Pasientombud i Buskerud: Anne Lene Arnesen Smittevernoverlege: Mette Wallberg

Transkript

1 PROTOKOLL Sentralt kvalitetsutvalg (SKU) Dato: 18. oktober kl Sted: Bærum sykehus Til Administrerende direktør : Nils Fr. Wisløff stede: Viseadministrerende direktør: Marit Lund Hamkoll Klinikkdirektører: Halfdan Aas (Kirurgisk klinikk), Narve Furnes (Intern Service), Jardar Hals (Kvinne og barneklinikken), Britt Eidsvoll (Medisinsk klinikk), Trude Steinsvik (Medisinsk diagnostikk), Torgeir Vethe (Psykisk helse og rus) Brukerutvalget: Jørgen Korsvik Brukerutvalget: Wenche Steenstrup Hovedverneombud: Anita Haugland Gomnæs Medisinsk fagsjef: Harald Noddeland Konst. kvalitetssjef Else Breines Helsefaglig sjef: May Janne Botha Pedersen Spesialrådgiver: Elin Onsøyen Forfall Pasientombud i Buskerud: Anne Lene Arnesen Smittevernoverlege: Mette Wallberg Nr: Sak: Ansvarlig: Tidsfrist: 65/2011 Godkjenning av innkalling/dagsorden Godkjent uten kommentarer. 66/2011 Referater Sentralt kvalitetsutvalg protokoll Vedlegg: Henvisningsflyt Medisinsk klinikk Medisinlister v/morten Finckenhagen Klinikkenes kvalitetsutvalg (KKU): KKU Kvinne og barn KKU Medisinsk diagnostikk KKU Psykisk helse og rus KKU Intern service SKU observerte at saken om habilitering var løst på en god måte i kvinne barn klinikkens kvalitetsutvalg. Fra 1. januar vil det være stedlige kvalitetsutvalg på sykehusene. Disse vil inngå i sentralt kvalitetsutvalg. Alle referater fra klinikkvise og stedlige kvalitetsutvalg skal legges ut på intranett fra høsten SKU godkjente alle referater. 67/2011 Status kvalitets- og Else Breines

2 pasiensikkerhetsstrategi Status i arbeidet gjennomgått av Else Breines, konst. kvalitetssjef. Viser til vedlagt presentasjon - og kommentarer for sak 67/2011. De gamle etiske komiteer fungerer til nye er opprettet og i funksjon i ny organisasjon med stedlig ledelse fra 1. januar Elektroniske brukerundersøkelser er noe forsinket pga av tilrettelegging i DIPS for brukernes /pasientenes e- postadresser. Brukerundersøkelsene vil derfor bli gjennomført noe forsinket i forhold til planlagt tidsplan. Handlingsplan kvalitet og pasientsikkerhet for 2012 kan forbedres jfr plan for 2011 med tanke på sortering av tiltakene, fordeling av enkeltoppgaver og på hvilket nivå i organisasjonen tiltaket skal gjennomføres. Kvalitetsavdelingen tar med seg dette i videre arbeid. SKU tok informasjonen til etterretning. 68/2011 Meldekultur i Vestre Viken Else Breines Else Breines orienterte om saken. Viser til vedlagt presentasjon - og kommentarer for sak 68 /2011. SKU er positive til tiltaket og ga uttrykk for at det er viktig å se meldekultur som en del av forbedringsarbeidet i organisasjonen. Det er viktig å skille mellom varsling etter arbeidsmiljøloven og melding etter helselovens bestemmelser. Meldekulturarbeidet skal være et lederstyrt tiltak. Kvalitetsavdelingen følger opp arbeidet med målrettede miniseminarer mot ansattegrupper. SKU tok informasjonen til etterretning. 69/2011 Tilsyn og revisjoner Else Breines Det er gjennomført tilsyn fra Direktorat for samfunnssikkerhet og beredskap(dsb). Rapporten vil oversendes VVHF i november. Det er funnet 6 avvik. Det er gitt 5 anmerkninger. Plan for overordnet revisjoner er justert. Kontroll med og oppfølging av medisinteknisk utstyr inngår i

