Protokoll for prosjektet / VQLQJHULDUEHLGTidlig oppfølging for sykmeldte arbeidstakere med psykiske problemer og/eller muskel- skjelettlidelser

Transkript

1 Protokoll for prosjektet / VQLQJHULDUEHLGTidlig oppfølging for sykmeldte arbeidstakere med psykiske problemer og/eller muskel- skjelettlidelser 26. september nO1\VWXHQ.nUH%LUJHU+DJHQ6LPRQ,QQY U 2VOR)\ONHVWU\JGHNRQWRU6RVLDORJKHOVHGLUHNWRUDWHW

2 ,QQKROG 6$00(1'5$* %$.*58112*)250c/ 233/(**)25(9$/8(5,1*(1 +9(06.$/9 5(0('" +9,/.(())(.7(5+$5'(7c) /*(233(76.5,)7/,*7,/%8'0('7(/()21" HVILKE RESULTATER SER VI ETTER? ,/.(())(.7(5+$5/ 61,1*65(77('(6$07$/(52*(//(59(,(19,'(5(.856" HVILKE RESULTATER SER VI ETTER? '$15(.5877(5(59,'(/7$.(51(" 5$1'20,6(5,1*7,/7(/()21233) /*,1* 5$1'20,6(5,1*7,/6$07$/(52* $1*(6.$/35 9(7,/7$.(1(,3526-(.7(7" +c1'7(5,1*$9'$7$ $1$/<6(5 3526(66(9$/8(5,1*,17(59-881'(56.(/6( 7,/7$.(1( 6.5,)7/,*,1)250$6-212*7(/()21233) /*,1*)5$75<*'(.21725(7,1',9,'8(//(/ 61,1*65(77('(6$07$/(5 9(,(19,'(5(.856 (7,.. 6$07<..()5$'(16<.0(/'7( 3526-(.725*$1,6$ <5,1*6*5833( 3526-(.7*5833( (9$/8(5,1*6,167$16 %8'6-(77 ),1$16,(5,1*6.,/'(5 38%/,6(5,1* *2'.-(11,1*6,167$16(5 5()(5$16(5 9('/(**.5,7(5,(5)25,1./86-212*(.6./ ('<5(5)25,117$.2*-2851$/) 5,1*$96<.0(/'7(,3526-(.7(7 6-(../,67()257(/()216$07$/( %5(97,/'(16<.0(/'7( 69$56/,33 7,/%$.(0(/',1*66$07$/(57,/$.78(//('(/7$.(5( 0,/(3 /63/$1)25±3526-(.7(7 / 61,1*(5,$5%(,' 0,/(3 /( ii

3 6DPPHQGUDJ Prosjektet "Løsninger i arbeid" er et prosjekt i regi av Trygdeetaten i Oslo, og målet er å generere kunnskap om oppfølgingsarbeid rettet mot sykmeldte. Prosjektet gir et tilbud om tidlig løsningsrettet oppfølging ved individuelle samtaler samt et gruppe/kurstilbud. Evalueringen av dette tilbudet har et kontrollgruppedesign der deltakerne fordeles tilfeldig til henholdsvis kontroll- eller tiltaksgruppe. Den primære målgruppen er sykmeldte med psykiske problemer men vi vil også inkludere muskel- skjelettlidelser. Prosjektet ønsker å gi svar på om tiltakene vi prøver ut har bedre effekt enn dagens praksis når det gjelder varighet av sykefravær, livskvalitet og utstøtning fra arbeidslivet for disse personene. Prosjektet har som utgangspunkt at dagens tilbud i større grad kan spisses inn mot å øke sykmeldte arbeidstakeres muligheter til å beholde sin tilknytning i arbeidslivet. I dette prosjektet foreslår vi å forankre tiltakene i virksomheten gjennom den sykmeldte selv. Hvis arbeidsgiver, tillitsvalgte eller andre skal involveres, skjer dette etter den sykmeldtes egne ønsker og behov for bistand. Trygdekontorenes oppfølgingsarbeid. Denne delen består i at skriftlig informasjon om tilbudet sendes ut til alle i tiltaksgruppen åtte uker eller mer etter første sykmeldingsdag. En svarslipp følger denne utsendingen. Et tilfeldig utvalg kontaktes om mulig per telefon. Prosjektet vektlegger metode- og kompetanseutvikling for trygdeetatens oppfølging av sykmeldte. Oppfølging fra prosjektet. Av de som er interessert i å benytte tilbudene vil halvparten bli trukket vilkårlig ut til å motta tilbudene i prosjektet. Tilbudene består av individuelle løsningsrettede samtaler med psykolog, og/eller som et kurstilbud. Samtaletilbudet vil være tidsbegrenset (inntil 5 samtaler) og benytter en løsningsfokusert tilnærming. Veien-viderekurset er et gruppetilbud som handler om måter å møte og takle sykmeldingsperioden på (se vedlegg). Denne oppfølgingsenheten er samlokalisert med Aetat arbeidsrådgivning som er et eksisterende offentlig tilbud med relevant kompetanse som normalt ikke er tilgjengelig for denne målgruppen på dette tidspunktet. Prosjektet inkluderer arbeidstakere som har vært sykmeldt i minst åtte uker på grunn av psykiske problemer eller muskel- skjelettlidelser. Utvalget sykmeldte som får tilbudet velges ut fra 6-7 trygdekontor i Oslo. 1

