Smerter og smertelindring for barn og unge med CFS/ME. Ung og Utmattet konferansen 2008

Transkript

1 Smerter og smertelindring for barn og unge med CFS/ME Egil Fors dr med, Avd for Smerte & Sammenstatte lidelser, St Olavs Hospital Ung og Utmattet konferansen 2008

2

3 Agenda Hva er smerte? Smerter hos barn og unge Smertetyper ved CFS/ME hos barn Patofysiologi Utredning/kartlegging av smerte ved CFS/ME Behandlingsstrategier

4 Hva er smerte? (IASP definisjon 1994) en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse assossiert med aktuell eller potensiell vevsødeleggelse eller beskrevet som en slik vevsødelggelse

5 Smerte og nocisepsjon er ikke nødvendigvis det samme Aktivitet i nociseptorer genererer som oftest smerte, men dette skjer ikke bestandig! Smerte kan oppstå uten aktivitet i nociseptorer!

6 Smerte er avhengig av nocicepsjon, transmisjon, modulasjon og persepsjon Nocicepsjon uten smerte Smerte uten nocicepsjon

7 Smerter hos barn og unge Smertebehandling hos barn, spesielt hos nyfødte, var lenge et forsømt område På 1960-tallet trodde man at barn under ett år ikke opplever smerte Selv langt ut på tallet fikk premature barn sin åpenstående ductus arteriosus lukket kirurgisk uten anestesi Det er ikke lenger tilbake enn på slutten av 1970-årene at assistentlege Ola D Saugstad * under en visitt til et nyoperert barn ble fortalt (av overlegen) at det først er ved åtteårsalderen at barn virkelig opplever smerte I dag vet vi at dette er feil, og at nyfødte til og med kan ha en lavere smerteterskel enn senere i livet * O Saugstad anmeldte boken Smärta hos barn och ungdomar 453 s, tab, ill. Lund: Studentlitteratur, ISBN i Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122:2514.

8 Smerteprevalens hos ungdom generelt etter lokalisasjon (%) i løpet av 3 mnd

9 Angst/depresjon Tidligere opplevelser Varighet av smerte SMERTEOPPLEVELSEN HOS BARN PÅVIRKES AV: Grad av selvbestemmelse Forventninger og holdninger Kontroll og forståelse Omgivelsene; -formidling av trygghet og ro fra foreldre/personale Nervesystemets funksjon fysiologisk og anatomisk Grønnseth og Markestad, 2005

10 Mor og barns symptomer ved CFS/ME gjenspeiler hverandre Mødre som har ungdommer med CFS/ME har liknende symptomer med fatigue og psykologiske symptomer Gjelder ikke for fedre Mirrored Symptoms in Mother and Child With Chronic Fatigue Syndrome Elise M. van de Putte et al.

11 Overlapp mellom CFS/ME & Smerter Fibromyalgia: 2%-4% av populasjonen; Definert ved generelle smerter og tenderpunkter Kronisk utmattelses-syndrom (CFS ME): 1% av populasjonen; fatigue/utmattelse & 4 av 8 tilleggskriterier Regionale smerte syndromer: (f.eks: irritabel colon [IBS], interstitial (eosinofil) cystitis, Kjevesmerter [TMD], LBP, tensjon hodepine, vulvodynia etc) LBP = low back pain; Overlappende Tilstander Psykiatriske lidelser: Alvorlig depresjon, OCD, bipolar, PTSD, GAD, panikk anfall Somatoform lidelser: 4% of populasjonen; multiple Uforklarlige symptomer ingen organiske funn TMD = temporomandibular disorders. Clauw DJ, et al. Neuroimmunomodulation. 1997;4: (University of Michigan, Pain & Fatigue Center, Ann Arbour

12 Komorbiditet ved fibromyalgi: Fatigue/kronisk tretthet 81.4 % (inntil 70% har Chronic Fatigue Syndrome/ME) Stivhet 77.0 Søvnforstyrrelser 74.6 Paresthesier 62.8 Hodepine 52.8 Depresjon/angst 47.8 Dysmenorre 40.6 Sicca symptomer/sjøgren 35.8 Gastrointestinal (IBS) 29.6 Urge frekvent inkontinens 26.3 Raynaud's fenomen 16.7 Wolfe 1990

13 Smertetyper ved CFS/ME hos barn/ungdom

14 Symptomer inkl. smerte hos barn/unge med CFS/ME, antall og i % Symptomlisten er hentet fra CDC kriteriene og RCPCH retningslinjene S Davies & E Crawlwy: Chronic fatigue syndrome in children aged 11 years old and yonger. Arch. Dis. Child. 2008;93;

15 Smerteintensitet (VAS) hos barn og unge med CFS/ME: S Davies & E Crawlwy: Chronic fatigue syndrome in children aged 11 years old and yonger. Arch. Dis. Child. 2008;93;