3 overordnet plan og planlegging for revisjoner i Viser til vedlagt presentasjon - og kommentarer for sak 69/2011. SKU tar saken til etterretning. 70/2011 Organisering av Pasientsikkerhetskampanjen Mette Wallberg Harald Noddeland orienterte om organiseringen av kampanjen. Framdrift og resultater meldes til SKU underveis. Oppdatert informasjon og tiltaksplan i SKU i 15. november. 71/2011 Læring på tvers Kirurgisk klinikk På vei mot kontroll et prosjekt i Kirurgisk Poliklinikk på Bærum sykehus (metode Lean) Presentsjon v/ John Colin Poole, Randi Vikebø og Anne Ba Bugge Klinikkdirektørene Konsernrevisjonen har varslet en egen oppfølging av kirurgisk poliklinikk, Bærum. Prosjektet har gitt en effektiviseringsøkning På 36%. Ansatte har fått økt endringskompetanse, og kunnskap om den enkeltes måte å arbeide på. Det er viktig å overføre læring til andre avdelinger i VVHF, og motivere andre til å endre. Kontinuerlig forbedringsarbeid er viktig. Viser til vedlagt presentasjon.

4 Lean arbeid ved Kirurgisk poliklinikk BS Avdelingssjef John Colin Poole Avd. sykepleier Anne Beate Borch Bugge Ass. Avd. sjef Randi Vikebø 1

5

6

7

8 Så kom våren 2010 Ledelse ble etter hvert skiftet ut. Stort arbeid internt for å fortsette rydding i en turbulent tid. Det ble klart at det som var gjort hittil hadde mangler på systematikk og dokumentasjon. Vi trengte ekstraordinære ressurser. Vi ble enige om å leie inn konsulentbistand. Valget falt på E&Y med dokumentert LEAN-kompetanse / track-record.

9 Hvorfor LEAN / Hva er viktigst? LEAN-konseptet Personlig kompetanse hos LEAN-konsulentene MAO jeg har liten tro på at hvem som helst kan gå på kurs og bli en god endringsleder. Heller ikke at en Toyotaingeniør alene kan reformere norsk helsevesen uten fagkunnskap. En god kombinasjon fungerer fint.

10 Hva har vært viktig å oppnå? Hjelp med å sette fingeren på hvor vi kommer til kort. Gjennomgripende holdningsendring i avdelingen. Trygghet for at våre systemer er on track DVS verktøy / kunnskap til å dokumentere dette nå og i fremtiden.

11

12

13 Tilnærming til gjennomføringen av forbedringsarbeidet overordnet prosess Urologi Generell Gastro Henvisning Vurdering Timeoppsett Poliklinikk Kontroll Aktiviteter sep okt nov des jan feb mar Forbedringsarbeid i 5 faser Mobilisering Analyse Løsningsutvikling Test og implementering Kontinuerlig forbedring

14 Analyser Identifisere og strukturere hypoteser Lage analyseplan Kartlegge dagens situasjon Identifisere og prioritere utfordringer Etablere 0-punkt/basislinje Identifisere, iverksette og evaluere raske gevinster 11

15

16 Oppsummering av utfordringer i pasientforløpet Uklar bruk av interne henvisninger Får ikke tilbakemeling hvis sender feil Store utfordringer knyttet til koordinering av timer For mange ombestillinger/avlysninger Brevene fungerer ikke Henvisninger blir ikke korrekt avsluttet Talegjenkjenning kan føre til feil diagnose For mange kontroller? Mottak Vurdering Røntgen og lab Innkalling til time Ankomst og gjennomføring av time Avslutning og ny time ved kontroll Manglende kompetanse/rutiner både ift prioriteringsveilederen og DIPS Kommunikasjonsutfordringer mellom røntgen og andre seksjoner (bl.a. inntakskontor og leger) samt innad i røntgen Rekvireres det for mye røntgen? Store utfordringer knyttet til å utnytte den tilgjengelige kapasiteten Pasientlogistikk ved ankomst er ikke optimal Ledelse og Kultur Svak ledelse ift å gjøre det man er blitt enige om / definere hva man skal gjøre. Mangler stedlig ledelse Svake på teambygging og dele kunnskap svakt samhold. Dette gjelder overlegene Lav grad av evaluering på tiltak som settes i gang Sykehuset er veldig liberale ift tilgjenglighet, noe som gjør at man får mange henvendelser

