Løsninger i arbeid - Utvikling og utprøving av tiltak for sykmeldte

Transkript

1 ! "#$%&'(&')

2 Forord Virker det? Løsninger i arbeid - Utvikling og utprøving av tiltak for sykmeldte Overskriften henspeiler på et spørsmål vi noen ganger har fått fra våre samarbeidspartnere i trygdeetaten når vi har lagt fram innholdet i prosjektet. Vi har en ambisjon om å gi et godt dokumentert svar. Når det gjelder oppfølging av sykmeldte finnes det lite forskningsbasert kunnskap om effekter av ulike aktiviteter og tiltak som settes i verk i sykmeldingsperioden. Vi vet lite om hvilke tiltak som faktisk kan gjøre en forskjell for den enkelte og for samfunnet. Dette svært viktige området mangler et godt kunnskapsgrunnlag når tiltak skal prioriteres / settes i gang. Grunnlaget for beslutninger på dette området bør baseres på kunnskap om tiltakene har den ønskede virkning. Prosjektet løsninger i arbeid retter seg spesielt mot sykmeldte med psykiske problemer og de med muskel- skjelettlidelser. Disse to diagnosegruppene utgjør rundt ¾-deler av alle sykmeldte. Grunnen til at vi har valgt å henvende oss til en så variert gruppe er at vi ikke gir noe behandlingstilbud, men at prosjektets tiltak handler om det å mestre situasjonen som sykmeldt og finne veier videre uavhengig av hvilken type helseproblem personene har. Prosjektet er drevet av trygdeetaten, initiert og finansiert av Rikstrygdeverket og Sosialdepartementet. Når prosjektet startet var det Seksjon for helsetjenesteforskning på Folkehelsa fagmiljøet prosjektet var forankret i. Etter omorganisering i helseforvaltningen er dette miljøet fra mars 2002 flyttet til Sosial- og helsedirektoratet, avdeling for Sosialtjenesteforskning. Prosjektleder Pål Nystuen har vært hovedansvarlig for mye av innholdet i tillegg til å sy sammen og utforme denne rapporten. Avdelingsdirektør/forsker Kåre Birger Hagen har skrevet bidrag på gruppen med muskel- skjelettlidelser, gitt innspill og viktige tilbakemeldinger i hele prosessen. Forsker Simon Innvær har skrevet om den prosessevalueringen han har påbegynt i år og som allerede har gitt viktig informasjon når det gjelder å tilpasse tiltakene i prosjektet. Prosjektmedarbeiderne/psykologene Guro Øiestad og Gry Husebø har skrevet om Veien-videre-kurset og om individuelle samtaler. Styringsgruppen har gitt verdifulle innspill til temaer og konkrete tips om alt fra problemstillinger til bruk av ord og beskrivelser. Hvem har vi skrevet denne rapporten til? Selvfølgelig til våre oppdragsgivere i departement og i trygdeetaten. Vi har også et ønske om at våre erfaringer kan ha verdi for forskningsmiljøer og fagpersoner som jobber med de samme brukerne. Vi har prøvd å holde 4

3 en form som er leservennlig og som kan fortelle historien om prosjektet og hva som har ført oss fram til de valgene vi har gjort. En stor og varm takk til konsulentene på trygdekontorene i 2001; Svein Johansen, Tone Kristiansen og Solveig Bjørnå. Like stor takk til Jo Cranner og Anne Høimyr fra Oslo fylkestrygdekontor for all praktisk hjelp og støtte. Våre oppdragsgivere i Rikstrygdeverket ved Hilde Furevold, Ole Aleksander Opdalshei og Niels Wulfsberg har betydd mye i planlegging, gjennomføringen og støtte til prosjektet så langt, tusen takk! Oslo, 11. april

4 Innholdsfortegnelse Løsninger i arbeid - Utvikling og utprøving av tiltak for sykmeldte 1 BAKGRUNN...9 PROSJEKTORGANISASJON OG TIDSPLAN...9 STYRINGSGRUPPE...10 HISTORIKK...10 MILEPÆLER FOR TILTAKSPROSJEKTET...11 HVA HINDRER GOD OPPFØLGING?...11 DET SYKDOMS- OG PROBLEMFOKUSERTE HJELPESYSTEM...12 ORGANISERINGEN AV OPPFØLGINGSSYSTEMENE...12 BORDET FANGER...14 NÅR SKAL TILBUD OM OPPFØLGING KOMME? HVA ER OMFANGET AV PROBLEMET?...16 SYKMELDTE MED PSYKISKE PROBLEMER...16 OMFANG AV SYKEFRAVÆR BLANT ARBEIDSTAKERE MED PSYKISKE PROBLEMER...16 FORDELING PÅ ULIKE DIAGNOSEGRUPPER...16 DIAGNOSEGRUPPE OG TILBAKEFØRING TIL ARBEID...17 BRUK AV AKTIVE VIRKEMIDLER I SYKMELDINGSPERIODEN...18 FOREKOMST...18 REFLEKSJONER RUNDT ANALYSEN...19 SYKMELDTE MED MUSKEL- SKJELETTLIDELSER...21 FOREKOMST OG VARIGHET AV SYKEFRAVÆR PÅ GRUNN AV KORSRYGGPLAGER VIKTIGE AKTØRER OG DERES SAMSPILL...23 ARBEIDSTAKEREN...23 ARBEIDSGIVER...23 TRYGDEKONTOR...23 PRIMÆRHELSETJENESTEN...24 BEDRIFTSHELSETJENESTEN...24 AETAT...24 AETAT ARBEIDSRÅDGIVNING...24 SOSIALTJENESTEN...25 DET PROBLEMSKAPTE SYSTEM PROSJEKTETS TEORETISKE PLATTFORM...27 LØSNINGSFOKUS...27 MÅL OG MOTIVASJON...28 BRUKER-RETTET, UTFALLSSTYRT PERSPEKTIV...29 FELLES ENDRINGSFAKTORER...29 HVORDAN UTFORSKE PERSONENS ENDRINGSMODELL?...30 ENDRINGSMODELLEN ET EKSEMPEL...31 FORANDRING I STADIER...32 FØR-OVERVEIELSE...32 OVERVEIELSE...33 FORBEREDELSE...33 HANDLING

