Tidligere frisk, lærer, skilt, ny partner Perfeksjonist, ga gass hvis noe var vanskelig Problem solved Skiturer, venninner Kompensert homeostase

Transkript

1 CFS/ME er ikke en psykiatrisk lidelse Kognitiv atferdsterapi KAT ved kronisk utmattelsessyndrom (CFS/ME) Epidemiologiske og tvillingstudier viser at CFS er adskilte fra depresjon og angstlidelser (Kato K et al. 2008) Biologiske substrater som for eksempel genetikk, cytokiner, virologi Egil A Fors dr med Avdeling for Smerte & Sammensatte Lidelser, St Olavs Hospital Assosiative sammenhenger, ikke kausale Clauw DJ. Perspectives on fatigue from the study of chronic fatigue syndrome and related conditions. PMR May;2(5): Årsaksdimensjoner CFS/ME er heller ikke bare fysisk Genetikk Kjønn. Genetikk? Virus, bakterier, giardia, hjernerystelse, psykisk og fysisk stress. Ingen sykdommer er bare fysiske eller psykiske 1600-talls tenkning, stammer fra Descartes dualisme (døde i 1650) ICD-systemet har bare lov til å klassifisere en årsak, men er verden slik? Søvnproblemer. Mye hvile. Engstelse. Moderne nevrovitenskap: Hjernen koordinerer sensoriske, emosjonelle/limbiske og kognitive dimensjoner. Både fysiske og psykologiske stressorer utløser og vedlikeholder CFS/ME symptomene Funksjonsnivå. Tilleggsplager. Fysisk/psykisk dualisme (Middelalderparadigmet) Prins JB, van der Meer JW, Bleijenberg G. Chronic fatigue syndrome. Lancet Jan 28;367(9507): Review Utredning ved Avd Smerte og sammensatte lidelser, St Olavs Hospital (tverrfaglig team) Medisinsk biokjemi, serologi, immunologi VO2 max, styrke-, tensjons- og smertemålinger Nevropsykologiske & klinisk psykologisk screening Vanlig legeundersøkelse med status presens, leddundersøkelser og nevrologisk screening Biobank med tanke på cytokin-analyser og genetiske studier (søkt prosjekt) Kvantitativ EEG med nevrofeedback (prosjekt) Kvantitativt bevegelsesanalyse (prosjekt) Kvinne, 44 år Tidligere frisk, lærer, skilt, ny partner Perfeksjonist, ga gass hvis noe var vanskelig Problem solved Skiturer, venninner Kompensert homeostase 1

2 KRONISK AKTIVERINGSTEORIEN Wyller, Eriksen & Malterud: Can sustained arousal explain the Chronic Fatigue Syndrome? Behav Brain Funct Feb 23;5:10. Nyoppstått fatigue etter infeksjon hos sensitivisert person: Problem med arbeidsgiver, mye nye oppgaver Klarer ikke å si nei Mor mer hjelpetrengende Influensa, kom seg ikke etter det Ble liggende, snudde døgnet Sykmeldt fra lærerjobben Gradvis redusert funksjon, tok i hardt av og til Isolert sosialt, depressiv Fikk bekreftet ME diagnose, dvs. Negativ stimulus forventning Det finnes ingen endelig kur, bare hvile nok, spare energi, tilpasse seg.. Neg. Respons forventning * * Cognitive Activation Theory of Stress, CATS Wyller, Eriksen, Malterud: Can sustained arousal explain the Chronic Fatigue Syndrome? Behav Brain Funct Feb 23;5:10. Kognitiv atferdsterapi KAT ved CFS/ME St Olavs hospital Grundig utredet på forhånd Forklart stressmodellen Avtale hovedmål og delmål, f.eks tilbakeføring til 50 % arbeid innen 16 uker Knytte KAT til Stressmodellen Monitorere pasientens atferd, tanker og emosjoner i utmattelseskonteksten Håndtering/regulering av overnevnte 16 ukers klassisk individuell KAT Fase 1: Forpliktelse, utredning og behandlingsplanlegging Fase 2: Aktiv behandling - Atferdsdagbok, atferdsregulering etter gradert metode; fysisk-, sosial- og mental funksjon (SF36) - Kognitiv + emosjonell monitorering/beh Fase 3: Forberedelse mot avslutning Booster-sesjon (nr 17 etter 4 uker). Gradert aktivitetsøkning St Olavs hospital Ikke trening, men gradert aktivitetsøkning både fysisk, sosialt og emosjonelt Monitorere atferd i dagbok, og finne en basislinje for aktivitet (antatt 100% nivå) Start aktivitet på 50% (f.eks gå tur, besøk, ikke-perfeksjonisme, sette grenser etc.) Etter 3 repitisjoner med mestringsopplevelse, kan intensiteten økes hvis mestring Ikke on/off aktivitet!! ( ta igjen alt, vasking etc,) Forplikte seg etter en plan. Ikke symptomstyrt Follow-up 4 uker etter avslutning (booster). 2