4 %DNJUXQQRJIRUPnO Den dramatiske utviklingen i sykefravæ r og uføretilgang krever både nytenkning og en systematisk utprøving av ulike virkemidler som kan gi et bedre beslutningsgrunnlag for de overordnede, politiske myndigheter. Det rimelig godt dokumentert at det å tilrettelegge for at flest mulig kan delta i arbeidslivet gir positive helseeffekter (1). Prosjektet har som utgangspunkt at tilbudene i større grad kan spisses inn mot å øke sykmeldte arbeidstakeres muligheter til å beholde sin tilknytning i arbeidslivet. I dette prosjektet foreslår vi å forankre tiltakene i virksomheten gjennom den sykmeldte selv. Hvis arbeidsgiver, tillitsvalgte eller andre skal involveres, skjer dette etter den sykmeldtes egne ønsker og behov for bistand. Sosial- og helsedepartementet har siden 94 bevilget midler til forsøksvirksomhet i trygdesektoren. Programmet Samarbeid mellom trygdeetat og arbeidslivet for å redusere sykefravæ ret (2) har utprøving av nye metoder rettet mot i samarbeidet mellom trygdeetaten og arbeidsliv som grunnidé. Målgruppen for programmet er personer med arbeidsrelaterte lidelser og sykdomstilstander. Prosjektets hovedfokus er personer med psykiske problemer. Analyser av sykefravæ rsdata (3) viser at denne gruppen utgjorde 16,8% av alle avsluttede sykepengetilfeller for 1997 og Denne gruppen har lengre sykefravæ r enn gjennomsnittet og deres andel av sykedagene var på hele 31,5%. Personer med muskel- skjelett problemer skal også inkluderes av to grunner. Mange personer med muskel- skjelettlidelser har, eller kan utvikle psykiske problemer. Inkludering av personer uten psykiske problemer vil gjøre det mulig å vurdere i hvilken grad effektene av tiltakene henger sammen med diagnose. Prosjektets formål er å gi svar på om 1) telefonoppfølging av skriftlige tilbud har noen effekt på antallet som benytter tiltakene; og 2) et tidlig mestrings- og løsningsfokusert tiltak for sykmeldte med psykiske problemer og/eller muskel- skjelettlidelser har bedre effekt enn dagens praksis når det gjelder varighet av sykefravæ r, livskvalitet og utstøtning fra arbeidslivet for disse personene. Samtaletilbud for sykmeldte med psykiske problemer har vist seg å væ re nyttig (4;5). Det å se på tidligere erfaringer (6) samt å utvikle og systematisere metodikk som egner seg for å møte denne målgruppen er en viktig målsetting for prosjektet. Denne metodikken skal væ re anvendbar til bruk på de lokale trygdekontorene. Tverretatlig samarbeid ligger i prosjektet slik det er organisert. Hvis prosjektets tiltak kan dokumenteres som bedre enn det vanlige tilbudet målgruppen får i dag, åpner dette for endrede prioriteringer og mulige omorganiseringer i framtida. 2

5 Prosjektet vil vektlegge trygdeetatens involvering i prosjektet ved et tett samarbeid med Oslo Fylkestrygdekontor, prosjektkontorene samt ved å benytte saksbehandlere i trygdeetaten til å gjennomføre noen av tiltakene i prosjektet. Eventuelle resultater vil bli målt opp mot ressursbruken og vil kunne gi grunnlag for framtidige politiske prioriteringer i trygdesektoren. 2SSOHJJIRUHYDOXHULQJHQ Den modellen vi har benyttet for å komme fram til tiltakene i hovedprosjektet er litt annerledes enn det som ofte har væ rt en tradisjonell framgangsmåte. Ofte har prosjekter gjort en barrierestudie der hindringer kartlegges og danner utgangspunkt for de tiltakene som velges. I dette prosjektet har vi også gjort kartlegging av hindringer (7), men i tillegg har vi gjennomført en pilotstudie der vi fikk sett hvordan tiltakene fungerer i praksis, noe som har gitt oss muligheten til å rette opp både tiltakene og evalueringsplan før oppstart av hovedstudien. Pilotundersøkelsen ga nyttig informasjon som vi har brukt for å utforme det endelige opplegget for evalueringen av prosjektets tiltak. +YHPVNDOY UHPHG" Vi vil inkludere ordinæ re arbeidstakere som er lang tids sykmeldt på grunn av psykiske problemer eller muskel- skjelett lidelser diagnostisert ved sykmelding II (foreligger etter 8-12 uker). Selvstendig næ ringsdrivende vil ikke bli inkludert (se vedlegg 1 for detaljer). For å øke overføringsverdien av de resultatene vi får i prosjektet vil vi inkludere alle sykmeldte arbeidstakere, uavhengig av bransjer eller bedriftstilhørighet. Dette betyr at vi får en bredt sammensatt gruppe av sykmeldte med vidt forskjellige arbeidsforhold, typer bedrifter (store og små), variert alderssammensetning og representativ kjønnsfordeling. Vi ser behovet for å supplere forsøksvirksomheten med denne typen forsøk der overføringsverdien etter prosjektet er avsluttet kan bli større enn når man etablerer prosjekter rundt enkeltbedrifter. Utvalget sykmeldte inkluderes fortløpende fra ulike trygdekontor i Oslo. De sykmeldte identifiseres på grunnlag av sykmeldende leges klassifisering basert på gjeldene diagnosesystem (ICPC). Hovedkriteriene for inklusjon er alle diagnoser som tilsier lettere til moderate psykiske problemer, ulike typer smertetilstander i muskel- og skjelettsystemet og generell utslitthet eller utbrenthet. Utvalgte diagnosekoder under kapittel A, L og P vil bli inkludert (se vedlegg 1). De mest alvorlige diagnosegruppene blant sykmeldte med psykiske problemer (utgjorde 2-3% av alle sykmeldte i denne diagnosegruppen i 1997 og 1998) vil bli ekskludert fordi mange av disse personene vil trenge et tilbud innen psykisk helsevern. 3

6 +YLONHHIIHNWHUKDUGHWnI OJHRSSHWVNULIWOLJWLOEXGPHGWHOHIRQ" Trygdekontorenes oppfølgingsarbeid står sentralt i prosjekt, og vi mener at det er viktig å øke kunnskapen om hvilke påvirkningsmuligheter trygdekontorene har. Fra mars - november 2001 har vi inkludert 314 personer som har fått invitasjon til informasjonsmøte samtidig med Sykmeldte med psykiske problemer og/eller muskel skjellet lidelser i Oslo 6-10 uker Tiltak Kontroll 26 uker: Spørreskjema Sykefravær, livskvalitet, kostnader, bruk av tjenester, tilfredshet tilbud om å motta tiltakene i prosjektet. Resultatene fra denne perioden viser at rundt 18% benyttet seg av muligheten til å komme på informasjonsmøte. I hovedstudien vil vi satse kun på å følge opp med telefon. Litt over 10% av de som får tilbudene om samtaler eller kurs benytter seg av dem. Prosjektet vil henvende seg skriftlig til inntil 1000 sykmeldte ved 6 trygdekontor i Oslo. +YLONHUHVXOWDWHUVHUYLHWWHU" Datamaterialet hentes fra trygdedata. Utfallet av primæ r interesse er: 1. antallet som blir med i prosjektet 2. andelen av arbeidstakere som helt eller delvis har vendt tilbake til arbeidslivet etter ett år (målt ved trygdedata) 3. gjennomsnittlig antall sykefravæ rsdager (målt ved trygdedata) Etter to år kan det bli samlet informasjon om deltakerne fra trygdeetatens registre for å se etter eventuelle langtids- effektene i forhold til arbeidstilknytning, rehabiliteringsløp eller attføringskarriere. +YLONHHIIHNWHUKDUO VQLQJVUHWWHGHVDPWDOHURJHOOHUYHLHQYLGHUHNXUV" Vi vil ta ut de som ønsker å benytte tiltakene (inntil 100) fra 6 trygdekontor i Oslo-området og deretter fordele dem tilfeldig i to grupper til henholdsvis en tiltaksgruppe og en kontrollgruppe. 4