5 VEDLIKEHOLD...34 AVSLUTNING PILOTUNDERSØKELSEN...35 OPPSTART OG ORGANISERING...35 SAMARBEID MED TRYGDEKONTORENE...36 SKRIFTLIG INFORMASJON, TELEFON OG SAMTALE/KURS...36 INDIVIDUELLE LØSNINGSRETTEDE SAMTALER...36 VEIEN-VIDERE-KURS...37 FELLESSAMLINGER...37 LØFTGRUPPENE...39 RESULTATER FRA PILOTUNDERSØKELSEN...40 HVEM VAR MED?...40 BRUK AV TILTAKENE...41 TILBAKE TIL ARBEID...41 TELEFONOPPFØLGING BLANT 40 AV DE KVALITATIV VURDERING AV VEIEN-VIDERE-KURS...42 SPESIELLE TING DELTAKERNE TREKKER FRAM...43 SAMME BÅT...44 ULIKE HELSEPROBLEMER...44 MÅL...44 MESTRING...44 FORANDRING...45 OPPLEVELSE AV KONTROLL...45 HVA ØNSKER KURSLEDERNE Å GJØRE ANNERLEDES NESTE GANG?...46 PROSESSEVALUERING...48 BAKGRUNNEN FOR EN PROSESSEVALUERING PROBLEMSTILLINGER GJENNOMFØRINGEN AV PROSESSEVALUERINGEN FUNN SÅ LANGT I PROSESSEVALUERINGEN PROSESSEVALUERINGEN FREMOVER...51 GA RESULTATENE FRA PILOTEN GRUNN TIL ENDRINGER I TILTAKENE FØR HOVEDSTUDIEN? HOVEDPROSJEKTETS EVALUERINGSPLAN...53 HVA SKJER NÅR VI FØLGER OPP ET SKRIFTLIG TILBUD MED TELEFON?...53 HVILKE EFFEKTER HAR VEIEN-VIDERE-KURS?...54 HVILKE RESULTATER SER VI ETTER?...54 HVORDAN REKRUTTERER VI DELTAKERNE?...55 HVOR MANGE SKAL FÅ TILBUDET?...55 ANALYSER...55 ETIKK OG GODKJENNING...56 SAMTYKKE FRA DEN SYKMELDTE FORELØPIG OPPSUMMERING...57 ET MESTRINGSORIENTERT HJELPESYSTEM, ER DET MULIG OG ØNSKELIG?...57 VIDEREFØRING AV KUNNSKAPENE FRA PROSJEKTET...57 KJØP AV HELSETJENESTER FOR SYKMELDTE MED PSYKISKE PROBLEMER...58 OPPTRAPPINGSPLANEN FOR PSYKISK HELSEVERN...58 SAMMENSLÅING AV TJENESTER

6 NOEN FORSØK VERDT! REFERANSER VEDLEGG...63 KRITERIER FOR INKLUSJON OG EKSKLUSJON...63 EKSEMPEL PÅ BREV TIL SYKMELDTE...64 SVARSLIPP...64 BROSJYRE TIL SYKMELDTE...65 BREV TIL LEGENE...67 KORT TIL LEGENE...68 LØFT ARBEIDSBOK

7 1 BAKGRUNN Løsninger i arbeid - Utvikling og utprøving av tiltak for sykmeldte Sosial- og helsedepartementet (nå Sosialdepartementet) har siden 94 bevilget midler til forsøksvirksomhet i trygdesektoren. Programmet Samarbeid mellom trygdeetat og arbeidslivet for å redusere sykefraværet (1) har utprøving av nye metoder rettet mot i samarbeidet mellom trygdeetaten og arbeidsliv som grunnidé. Målgruppen for programmet er personer med arbeidsrelaterte lidelser og sykdomstilstander. Den dramatiske utviklingen i sykefravær og uføretilgang krever både nytenkning og en systematisk utprøving av ulike virkemidler som kan gi et bedre beslutningsgrunnlag for de overordnede, politiske myndigheter. Prosjektet "Løsninger i arbeid" er et prosjekt i regi av Trygdeetaten i Oslo, og målet er å evaluere virkningene av et tilbud om tidlig, løsningsrettet oppfølging ved individuelle samtaler samt et gruppe/kurstilbud. Den primære målgruppen er sykmeldte med psykiske problemer men vi vil også inkludere muskel- skjelettlidelser. Prosjektet ønsker å gi svar på om tiltakene vi prøver ut har bedre effekt enn dagens praksis når det gjelder varighet av sykefravær, livskvalitet og utstøtning fra arbeidslivet for disse personene. Prosjektet har som utgangspunkt at dagens tilbud i større grad kan spisses inn mot å øke sykmeldte arbeidstakeres muligheter til å beholde sin tilknytning i arbeidslivet. I dette prosjektet foreslår vi å forankre tiltakene i virksomheten gjennom den sykmeldte selv. Hvis arbeidsgiver, tillitsvalgte eller andre skal involveres, skjer dette etter den sykmeldtes egne ønsker og behov for bistand. Prosjektets formål er å gi svar på om et tidlig mestrings- og løsningsfokusert tiltak for sykmeldte med psykiske problemer og/eller muskel- skjelettlidelser har bedre effekt enn dagens praksis når det gjelder varighet av sykefravær, livskvalitet og utstøtning fra arbeidslivet for disse personene. Samtaletilbud for sykmeldte med psykiske problemer har vist seg å være nyttig (31;32). Det å se på tidligere erfaringer samt å utvikle og systematisere metodikk som egner seg for å møte denne målgruppen er en viktig målsetting for prosjektet. Tverretatlig samarbeid ligger i prosjektet slik det er organisert. Hvis prosjektets tiltak kan dokumenteres som bedre enn det vanlige tilbudet målgruppen får i dag, åpner dette for endrede prioriteringer og mulige omorganiseringer i framtida. Prosjektorganisasjon og tidsplan Prosjektets organisering vektlegger god forankring og involvering fra Trygdeetaten, samarbeid med Aetat samt deltakelse og innspill fra bruker-representanter/ arbeidstakere, arbeidsgiverrepresentanter og representanter for relevante faggrupper. Ved å benytte allerede 9

8 eksisterende enheter øker vi mulighetene for å sette tiltakene ut i livet hvis prosjektet viser seg å være effektivt. Folkehelsa (fram til 2002) og nå Sosial- og Helsedirektoratet huser prosjektledelsen. Styringsgruppe Styringsgruppen ledes av Anne Høimyr, assisterende fylkestrygdedirektør i Oslo. Styringsgruppen er sammensatt med representant for brukere/arbeidstakere (Arne Borgersen, Mental Helse i Norge), representant for arbeidsgivere (Turid Lund, Ullevål Sykehus), Aetat (Astrid Magnussen, Aetat Oslo og Akershus), lege (Arild Amboe, leder primærmedsinsk verksted 1 ), psykolog (Rolv Mohn, leder Psykologbistand) og Folkehelsa /Sosial- og helsedirektoratet (Kåre Birger Hagen). Prosjektleder samt prosjektkoordinatorene for forsøksvirksomheten ble invitert til styringsgruppemøtene. Historikk Prosjektets første år (1999) ble brukt til å kartlegge feltet, samle aktuell litteratur og til intervjuer av sykmeldte, arbeidsgivere og andre aktører i feltet. Det ble laget en underveisrapport fra dette arbeidet (34). Fra januar år 2000 ble det klart at de tiltakene som ble lagt fram i underveisrapporten likevel ikke hadde oppslutning fra alle i styringsgruppa. Dette førte til at første halvpart av 2000 ble brukt til å forsøke å finne en modell som alle kunne samle seg om. Dette lyktes ikke og i juni ble det besluttet å dele prosjektet. Løsninger i arbeid retter seg mot samarbeidet mellom trygdeetat, primærlegene, Aetat og de sykmeldte. Arbeidsgiver inkluderes hvis den sykmeldte selv ønsker det. Løsninger i arbeid vil utforske og om mulig forbedre virkemiddelapparatets metodikk, effektivitet og tilnærming til oppfølging av målgruppen. Det er fortsatt flertallet av norske arbeidstakere som ikke er tilknyttet arbeidsgivere som har mulighet til å gi tilbud om oppfølging i sykmeldingsperioden. For å sikre at alle får et tilbud bør det offentlig prioritere å målrette og utvikle ressurser for denne målgruppen. Et viktig poeng er å nærme seg et system som kan gi de brukerne (sykmeldte og virksomheter) en økt opplevelse av å få tilbud som de 1 Bydel Gamle Oslo har ved Primærmedisinsk verksted hatt et løsningsrettet prosjekt med innvandrerkvinner gående i noen år (3) med gode resultater. 10