17 Analyser - feilsendte henvisninger - flytting av timer - kapasitet - fristbrudd og ledige timer - antall henvisninger pr.uke - vurderingstid på henvisninger - antall ikke møtt til time - romutnyttelse - overtid og innleie - produksjon pr. seksjon - produksjon pr. uke - brev/innhold/iflg.lover og forskrifter - analyse ang vurdering av henvisninger - ventetid - medarbeidertilfredshet 14

18 Hovedutfordringene fra analysen Det er manglende kontroll over pasienter på venteliste Det er store variasjoner i måten man vurderer henvisninger på Ressurser og tilgjenglig kapasitet utnyttes ikke optimalt 15

19 Tilnærming til gjennomføringen av forbedringsarbeidet overordnet prosess Urologi Generell Gastro Henvisning Vurdering Timeoppsett Poliklinikk Kontroll Aktiviteter sep okt nov des jan feb mar Forbedringsarbeid i 5 faser Mobilisering Analyse Løsningsutvikling Test og implementering Kontinuerlig forbedring

20 For å svare på hovedutfordringene fra analysen ble det igangsatt ulike tiltak 1 Det er manglende kontroll over pasienter på venteliste Ukentlige driftsmøter for ledere på poliklinikk Nytt og synlig styringssystem Synliggjøre cancerkontroll med merknad på ventelisten Månedlige gjennomganger av eldre kontroller Definere rutiner for kontrollforløp Forbud mot private ventelister for enkeltleger Møteplasser Nye prosedyrer i EK utarbeides og tidligere prosedyrer revideres Økt fokus på bruk av Synergi meldinger 2 Det er store variasjoner i måten man vurderer henvisninger på Opplæring i vurdering av henvisninger urologi Fokus på oppfølging av jevnlig vurdering av henvisninger Generell Sjekkliste til dokumentsenteret for å sikre riktig sortering av henvisninger 3 Ressurser og tilgjenglig kapasitet utnyttes ikke optimalt Redesignet poliklinikkuker for alle seksjoner med fokus på økt kapasitet og ressursutnyttelse Øke romkapasitet ved å omgjøre kontor til konsultasjonsrom Markedsplass for ledige poliklinikktimer Ukentlige driftsmøter for ledere på poliklinikken Seksjonsvise møter Verktøy for å følge opp aktivitet Evaluering og endring av timebokutrulling Innføring av tavlemøter som et fora for kontinuerlig forbedring Rutine for skjerming og stryking av poliklinikk 17

21 For å svare på hovedutfordringene fra analysen ble det igangsatt ulike tiltak 1 Det er manglende kontroll over pasienter på venteliste Ukentlige driftsmøter Nytt og synlig styringssystem Ventetid Generell Behandling: RTH 1 31.okt 1 3. nov. IRTH 3 Kontroller: 4 (venter på sep.11 mammo) 13 (6 venter på okt.11 mammo) 25 nov.11 Tlf.kons 5 Behov 52 Ledige timer

22 For å svare på hovedutfordringene fra analysen ble det igangsatt ulike tiltak 1 Det er manglende kontroll over pasienter på venteliste Synliggjøre cancerkontroll med merknad på ventelisten 19

23 For å svare på hovedutfordringene fra analysen ble det igangsatt ulike tiltak 1 Det er manglende kontroll over pasienter på venteliste Månedlige gjennomganger av eldre kontroller 20

24 For å svare på hovedutfordringene fra analysen ble det igangsatt ulike tiltak 1 Det er manglende kontroll over pasienter på venteliste Definere rutiner for kontrollforløp 21

25 For å svare på hovedutfordringene fra analysen ble det igangsatt ulike tiltak 1 Det er manglende kontroll over pasienter på venteliste Møteplasser Tavlemøter DIPS-møter for alle sekretærer 22

