24 % og ned til under 10 %. Dette er ikke et enkelt spørsmål, og en del pårørende vil kanskje hevde at det er blitt

12 12 vanskeligere å få tvangsinnlagt en pasient som ikke klarer å ivareta egne interesser. Vi mener utviklingen er positiv, men det blir viktig å følge med og forsikre oss om at pasienter ikke glipper i forhold til nødvendig helsehjelp. Det er gledelig at forskjellene vi har sett mellom bostedsområder på barne- og ungefeltet innen psykisk helsevern når det gjelder behandlede pasienter, polikliniske konsultasjoner, døgnplasser og årsverk er blitt mindre i perioden fra Det gir en indikasjon på at forholdene bør ligge bedre til rette for å kunne gi mer likeverdig behandling i hele landet uavhengig av bosted. Samtidig ser vi fremdeles en ganske stor variasjon. F. eks. var pasientratene 66 % høyere i Nord-Trøndelag enn i Oslo-området, uten at vi tror det reflekteres i annerledes sykelighet. 14. Pakkeforløp kreft Pakkeforløpene har som hensikt å unngå utilsiktet venting gjennom et diagnoseforløp og frem til behandling. Det er satt et nasjonalt mål om at 70 % av pasientene med mistanke om kreft skal inn i pakkeforløp og at 70 % av disse pasientene skal starte behandling innen maksimalt anbefalt forløpstid.

13 13 For landet som helhet, og alle kreftformer under ett er begge disse målene så godt som innfridd. I 2017 ble 77 % av kreftpasientene tilbudt pakkeforløp. Variasjonen mellom foretakene i andelen som ble inkludert i pakkeforløp gikk ned. Samlet må dette sies å være gode resultater. Det andre vi følger med på er andelen av kreftpasienter som får gjennomført pasientforløpet innen maksimalt anbefalt forløpstid. Dette gjaldt 69 % av pasientene. Det var ingen endring fra Spriket mellom foretak var likevel betydelig, dvs. fra % som gjennomfører pakkeforløpene innenfor anbefalt tid. Her kan vi se en litt ulik utvikling mellom forskjellige kreftformer. Den mest positive utviklingen ser vi på pakkeforløp for pasienter med brystkreft. Her har det for det første vært en økning i andelen som går inn i pakkeforløp, for det andre en nedgang i forskjeller mellom helseforetak i denne andelen, og dessuten mindre sprik mellom foretakene i om pakkeforløpene ble gjennomført innen maksimal tid. Vi kan forsiktig tolke dette i retning av at det er blitt bedre kontroll og ledelse av arbeidsprosesser for denne pasientgruppen fra

14 14 Tilsvarende ser vi positive tendenser i håndtering av pakkeforløpene for pasienter med tykk- og endetarmskreft og prostatakreft. På den annen side ser vi en liten nedgang i andelen som gjennomfører pakkeforløpene innen makstid for nyrepasienter, og her øker også spriket mellom foretakene. Her varierer gjennomføringsandelen fra 22 % til 80 % mellom foretakene. Også for pasienter med lungekreft og føflekkreft er det noen færre som får gjennomført behandlingen innen makstiden som er satt for pakkeforløpet. Vi har ikke dekning for å si at gjennomføring av pakkeforløp innen maksimalt anbefalte tider direkte påvirker behandlingsresultatet i form av overlevelse eller livskvalitet. Likevel er det liten tvil om at den forutsigbarheten som pakkeforløpene er ment å representere kan bidra til større tilfredshet og trygghetsfølelse, mindre tilfeldige feil og mindre risiko for pasientskader. 15.Det er av en viss interesse at sesongvariasjoner ser ut til å påvirke gjennomføringsgraden. Andelen pasienter som får behandling innen maksimal tid definert i pakkeforløpet er lavere om våren og sommeren enn om høsten. Det kan være grunn til å spørre om ferieavvikling i

15 15 påsken og sommerferien kan spille inn. På en måte er jo dette helt naturlig. Det kan være vanskelig å opprettholde like god kompetanse gjennom alle årets kalenderdager. På den annen side bør vi unngå systematisk kvalitetssvikt på spesielle tidspunkt i året. 16.Infeksjoner Infeksjoner som oppstår i sykehus eller sykehjem har potensielt store konsekvenser for pasientene, og forårsaker forlenget liggetid og betydelige merkostnader for spesialisthelsetjenesten og for kommunehelsetjenesten. Det kan se ut som om vi ligger godt an i et internasjonalt bilde. Kahn et al viste at sykehusinfeksjoner forekom hos 7 % av pasientene i vestlige land, varierende fra 3,5 til 12 %. I Norge var tallet nettopp 3,5 i november 17 og 3,2 i mai samme år. Selv om tallene kan være usikre, mener vi å se et mønster med for store forskjeller mellom foretakene. Spesielt ser vi forskjeller og stor variasjon for infeksjon etter innsetting av totalprotese eller hemiprotese i hoften og etter keisersnitt. Det er mulig at mesteparten av forskjellene kan forklares av tilfeldig variasjon. Likevel anbefaler vi helseforetakene å vie dette ekstra oppmerksomhet. Det kan se ut som forekomsten av postoperative infeksjoner etter keisersnitt varierer fra under 2 % til 17 % mellom foretakene.