7 I figuren under er opplegget for evalueringen av denne delen av prosjekts tiltak skissert: Sykmeldte med psykiske problemer og/eller muskel skjellet lidelser som ønsker individuelle samtaler eller kurs 6-10 uker Tiltak Kontroll 26 uker: Spørreskjema Sykefravær, livskvalitet, kostnader, bruk av tjenester, tilfredshet +YLONHUHVXOWDWHUVHUYLHWWHU" Deler av datamaterialet hentes fra Rikstrygdeverkets register. I tillegg vil prosjektet utarbeide og sende ut et spørreskjema til alle deltakerne, både i tiltaks- og kontrollgruppen. Denne utsendelsen gjøres fra prosjektet. Utfallet av primæ r interesse er: 1. andelen av arbeidstakere som helt eller delvis har vendt tilbake til arbeidslivet etter ett år (målt ved trygdedata) 2. gjennomsnittlig antall sykefravæ rsdager (målt ved trygdedata) 3. livskvalitet (SF-36,v2) målt ved opptak til prosjektet og etter seks måneder (målt ved telefonintervju). 4. status (målt ved kontonummer i trygdedata; aktiv sykmelding, rehabilitering, attføring) Deltakerne fyller ut SF-36 i forbindelse med opptak til prosjektet. SF-36 er et standardisert mål på livskvalitet som er mye brukt og hvor validiteten er godt dokumentert (8;9). Etter et og to år kan det bli samlet informasjon om deltakerne fra trygdeetatens registre for å se på langtids- effektene i forhold til arbeidstilknytning, gjentatt sykefravæ r, rehabiliteringsløp eller attføringskarriere. +YRUGDQUHNUXWWHUHUYLGHOWDNHUQH" Deltakerne vil bli rekruttert fra det lokale trygdekontor. En felles rutine til bruk på trygdekontorene er beskrevet (se vedlegg 2) for å sikre at alle sykmeldte som faller innenfor inklusjonskriteriene blir registrert, inkludert og fordelt tilfeldig til kontroll- og tiltaksgruppe. 5

8 5DQGRPLVHULQJWLOWHOHIRQRSSI OJLQJ Trygdekontorene nummerer fortløpende de nye sykmeldte som kommer inn. De sender en anonymisert liste til prosjektet, og de blir fordelt tilfeldig til tiltaks- og kontrollgruppe ved hjelp av en pc-generert dataliste (se vedlegg 2 for detaljer). Tiltaksgruppen blir forsøkt oppringt med inntil tre forsøk på ulike tidspunkt. 5DQGRPLVHULQJWLOVDPWDOHURJNXUV De som melder sin interesse for tilbudene i prosjektet blir informert grundig om at det vil bli gjort en loddtrekning. Før det skjer blir de intervjuet etter SF-36 spørreskjemaet og får deretter vite om de får bli med. Utvelgelsen skjer etter sealed envelope prinsippet; en uavhengig person har laget nummererte konvolutter der det står Tiltak eller Kontroll. +YRUPDQJHVNDOSU YHWLOWDNHQHLSURVMHNWHW" Med en inntaksperiode som strekker seg over 12 måneder, vil pasienter innenfor inklusjonskriteriene fra de syv trygdekontorene bli inntil 2000 personer. Alle disse får tilbud om å delta i prosjektet. Halvparten av de som ikke gir noen tilbakemelding vil bli forsøkt oppringt. De som velger å bli med i prosjektet vil bli fordelt i to grupper. Vi regner med å ha minimum 50 personeri hver gruppe (totalt 100). Vi beregner at vi med denne utvalgstørrelsen for sammenligningen mellom tiltaks- og kontroll-gruppen vil ha minst 75% sannsynlighet for å påvise en faktisk forskjell på 17 dager i sykefravæ rsvarighet som statistisk signifikant (p< 0,05), og at vi vil ha 80% sannsynlighet for å påvise en reduksjon fra 11% til 2,5% for pasienter som ikke har vendt tilbake til arbeid etter 50 uker. +nqgwhulqjdygdwd Alle inkluderte personer (både i kontroll- og tiltaksgruppe) får et ID nummer tilsvarende nummerrekkefølge for inkludering. Liste med kobling mellom navn og ID nummer oppbevares på prosjektkontorene. Alle data Enhet for kunnskapsvurdering (se pkt 7.3) får tilgang til fra trygdeetatens register såvel som innsamlet data fra spørreskjemaene vil ikke inneholde personidentifiserbar informasjon. $QDO\VHU Siden pasientene randomiseres enkeltvis til intervensjon eller kontroll vil analysene kunne gjøres med vanlige statistiske metoder. Dikotome variabler (andeler) analyseres med overlevelsesanalyser, mens kontinuerlige variabler (sykefravæ r, avklaring og livskvalitet) 6

9 analyseres med t-test og variansanalyse (ANOVA). Vi vil benytte tilgjengelige bakgrunnsopplysninger (alder, kjønn, diagnoser) for å sammenligne tiltaksgruppe og kontrollgruppe. Hvis vi finner forskjeller mellom grupper justeres analysene. Hovedanalysene vil estimere intervensjonens effekt på: 1. andelen av arbeidstakere som helt eller delvis har vendt tilbake til arbeidslivet etter ett år (målt ved trygdedata) 2. gjennomsnittlig antall sykefravæ rsdager (målt ved trygdedata) 3. livskvalitet målt ved SF-36, versjon 2 Følgende sammenlikninger (kontraster) gjøres for sykmeldte med psykiske diagnoser og muskel- skjelettdiagnoser separat: 1. Kontroll- og tiltaksgruppene sammenlignes med standard ANOVA eller variansanalyser; dette viser om det er noen effekter av prosjektets samlede tiltak. 3URVHVVHYDOXHULQJ Underveis i prosjektperioden vil det blir gjort en serie kvalitative intervjuer med prosjektmedarbeidere, konsulenter fra trygdeetaten og trygdesjefer ved prosjektkontorene for å gi innblikk i hvordan de involverte oppfatter tiltakene, om de ble gjennomført etter intensjonen og om de har væ rt og vil bli nyttige videre. Sykmeldte vil også bli intervjuet for å få eksempler på hvordan tilbudene oppfattes og om de oppleves som nyttige for brukerne. Prosessevalueringen har som hensikt å kartlegge de prosessene som foregår i prosjektet. Dersom prosjektet ikke blir prosess-evaluert, så vil det væ re vanskeligere å få vite noe om hva som ligger bak de eventuelle effektene som viser seg i intervensjonsgruppene og i kontrollgruppene. Det er spesielt fire spørsmål vi ønsker å utforske med denne prosessevalueringen: 1. Stemmer vår intensjon med prosjektet med hvordan prosjektet ble gjennomført i praksis? 2. Hva tenker de som gjennomfører tiltakene om prosjektet? 3. Hva mener de som gjennomfører prosjektet om de (eventuelt) ulike effektene i intervensjonsgruppene og kontrollgruppene? 4. Kan og bør intervensjonen tilpasses underveis? 7