3 Info ark i 16 ukers behandlingen 1. Hva er CFS/ME? 2. KAT for CFS/ME 3. Planlegge hvile og aktivitet 4. En guide til venner, partnere, familie 5. Søvnregulering 6. Identifisering av negative automatiske tanker 7. Alternativer til negative tanker 8. Forberedelse for framtiden Utfallsmål: Fatigue, smerte, funksjon, QoL, depresjon Bedring på alle parametre Videre planlegging i siste time (boostersesjonen) Evidens-hierarkiet: Randomiserte kontrollerte studier Cohortstudier Systematiske reviewer Case control studier Tverrsnitts undersøkelser Surveys Expert opinions Anekdoter, synsing, innfallsmetoden Kognitiv atferdsterapi KAT & Gradert treningsterapi GET Best dokumentert Moderat evidens Ikke effekt på alle Evidensbasert viten, er det så farlig? Prins JB, van der Meer JW, Bleijenberg G. Chronic fatigue syndrome. Lancet Jan 28;367(9507): Review. O'Dowd H, Gladwell P, Rogers CA, Hollinghurst S, Gregory A. Cognitive behavioural therapy in chronic fatigue syndrome: a randomised controlled trial of an outpatient group programme. Health Technol Assess Oct;10(37):iii-iv, ix-x, Whiting P, Bagnall A, Sowden A, Cornell J, Mulrow C, Ramirez G. Interventions for the treatment and management of chronic fatigue syndrome: a systematic review. JAMA 2001; 286: Price JR, Mitchell E, Tidy E, Hunot V. Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome in adults. Cochrane Database Syst Rev Jul 16;(3):CD Twisk FN, Maes M. A review on cognitive behavorial therapy (CBT) and graded exercise therapy (GET) in myalgic encephalomyelitis (ME) / chronic fatigue syndrome (CFS): CBT/GET is not only ineffective and not evidence-based, but also potentially harmful for many patients with ME/CFS. Neuro Endocrinol Lett. 2009;30(3): Review Knoop H, Prins JB, Moss- Morris R, Bleijenberg G. The central role of cognitive processes in the perpetuation of chronic fatigue syndrome. J Psychosom Res May;68(5): Epub 2010 Mar 16. Wiborg JF, Knoop H, Stulemeijer M, Prins JB, Bleijenberg G. How does cognitive behaviour therapy reduce fatigue in patients with chronic fatigue syndrome? The role of physical activity. Psychol Med Jan 5:1-7. Quarmby L, Rimes KA, Deale A, Wessely S, Chalder T. Cognitive-behaviour therapy for chronic fatigue syndrome: comparison of outcomes within and outside the confines of a randomised controlled trial. Behav Res Ther Jun;45(6): Epub 2006 Oct 30. 3

4 Behandling sier ikke noe om etiologi Fritt etter Ludwig Holberg ( ) Antidepressiva TCA brukes mot nerveskader, nevrokirurgisk, nevrologisk, anestesiologisk indikasjon) Mor Lille kan ikke flyve En stein kan ikke flyve Ergo er Mor Lille en stein (?) Psykiatriske pasienter bruker kognitiv atferdsterapi Epilepsimedisiner brukes mot nervesmerter, men også angst og mani. ME-pasienter bruker kognitiv atferdsterapi CBT brukes mot kreft, smerter etc. Sport, musikk, næringsliv etc. Ergo er ME pasienter = psykiatriske pasienter (?) Dagbladet 2. oktober 2010: Ny metode! (kognitiv terapi og øvelser) Oppsummering Appendix Fysisk eller psykisk -tankegangen er fra 1600-tallet, dvs. et middelalderparadigme KAT er forankret i nevrovitenskapen KAT er Best dokumenterte behandling mot CFS/ME Likevel: Moderat evidens, det trengs mer forskning 16 ukers behandling på St Olavs hospital Pasientene er fornøyd, minimal drop-out 4