16 16 Samlet ser det ut som om infeksjonstallene i sykehjemmene trekker i riktig retning,. En stor utfordring er at 1/3 av sykehjemmene ikke rapporterer tall på dette området. Variasjonen mellom fylker, som jo er et veldig grovt mål, er stor fra 3 % til 6,5 % - dvs en dobbelt så høy forekomst i enkelte fylker enn andre. 17Legemidler i sykehjem Fra 1. januar 2017 ble legemiddelgjennomgang i sykehjem pålagt. Feil bruk av legemidler fører til mange unødige lidelser hvert år. Riktig legemiddelbruk avhenger av at pasienten får stilt riktig diagnose og mottar rett behandling. Dette innebærer valg av riktig virkestoff, styrke, dosering og formulering. Klinisk relevante legemiddelinteraksjoner må unngås, hvis mulig. I det første året varierte andelen pasienter som fikk legemiddelgjennomgang i sykehjemmene mellom 35 % og 75 %. Erfaringene tilsier at det gjøres ganske mange endringer i slike gjennomganger for å sikre at rett medisin blir gitt, og overforbruk og feilbruk unngås. Det er mange pasienthistorier om kraftfulle forbedringer. 18.Hoftebrudd

17 17 Forskning gir ikke et entydig svar på innenfor hvilken tidsramme en pasient bør opereres etter et hoftebrudd. I den Nasjonale faglige retningslinjen heter det at hofteleddsbrudd bør behandles så snart som mulig og senest innen et døgn etter bruddet, dette blant annet for å hindre unødig smerte og komplikasjoner. Noen studier peker derimot i retning av at det ikke er noen grunn til å forsere inngrepet innen de første 24 timene, men argumenterer for å bruke tid til å utrede og behandle pasienten. Det gjelder spesielt hvis pasienten er i generelt dårlig forfatning, og hvor det er nødvendig å prekondisjonere- eller forberede pasienten på operasjon. For hele landet under ett blir 60 % av pasientene operert i løpet av 24 timer, og tallet er fallende. På foretaksnivå varierer dette mellom 35 og 89 %. Mens vi på flere områder ser en gradvis forbedring av 30 dagers overlevelse etter behandling i sykehus, som på hjerteinfarkt og hjerneslag, viser tall fra FHI ikke tilsvarende forbedringer for lårhalsbrudd. Selv om vi ikke kan si med sikkerhet at pasientene blir dårligere behandlet ved sykehuset som opererer 35 % innen et døgn i forhold til det sykehuset som opererer 89 %, mener vi at sykehus som ligger i nedre sjikt bør forsikre seg om at den lave andelen ikke gir ufordelaktige resultater for pasientene.

18 18

19 19 19.Hjemmedialyse Pasienter med nyresvikt kan behandles med dialyse, og for en del pasienter transplantasjon. Det er et mål at minst 30 % av norske dialysepasienter behandles i eget hjem. Hjemmedialyse vil kunne gi pasienten bedre livskvalitet og innebærer dessuten god anvendelse av helsetjenestens og samfunnets ressurser sammenholdt med dialyse utført i sykehus. Det siste året har det vært en positiv utvikling og i 2017 ble 21 % av nyresviktpasientene behandlet med hjemmedialyse. Samtidig ser vi ganske store forskjeller. Det er grunn til å gi Helse Nord ros for å ha tilrettelagt for dette gjennom flere år. De store reiseavstandene gjør det spesielt viktig for mange pasienter i nord å kunne få behandling i hjemmene sine. På foretaksnivå ser vi andelen varierer fra 5% til 36 %.

20 20 Konklusjon Kvaliteten i norsk helsetjeneste er gjennomgående god, på de fleste områder blant de beste i verden. Den største utfordringen er at forskjellene i tilbud som blir gitt til pasientene kan være store mellom kommuner og helseforetak. Forskjellene kan være størst for pasientgrupper som krever samhandling mellom mange aktører i helsetjenesten, slik som pasienter med kroniske lidelser og psykiske helseproblemer. Jeg har belyst noen av disse forskjellene gjennom kvalitetsindikatorene. I denne rapporten kan det se ut som om kvaliteten blir bedre og ulikhetene mindre for store pasientgrupper som hjerneslagspasienter og brystkreftpasienter. Tjenestetilbudet øker og forskjellene blir mindre også for pasienter med psykiske lidelser og rusproblemer. Forskjellene mellom helseforetakene som rapporteres gjennom kvalitetsindikatorene er ganske store for enkelte pasientgrupper, som pasienter med lårhalsbrudd og nyrekreftpasienter i pakkeforløp. Vi har relativt få sykehusinfeksjoner i Norge, sammenlignet med andre land. Likevel ser vi relativt store forskjeller i enkelte av indikatorene som måler infeksjoner både i sykehjem og sykehus.

21 21 Ventetider går ned og epikrisene kommer raskere ut. Selv om andelen er liten, er det nesten 8000 pasienter som fikk behandling i spesialisthelsetjenesten etter at fristen gikk ut.