9 selv kan vurdere og ta ansvaret for. I dette prosjektet samarbeider vi med Aetat arbeidsrådgivning. Vi vil understreke at vi ser stor verdi og betydning av å utvikle og evaluere tiltak som kan benyttes i bedriftenes eget oppfølgingsarbeid. Valg av disse strategiene er slik vi ser det, ikke enten/eller, men et både/og. Alle som jobber i forhold til arbeidstakeres helse og utvikling har behov for å se på hva de gjør og hvilket kunnskapsmessig grunnlag som finnes for å velge ut de tiltak som gir best resultat. Milepæler for tiltaksprosjektet Desember 2000 Februar 2001 Mars 2001 Mars 2001 Juni 2001 September 2001 Desember 2001 Januar 2002 April 2002 Desember 2002 Desember 2003 Oppstartmøte for Trygdekontorene Samling 1 prosjektmedarbeidere + trygdekontor Prosjektmedarbeidere Aetat operative Tiltakene settes i gang på prosjektkontorene Samling 2 prosjektmedarbeidere + trygdekontor Kurs i smågruppemetodikk (LØFT) ved Ben Furman Pilotundersøkelse (n=326) ferdig Inkludering i hovedstudie starter Rapport leveres til Rikstrygdeverket personer inkludert i prosjektet Siste inkluderte pasient fulgt i et år Hva hindrer god oppfølging? Stress og press på arbeidsplassene sies å være økende. Dette kan på sikt føre til økt slitasje, utbrenthet og kanskje en lavere tålegrense for negativt psykisk stress. Når antallet personer som blir støtt ut av arbeidslivet øker ser vi fort konsekvensene i form av økte samfunnsmessige kostnader og menneskelig lidelser. Trygdeetat, helsevesen og Aetat strever med å omstille seg til å møte brukere med store svingninger i prestasjonsnivå. Samfunnsmessig er en utvikling med økende sykefravær og flere uføretrygdede også et voksende økonomisk problem. Hele velferdsstaten får problemer hvis utgiftene vokser og inntektene minker. 11

10 Det sykdoms- og problemfokuserte hjelpesystem Helsevesenet og hjelpeapparat preges litt for ofte av det prosjektet oppfatter som et solid patogent fokus, en temmelig ensidig oppmerksomhet rundt det patologiske; ting som er feil, sykt, problematisk og vanskelig. Profesjonelle hjelpere trenes i å kartlegge og finne ut av problemene som folk har. Vår påstand er at vi har en kulturell bagasje som bidrar til å underbygge denne praksisen og som hindrer at vi spør spørsmål til oss selv og brukerne om nytten av den. I den grad er dette tilfelle at selv når det er dokumentert gjennom forskning at en type faglig praksis med svært stor sannsynlighet virker stikk i strid med sin hensikt, så fortsetter vi likevel! Endring av praksis er krevende og ikke mange typer hjelpe-jobber har rom for å kunne justere den faglige kursen underveis. Sykdomsmodellen passer best når sykdommen/lidelsen lar seg klart definere ved objektive, medisinske funn. Sykdomsbildet i befolkningen har endret seg betydelig de siste 10-årene (11). Det har skjedd en dreining i retning av det en fra et medisinsk ståsted vil kalle mer diffuse sykdomstilstander som fibromyalgi, utslitthetssyndrom og lettere psykiske lidelser. Dette er tilstander som oftest har lange forløp og spørsmålet er hva som er mulig å gjøre i en tradisjonell kurativ setting. Når tilstanden oppnår sykdomsstatus ser det ut til at rehabiliteringspotensialet synker raskt, og mange ender da også opp på uføretrygd. Internasjonalt er det en klar trend i retning av at bedrifter selv kjøper nye typer helsetjenester til sine ansatte som også retter seg mot denne typen tilstander. Her i Norge har dette så vidt startet opp, men det er trolig en dreining som vil bli mer tydelig i årene som kommer. Fordelen med slike tjenester er at det går kortere tid fra personen formulerer en plage til hun får tilbud om hjelp. Det at personen fortsatt har et etablert arbeidsforhold gjør det lettere å normalisere denne typen plager. Det er grunn til å anta at for store deler av disse gruppene vil forebygging og tidlig intervensjon være viktig. Organiseringen av oppfølgingssystemene Det at hjelpesystemene er delt opp i trygdeetat, helsevesen, sosialetat og arbeidsmarkedsetat med sine ulike kulturer og faglige profil og prioriteringer kan bidra til at mange brukere opplever et oppstykket og forvirrende system som ikke makter å gi tilbud når behovet er der. En ting står svært klart fram etter å ha jobbet med dette prosjektet siden 1999: vi bruker veldig mye penger veldig sent. I 1998 brukte vi ca 150 milliarder over folketrygden. Av disse gikk ca 70 mrd til sykelønn, behandling/rehabilitering, attføring og uførepensjon. Hvor mye gikk til det vi kan kalle aktive virkemidler der arbeidstakeren fortsatt har en formell tilknytning til arbeidslivet? Det er umulig per i dag å gi noen eksakte tall på det, men en andel på rundt 12

11 5% er et optimistisk anslag. Prosjektets utgangspunkt er at svært mange av de virkemidlene som benyttes i behandling, rehabilitering og attføring vil være langt mer nyttige for brukerne hvis de blir satt i gang før, gjerne som en del av en aktiv løsning i samarbeid med arbeidsgiver. Tidligere i prosjektperioden ble det gjennomført en serie intervjuer med ulike fagpersoner, arbeidsgivere og sykmeldte som fortalte om det de oppleve som problemer på dette feltet (34): mistillit til sykdomstilstanden/problemet fra arbeidsgiver, arbeidsmiljø, lege og trygdekontor et kronglete system der personen ikke klarer å ivareta sine egne interesser og blir avhengig av hjelp arbeidsgivere som unngår å ta opp problemet, eller som ikke ønsker/ser seg i stand til å ta ansvar for å gjøre noe med en arbeidssituasjon som ikke er forenlig med helseproblemet en helsesituasjon som personen selv oppfatter/opplever ikke er forenlig med den type arbeid som en har hatt, mens systemets forvaltere og fagpersoner har en annen oppfatning stigmatiseringen i rollen som syk og en økende grad av lært hjelpeløshet en svært passiv livssituasjon der tilbud om hjelp er svært begrenset De menneskelige lidelsene som disse tilstandene medfører er det største problemet for de som faller ut av arbeidslivet som en følge av disse plagene. For de aller fleste med slike plager vil livet begrenses på de fleste områder, ikke bare i forhold til yrkeslivet. Det å finne bedre måter å møte personen på, i bedrifter og i hjelpeapparatet vil dette kunne bidra til å forebygge og redusere antallet som blir varig uføre på grunn av disse tilstandene. Mange opplever en total mangel på oversikt og kontroll over situasjonen. Informasjon er tilfeldig og tilgjengelige tiltak er svært varierende. Mange opplever også å få motstridende informasjon og råd om sin tilstand fra ulike faggrupper i systemet. Dette kan bidra til at mange personer blir passive klienter og etterhvert inntar en "lært hjelpeløs" tilnærming til verden. Det at tida går er et problem i seg selv. Sjansene for en vellykket rehabilitering tilbake til arbeid synker svært raskt. Dette er i seg selv et vektig argument for å la flest mulig holde en aktiv tilknytning til bedriften. 13