10 ,QWHUYMXXQGHUV NHOVH Etter innspill fra Forsøksvirksomhetens styringsgruppe i juni 2002, der styringsgruppa ba om en klarere tilknytning til arbeidslivet og arbeidsgivere, har vi prøvd å tilpasse det vi gjør i denne retning. På prosjektets styringsgruppemøte i august, ble det bestemt å gjennomføre en serie kvalitative dybdeintervjuer med deltakerne på Veien-videre-kurs. Intervjuene vil ha spesielt fokus på relasjoner på arbeidsplassen og på hvilke måter deltakerne opplever at kurs og/eller samtaler påvirker disse. Disse intervjuene vil foregå helt til tiltaksperioden avsluttes (mars 2003) og materialet vil bli rapportert i sluttrapporten. 7LOWDNHQH I forsøksvirksomheten er fleksibilitet i valg av tiltak vektlagt. Justeringer og nye elementer i tiltakene vil derfor bli vurdert i hele prosjektperioden. På bakgrunn av en forundersøkelse og en gjennomgang av eksisterende kunnskap på feltet (7) har prosjektet kartlagt følgende hindringer: ¾Dagens oppfølging av sykmeldte oppfattes av mange som fragmentert og vilkårlig ¾Arbeidsgiver tar ikke nok ansvar for å følge opp de sykmeldte ¾Trygdekontorene klarer ikke å ivareta sin koordinerende rolle ¾De gode tiltakene kommer for sent ¾Det er ikke nok å hente på å velge aktive løsninger framfor passive ¾Aktørene savner sykmeldende leges involvering i oppfølgingsarbeidet ¾Mangel på informasjon når behovet er der ¾Mangel på beskrevet og dokumentert metodikk for oppfølging av sykmeldte. 3URVMHNWHWYLOSU YHXWI OJHQGHWLOWDN 1. Skriftlig informasjon om prosjektets tiltak 2. Telefonoppfølging av et tilfeldig utvalg 3. Løsningsrettet oppfølging av psykolog, individuelt og som kurs/gruppe 6NULIWOLJLQIRUPDVMRQRJWHOHIRQRSSI OJLQJ Prosjektet har utarbeidet skriftlig informasjon om tiltaket som sendes ut til alle i tiltaksgruppen (se vedlegg). Vi har også laget en svarslipp som ligger vedlagt i dette brevet (se vedlegg). Halvparten vil bli oppringt for å minne om tilbudene fra prosjektet. Prosjektets medarbeidere utfører selv denne oppgaven. Prosjektet vil utvikle en guide for 8

11 telefonsamtalen. Det at man kontakter sykmeldte på telefon vist seg effektiv i tidligere forsøk (10). Metoden ble også brukt i prosjektet Aktiv sykmelding der personer med helsefaglig bakgrunn lokalisert på trygdekontorene gjorde denne oppfølgingen. Av praktiske grunner vil det ble noen oppgaver tilknyttet prosjektet som går utover det som kan regnes som ordinæ r oppfølging fra trygdekontorets side (registrering av de som deltar, utsending av skjema, randomisering) Vi regner dermed med at for hvert trygdekontor som deltar må prosjektet tilføre ressurser til eventuelt overtidsarbeid.,qglylgxhooho VQLQJVUHWWHGHVDPWDOHU Prosjektet gir tilbud om individuelle samtaler med psykolog i prosjektet (opp til 5 samtaler i utgangspunktet). Samtalene vil væ re grunnleggende løsningsfokuserte (11). Dette innebæ rer at vi sammen med den sykemeldte har hovedfokus på ønsker, drømmer, muligheter og ressurser. Samtidig er vi opptatt av å møte folk der de er, ved å væ re åpne for å snakke om det som ligger den enkelte på hjertet. Det er også lov å snakke om problemer, men vi vil ikke gå inn i mer omfattende terapeutiske prosesser med de som kommer til samtaler. Eventuelt vil vi kunne bistå i forhold til viderehenvisning ved behov for ytterligere oppfølging. Hvis den sykemeldte selv ønsker det vil vi også kunne væ re med på enkeltsamtaler med aktuell arbeidsgiver eller lege. Trygdekontoret vil bli informert om antall samtaler som finner sted og om eventuelle tiltak i forbindelse med arbeid eller trygd. Utover dette vil vanlig taushetsplikt gjelde. Prosjektet jobber etter en veiledning for gjennomføringen av samtalene som blir utført med arbeidstakerne. Utgangspunktet for malen er et kompendium som beskriver gangen i en slik samtale (12). Metoden har vist seg effektiv i oppfølging av pasienter under ortopedisk rehabilitering (13). 9HLHQYLGHUHNXUV 9HLHQ YLGHUH NXUV er utviklet av prosjektet og vil bli prøvd ut. Kurstilbudet er delvis bygget rundt et løsningsrettet konsept (LØFT-grupper) som er utviklet av psykiater Ben Furman og psykolog Tapani Ahola fra Finland. Materialet er oversatt og tilrettelagt av prosjektet. I ulike pilotstudier har kvalitative evalueringer av gruppebaserte tilnæ rminger for disse målgruppene tidligere vist at tilbudene oppleves som nyttige for deltakerne (14;15). Prosjektet er samlokalisert og samarbeider med Aetat arbeidsrådgivning som er et eksisterende offentlig tilbud med relevant kompetanse som normalt ikke er tilgjengelig for 9