5 Allmennpraktikere vektlegger ulike symptomer og framtoninger hos samme pasient FENOMENOLOGI BLACKBOX: VI TOLKER DET VI SER (Dr med Erik Werner, UiB) Spesialister vektlegger ulike symptomer og framtoninger hos samme pasienter i 2. linjetjesten (Professor Dan Clauw, Michigan Pain & Fatigue Center) Tanker påvirker biokjemi i hjernen Long-term potentiation (LTP): Synapser forsterkes elektrofysiologisk og biokjemisk ved at tanker repeteres, enten negative og positive (1) LTP kan forklare mange typer av læring, fra relativt enkel klassisk betinging stede i alle dyr, til mer komplekse, høyere nivå kognisjon observert hos mennesker (2) Smerter og fatigue processeres både følelsesmessig, kognitivt og sensorisk i hjernen (3) Kognitiv atferdsterapi (KAT) virker sannsynligvis inn på CFS/ME's kroniske aktiveringstilstand. Ikke dokumentert behandling: Langvarig hvile og symptomstyrt aktivitetstilpasning ( Pacing ) er ikke dokumentert VENTER PÅ PACE-TRIAL (FÅ UKER) 1) Lømo, Terje (1966). "Frequency potentiation of excitatory synaptic activity in the dentate area of the hippocampal formation". Acta Physiologica Scandinavica 68 (Suppl 277): ) Cooke SF, Bliss TV (2006). "Plasticity in the human central nervous system". Brain 129 (Pt 7): ) Clauw DJ.Perspectives on fatigue from the study of chronic fatigue syndrome and related conditions. PMR May;2(5): Surveys (pasientintervjuer) ved den britiske ME foreningen nylig, går i mot dette: FORNØYDHET MED BEHANDLINGEN: Pacing and activity/energy management 81.7% Dietary Advice 63.8% Alternative therapies 59.6% Counselling (other than CBT) 49.5% Cognitive Behavioural Therapy (CBT) 27.7% Graded Exercise Therapy (GET) 24.1% Answered question: n= Sep

6 Dualismen må vi legge bak oss Det er vår tids store mistak at legene skiller sjelen fra legemet Hvis du får aktivering av amygdala med sympatikus-aktivering etter overgrep, vold, krigsopplevelser, commotio eller infeksjon, hvor går grensen for om det er psykisk eller fysisk? Hvis en person har økt morgen-cortisol eller etterhvert avflatet døgnkortisol-kurve, skal vi skille om det er fysiske eller psykiske stressor som influerer på denne aktiveringen? Det virker som endel setter likhetstegn mellom psykisk og "innbilt", men om du får et somatisk eller psykisk symptom avhenger gjerne av hvor transmittorsubstansene virker i hjernen: Dopaminoveraktivitet i hjernens nigrostriatale baner (projeksjoner fra substantia nigra til basalgangliene) gir motoriske, hyperkinetiske symptomer, mens dopaminoveaktivitet i mesolimbiske baner gir stimulering av lystsenteret nucleus accumbens eller psykotiske symptomer, etc etc. Utmattelse bør håndteres på samme måte som smerte, kronisk utmattelse på samme måte som kroniske smerter. Tanker påvirker biokjemi i hjernen, avfyring av synaptiske forbindelser og andre fysiologiske substrater som assosieres med for eksempel smerteopplevelser i forhold til blant annet muskelspenning, blodtrykk og pust. Platon, ca. 500 før Kr Hjerneskanning viser at opplevelsen av smerte oppstår i følelsesmessig så vel som sensoriske områder i hjernen (insula, cingula ACC, prefrontal cortex, amygdala og sensorisk cortex etc), og at vi har mye mer kontroll over disse områdene enn de fleste av oss noen gang har trodd. LP, CBT etc påvirker sannsynligvis inn på CFS/ME's kroniske aktiveringstilstand. Det hjelper ikke å legge seg ned for å hvile. Da stopper tilhelingen opp. Vi må legge "fysisk versus psykisk retorikken" bort. Kroppslige symptomer i en kognitiv modell Tanke - Emosjon - Atferd - Fysiologi SYMPTOMER KOGNISJONER EMOSJONER FYSIOLOGI ATFERD Fatigue Jeg klarer ikke å Depresjon Dekondisjonering, Inaktivitet, gjøre noe unngåelse Ryggsmerter Nakkesmerter Ryggen går i knas! Jeg blir lam fra halsen og ned! Angst Frykt Brystsmerter Hjerteinfarkt!! Angst, panikk Myalgier, evt. nevropatisk, sympatikus Nevropatisk smerte (prolaps), myalgier Myalgier, hyperventilasjon, øsofagitt Kroniske myalgiske smerter Kroppen er ødelagt!! Depresjon Magesmerter Kreft??? Angst Sympatikusaktivering Homeostaseendring, nevromatrix Bevegelsesangst Unnvikelse og smertefokusering Unnvikelse Hypervigilans, smertefokusere Inaktivitet, smertefokusering, unnvikelse Situasjon 1) Pasient hadde positiv graviditetstest. Tanker (kognisjoner): Dette passet j.. dårlig!! ikke planlagt svangerskap! Emosjoner: Engstelse Fysisk: Prikninger i fingre, klump i magen, kaldsvettet og gåsehud Men, ikke slitenhet eller tretthetssymptomer. Atferd: Tok rask kontakt med fastlegen. Situasjon 2) Pasienten spontanaborterte 1 uke etterpå med kontroll hos fastlege. Tanker: Dette var leit Emosjonelt nedstemthet, var lei seg. Atferd: Gikk til foreldre, fikk trøst, Fysisk: Opplevde sterk fatigue i denne situasjonen, lite energi. Pasienten forstår nå sammenheng mellom kognisjoner, emosjoner, atferd og fysiske symptomer. Evidensbasert viten, vil vi ha det? Synsing, legekunst Utfallsmål: Fatigue, smerte, funksjon, QoL KAT er best dokumentert Moderat evidens Ikke effekt på alle Pacing and activity/energy management 81.7% Dietary Advice 63.8% Alternative therapies 59.6% Counselling (other than CBT) 49.5% Cognitive Behavioural Therapy (CBT) 27.7% Graded Exercise Therapy (GET) 24.1% Answered question: 3099 Sep