12 Bordet fanger Hjelpesystemet vårt kan noen ganger framstå som et slags brettspill. Et sånt som har START i det ene hjørnet og MÅL i det andre. Det fungerer sånn at for å få lov til å spille så må man være SYK. Det er bare en lege som kan understøtte en påstand om at man oppfyller dette kravet og får være med å spille. Når man først har fått en merkelapp som syk kan det være vrient å bli kvitt den igjen. I stortingsmelding 35, (40) heter det "Liten arbeidsevne eller arbeidsledighet skal ikke være det samme som utrygghet." (s.89). Erfaringene og tilbakemeldingene vi har fått fra sykmeldte i prosjektet så langt er at redusert arbeidsevne for mange medfører en svært utrygg situasjon som i verste fall kan strekke seg over flere år der personen lever under et konstant press i forhold økonomi og en utrygghet i forhold til hva som skjer i neste måned. Etter kanskje en lang periode med gradvis symptomutvikling begynner spillet; "START, sykdom -> gå til legen, 2 -> sykmelding i inntil 1 år, 3 -> medisinsk rehabilitering, 4 -> behandling i et år, 5 -> yrkesmessig attføring, 6 -> arbeidstrening, 7 -> kurs/skole. 8 -> hvis ikke frisk nok, gå tilbake til 3, 9 -> Søknad om uføretrygd, 10 -> avslag; arbeidsevne ikke utprøvd, 11 -> yrkesmessig attføring, 12 -> arbeidsutprøving" osv, osv (dette er for øvrig en sterk forenkling av dette brettet som har mange avgreninger og for brukeren en god del stoppesteder av typen stå over tre kast eller gå to skritt tilbake ). Denne måten å tenke på preger oppbyggingen av helsevesen, rehabiliteringstilbud og attføringssystemet. Det kan kalles en lineær årsakstenkning: der logikken bygger på at hvert ledd i kjeden fører frem til det neste. En sirkulær årsaksstenkning vil framheve at enhver endring i situasjonen kan påvirke alle andre variabler uavhengig av rekkefølge. De fleste i målgruppen er ikke helt syke en dag og helt friske den neste. Det kan virke som det er i ferd med å vokse fram en gråsone mellom helsevesen, trygdeetat og arbeidsetat der noen ganske få hjelpe-aktører befinner seg, men de klarer ikke å fylle behovet for en voksende gruppe mennesker som av en eller flere grunner ikke mestrer jobben sin over tid. Der det burde være en overlapp og et konstruktivt samarbeid mellom de offentlige systemer er det i ferd med å bli et stort hull der alle bruker mye av ressursene på å skyve ansvaret over på hverandre. Brukerne trenger samsoner og det er positivt å se at utviklingen som nå foregår i forvaltningen går i denne retningen. Brukernes tilbakemeldinger er uvurderlige i denne prosessen. Det er nå satt i gang et arbeid med en Stortingsmelding som skal vurdere og foreslå scenarier for samkjøring av tjenestetilbudet i Aetat, Trygdeetat og Sosialtjenesten. Den skal etter planen ferdigstilles innen oktober

13 Når skal tilbud om oppfølging komme? 100% Funksjonsnivå Arbeidsliv Bedriftsløsninger Tiltak Kritisk helsenivå Trygdekontor Helsevesen Figur 1 - Oversikt over systemet og timingen av tiltakene i prosjektet. Det er normalt å ha perioder i livet der vi av ulike grunner ikke fungerer 100%. Systemet slik det fungerer i dag opererer med en av/på forståelse av helse og arbeidsevne. Helse må forstås som et kontinuum der variasjoner er en del av det å leve. Prosjektets utgangspunkt er at ved å legge forholdene til rette vil det være mulig å sette i verk tiltak uten å definere situasjonen som en type helseproblem som nødvendiggjør langt fravær fra arbeidslivet. Den overordnede målsettingen er å redusere sykefraværet og andelen som går ut hele perioden på sykepenger (1 år). På lang sikt handler det om at flere beholder en kontakt med arbeidslivet. Dette prosjektet ønsker å finne måter å legge forholdene til rette på i den fasen når problemer oppstår. Tiltakene vil kunne rette seg både mot bedriften som system og mot den enkelte medarbeider som ikke klarer å fungere 100% i jobben. En økt satsing i den fasen der personen nylig har fått redusert arbeidsevne vil kunne bidra til å redusere antallet på passive ytelser. Prosjektet løsninger i arbeid har som siktemål å få prøvd ut noen nye typer tilnærminger og sammenligne dem med dagens måte å jobbe på innen dette feltet. Hensikten er å få ny kunnskap om hva som kan være gode løsninger. Det er også viktig å se på mulige motstridende interesser mellom arbeidstakere og arbeidsgivere. Rehabilitering & attføring 15

14 2 HVA ER OMFANGET AV PROBLEMET? Norge har et trygderegister som er unikt i verdenssammenheng. Ingen har så god samlet oversikt over sykefraværet over 16 dager. Nå er vi også i ferd med å skaffe oss like god oversikt over alt fravær utover 3 dager. Denne kunnskapen gir en unik mulighet til å utforme skreddersydde tiltak rettet mot enkelte målgrupper blant de sykmeldte. Sykmeldte med psykiske problemer Prosjektet har gjort en analyse av sykefraværet blant arbeidstakere med psykiske problemer fra årene 1997 og 1998 (35). Vi har laget et sammendrag av de viktigste resultatene under. Omfang av sykefravær blant arbeidstakere med psykiske problemer Over arbeidstakere sykmeldt over 16 dager på grunn av psykiske problemer hvert år Utgjorde ca 17% av alle sykmeldingstilfeller Brukte 31,5% av sykmeldingsdagene 62,3% kvinner og 37,7% menn Forekomsten øker med alderen Depressive tilstander forekom hyppigst Fordeling på ulike diagnosegrupper Fordelingen av de ulike diagnosekategoriene viser at ulike depressive tilstander utgjør hele 65%. Alkohol og annen avhengighet utgjør beskjedne 3%, noe som er lite når man tenker på Krisereaksjoner (n=10339) 10 % Psykoser (n=2912) 3 % Alkohol og annen avhengighet (n=2636) 3 % Angsttilstander (n=8602) 8 % Nevroser (n=11499) 11 % Depressive tilstander (n=65540) 65 % Figur 2 - fordeling på diagnosegrupper det systemet som er etablert på akkurat dette området (AKAN). De mer dramatiske typer symptomer forekommer også relativt sjeldent, selv om det kan være noe under-rapportering 16

15 på grunn av stigmatiseringen som forbindes med denne typen symptomer. Krise- og lifsfaseproblematikk utgjør 10%. Diagnosegruppe og tilbakeføring til arbeid Som ventet er det en klar tendens til at de alvorligere typene kommer dårligst ut når det gjelder tilbakeføring i løpet av sykmeldingsperioden. Litt mer overraskende er det å se at angstlidelser kommer like dårlig ut som alkohol- og stoffgruppen. Krisereaksjonene har et 100 % 90 % 80 % 70 % Anxiety (n=8602) Neurotic conditions (n=11499) Depressive conditions (n=65540) Chrisis reactions (n=10339) Alcohol and drug abuse (n=2636) Psychoses (n=2912) Prosent sykmeldt 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Figur 3 sykefraværslengde for de ulike diagnosegruppene Uker forløp som ligner på for eksempel rygglidelser der de fleste (88,7% vs 85% for rygg) er tilbake etter et halvt år. 17