12 andre enn personer på attføring. Dette gir mulighet for å gi tidlige tilbud om bistand fra disse fagfolkene. Dette vil kunne væ re aktuelt for de av prosjektets brukere som sikter seg inn mot attføringssystemet. Vi har i løpet av pilotperioden gjennomført to Veien-videre-kurs med til sammen 21 deltakere. Kurstilbudet har bestått av syv samlinger, en gang à 3,5 timer per uke. Ti av deltakerne er intervjuet om deltakelsen, og foreløpige resultater er presentert i en rapport som forelå våren 2002 (fåes ved henvendelse Rikstrygdeverket). Hver samling har bestått av to hoveddeler; første del har væ rt fellessamling under ledelse av to av prosjektets psykologer, med fokus på allmennmenneskelige problemstillinger og temaer i tilknytning til det å væ re sykmeldt. Den andre hoveddelen har bestått av selvstyrte smågrupper bygget rundt et løsningsrettet konsept (LØFT-grupper, se vedlegg) som er utviklet av Ben Furman. (WLNN Prosjektet følger signalene fra Rehabiliteringsmeldinga Ansvar og meistring (16). Den sykmeldtes egne vurderinger, eget ansvar og muligheter for å beholde kontrollen over det som skjer er grunnleggende etiske hensyn for prosjektet. Vi har som utgangspunkt at de tiltakene vi vil prøve ut er frivillige tilbud som skal væ re nyttige for den enkelte og at vi ikke skal utsette folk for negative påkjenninger. Vi vet ikke om de tiltakene vi tilbyr er bedre enn dagens praksis og det er dermed rettferdig å fordele deltakerne tilfeldig til tiltaks- og kontrollgruppe. Forundersøkelsen, som ble gjennomført høsten 2000 og hele 2001, inneholdt de samme elementene og ble søkt og godkjent Regional komité for medisinsk forskningsetikk. 6DPW\NNHIUDGHQV\NPHOGWH Alle som besvarer utsendte spørreskjema vil samtidig bekrefte at de ønsker å delta. Alle som får tilsendt spørreskjema vil få anledning til å reservere seg fra enhver deltakelse uten å måtte oppgi noen grunn. 3URVMHNWRUJDQLVDVMRQ Prosjektets organisering vektlegger god forankring og involvering fra Trygdeetaten, samarbeid med Aetat samt deltakelse og innspill fra bruker-representanter/arbeidstakere, arbeidsgiverrepresentanter og representanter for relevante faggrupper. Ved å benytte allerede eksisterende enheter øker vi mulighetene for å sette tiltakene ut i livet hvis prosjektet viser seg å væ re effektivt. 10

13 6W\ULQJVJUXSSH Styringsgruppen ledes av Anne Høimyr, assisterende fylkestrygdedirektør i Oslo. Hun har ansvar for møteledelse og referater fra møtene. Det vil bli holdt 2-3 faste møter i året og framgangen rapporteres skriftlig i forkant av disse møtene. Ytterligere møter avtales etter behov og initiativ rettes til gruppens leder. Styringsgruppen er sammensatt av Arne Borgersen (Mental Helse i Norge), Astrid Magnussen (Aetat Oslo og Akershus), Arild Amboe (leder Primæ rmedsinsk verksted), Rolv Mohn, (leder Psykologbistand AS) og Kåre Birger Hagen (Sosial- og helsedirektoratet). Prosjektleder deltar på styringsgruppemøtene. 3URVMHNWJUXSSH Prosjektgruppen skal gjennomføre prosjektet slik det er beskrevet i prosjektbeskrivelsen og eventuelle avvik skal behandles i styringsgruppen og hvis nødvendig, godkjennes i rådgivningsgruppen i Sosial- og helsedepartementet. Representant fra Trygdeetaten Postboks 6356 Etterstad Ann Kari Andersen 0604 Oslo Oslo Fylkestrygdekontor Telefon Faks Prosjektmedarbeider/spesialpsykolog Boks 8168 Dep 0034 Oslo Guro Øiestad Telefon Aetat Arbeidsrådgivning Faks e-post: gur@a0309.aetat.no Prosjektmedarbeider/psykolog Boks 8168 Dep Gry Husebø 0034 Oslo Aetat Arbeidsrådgivning Telefon Faks e-post: gry@a0309.aetat.no Prosjektmedarbeider Boks 8168 Dep Hildegunn Waal 0034 Oslo Aetat Arbeidsrådgivning Telefon Faks e-post: hw@a0309.aetat.no Avdelingsdirektør Postboks 8054 Dep, 0031 Oslo Kåre Birger Hagen Telefon / Sosial- og helsedirektoratet Faks Avdeling for sosialtjenesteforskning e-post: kare.birger.hagen@shdir.no Prosjektleder/psykolog Postboks 8054 Dep, 0031 Oslo Pål Nystuen Telefon / Sosial- og helsedir /Oslo Fylkestrygdekontor Faks e-post: pal.nystuen@shdir.no 11

14 (YDOXHULQJVLQVWDQV På grunn av omorganiseringen av den offentlige helseforvaltningen er den tidligere Seksjon for helsetjenesteforskning ved Folkehelsa midlertidig flyttet til det nye Helse- og sosialdirektoratet. Det er gitt garantier for at alle pågående prosjekter skal fullføres. Sosial- og helsedirektoratet ved Avdeling for sosialtjenesteforskning er faglig ansvarlig for at evalueringen holder en høy kvalitet der mulighetene for å få fram generaliserbare data som gir best mulig grunnlag for beslutninger er høyt prioritert. %XGVMHWW %HO SL %HO SL %HO SL %HO SL / QQVXWJLIWHUPHGVRVLDOHXWJLIWHU Prosjektleder kr ,00 kr ,00 kr ,00 kr ,00 Prosjektmedarbeidere kr ,00 kr ,00 kr ,00 Utgifter trygdekontor kr ,00 kr ,00 kr ,00 kr ,00 Andre tjenester kr ,00 6XPO QQVXWJLIWHU kr ,00 kr ,00 kr ,00 kr ,00 'ULIWVXWJLIWHU Infrastruktur, kontor, utstyr kr ,00 kr ,00 kr ,00 kr ,00 Opplæring prosjektmedarbeidere kr ,00 kr ,00 Prosessevaluering kr ,00 kr ,00 Andre driftsutgifter kr ,00 kr ,00 kr ,00 kr ,00 6XPGULIWVXWJLIWHU kr ,00 kr ,00 kr ,00 kr ,00 727$/7 kr ,00 kr ,00 kr ,00 kr ,00.RPPHQWDUHU Utgifter til lønn og honorarer utgjør mesteparten av budsjettet. %UXWWRO QQSURVMHNWPHGDUEHLGHUH er lønn til tre fagpersoner tilknyttet prosjektet på deltid, til sammen i 150% stilling. 8WJLIWHUWLOWU\JGHNRQWRU går til å dekke inn for den ekstra arbeidsbelastning på trygdekontorene slik at det blir mulig å få satt av tilstrekkelig tid til å følge opp med utplukking av sykmeldte og utsending av brev. )LQDQVLHULQJVNLOGHU Sosial- og helsedepartementet via programmet "Samarbeid mellom trygdeetat og arbeidsliv for å redusere sykefravæ ret" Statens Institutt for Folkehelse og Sosial- og helsedirektoratet (som vertsorganisasjoner for evalueringen) Oslo Fylkestrygdekontor og de lokale trygdekontorene (ved å drive prosjektet, samt støtte i gjennomføringen av tiltakene) Aetat Oslo og Akershus (ved å støtte gjennomføringen av tiltakene ved å stille lokaler).xqqvndsvlqqkhqwlqj 8WYLNOLQJDY 7LOWDNVXWSU YLQJ 'DWDLQQVDPOLQJ 12