7 PACE Trial results in October (UK) Link magazine (issue 39, September 2010): Data collected for the one year follow up of the PACE trial is currently being analysed in preparation for publication of the findings. Professor Peter White of St Bartholomew s Hospital, London will report on the most up-to-date progress and baseline data from the PACE trial to delegates at the British Association of CFS/ME (BACME) October conference. The release of this PACE trial information may well have an effect on a decision by NICE as to when they commence a review of the 2007 Guideline on ME/CFS. A statement and more information on the NICE Guideline review can be found in the September news section on the MEA website. Overlapp mellom CFS/ME & Smerter Fibromyalgia: 2%-4% av populasjonen; Definert ved generelle smerter og tenderpunkter Regionale smerte syndromer: (f.eks: irritabel colon [IBS], interstitial (eosinofil) cystitis, Kjevesmerter [TMD], LBP, tensjon hodepine, vulvodynia etc) LBP = low back pain; TMD = temporomandibular disorders. Overlappende Tilstander Kronisk utmattelses-syndrom (CFS ME): 1% av populasjonen; fatigue/utmattelse & 4 av 8 tilleggskriterier Psykiatriske lidelser: Alvorlig depresjon, OCD, bipolar, PTSD, GAD, panikk anfall Somatoform lidelser: 4% of populasjonen; multiple Uforklarlige symptomer ingen organiske funn Clauw DJ, et al. Neuroimmunomodulation. 1997;4: (University of Michigan, Pain & Fatigue Center, Ann Arbour Fibromyalgissmerter avhenger ikke av været * Smerte neste dag: t = -1.55, df 1483 p =.12 (n.s.) Forklart varians: ~ 4 % av smerten kan forklares av gårsdagens vær-forandringer (effect-size: r = 0,04) Ny forskning illustrerer i stadig større grad hvordan tanker påvirker biokjemi i hjernen, avfyring av synaptiske forbindelser og andre fysiologiske substrater som assosieres med for eksempel smerteopplevelser i forhold til blant annet muskelspenning, blodtrykk og pust. 3 2 Hjerneskanning viser at for eksempel smerter og fatigue processeres både følelsesmessig og sensorisk i hjernen (insula posterior og anterior, cingula ACC, prefrontal cortex, amygdala) 1 Vi har mye mer kontroll over disse områdene enn de fleste av oss noen gang har trodd. 0-1 Kognitiv atferdsterapi (KAT) og LP virker sannsynligvis inn på CFS/ME's kroniske aktiveringstilstand. Vi må legge "fysisk versus psykisk retorikken, veldig gammeldags, henger igjen fra Descartes 1600-tallstenkning Mean Pain (VAS/30) diary Weather inverse Day * Fors EA, Sexton H. Weather and the pain in fibromyalgia: are they related? Ann Rheum Dis Mar;61(3): Does the weather have a negative effect on your FMS symptoms? FMS Community poll 3 Subgruppe: Fibromyalgi < 10 år Yes 557 (94%) No 14 (2%) Don't Know 16 (2%) 587 Total votes Fibromyalgiforeningen i USA lagde denne undersøkelsen etter at vår studie var publisert, 2002 Mean Day Pain (VAS/30) diary Weather inverse 7