16 Bruk av aktive virkemidler i sykmeldingsperioden Lite er kjent om bruken av såkalte aktive virkemidler for gruppen sykmeldte med psykiske problemer. Alle Aktiv Gradert Gradert eller sykmelding sykmelding aktiv Psykisk uro, angst og depresjon (4,8%) (23,9%) (28,4%) Alvorligere psykiske problemer, psykoser og personlighetsforstyrrelser (7,6%) 373 (19,2%) 507 (26,1%) Alkohol og annen avhengighet (3,7%) 75 (6,1%) 121 (9,9%) Andre tilstander (4,7%) 718 (25,6%) 840 (29,9%) Tabell 1: Antall (i %) som brukte aktive virkemidler blant sykmeldte med psykiske problemer i Til sammenligning utgjør aktive sykmeldinger 4,1% for alle sykmeldingstilfellene i samme periode, og andelen graderte sykmeldinger er 19,8%. Det vil si at tendensen er at flere med psykiske problemer velger aktive former for sykmeldinger der en viss grad av kontakt med arbeidsgiver beholdes. Det er verdt å merke seg at gruppen med alvorligere psykiske problemer har en relativt høy grad av aktive løsninger. En mulig forklaring er at Arbeid med bistand (et tiltak i arbeidsmarkedsetaten rettet mot blant annet denne gruppen) har gitt en tettere oppfølging og dermed en økt bruk av disse virkemidlene. Forekomst Forekomsten av psykiske problemer blant norske arbeidstakere som ga seg utslag i fravær på over 16 dager var i på 2,47%. Variasjoner i forekomst avhengig av kjønn og alder er vist i tabellen under. Antall ansatte Antall sykmeldinger 1-års forekomst Alder Kvinner Menn Kvinner Menn Kvinner Menn Gj.snitt Risk Ratio ,5 0,20 % 0,11 % 0,15 % 1, ,5 1,36 % 0,83 % 1,07 % 1, ,60 % 1,34 % 1,88 % 1, , ,85 % 1,81 % 2,70 % 2, ,29 % 1,98 % 3,01 % 2,16 55 mer ,5 3009,5 4,91 % 1,93 % 3,05 % 2,55 Totalt ,5 3,53 % 1,66 % 2,47 % 2,12 Tabell 2 Totalt antall ansatte og totalt antall sykmeldinger (som et gj. snitt for 1997 and 1998), 1-års insidensraten for sykefravær over 16 dager grunnet psykiske problemer og risk ratio mellom menn og kvinner 18

17 Kvinner over 30 år blir dobbelt så ofte sykmeldt på grunn av psykiske problemer sammenlignet med menn i samme aldersgruppe. Fra 25 år og oppover øker forekomsten jevnt blant kvinnene. De som var sykmeldt med psykiske problemer representerte 16,8% av alle sykmeldte i perioden men brukte hele 31,5% av alle fraværsdagene. Det gjennomsnittlige fraværet er lengre for denne gruppen enn noen annen. 8,5% kom ikke tilbake i arbeid i løpet av et år. Siden trygdedata inkluderer alle typer helseproblemer uavhengig av jobb og dekker 90% av arbeidstakerne er mulighetene for at materialet representerer et skjevt utvalg veldig små. Diagnosene som ligger til grunn for analysen er basert på primærlegenes vurderinger. Analysene reflekterer den faktiske situasjonen blant sykmeldte med psykiske problemer i Norge. Fravær under 16 dager er ikke registrert i trygdedata og er derfor ikke med i analysen. Holdbarheten i den diagnostiske praksisen knyttet til psykiske problemer har vært og er fremdeles omdiskutert (50). Vår analyse baserer seg på primærlegens diagnose og er dermed et uttrykk for både deres praksis og for de pasientene de møter og klassifiserer. Refleksjoner rundt analysen Den høye forekomsten vi har funnet i dette materialet kan delvis være en følge av de særnorske trygdeordninger. Ved 100% sykelønn vil det være de som vil si at vi kan forvente høyere fravær enn andre land med andre ordninger. I en studie av trygdedata fra 1994 (19) fant Hensing og medarbeidere at 1.46% av arbeidstakerne hadde minst et fravær på grunn av psykiske problemer per år. I vårt materiale finner vi at 2.47% av alle arbeidstakerne hadde minst et fravær per år. Årsakene til denne økningen er svært sammensatte. Først og fremst kan det handle om ulik definisjon av antall sysselsatte, dvs. ulik nevner. Det kan handle om endret praksis blant legene. Det kan handle om spesielt lav ledighet i denne perioden, noe som fører til at personer med større variasjon i arbeidsevne kommer inn på arbeidsmarkedet. Det kan handle om økt stress, både i arbeidslivet og i måten vi organiserer hverdagen på. Sannsynligvis virker disse, og flere faktorer sammen. Høyere forekomst blant kvinner bekreftes, og viser også en klarere tendens sammenlignet med tidligere studier (20). En faktor som nok kan bidra til dette bildet er den høyandelen kvinner i arbeidsstyrken som vi har her i landet. Kvinners deltakelse i arbeidslivet er ofte kombinert med en sentral rolle i hjemmet og stort ansvar i forhold til barna, noe som også kan være en faktor å ta med i beregningen (26). Noen studier kan tyde på at det er mindre kjønnsforskjeller når en sammenligner grupper med lik alder og profesjon (39). Dette er 19

18 likevel litt problematisk ettersom mye tyder på at menn og kvinner opplever samme type profesjon veldig ulikt. En svensk studie (20) fant at kvinner i mannsdominerte yrker hadde den høyeste forekomsten av fravær som skyldtes psykiske problemer. Manuelle yrker var også en faktor som slo ut med høyt fravær i disse diagnosegruppene. Den laveste fraværet var i yrker og på arbeidsplasser der det var jevn fordeling av menn og kvinner. De fant at menn gjennomsnittlig hadde lengre fravær, noe som vi også finner i vår studie. I en større survey i Storbritannia (7) kom det fram at menn og kvinner takler symptomer ulikt. Menn med et visst symptomnivå takler sosiale situasjoner dårligere sammenlignet med kvinner med på samme symptomnivå. Dette kan være noe av forklaringen på at menn har lengre fravær og at de i større grad uføretrygdes som følge av sine plager. Den samme studien viser også at redusert arbeidsevne som følge av psykiske problemer øker med alderen. Denne tendensen tilsier at dette problemet vil øke etter hvert som gjennomsnittsalderen i befolkningen øker. Vår studie viser at langt flere kvinner er diagnostisert med angst, nevroser, depresjoner og krisereaksjoner. Menn er i sterkt flertall når det gjelder alkohol- og stoff problemer samt psykoser. En mulig forklaring på dette kan være at menn og kvinner har ulike mestringsstrategier som gir utslag på ulike vis. En variant kan være at menn venter lenger før de oppsøker hjelp, noe som bekreftes av andre studier (46). Kanskje er det sånn at de i større grad prøver å fikse problemet på egen hånd, en form for selvmedisinering ved hjelp av rusmidler av ulike typer. Det å utvikle psykiske problemer kan forstås som en mer feminin måte å takle stress på. Denne typen mestringsstrategi innebærer at stresset rettes innover, mot en selv. En mer maskulin type strategi vil rette stresset ut mot andre ved aggresjon eller rusmisbruk (5). Psykiske problemer utvikles ofte i en sosial sammenheng, og arbeidsplassen er for de fleste av oss en sentral sosial arena. Studier som har sett på betydningen av sosial støtte på arbeidsplassen tyder på at et godt arbeidsmiljø gir helseeffekter, også når gjelder psykisk helse (43). Problemer i familien og store økonomiske problemer samvarierer med høyere forekomst av psykiske problemer (44). Personer med god en støttende og god familie kommer seg raskere fra depresjoner sammenlignet med andre (22). De personene med de mest alvorlige diagnosene har minst sjanser til å komme tilbake til arbeidslivet. Gruppen som er diagnostisert med angstproblemer har dårligere sjanser for tilbakeføring enn andre. Dette illustrerer behovet for å gjøre effektiv behandling tilgjengelig for denne gruppen på et tidligere tidspunkt. 20