15 WLOWDN HYDOXHULQJ I Statens Institutt for Folkehelse EDVLVNRVWQDGHU) I I Sosial- og helsedept guliw) i I Oslo Fylkestrygdekontor/trygdekontorene GULIWVW WWH) I I Aetat Oslo og Akershus GULIW--I I SH-dir I 3XEOLVHULQJ Resultatene fra prosjektet rapporteres på følgende måter: ¾som rapporter til finansieringsinstansene og andre interessenter ¾som foredrag og innlegg i aktuelle fora ¾som artikler i norske og internasjonale vitenskapelige tidsskrift *RGNMHQQLQJVLQVWDQVHU Prosjektet er godkjent som doktorgradsprosjekt på psykologisk institutt, Universitetet i Oslo. Pilotstudien, som inneholder de fleste elementene i hovedstudien, er søkt og godkjent av Regional komité for medisinsk forskningsetikk, helseregion II (REK 2).Vi informerer REK 2 skriftlig om endringer i opplegget. 13

16 5HIHUDQVHU (1) Krause N, Dasinger L-K, Neuhauser F. Modified work and return to work: A review of the literature. Journal-of-Occupational-Rehabilitation 1998 June; 8(2): (2) 3URJUDPQRWDWIRUIRUV NVYLUNVRPKHWHQL7U\JGHVHNWRUHQ6DPDUEHLGPHOORPWU\JGHHWDW RJDUEHLGVOLYHWIRUnUHGXVHUHV\NHIUDY UHW. Rikstrygdeverket (3) Nystuen P, Hagen KB, Herrin J. Mental health problems as a cause of long-term sick leave in the Norwegian workforce. Scandinavian Journal of Public Health 2001;(29): (4) Mynors-Wallis LM, Gath DH, Day A, Baker F. Randomised controlled trial of problem solving treatment, antidepressant medication, and combined treatment for major depression in primary care [see comments]. BMJ 2000 Jan.; 320(7226): (5) Mynors-Wallis L. Problem-solving treatment: evidence for effectiveness and feasibility in primary care. Int J Psychiatry Med 1996; 26(3): (6) Dahl, Espen. Nytter det å følge opp sykemeldte? FAFO. Fafo-notat 1996:3, (7) Nystuen, Pål and Hagen, Kåre Birger. LØSNINGER I ARBEIDValg av tiltak for god oppfølging og tilbakeføring av sykmeldte arbeidstakere med psykiske problemer Ref Type: Unpublished Work (8) Ware JE Jr. SF-36 Health Survey Update. Spine 2000; Dec 15 25(24): (9) Sullivan M, Karlsson J. The Swedish SF-36 Health Survey III. Evaluation of criterionbased validity: results from normative population. J Clin Epidemiol 1998 Nov.; 51(11): (10) Dahl, Espen. Nytter det å følge opp sykemeldte? FAFO. Fafo-notat 1996:3, (11) de-shazer S. Words were originally magic. New York: W.W.Norton, (12) Nystuen, Pål. Løsningsfokusert samtale og veiledning. Pensumtjeneste AS Oslo. (13) Cockburn J-T, Thomas F-N, Cockburn O-J. Solution-focused therapy and psychosocial adjustment to orthodpedic rehabilitation in a work hardening program. Journal-of- Occupational-Rehabilitation 1997; 7(2): (14) Buer, Torbjørn, Eckhoff, Ernst, Fiske, Jon, Wergeland Jensen, Einar, and Nystuen, Pål. Rapport fra prosjektet "Yrkesmessig attføring av tidligere psykiatriske pasienter". Arbeidsrådgivningskontoret Oslo, Arbeidsmarkesetaten. (15) Melbye, Inger-Marie and Tønnesen Ulstrup, Cathrine. Seminar for kvinner med kroniske muskelsmerter. Arbeidsrådgivningskontoret. PB 0775, Oslo, Arbeidsmarkedsetaten. (16) Sosial- og helsedepartementet. Ansvar og meistring. Mot en heilskapeleg rehabiliteringspolitikk. Sosial- og helsedepartementet. St meld nr 21, Oslo. 14

17 9HGOHJJ 9HGOHJJ.ULWHULHUIRULQNOXVMRQRJHNVNOXVMRQ Målgruppen for studien er DOOH som registreres på sykmelding II med følgende ICPCdiagnoser: x Psykiske plager: P01, P02, P03, P04, P05, P06, P07, P08, P09, P10, P11, P12, P13, P15, P16, P17, P18, P19, P20, P21, P22, P23, P24, P25, P27, P28, P29, P74, P75, P78, P79, P76, P85, P99 x Symptomer på generell utslitthet og utbrenthet: A01, A04 x Muskel- og skjelettplager: L01, L02, L03, L04, L05, L06, L07, L08, L09, L10, L11, L12, L13, L14, L15, L16, L17, L18, L19, L20, L26, L27, L28, L29, L83, L84, L85, L86, L87, L88, L89, L90, L91, L92, L93, L94, L95, L96, L97, L98, L99 Følgende ekskluderes: 9Selvstendig næringsdrivende 9Gravide 9Graderte sykmeldinger mindre enn 50% 9Pasienter sykmeldt med muskel- og skjelettdiagnose, som venter på operativ behandling 9De som fyller 66 eller mer i inneværende år 9Personer som er avhengige av å kommunisere via tolk 15