8 INTRODUKSJON TIL BEHANDLING Vår litteraturgjennomgang viser at kognitiv atferdsterapi (CBT) og gradert treningsterapi (GET) er de behandlingsformene som har best dokumentert effekt ved kronisk utmattelses-syndrom (CFS/ME) Jeg tror vi må være trygge på hva vi mener er god og evidensbasert medisin. Vi har en pedagogisk utfordring i å formidle en ikke-dikotom tilnærming uten den middelalderske psyke versus soma holdningen fra 1600-tallets Descartes. Denne misforståtte dualismen har vi antakelig bidratt med selv, takket være våre egne holdninger i pasientkontaktene. Det er direkte feil at det ikke forskes på somatisk tilnærming til CFS/ME i Norge, så det er mye udokumenterte antakelser ute og går. CFS/ME har et sannsynlig biologisk substrat, men det betyr ikke at man lar være å behandle pasientens funksjon, livskvalitet, somatiske symptomer, VO2 max, sekundær dysfori etc. CBT og andre ikke-biomedisinske terapier brukes både ved kreftrehabilitering, i smertebehandling etc etc... ingen av de norske forskerne jeg kjenner innen dette feltet utelukker infeksjoner som utløsende årsak - snarere tvert imot Derfor er det viktig at norske allmennleger ikke aksepterer påstander om at dette er så kontroversielt eller vanskelig. Vi kan faktisk bidra med ganske mye overfor denne pasientgruppen, i hvert fall hvis vi beholder et åpent sinn der det er plass til ny erkjennelse etterhvert som kunnskapen vokser. Men det betyr ikke at kreft og smerter er psykisk. Vi må bli trygge på vår egen viten og formidle den videre. Kirsti Malterud skrev på Eyr: Tverrfaglig utredning av alle med symptomet utmattelse Lege (spesialister i allmennmedisin, fysikalsk medisin, psykiatri & infeksjonsmedisin) Fysioterapeut (tester indirekte kondisjonstest Åstrands test, psykomotorisk avspenningstest GFM-52, fibromyalgi/tenderpunkter, nevrologisk screening, styrke og bevegelighet) Helsesykolog (hovedformål er å ekskludere psykisk lidelse) Blodprøver (klinisk kjemisk, immunologi, serologi) CBT ok Sharpe M, Hawton K, Simkin S, Surawy C, Hackmann A, Klimes I et al. Cognitive behaviour therapy for the chronic fatigue syndrome: A randomised controlled trial. British Medical Journal Vol 1996; 312(7022): Deale A, Chalder T, Marks I, Wessely S. A randomized controlled trial of cognitive behaviour versus relaxation therapy for chronic fatigue syndrome. American Journal of Psychiatry 1997; 154: Lloyd AR, Hickie I, Brockman A, Hickie C, Wilson A, Dwyer J et al. Immunologic and psychologic therapy for patients with chronic fatigue syndrome: a double-blind, placebo-controlled trial. American Journal of Medicine 1993; 1993 Feb;94(2):