19 Sammenlignet med somatiske pasienter har denne gruppen sykmeldte svært mange lange fravær. I en studie gjort i et urbant område i Sverige (25) fant de at 5,4% av de sykmeldte med psykiske problemer var borte i mer enn 90 dager. I vårt materiale er 46,4% sykmeldt i mer enn 90 dager (det er viktig å understreke at vårt materiale bare omfatter fravær over 16 dager). Likevel er dette dramatiske tall som med all tydelighet burde fortelle oss at vi må omprioritere og samordne ressursbuken slik at flere kan få tilbud på et tidligere tidspunkt. Noen argumenterer for at de spesialiserte tilbudene under psykisk helsevern har blitt for spesialiserte og basert på enkeltmodeller/retninger, og de ønsker seg en mer generell og brukerrettet og resultatstyrt profil blant fagpersonene som jobber i feltet (29). I et forsøk på å foreslå en konstruktiv retning for å bedre arbeidstakeres psykiske helse, peker Stansfeldt med flere, på utfordringer i utformingen, organiseringen og ledelsen av det psykososiale arbeidsmiljøet (44). Vi er enige men ser samtidig behovet for å stille med presise spørsmål som kan lede prosjekter i en retning som kan gi svar på vesentlige spørsmål innen dette feltet. Spørsmål av typen Vil et tilbud om løsningsfokuserte samtaler for sykmeldte arbeidstakere med psykiske plager forkorte sykmeldingsperioden sammenlignet med dagens tilbud? Sykefraværet har en stor plass i den offentlige debatten og har av enkelte beslutningstakere blitt omtalt som en trussel mot velferdsstaten. Bekymringen bør gå i retning av de personene som ikke lenger klarer å utføre de oppgavene som jobben deres krever. Kanskje venter vi for lenge med å sette inn ressurser slik at systemet i seg selv bidrar til å produsere en passivitet og opplevelse av å være unyttig og til overs for mange av de som sliter med helseproblemer? Kanskje bidrar fokuset på kostnader til at grupper av sykmeldte venter for lenge med å oppsøke behandling? Sykmeldte med muskel- skjelettlidelser Vi er klar over at ved å sette sammen personer med så ulike typer helseproblemer kan det se ut som vi bagatelliserer alvoret og plagene ved å ha fysiske problemer. Det er ikke meningen. Grunnen til at vi velger å ha med sykmeldte med muskel- skjelettlidelser er at dette tilbudet primært skal handle om å utvikle og synliggjøre mestring til å komme seg videre i en situasjon der helseproblemer gjør at arbeidet ikke kan utføres som tidligere. 21

20 Forekomst og varighet av sykefravær på grunn av korsryggplager Ryggplager er en viktig årsak til at folk blir sykmeldt og uførepensjonert i Norge. Omfanget og varigheten av sykefravær på grunn av korsryggplager i den yrkesaktive del av befolkningen er kartlagt i en tidligere studie (17). Samtlige tilfeller (med unntak av statsansatte) med mer enn 2 ukers sykefravær på grunn av korsryggplager (ICPC-kodene L02, L03, L84 og L86) i 1995 og 1996 ble innhentet fra Rikstrygdeverkets register, mens antall sysselsatte ble beregnet på grunnlag av informasjon fra Statistisk Sentralbyrå. Det viste seg at andelen som blir sykmeldt i mer enn to uker i løpet av ett år) var 2,3%. Forekomsten var noe høyere blant kvinner (2,7%) enn blant menn (1,9%). For begge kjønn nådde forekomsten en foreløpig topp mellom 25 og 39 år, for så å avta mellom 40 og 54 år, for deretter å øke igjen mellom 55 og 66 år. For alle ryggpasienter var median sykmeldingstid 43 dager. Omlag 35% av alle sykmeldte var tilbake i jobb etter en måned, 70% etter tre måneder og 85% var tilbake i jobb etter 6 måneders sykmelding. For ryggpasienter med smerteutstråling i beina (ICPC-kode L86) var median sykmeldingstid 59 dager og betydelig lenger enn for de uten smerteutsråling (38 dager) Tatt i betraktning at halvparten av alle sykmeldte var tilbake i arbeid etter 6 uker, viser studien at prognosen for de fleste ryggpasienter er god. Mellom 6 og 20 uker reduseres imidlertid andelen som vender tilbake i arbeid betraktelig. Denne sub-akutte fasen, før smertene kronifiseres, er trolig en kritisk periode hvor mer intensive behandlingstiltak bør iverksettes. 22

21 3 VIKTIGE AKTØRER OG DERES SAMSPILL Det er mange aktører på dette feltet og det vil bli viktig å finne ut av måter disse kan samarbeide på for å finne fram til løsninger for den enkelte. En type helseproblem som ikke er klart definerbart vil ofte knytte et stort antall hjelpere rundt seg og danne det problemskapte system. Det kan derfor være et poeng å begrense antallet hjelpere. Systemet kan lett bli bærende på Figur 4: Sentrale aktører ansvaret for en situasjon slik at den det gjelder blir en passiv tilskuer til sin egen omstillingsprosess. En annen innfallsvinkel er å heve bevisstheten om disse mekanismene blant de som skal følge opp den sykmeldte. Prosjektet ser på samarbeidet mellom arbeidstakeren, arbeidsgiver, primærlegen og kontaktpersonen på trygdekontor eller arbeidskontor som det mest sentrale og avgjørende. Arbeidstakeren Det å få brukt de enkelte personenes kunnskaper og erfaringer om hva som kan bidra til en løsning på situasjonen er helt avgjørende viktig i et hvert forandringsarbeid. Et viktig prinsipp for prosjektet er at den enkelte medarbeider selv skal styre så mye av mulig av det som foregår. Arbeidsgiver Arbeidsgiverne vil uansett være sentrale i dette arbeidet. De personene som håndterer situasjonen praktisk vil alltid være de viktigste. Tillitsmannsapparatet vil også kunne spille en vesentlig rolle. Arbeidsgivers ansvar for å følge opp sine ansatte er forankret i lovverket. Trygdekontor Tradisjonelt har rollen vært som saksbehandlere og forvaltere av regelverk. Kontrollfunksjonen blir ofte fremhevet. Det er viktig å inkludere trygdekontorets medarbeidere sterkere i oppfølgingsarbeidet mot den sykmeldte og arbeidsgiveren. Saksbehandlernes måter å møte personer på ser ut til å ha betydning (10). Slik systemet er lagt opp i dag er det trygdekontorenes saksbehandlere som står nærmest utformingen av rollen som menneskebehandlere og kontaktpersoner mot den sykmeldte og bedriften. De er ansvarlige for forvaltningen av folketrygdens midler til rehabilitering. 23

