Hvordan hindre at personer som er i ferd med å utvikle sammensatte symptomlidelser skal utvikle kronisk sykdom?

Transkript

1 Hvordan hindre at personer som er i ferd med å utvikle sammensatte symptomlidelser skal utvikle kronisk sykdom? Egil Andreas Fors, spesialist i allmennmedsin & psykiatri, Overlege v/ St. Olavs Hospital, Smertesenteret & Psyk seksjon Dr med/førsteamanuensis, Almenmedisinsk Forskningsenhet/Institutt for samfunnsmedisin, NTNU 1

2 Bjarne Hansen 2

3 ..finner ikke psykopatologi, jeg har ikke noe å tilby.. 3

4 Sammensatte symptomlidelser, hva er det? 4

5 BLACKBOX GRÅI HUDEN INGEN KOGNITIV SVIKT VI TOLKER FRAGMENTER LITE HÅRVEKST VEGETARIANER OVERVEKTIG 5

6 Fibromyalgi er ikke bare smerter... SMERTER (generelle) Svimmel fatigue/kronisk trøtthet stivhet i kroppen (spesielt morgen) hodepine søvnproblemer parestesier depresjonsfølelse angst sicca-symptomer gastrointestinale plager (luft/knip) urge -vannlatningsbesvær Raynaud-fenomener 6

7 Fra Twitter Åvære syk er ille Åvære syk uten diagnose er værre. Åvære syk uten åbli trodd, er et sant helvete. 7

8 Pasientens perspektiv Føler seg frisk Helsepersonens perspektiv Sykdom Sekundær profylakse? Genetiske lidelser? God helse Hva er dette?? Ikkesykdom Føler seg syk Etter Irene Hetlevik,

9 Subjektive helseplager i løpet av siste 30 dager: Vanlig! 9 Ihlebæk, Eriksen, Ursin 2002

10 De fleste symptomer er ikke assossiert med organisk sykdom Kroenke K & Mangellsdorf. Common symptoms in ambulatory care: Incidence, evaluation, therapy and outcome. Am J Medicine 1989;86:

11 IBS CPP IC MUS SPD Hysteri (Irritable bowel syndrome) FMS (fibromyalgia syndrome) (chronic pelvic pain) (Interstitiell cytitt) Medically Ikke reelle Unexplained plager Symptoms (Sexual Pain Disorder) Vulvodyni MUPS TMD Medically (temporomandibular Unexplained disorder) Physical Symptom Tannstr NUD (Non de Ulcer nye dyspepsia) sykdommene Candida Medisinsk uforklarlige plager og sykdommer) OFP (oro-facial pain) Ondt i livet CSS Central Sensitivity Syndromes MCS (multiple chemical sensitivities) FSS Functional Somatic Syndromes FGID (functional gastro-intestinal disorders) Bare psykisk MSS GERD Multippel (gastro-oesophageal Symptom reflux Syndrome disorder) and many more Fibro-psykovagino-backlash SHC Subjective Health Complaints BDD Bodily Distress Disorder Pen-split disease Telegrafist-krampe Nevrasteni Railway spine Repetitive strain injury Tannstrøm? Candida-syndrom? Gulf War syndrome Elektrisk allergi Millenium syke Finansofobi Opioidofobi Kinesiofobi Funny diseases? 11 Fritidssyke

12 Overlapping? ett eller flere syndromer? 12

13 Ett eller flere syndromer? Fibromyalgia: 2%-4% av populasjonen; Definert ved generelle smerter og tenderpunkter Kronisk utmattelses-syndrom (CFS ME): 0.5-1% av populasjonen; fatigue/utmattelse & 4 av 8 tilleggskriterier Regionale smerte syndromer: (f.eks: irritabel colon [IBS], interstitial (eosinofil) cystitis, Kjevesmerter [TMD], tensjon hodepine, vulvodynia etc) Overlappende Tilstander, ETT SYNDROM? Psykiatriske lidelser: Alvorlig depresjon, OCD, bipolar, PTSD, GAD, panikk anfall Somatoform lidelser: 4% of populasjonen; multiple Uforklarlige symptomer ingen organiske funn Clauw DJ, et al. Neuroimmunomodulation. 1997;4:

14 Barnett, K., S. W. Mercer, et al. (2012). "Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study." Lancet 380(9836):

15 Kjeldsberg M, Tschudi-Madsen H, Dalen I, Straand J, Bruusgaard D, Natvig B. Symptom reporting in a general population in Norway: Results from the Ullensaker Study. Scand J Prim H Care 2013; 15

16 Sensitivisering Kronifisering Gule flagg Årsaker, mekanismer 16

17 Smerte føder smerte Sensibilisering av perifere og sentrale områder Jo flere akutte smertefulle tilstander jo større sjanse for at de blir langvarige Hyperalgesi, allodynia, og referert smerte over flere spinal segmenter -Wind-up - Temporal summering - Dysregulert hemmende nedadstigende baner - Oppregulert faciliterende oppadstigende baner Professor Clifford J Woolf, Harvard: Evidence for a central component 17 of post-injury pain hypersensitivity. Nature 1983

18 Supraspinal smerteregulering Professor Dan Clauw, Glasgow 2008 Fasilitering Substance P Glutamate Nerve growth factor CCK + Inhibisjon Descending anti- nociceptive pathways Norepinephrine serotonin (5HT 1a,b ), dopamine Opioids GABA Cannabanoids 18