9 Hvis du får aktivering av amygdala med sympatikus-aktivering etter overgrep, vold, krigsopplevelser, commotio eller infeksjon, hvor går grensen for om det er psykisk eller fysisk? Hvis en person har økt morgen-cortisol eller etterhvert avflatet døgnkortisol-kurve, skal vi skille om det er fysiske eller psykiske stressor som influerer på denne aktiveringen? Det virker som endel setter likhetstegn mellom psykisk og "innbilt", men om du får et somatisk eller psykisk symptom avhenger gjerne av hvor transmittorsubstansene virker i hjernen: Dopaminoveraktivitet i hjernens nigrostriatale baner (projeksjoner fra substantia nigra til basalgangliene) gir motoriske, hyperkinetiske symptomer, mens dopaminoveaktivitet i mesolimbiske baner gir stimulering av lystsenteret nucleus accumbens eller psykotiske symptomer, etc etc. Lightning process LP er bra, og kommer i en lang tradisjon med blant annet Silvametoden, nevrolingvistisk programmering etc som alle har likhetstrekk med paraplybetegnelsen kognitiv atferdsteapi. LP har i tillegg placeboeffekten av at det koster mer enn skolemedisin, det er litt alternativt, det har gruppeprosesser og en viss halleluja-faktor. Veldig bra. LP er forøvrig mest populært i Norge og UK, lite brukt i for eksempel Sverige, Danmark, Tyskland, Nederland etc. Utmattelse bør håndteres på samme måte som smerte, kronisk utmattelse på samme måte som kroniske smerter. Ny forskning illustrerer i stadig større grad hvordan tanker påvirker biokjemi i hjernen, avfyring av synaptiske forbindelser og andre fysiologiske substrater som assosieres med for eksempel smerteopplevelser i forhold til blant annet muskelspenning, blodtrykk og pust. Hjerneskanning viser at opplevelsen av smerte oppstår i følelsesmessig så vel som sensoriske områder i hjernen (insula, cingula ACC, prefrontal cortex, amygdala og sensorisk cortex etc), og at vi har mye mer kontroll over disse områdene enn de fleste av oss noen gang har trodd. LP, CBT etc påvirker sannsynligvis inn på CFS/ME's kroniske aktiveringstilstand. Det hjelper ikke å legge seg ned for å hvile. Da stopper tilhelingen opp. Vi må legge "fysisk versus psykisk retorikken" bort. Attribusjon til vær-forandringer? UDOKUMENTERT OBJEKTIV SAMMENHENG Ann Rheum Dis 2002 Prins JB, van der Meer JW, Bleijenberg G. Chronic fatigue syndrome. Lancet Jan 28;367(9507): Review. O'Dowd H, Gladwell P, Rogers CA, Hollinghurst S, Gregory A. Cognitive behavioural therapy in chronic fatigue syndrome: a randomised controlled trial of an outpatient group programme. Health Technol Assess Oct;10(37):iii-iv, ix-x, Whiting P, Bagnall A, Sowden A, Cornell J, Mulrow C, Ramirez G. Interventions for the treatment and management of chronic fatigue syndrome: a systematic review. JAMA 2001; 286: Price JR, Mitchell E, Tidy E, Hunot V. Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome in adults. Cochrane Database Syst Rev Jul 16;(3):CD Wiborg JF, Knoop H, Stulemeijer M, Prins JB, Bleijenberg G. How does cognitive behaviour therapy reduce fatigue in patients with chronic fatigue syndrome? The role of physical activity. Psychol Med Jan 5:1-7. Knoop H, Prins JB, Moss-Morris R, Bleijenberg G. The central role of cognitive processes in the perpetuation of chronic fatigue syndrome. J Psychosom Res May;68(5): Epub 2010 Mar 16. Også psykiske dimensjoner Pasienter med tidligere psykiske lidelser har 2-3 x større sannsynlighet for å utvikle CFS enn de som ikke har det Modulasjon, transmisjon og persepsjon Figuren gir en meget forenklet fremstilling av hvordan smertenettverket og derved subjektiv smerteopplevelse antas å kunne «drives» på ulike måter SMERTE-PERSEPSJON Dette betyr likevel ikke at de fleste med CFS i den generelle populasjonen har en psykisk lidelse Clauw DJ. Perspectives on fatigue from the study of chronic fatigue syndrome and related conditions. PMR May;2(5): Per Brodal: Tidsskr Nor Lægeforen nr. 17, 2005; 125:

10 CBT ok Sharpe M, Hawton K, Simkin S, Surawy C, Hackmann A, Klimes I et al. Cognitive behaviour therapy for the chronic fatigue syndrome: A randomised controlled trial. British Medical Journal Vol 1996; 312(7022): Deale A, Chalder T, Marks I, Wessely S. A randomized controlled trial of cognitive behaviour versus relaxation therapy for chronic fatigue syndrome. American Journal of Psychiatry 1997; 154: Lloyd AR, Hickie I, Brockman A, Hickie C, Wilson A, Dwyer J et al. Immunologic and psychologic therapy for patients with chronic fatigue syndrome: a double-blind, placebo-controlled trial. American Journal of Medicine 1993; 1993 Feb;94(2):