22 Primærhelsetjenesten Primærlegene er uansett en gruppe fagpersoner som alltid er inne i bildet. De har på mange måter en nøkkelfuksjon i det direkte arbeidet med den enkelte sykmeldte medarbeider. I en kartlegging gjort av Norsk Gallup på oppdrag fra Sosial- og helsedepartementet oppgir mer enn seks av ti at de ville snakke med lege dersom de hadde spørsmål knyttet til psykiske lidelser eller psykisk helse. Det å få økt legenes kunnskaper om aktiv sykmelding eller andre muligheter for aktivitet i sykmeldingsperioden er viktig. Prosjektet håper å utforske mulige samarbeidsmodeller med legene underveis i prosjektperioden. Bedriftshelsetjenesten Bedriftshelsetjenestene har i mange bedrifter en sentral plass i arbeidet med oppfølgingen av sykmeldte. Det er svært ulik praksis i forhold til de tjenester som tilbys. Tilbudene som gis til ansatte ved disse tilbudene er svært variererende og vil primært være rettet mot primær og sekundærforebyggende tiltak i bedriften. Bedriftshelstjenestene er nylig evaluert (24) og det antydes at egenordningene jevnt over fungerer bedre enn større fellesordninger som omfatter mange bedrifter. Aetat Trygdekontorene vurderer hvem som fyller vilkårene for å få yrkesmessig attføring. Deretter blir saken overført Aetat lokal som vurderer hva som er hensiktsmessige og nødvendige tiltak for å komme tilbake til arbeidslivet. Aetat lokal er ansvarlig for gjennomføringen og oppfølgingen helt til vedkommende er i arbeid, eventuelt til det er avklart at søker ikke er i stand til å gjennomføre attføringen og annen ytelse må søkes. Aetat lokal gir veiledning og økonomisk støtte i saker på individvnivå når det gjelder bedriftsintern attføring. Alle bedrifter kan ta kontakt med Aetat lokal i sitt distrikt for å få denne servicen. Arbeidskontorene er et annet forvaltningsorgan som også kan gi økonomisk støtte. De sitter også i attføringsutvalgene i bedrifter der de er inne med midler. Aetat arbeidsrådgivning Dette er en landsdekkende kartleggings- og oppfølgingstjeneste som i dag er tilgjengelig for arbeidsmarkedsetaten internt. Personer som ønsker å benytte tjenesten må være registrert som yrkeshemmede i etatens interne datasystem. De fleste brukerne av tjenesten har ikke lenger noe eksisterende arbeidsforhold. 24

23 Sosialtjenesten For de som av ulike grunner faller utenom Trygdens og Aetats tjenester vil sosialkontoret være den eneste muligheten for økonomisk støtte. Det har også i sosialtjenesten vært et tiltakende fokus på å jobbe med tilbakeføring til arbeid. I mange Europeiske land har det blitt stilt krav til aktivitet for at folk skal få penger (17). Det problemskapte system Et problem vil som nevnt organisere et system av personer rundt seg. Det er i en systemisk forståelsesramme umulig å stå utenfor å observere problemet uten å samtidig være en del av det. Familie, nettverk Bedriftshelsetjeneste Tillitsvalgt Kolleger Arbeidstilsynet Sosialkontor Psykisk helsevern Primærlege Arbeidskontor Trygdekontor Arbeidsrådgivningskontor Arbeidslivstjenesten Figur 5 - problemets system Hvis flere eller mange av disse aktørene skal involveres i persones situasjon og samtidig prøve å samarbeide med hverandre er det ikke så rart at ting tar tid. Brukerne blir fort forvirret og føler seg hjelpeløse når de kommer i kontakt med dette svært sammensatte området og blir henvist fra en instans til en annen. Det er hevdet at avmaktsfølelse kan bidra til utviklingen og opprettholdelsen av psykiske symtomer (6). Det er et sentralt poeng for prosjektet at så mye som mulig foregår i det primære trekantsamarbeidet mellom den sykmeldte, arbeidstakeren og kontaktpersonen på trygdekontor. All kontakt ut mot andre instanser bør skje i samarbeid med den sykmeldte på måter som øker sjansene for at de sykmeldte beholder kontrollen over situasjonen. Endringer alltid må sees i en større sammenheng. Det er for enkelt å tenke at hendelse A fører til endring B slik man ofte tenker i en medisinsk modell. Dette kalles lineær kausalitet og er en temmelig enkel modell for hvordan endringer skjer. I sosiale sammenhenger snakker vi alltid om sirkulær kausalitet. Her fører hendelse A til endringer på B, C, D og endringer på C 25

24 fører igjen til endringer på E osv. I en slik forståelsesramme blir det meningsløst å argumentere for at en person mistet jobben fordi han ble deprimert. Livet er komplisert og det er alltid en rekke vilkår og hendelser som inngår i en stor eller liten forandring. 26

25 4 PROSJEKTETS TEORETISKE PLATTFORM "The patient, as I finally grasped, insisted - and had a right to insist that I learn to see things exclusively in the patients way." Heintz Kohut Et stadig oftere uttalt teoretisk og praktisk tilnærming innebærer mer vektlegging av hva som fungerer enn av hva som ikke fungerer. Utvikling og bruk av verktøy og metoder for å kartlegge funksjon vil i et slikt perspektiv være viktigere enn å kartlegge dysfunksjon. Individuell variasjon og uendeligheten av måter mennesker forstår og tolker verden på gjør standardbeskrivelser (eks diagnoser) av tilstander til et svært problematisk område. Prosjektets teoretiske hovedretning er løsningsfokusert. I tillegg bygger vi på Miller og Duncans brukerrettede modell (15) i tillegg til Prochaskas endringsmodell (37). Løsningsfokus I ulike fagmiljøer har det foregått en utvikling av metoder basert på nyere kommunikasjonsteorier der oppmerksomheten har rettet seg mot "endrings- og mulighetssamtalen". Hva kjennetegner en samtale som får i gang positiv endring hos en person? Samtalen har kommet i sentrum og det er stor nysgjerrighet rundt muligheter ved den gode løsningsdialog (33). Løsningsfokuserte tilnærminger (12),(13),(14) er utviklet gjennom en 30-årsperiode (28) og har først og fremst vært benyttet som et individualterapeutisk verktøy. Opprinnelsen til denne spesielle tilnærmingen er Brief Family Therapy Center i Milwaukee USA der de har utviklet en terapiform som tar utgangspunkt i tanken om at vi kan være mer nyttige for de vi møter ved å være opptatt av de ønskene de har i møtet med oss, ressursene de har, kompetansen de har og den mestringen de har vist tidligere i livet. En terapeut som jobber etter denne modellen vil for eksempel være opptatt av når problemet er mindre enn vanlig, eller om det har hendt at det ikke har vært noe problem i det hele tatt. I en studie (9) gjort på pasienter (sykmeldte) i et ortopedisk rehabiliteringsprogram ble de 48 deltakerne tilfeldig fordelt til et arbeidstreningsprogram der de enten fikk standard pakke eller løsningsfokusert terapi. Deltakerne og deres partnere ble kartlagt i forhold til psykososial fungering og tilpasning til den nye situasjonen. Pasientene som mottok løsningsfokusert terapi viste større tilpasning til situasjonen. Det konkluderes med at resultatene tyder på at løsningsfokusert terapi i kombinasjon med arbeidstrening er en effektiv tilnærming for å hjelpe ortopediske pasienter ned de stressfaktorer en slik omstilling medfører. En slik tilnærming vil som regel avstedkomme ganske andre typer møter og samtaler enn om man ensidig jobber med å forstå og kanskje prøve å gi årsaksforklaringer til problemet. Det er flere historiske røtter til kjente praktikere fra medisin og psykoterapi. Det er klare paralleller 27