19 19

20 Kontinuitetsteori? - Endestasjon for kronisk aktivering? - Sentral sensitivisering? - Nevroplastisistet? 20

21 Blodgjennomstrømning i hjernen ved smerter hos friske, cfs og fibromyalgi: Kontinuum for trykkømfintlighet Friske påført smerte Fibromyalgi ikke smerte Talamus Høyre Venstre Områder i hjernen med mer blod-gjennomstrømning ved smerter 21

22 Fibromyalgi-pasient Talamus Områder i hjernen med mer blodgjennom-strømning ved smerter : Begge sider 22

23 Risikofaktorer for kronisk sykdom 23

24 KOGNISJONER GULE FLAGG Kendall, Linton & Main 1997: ATFERD Smerte er alltid farlig/skadelig Smerte måelimineres fullstendig før jeg kan begynne påjobb igjen Smerte forverres ved aktiviteter Katastrofetenking Misstolkning av kroppssymptomer Passiv/ lunken holdning i forhold til rehabilitering Forventning om en techno-fix Smerte kan ikke kontrolleres, f.eks pga. værsensitivitet Høy skåre subjektive smerter (VAS/NRS) Mye hvile Reduksjon av daglige aktiviteter Liten motivasjon for fysisk trening Delta i interesseforeninger?? Dårlig søvn Selvmedisinering: Alkohol/div piller Røyking og kaffe overforbruk Snakke mye ut om problemene sine 24

25 The fear -avoidance model J.W.S. Vlaeyen, S. J. Linton / Pain 85 (2000)

26 Emosjonelt Økonomi/NAV Diagnostiske og behandlingsmessige forhold Familiære og sosiale forhold 26

27 Yrkesmessig risiko-faktorer Antakelser om arbeidet ( BLÅFLAGG ) Objektive arbeidsforhold: ( Svarte flagg ) Jobb-krav Dårlig jobb-tilfredstillelse Autonomi, liten kontroll over egen jobb Teknologi - Skiftarbeid - Arbeidstimer, antall - Tung jobb - Betaling 27

28 Genetisk variasjon i HPA-aksens gener er beskjedent forbundet med muskelog skjelettsmerter i en 4-års oppfølgingsstudie. Holliday KL, Nicholl BI, Macfarlane GJ, Thomson W, Davies KA, McBeth J. Do genetic predictors of pain sensitivity associate with persistent widespread pain? Molecular pain 2009;5:56. Angst og depresjon, fysiske symptomer, hjelp-søkende atferd, søvnproblemer og dårlig helserelatert livskvalitet øker sannsynligheten for utbrudd av kroniske generelle smerter (CPW) i en 15 måneders oppfølgingsperiode Gupta A, Silman AJ, Ray D, Morriss R, Dickens C, MacFarlane GJ, Chiu YH, Nicholl B, McBeth J. The role of psychosocial factors in predicting the onset of chronic widespread pain: results from a prospective population-based study. Rheumatology (Oxford) 2007;46(4): Nicholl BI, Macfarlane GJ, Davies KA, Morriss R, Dickens C, McBeth J. Premorbid psychosocial factors are associated with poor health-related quality of life in subjects with new onset of chronic widespread pain -results from the EPIFUND study. Pain 2009;141(1-2):

29 Bergman og kolleger fant at alkohol hadde en beskyttende effekt på utfallet av CWP i populasjonsbasert prospektiv studie (2002) Bergman S, Herrstrom P, Jacobsson LT, Petersson IF. Chronic widespread pain: a three year followup of pain distribution and risk factors. J Rheumatol 2002;29(4): Ny oversiktsartikkel antyder at det åvære kvinne, ha høy alder, en familiehistorie med smerte og deprimert modus, er alle risikofaktorer for overgangen fra kronisk regionalt smertesyndrom til CWP (2012) Larsson B, Bjork J, Borsbo B, Gerdle B. A systemati creview of risk factors associated with transitioning from regional musculoskeletal pain to chronic widespread pain. European journal of pain (London, England)

30 Hvordan forhindre kronisitet?? (.. how to move the elephant) 30

31

32 Hvorfor har vi såmye smerter i Norge? Epidemier? Pensplit disase, telegrafist krampe, klorose, nevrasteni, whiplash etc. Trygghet felles agenda 32

33 Hvordan forhindre sykdomsutvikling? Primær profylakse: Info om risk faktorer Sekundær: Skreddersy behandling; trygghet og kontroll, konsensus blant behandlere, felles agenda Tertiær: Skreddersy rehabilitering 33

34 Elektronisk/web behandling Web-baset CBT tilnærminger har gitt gode resultater iforhold til mange pasientgrupper. Barak et al, Journal of Technology in Human Services 2008, Anderson, Journal of behaviour therapy

35 Kristjansdottir, O. B., E. A. Fors, et al. (2013). "A smartphone-based intervention with diaries and therapist feedback to reduce catastrophizing and increase functioning in women with chronic widespread pain. part 2: 11-month follow-up results of a randomized trial." J Med Internet Res 15(3): e72 35

36 PhD kandidat Kristjansdottir, O. Støtte til smertemestring via smartmobil kan bidra til vedlikehold av effekten av rehabiliteringsopphold i opptil 5 mnd. 36

37 Ung dame ca. 20 år Hjertebank/palpitasjoner, episoder Svette, føler seg uvel, knip i magen, prikninger i hendene, hodepine Ingen spesielle somatiske funn ved klinisk undersøkelse ( subjektive helseplager ) Symptomene oppstår når navnet til en spesiell mannlig danser blir nevnt (Phylades) Claudius Galenus (Galen ) Cole Porter (1929): What is this thing called love This funny thing Called love Just who can solve it's mystery Woolf CJ. What is this thing called pain? J Clin Invest Nov;120(11): doi: /JCI Epub 2010 Nov 1. Review.

38 Pause 38