18 9HGOHJJ 3URVHG\UHUIRULQQWDNRJMRXUQDOI ULQJDYV\NPHOGWHLSURVMHNWHW 1. Alle som er registrert på sykmelding II med ICPC-diagnosene psykiske plager (ICPC-kapittel P) og muskel- og skjelettplager (ICPC-kapittel L), og som ikke omfattes av eksklusjonskriteriene (se egen liste) inkluderes i prosjektet 2. Brev med svarslipp, brosjyre og kursbeskrivelse sendes ut fra trygdekontorene til sykmeldte 3. Liste over inkluderte personer sendes i brev til prosjektet ved Gry Husebø 4. En tilfeldig halvpart av de sykmeldte som ikke har gitt noen tilbakemelding innen en uke ringes opp (inntil tre forsøk på ulike tidspunkt) i henhold til sjekkliste for telefonsamtale 16

19 9HGOHJJ 6MHNNOLVWHIRUWHOHIRQVDPWDOH Telefonoppringning INTERVJUGUIDE for telefonsamtale med de som ikke har gitt tilbakemelding på tilbudet 1. Vi presenterer oss med navn, prosjektets navn, at vi samarbeider med saksbehandler på trygdekontoret. 2. Referer til at x for en tid siden mottok et brev med nytt tilbud, samtaler og kurs, til sykmeldte 3. Spør om vi kan stille noen spørsmål i forbindelse med tilbudet 4. Hvis nei: avslutte. Hvis ja: Hva synes du om å få dette tilbudet? 5. Oppfølgende spørsmål i forhold til det de sier, omkring tilbudets aktualitet, f.eks ville det væ rt aktuelt for deg hvis du fortsatt hadde væ rt sykmeldt?" Her har vi i bakhodet at x må få vite at tilbudet står ved lag hvis det virker aktuelt. 6. Var det noe du reagerte på i henvendelsen, ordlyden, måten henvendelsen kom på eller andre ting? Endringsforslag? 7. Hvordan opplever personen at oppfølgingen under sykmelding har væ rt så langt? (arbeidsgiver, trygdekontor, lege) 8. Avslutte: takk skal du ha, lykke til videre! 17

20 9HGOHJJ %UHYWLOGHQV\NPHOGWH 1\WWWLOEXGLV\NPHOGLQJVSHULRGHQ Vi er kjent med at du for tiden er sykmeldt. Trygdekontoret samarbeider med prosjektet Løsninger i arbeid og vi kan dermed tilby utvidet oppfølging i sykmeldingsperioden. Du vil kunne få tilbud om løsningsrettede samtaler med fagperson og mulighet til å delta på Veienvidere-kurs. Vi har lagt ved mer utfyllende informasjon om dette (se vedlagt brosjyre og kursmateriell). Det er naturligvis frivillig om du vil væ re med. Siden dette et tilbud under utprøving med begrensede ressurser vil dere som ønsker å væ re med fordeles i to grupper. Alle er likevel med i prosjektet og har mulighet for en oppfølgingssamtale etter seks måneder. Den ene gruppen får tilbud om samtaler eller kurs, mens den andre gruppen benytter de tilbudene som allerede finnes. Prosjektet ønsker å høre fra deg uansett hvilken situasjon du er i. Bruk vedlagte svarslipp/konvolutt eller ta direkte kontakt på telefon / (Gry Husebø, Pål Nystuen). Hvis de ikke hører noe fra deg vil de prøve å ringe deg for å høre om dette kan passe for deg. Vennlig hilsen 18

21 9HGOHJJ 6YDUVOLSS 6YDUVOLSS 9L QVNHU GLQ WLOEDNHPHOGLQJ Sn GHQQH KHQYHQGHOVHQ HQWHQ GX WUHQJHU QVNHU NRQWDNW PHG RVV HOOHU LNNH 'LQH HUIDULQJHU YLO NXQQH Y UH YHUGLIXOOH IRU DQGUH L OLJQHQGH VLWXDVMRQHU -DMHJYLOJMHUQHYLWHPHURPSURVMHNWHW / VQLQJHULDUEHLG 1HLMHJ QVNHULNNHWUHQJHULNNHNRQWDNWIRUGL«««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««1DYQ 'HUHQnUPHJOHWWHVWSnI OJHQGHWHOHIRQQXPPHU 19

22 Brosjyre Teksten i brosjyren: 9HGOHJJ 7LOEXGLV\NPHOGLQJVSHULRGHQ 9LWURUDWWLOEXGLV\NPHOGLQJVSHULRGHQE UEDVHUHVSnGLQHEHKRYRJNRPPHQnUGXWUHQJHUGHW9L QVNHU n JL RSSI OJLQJ VRP HU OHWW WLOJMHQJHOLJ KDU NRUW YHQWHWLG RJ VRP KDQGOHU RP GHJ RJ GLQ IUDPWLGLJHVLWXDVMRQSnDUEHLGVPDUNHGHW +YRUIRUKHWHUGHW O VQLQJHULDUEHLG " 'X NDQ In WLOEXG RP O VQLQJVUHWWHGH VDPWDOHU HOOHU NXUV PHG SV\NRORJHU SHGDJRJHU RJ DQGUH IDJSHUVRQHUPHGHUIDULQJRJNRPSHWDQVHPHGGHQQHW\SHQRSSI OJLQJVPHWRGLNN+HQVLNWHQHUn VW WWH GHJ L n ILQQH YHLHU YLGHUH'H IDJSHUVRQHQH GX KDU NRQWDNW PHG YLO Y UH RSSWDWW DY DW GX ILQQHUIUDPWLORJEOLUPHUNODURYHUGHUHVVXUVHQHGXKDUSnWURVVDYGHWVRPRIWHHUHQYDQVNHOLJ VLWXDVMRQ'HWHUIRUWVDWWOHJHQGLQVRPVWnUPHGLVLQVNDQVYDUOLJLIRUKROGWLOGLQV\NPHOGLQJ 7DXVKHWVSOLNW 'HW HU YLNWLJ IRU RVV DW LQIRUPDVMRQ RP GHJ LNNH JnU YLGHUH WLO DQGUH PHG PLQGUH GX QVNHU GHW VHOY QVNHU GX DW YL JLU WLOEDNHPHOGLQJ WLO OHJH DUEHLGVJLYHU HOOHU DQGUH JM U YL VHOYI OJHOLJ GHW 9HLHQYLGHUHNXUV 9LWLOE\U 9HLHQYLGHUHNXUV KYRUIRUPnOHWHUEHYLVVWJM ULQJRJLQQVSLOOLIRUKROGWLOXWIRUGULQJHURJ YDQVNHOLJHYDOJVRPHQV\NGRPVSHULRGHNDQLQQHE UH7HPDHUIRUNXUVHWHU ¾,QWURGXNVMRQRJEOLNMHQW ¾ 5LWXDOHURJU\WPH ¾ 6HOYI OHOVH ¾.RPPXQLNDVMRQ ¾.RQIOLNWKnQGWHULQJ ¾ 9DQVNHOLJHYDOJ ¾ 6WUHVVPHVWULQJ +DOYSDUWHQ DY WLGHQ MREEHU GHOWDNHUQH L VPn VHOYVW\UWH JUXSSHU RJ VDPDUEHLGHU RJ VW WWHU KYHUDQGUHLnILQQHRJQnHJQHPnOVHWWLQJHU.XUVHQHVRPIDQJHUWUHILUHWLPHUHQGDJLXNDL VMXXNHUSOXVVHQRSSI OJLQJVJDQJ Du avgjør selv om det er noe av dette du kan ha nytte av og ønsker å bruke tid og krefter på Teksten har blitt redigert flere ganger etter tilbakemeldinger fra brukere. 20