16 Hva vet man om patofysiologi i denne situasjonen?

17 René Descartes Fransk filosof Den første som forsto at smerte først blir reell når smerteimpulsen når hjernen

18 Smerte Matrix Smerte blir procesert i 3 hovedområder av CNS Sensorisk Hvor smerten er/kommer fra og hvor mye den skader Primær og sekundær somatosensorisk cortex Thalamus Posteriore insula Affektiv Emosjonelle aspekter ved smerte Anterior cingulate cortex [ACC] Anteriøre insula Amygdala Kognitiv/ tanker Likt som det affektive pluss pre-frontale regioner Melzack et al. Science. 1965;150: Casey et al. Headache. 1969;8:

19 SANNSYNLIGE MEKANISMER FOR FIBROMYALGI Genetisk sårbarhet Infeksjoner Emosjonelle Traumer/Stress Fysiske Traumaer Neurohormonelle forstyrrelser med immunforandringer Søvnforstyrrelser Veksthormon Axis Muskel Mikrotraumer Structurelle defekter HPA aksen Hypotalamus, hypofyse, binyrebarken Det autonome nervesystemet Model of abnormal pain perception in FM (Weigent DA et al, Am J Med Sci 315:405, 98; modified) NGF Neurotransmittorer Excitatoriske Aminosyrer Perifere Nociceptiv Transmisjon Abnormal smerte sensitivitet Smertebevisst og atferd Forandringer I rcbf * Dorsal Horn Excitabilitet * regional Cerebral Blood Flow

20 Smerte: Supraspinal påvirkning Fasilitering Substans P Glutamat Nerve Growth Factor CCK + Inhibisjon Descenderende antinociceptive baner Norepinephrine serotonin (5HT 1a,b ), dopamine Opioider GABA Cannabinoider

21 Modulasjon, transmisjon og persepsjon Figuren gir en meget forenklet fremstilling av hvordan smertenettverket og derved subjektiv smerteopplevelse antas å kunne «drives» på ulike måter Anterior Cortex Cingula, Hippocampus og Prefrontal cortex SMERTE-PERSEPSJON Per Brodal: Tidsskr Nor Lægeforen nr. 17, 2005; 125:

22 Ulik regional Cerebral Blod Flow i ACC (anterior cortex cingula) for FMS (til venstre) og CFS/ME (hø) ved unilateral perifer nocicepsjon

23 Mekanisk trykkømhet hos personer med Fatigue og Smerte: Forskjell i sentral sensitivisering Subgruppe Antall Tender Punkter * Bare CFS/ME (N=236) 4.4 * FMS > 11/18 tenderpunkter Bare FMS (N=61) 12.4 Både CFS & FM (N=114) 13.1 (Buchwald, Rheum Dis Clin N Amer, 1996)

24 Hvordan bør smertene kartlegges/utredes?

25 Retningslinjer for smertebehandling i Norge, Den Norske Legeforening, De som arbeider med barn med smerter eller utsetter barn for smertefulle prosedyrer skal ha rutiner for å vurdere og anslå smerteintensitet.

26 Indikatorer for smerte hos små barn Puls BT Resp. Grimaser O2 metning Uro Ansiktsuttrykk Gråt Bevegelser/motorikk Aktivitet Irritabilitet Gastrointestinale Tidsskrift forstyrrelser For Barnesykepleiere Nr

27 Anamnese Barnets tidligere smerteopplevelser Hvordan barnet reagerer på smerte Med hvilke ord beskriver barnet sin smerte Hvordan barnet selv avleder sin smerte Hvordan foreldrene avleder barnets smerte

28 Smerteanamnese, videre: Kvantitativt (intensitet) Kvalitativt (karaktér) Spatialt/temporalt (utbredelse/varighet: tidsaspekter) Funksjonsvurdering Smerte atferd ( hva man gjør når man har smerte )

29 Smerteintensitet

30 Diagnostiske/behandlingsproblemer: Dårlig allianse Manglende felles agenda Tertiær gevinst ( feil felles agenda ) Helsepersonell støtter dårlige mestringsforventninger Ulike forklaringer og diagnoser Teknisk legespråk (diagnostisk kultur: finne årsaken, Hyppige besøk til helseperson Anbefaling om å slutte i jobb/skole

31 Hvordan skal man behandle?

32 Behandlingsparadigme for kronisk smerte (Voksne, Avd for Smerte og Sammensatte lidelser, St Olavs Hospital) Symptomreduksjon smerte [Medikamenter. Ikke-medikamentell] Mestring av rest-symptomatologi smerte (1-3 generasjon CBT) Mental- og fysisk rehabilitering/opptrening Håndtering og psykisk komorbiditet, akse (kan henvises videre) Håndtering av fysisk komorbiditet (kan henvises videre) Sosial rehabilitering (sosionom) Problem solving

33 Medikamentell smertebehandling av barn/unge med CFS/ME 1) Vanlige analgetika: Paracetamol, ibuprofen (nsaids) er førstevalget ved smertebehandling hos barn/unge med CFS/ME 2) Evt. kombinasjon med CBT i familiesetting eller annen tanke/atferds/affekt-regulering, 3) TCA (nortriptylin kan vurderes, evt amiriptylin ved insomni. Starte meget forsiktig 5-10 mg daglig opptil 1 mg/kg (max 50 mg dag) 4) Antikonvulsiva i små doser: gabapentin 100 mg x 2 David W Beverly. Chronic fatigue in children. Current Pediatrics (2005) 15, Harry Baumer: Archives of Disease in Childhood - Education and Practice 2005;90:ep46-ep50; doi: /adc