26 For å svare på hovedutfordringene fra analysen ble det igangsatt ulike tiltak 1 Det er manglende kontroll over pasienter på venteliste Nye prosedyrer i EK utarbeides og tidligere prosedyrer revideres Økt fokus på bruk av Synergi meldinger 23

27 For å svare på hovedutfordringene fra analysen ble det igangsatt ulike tiltak 2 Det er store variasjoner i måten man vurderer henvisninger på Opplæring i vurdering av henvisninger urologi Fokus på oppfølging av jevnlig vurdering av henvisninger Generell Sjekkliste til dokumentsenteret for å sikre riktig sortering av henvisninger 24

28 For å svare på hovedutfordringene fra analysen ble det igangsatt ulike tiltak Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lege Hansen Jensen Iversen Petersen Vik Vik alt 2 Trondsen Norman Olsen Svendsen Lege Dal Berg Larsen Iversen Hansen Vik Petersen 08:30 08:30 08:50 08:50 09:10 09:10 09:30 09:30 09:50 09:50 10:10 10:10 10:30 10:30 10:50 HAST 10:50 11:00 HAST HAST 11:00 11:30 Lunsj Lunsj Lunsj Lunsj Lunsj Lunsj Lunsj Lunsj Lunsj 11:30 Lunsj Lunsj Lunsj Lunsj Lunsj Lunsj 12:00 Ikke recto Ikke recto 12:00 12:00 Ikke recto 12:20 Ikke recto Ikke recto 12:15 12:20 Ikke recto 12:40 Ikke recto Ikke recto 12:30 12:40 Ikke recto 13:00 12:45 13:00 13:20 13:00 13:20 13:40 13:15 HAST 13:40 14:00 13:30 HAST 14:00 HAST HAST HAST HAST 14:20 HAST HAST 13:45 HAST 14:20 HAST HAST 14:40 Ikke recto Ikke recto Ikke recto Ikke recto Ikke recto Ikke recto 14:00HAST 14:40 Ikke recto Ikke recto Ikke recto Ikke recto Ikke recto 15:00 Ikke recto Ikke recto Ikke recto Ikke recto Ikke recto Ikke recto 14:15 15:00 Ikke recto Ikke recto Ikke recto Ikke recto Ikke recto 15:20 15:20 15:40 15:40 3 Ressurser og tilgjenglig kapasitet utnyttes ikke optimalt Redesignet poliklinikkuker for alle seksjoner med fokus på økt kapasitet og bedre ressursutnyttelse 25