23 9HGOHJJ 9HLHQYLGHUHNXUVIHOOHVVDPOLQJHU,QWURGXNVMRQRJEOLNMHQW.YDOLWHWVV\NHPHOGLQJ +YRUGDQODJHJRGHKYHUGDJHU *OHGHQRYHUGHVPnWLQJHQH *LGHJVHOYHQNYDOLWHWVV\NHPHOGLQJ 6HOYI OHOVH 2PnY UHDNW ULHJHWOLY +YRUGDQELGUDVHOYWLOHJHQVHOYI OHOVH.RPPXQLNDVMRQ 7 UUHnY UHV\QOLJ cvhwwhjuhqvhuiruvhjvhoy.rppxqlndvmrqrjnrqiolnwknqgwhulqj co VHYDQVNHOLJHNRQIOLNWHU 0 WHWPHGDQGUHLHQIDVWOnVWVLWXDVMRQ 9DQVNHOLJHYDOJ QVNHURJGU PPHUVRPXWJDQJVSXQNWIRUYDOJ 7U\JJKHWRJDQJVWLYDOJVLWXDVMRQHU +YRUGDQNRPPHXWDYDPELYDOHQV 6WUHVVPHVWULQJ +YDHUVWUHVV +YRUGDQKnQGWHUHVWUHVV $YVOXWQLQJ 21

24 9HGOHJJ 7LOEDNHPHOGLQJVVDPWDOHUWLODNWXHOOHGHOWDNHUH Prosjektleder ringer alle som har sagt seg villig til å delta, og informerer om resultatet av loddtrekningen. Dette er framgangsmåten for samtalene: 1. Presentasjon ved navn, prosjektets navn, at vi samarbeider med saksbehandler på trygdekontoret (oppgi hvem). 2. Informerer om resultatet av loddtrekningen; Hvis ja; Lett! Hvis nei; 'HVVYHUUH EOH GX WUXNNHWXWWLOnY UHLVDPPHQOLJQLQJVJUXSSHQ+YDWHQNHUGXRPGHW? 3. Si fra om at vi kommer til å sende ut noe informasjon ganske snart og om seks måneder. 22

25 9HGOHJJ 0LOHS OVSODQIRU±SURVMHNWHW / VQLQJHULDUEHLG 3URVMHNWOHGHU3nO1\VWXHQ 3URVMHNWPHGDUEHLGHUH*U\+XVHE *XUR LHVWDG+LOGHJXQQ :DDO 6DPDUEHLGHU PHG I OJHQGH WU\JGHNRQWRU 6W +DQVKDXJHQ±8OOHYnO 6DJHQH 7RUVKRY+HOVI\U6LQVHQ5 D6 QGUH1RUGVWUDQG 0LOHS OHU Rapportinnlevering $QWDWW IHUGLJ )DNWLVN IHUGLJ $QVYDU.RPPHQWDUHU -DQXDU $SULO 31 )RUVLQNHWSJD SUREOHPHUPHG GDWDLQQVDPOLQJ 7HOHIRQRSSULQJLQJVWDUWHU DSULO DSULO 31 +DOYSDUWHQEOLU WUXNNHWXWWLOnEOL IRUV NWRSSULQJWIUD SURVMHNWHW 6W\ULQJVJUXSSHP WH DSULO $+ 'REEHOWERRNLQJRJ IUDIDOOQ\WWP WH SODQODJWPDL,QNOXGHUWV\NPHOGWH.XUVVWDUWHU,QNOXGHUWV\NPHOGWH.XUVVWDUWHU 6DPOLQJPHG SURVMHNWNRQWRUHQH.YDOLWDWLYHGDWDNXUV LQQVDPOHW DSULO DSULO 31 PDL PDL 31 MXQL MXQL 31 2SSI OJLQJDY LQNOXVMRQVUXWLQHUSn WU\JGHNRQWRUHQH MXQL MXQL 31,QQVHQGLQJDUWLNNHOIUDSLORW MXQL 31.%+ )RUVLQNHW,QNOXGHUWV\NPHOGWH.XUVVWDUWHU,QQVDPOLQJPnQHGHUVGDWD VWDUWHU DXJXVW DXJ 31 VHSWHPEHU VHSW 31 6W\ULQJVJUXSSHP WH VHSWHPEHU 8WVDWW $+ 1\GDWR QRYHPEHU,QNOXGHUWV\NPHOGWH.XUVVWDUWHU,QNOXGHUWV\NPHOGWH.XUVVWDUWHU,QNOXGHUWV\NPHOGWH.XUVVWDUWHU VHSWHPEHU 8WVDWW 31 )RUInEUHYVHQGWXW IUDWU\JGHNRQWRUHQH RNWREHU 31 QRYHPEHU 31 6W\ULQJVJUXSSHP WH GHVHPEHU $+ 0HUHQQLQNOXGHUWH 'HVHPEHU 31 $+$QQH+ LP\U)\ONHVWU\JGHNRQWRUHWL2VOR.%+.nUH%LUJHU+DJHQ$YGIRUVRVLDOWMHQHVWHIRUVNQLQJ6KGLU 313nO1\VWXHQ$YGIRUVRVLDOWMHQHVWHIRUVNQLQJ6KGLU 23