34 Behandling av smerter hos ungdom med CFS/ME CBT * gir signifikant smertereduksjon ved CFS/ME hos ungdom hvis samtidig bedring av fatigue Knoop H, Stulemeijer M, Prins JB, van der Meer JWM, Bleijenberg G. Is cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome also effective for pain symptoms? Behaviour Research and Therapy, 2007, 45, * Klassisk Becks CBT

35 Ikke-medikamentell behandling 1) Trekk in familien, hør på barnet. Obligat 2) Formidle tro på på at pasienten kan bli helt bra 3) Formidle at terapeuten forstår at symptomene er reellt plagsomme, ubehagelige 4) Informer om den nevrobiologiske modellen for CFS/ME 5) Formidle at selv om symptomene er intense, er de ufarlige og midlertidig. 6) Primær endringsstrategi er aktivitetseksponering. Forklar Fearavoidance modellen 7) Bruk eksempler fra eksponering for korsryggsmerter 8) Vurder atferdseksperimenter for å endre katastrofetenkning J.W.S. Vlaeyen, S. J. Linton / Pain 85 (2000)

36 APPENDIX

37 Evidence Based Guidelinefor the Management of CFS/ME in Children and Young People December Royal College of Paedatrics and Child Health (RCPCH) Desember 2004

38 Kognitiv atferdsterapi til Barn/unge med CFS/ME: Evidensgrad B (A best, D= dårlig) Ekstrapolerte data fra voksne indikerer at CBT er bra behandling for barn og unge med CFS/ME Smerte utgjør 3 av tilleggskriterier i Fukuda, CDC

39 GET, Gradert Exercise Therapy, evidensgrad: B Barn og unge med CFS/ME vil sannsynligvis ha nytte av GET/gradvis aktivitetsøkning

40 Pacing, evidens D Lite evidens for symptomstyrt PACING/ energiøkonomisering RCPCH: Until a larger study has been carried out comparing pacing with other interventions there is no evidence for the efficacy or otherwise of pacing as an effective management strategy for children and young people with CFS/ME.

41 Hvile: Evidensgrad D (= dårlig) Prolonged bed rest or complete inactivity should be avoided, where possible Physical deconditioning is likely to exacerbate the fatigue and muscle weakness associated with CFS/ME. Ref: RCPCH Royal College of Paediatrics and Child Health, 2004

42 Fysioterapi: D

43

44

46 Sentral sensibilisering Sensibilisering av nevroner som projiserer til høyere sentre i ryggmargens bakhorn Sensibilisering skjer ved voldsom afferent aktivitet ( barrage) Substans P og NGF sensibiliserer Vedvarer aktiviteten, endres reguleringen av nervecellens gener Cyklooxygenase 2-produksjon fører til ytterligere sensibilisering Hvorvidt sentralnervesystemet i en gitt situation fremstår som en smertesensibiliserende eller - reduserende faktor avhenger av nettovirkningen av en rekke smertehemmende eller -faciliterende faktorer som utspiller seg i CNS.

47 Medikamenter Evaluation of pharmacological treatments for symptoms of CFS/ME in particular a study of the role of amitriptyline on sleep disorders and pain with definitive outcome measures RCT of immunoglobulin in the first six months of illness in severe cases and those with acute onset A trial of melatonin for sleep disturbance A trial for gabapentin for pain management Other interventions Trials evaluating the effectiveness of alternative and complementary health care particular on sleep, fatigue, pain

48 Smertebehandling Severe joint and muscle pain can also be symptoms of CFS/ME and will need treatment, initially with simple analgesics and/or nonpharmacological measures. If however pain is a persistent and prominent symptom then medication may be necessary, although the evidence base for effective pharmacological treatment of pain in children and young people with CFS/ME is lacking.

49 Psykologisk behandling, supplement: Oppmerksomhetstrening kan utføres på flere måter: CBT Hypnose/selvhypnose Visualisering/Guided imagery Psykomotorisk fysioterapi Attention training Mindfulness Metakognitiv terapi Acceptance Therapy/ACT? Selvhjelp/CD-programmer Psykoedukasjon??

50 CFS/ME hos barn: Generelle poenger David W. Beverley, Current Paediatrics, Volume 15, Issue 3, June 2005, Pages Forekomst: CFS/ME) forekommer hos ca. 1:1000 (UK) Problemer: Utmattelse, somatiske/psykiske plager, skolefravær Årsak: Ikke konsensus om CFS/ME etiologi, mange som mener mye, uheldig for pasientene Behandling: Må samarbeide med barnet/ungdommen og familien Behandling ved mild og moderat CFS/ME: CBT og/eller GET Foreløpige data indikerer at data fra behandling hos voksne kan ekstrapoleres til barn/undom Langtidsprognosen er god, flertallet blir bedre eller helt frisk