26 til Carl Rogers klientsentrerte terapi (38). Det er også koblinger til Milton Erickson, en psykiater som virket fra rundt 1930 og fram til han døde i 1980 (18). Erickson var selv hardt rammet av polio og dette bidro til at han måtte bruke sine tilgjengelige ressurser optimalt. Han jobbet i mange år med klassisk klinisk hypnose, og Ericksoniansk hypnose er i dag en egen retning med temmelig stor tilslutning blant fagfolk. Han gikk etter hvert mer over til å bruke samtalen og språket som en måte å få fram det han oppfattet som ubevisste ressurser og potensialer hos den enkelte. Mange retninger deler en slik opptatthet av personens ressurser og dette er ikke noe forsøk på selge inn én måte å gjøre tingene på. Prosjektet oppfatter dagens situasjon slik at en retningsendring i de fleste deler av hjelpesystemene er ønskelig og nødvendig. Mål og motivasjon Metoden kjennetegnes av at arbeid med å finne gode mål å jobbe mot står sentralt. Forutsetningen for å komme et sted, er at man vet noe om hvor man skal. Suksess eller fiasko vil være avhengig av hvilke mål som er satt og de tiltak som settes i gang for å nå dem. Noen typiske måter å forstå og jobbe med å sette mål innen denne retningen (47): 1. Målene formuleres som tilstedeværelse av noe, ikke fravær av problemet 2. Målet formuleres som en prosess, en serie med handlinger, nesten som en liten film 3. Målet formuleres som noe som begynner å skje her og nå 4. Målet formuleres så presist som mulig 5. Målet må være innen personens rekkevidde og påvirkningskraft 6. Målet formuleres i personens språk Denne retningen kjennetegnes også ved å vektlegge sammenhengen mellom mål og motivasjon. Motivasjon kan beskrives som selve essensen i all forandring. 28

27 En måte å definere motivasjon på er: MOTIVASJON = MÅLETS BETYDNING x MULIGHETEN FOR Å NÅ DET Sagt med ord; Motivasjonen er lik målets betydning ganger muligheten for å nå det. Dette er en regel som kobler mål og motivasjon. Hvor motiverte vi er avhenger av hvor opptatte vi er av det målet vi jobber med og hvor sannsynlig det er at vi kan klare å nå det. Bruker-rettet, utfallsstyrt perspektiv Ved "The Institute for the Study of Therapeutic Change." (ISTC) har de siden 1993 jobbet med å kartlegge felles virkningsfaktorer for ulike terapiretninger. Deres utgangspunkt er at de siste 40 årene med terapiforskning ikke har vist mange systematiske forskjeller med hensyn på effekter mellom terapiformer, men de anser det som svært godt dokumentert at psykoterapi virker. I metastudier har omkring 80% av de som har fått terapi det bedre enn de som ikke har fått (36). De påpeker det de kaller Balkaniseringen av psykoterapifeltet (30). Rundt 1960 fantes det rundt 60 ulike terapiretninger mens det i dag finnes det over 400 retninger som alle hevder at de er bedre enn de andre. I USA finnes det nå 14 ulike lisenserte psykoterapeututdanninger. ISTC observerer følgende trender i USA; terapifeltet nærmer seg medisinen, service-orientering vektlegges; kvantitet er viktigere enn kvalitet og utfall. De hevder at det trengs en dreining mot en mer brukerrettet, utfalls-styrt og monitorert praksis der de ulike teknikker og metoder sees på som ulike språk terapeuten kan benytte for å nå ulike personer i ulike situasjoner. Felles endringsfaktorer Påstand: det meste av de endringene man ser innen psykoterapifeltet kommer fra virkningsmekanismer som alle former for endringsarbeid deler. Hva er disse faktorene? Person/utenomterapeutiske forhold Relasjonelle faktorer, personens oppfatning av terapeuten viktigst Placebo, håp, forventning Modell/teknikk Personens egne ressurser Forandringer skjer aldri uten deltakelse og bidrag fra personen selv. Dette kan dreie seg om personlige egenskaper som for eksempel optimisme, selvtillit, stahet eller et høyt energinivå. 29

28 Det kan bestå i mer eller mindre tilfeldige omstendigheter eller hendelser i personens liv; en støttende bror, miljøet i båtforeninga, kjøp av ny sykkel og daglig sykling rundt til avtaler eller det å få en kjærest. Lambert (23) estimerte betydningen til denne delen i endringsmotoren til å være rundt 40%. Samarbeidsklima Nummer to på lista over virkningsfulle elementer i alt endringsarbeid er samarbeidet mellom person og fagperson. Det er personens oppfattelse av kvalitetene ved denne samarbeidsrelasjonen som er viktigst. Et godt samarbeid kan beskrives på mange måter og alle vil ikke stemme for hver enkelt person. Her inngår empati, varme, ekthet, tillit, støtte, samarbeid og sikkert mange flere beskrivelser. Folk er ulike nå det gjelder å vektlegge hva som er viktig i et profesjonelt samarbeid. Noen er ute etter en kameratslig stil, andre bruker humor som et viktig medium, mens andre igjen foretrekker en mer profesjonell distanse. Vår oppgave er å prøve å finne og tilpasse vår stil til den som personen bringer inn. Samtidig må vi holde oss innenfor det som er våre naturlige roller i sosiale sammenhenger. Anslag på bidrag til positiv endring er 30%. Håp og forventning På et behandlingssenter i Milwaukee USA, der de jobber løsningsfokusert, ble de på et tidspunkt oppmerksomme på at mange av brukerne fortalte om til dels store endringer fra de hadde gjort avtalen og fram til de faktisk satte seg ned med fagpersonen. De begynte å kartlegge dette fenomenet (49) og har bygd dette inn som et fast element i alle samtaler de har. En annen type forventingseffekt kommer fra fagpersonene selv. Den tro, entusiasme og engasjement som formidles er trolig også et viktig element i mange endringstiltak. Håp og forventning (noen ganger kalt placebo) tilskrives ofte med % av effekten. Metode/teknikk Det er mange modeller og metoder som brukes og som tillegges mye av æren for resultatene av de tiltakene som settes i gang. Denne biten får bare tildelt beskjedne 15% av effekten i endringsprosessen. Hvordan utforske personens endringsmodell? Det finnes som vi har sett et stort antall modeller for endring. Freuds modell om barns utvikling, endring og utvikling av psykiske problemer har i stor grad preget den kollektive oppfatning av hvordan, og ikke minst når, problemer oppstår. Fremdeles er det en forventning 30