29 MANDAG TIRSDAG ONSDAG TORSDAG FREDAG ROM Benevelse Behandler Lengde time Benevelse Behandler Lengde time Benevelse Behandler Lengde time Benevelse Behandler Lengde time Benevelse Behandler Lengde time Cysto Cysto Gu2 Recto Gilså Cysto Ma2 Recto 1 Recto ass.lege kl ? Recto Gi2 (ev ) Recto ass.lege kl Recto Recto ass.lege kl Uro Gupta kl Gastro Næss Uro Malek kl Gastro ass2 3 Uro Zare kl Gastro Næ Uro Arstad kl Gastro Uro Kvarstein kl Cysto Za2 Recto Vikan Cysto Ar2 Recto Kv2 Solstue Uroterapeut Frøydis Urot Vi2 Urot Frøydis Ekstra Urot Frøydis 5 Generell Ort Frøydis Ort Smedsrud ass Ort Figved Ort Brudd 6? Ort Eikrem Ort Hjall Ort Eikrem Ort Brudd 7 Fysio Merethe Fysio Merethe Fysio Merethe Fysio Merethe Fysio Merethe 8 Generell Ort Ort Koppang Ort Opland Ort Brudd 9 Generell Gastro Generell Knudsen kl Ort Strøm LEGK Ass lege Generell Knudsen kl Gastro Generell(ort)? Ass.lege kl Ort Bjørkøy Generell Ass.lege kl Sår pol Kari Sår pol Kari Sår pol Kari Sårpol Kari 12 Ekstra Stomi Anne Bente Ekstra Aasen/Vik ass Overvekt Anne Bente Ekstra Gipsestue Ortose Ort.ing Skiftestue Recto Radius Merete Gen LegK kontor Ernæringsfys Parasto/Mari Ernæring Parasto/Mari Ernæring Parasto/Mari Ernæring Parasto/Mari Ernæring Parasto/Mari Cysto Uro Gu2 Recto Bo2 Uro Ru Gastro Vikan LUNSJ 1 Recto ass.lege kl ? Recto Løvik Recto Ruud Vi2 Uro 2 Uro Gupta kl Gastro Bondi Uro Malek kl Gastro Dumont Løvvik Uro Zare kl Gastro Krohn Uro Arstad kl Gastro Kroepelien Uro 4 Cysto Za2 Recto Kro2 Uro Ar2 Gastro Kr2 Uro Kv2 Solstue Uroterapeut Frøydis Urot Lø2 Uroterapeut Frøydis Du2 Uroterapeut Kvarstein kl Generell Ort Frøydis Ort Smedsrud Ort Figved Ort Frøydis 6? Ort Eikrem Ort Hjall Ort Eikrem Ort 7 Fysio Merethe Fysio Merethe Fysio Merethe Fysio Merethe Fysio Merethe 8 Generell Ass.lege kl Ort Ort Koppang Ort Opland Ort 9 Generell Janbu kl Gastro Kleive Generell Janbu kl Ort Strøm Gen 10 Generell Morken kl Gastro Wexels Generell ass.lege kl Ort Bjørkøy 11 Sår pol Kari Ekstra Ekstra Ekstra Krohn/Gilså Ekstra Stomi Anne Bente Ekstra Aasen/Vik ass Overvekt Anne Bente Ekstra Gipsestue Skiftestue Recto We2/Kl2 Generell Morken kl Radius Merete kontor Ernæringsfys Parasto/Mari Ernæring Parasto/Mari Ernæring Parasto/Mari Ernæring Parasto/Mari Ernæring Parasto/Mari 26

30 For å svare på hovedutfordringene fra analysen ble det igangsatt ulike tiltak 3 Ressurser og tilgjenglig kapasitet utnyttes ikke optimalt Øke romkapasitet ved å omgjøre kontor til konsultasjonsrom Markedsplass for ledige poliklinikktimer Ukentlige driftsmøter for ledere på poliklinikken Seksjonsvise møter Verktøy for å følge opp aktivitet Evaluering og endring av timebokutrulling Innføring av tavlemøter som et fora for kontinuerlig forbedring Rutine for endring av polikliniske timer 27

31 Basert på tiltak igangsatt i prosjektperioden, har vi følgende hovedresultater Det er god kontroll over pasienter på venteliste Det er liten variasjon i måten man vurderer henvisninger på Ressurser og tilgjenglig kapasitet er bedre utnyttet 28

32 Aktiviteten innenfor normaltid har økt med 36%, og dette tilsvarer en høyere økning enn gjennomsnittlig bruk av ekstrainnsats i uke 35 (2010) 10 (2011) Utfordring Tiltak Resultat Kan vi øke aktiviteten på poliklinikken innen normaltid? M T O T F 1) Redesignet poliklinikkuker alle seksjoner ift økt kapasitet og ressursutnyttelse 2) Markedsplass for ledige poliklinikktimer 3) Driftsmøter og styringssystem 4) Verktøy for oppfølging Ekstrainnsats Normal konsultasjoner Uke Uke Analysen antydet at man ikke brukte tilgjenglig kapasitet på poliklinikken optimalt. i normaltiden Man gjennomførte ofte lavere andel konsultasjoner enn det som var planlagt Det gjennomføres mye dyrt ekstraarbeid Stor forskjell mellom seksjonene i utnyttelsen av assistentleger Man klarer å ta unna pasientene på gastro og generell innen normaltiden. Urologi sliter fremdeles med lange pasientlister Redusert behov for ekstrainnsats tilsvarer ca kr i reduserte kostnader pr. uke Aktivitet følges opp og evalueres ukentlig for å sikre at man følger oppsatt plan best mulig fremover Kapasiteten er nå riktigere tilpasset etterspørselen og avdelingen kan forvente reduserte kostnader ved mindre behov for ekstrainnsats Kilder: Aktvitetsplan nov og manuell telling fra timebøkene i DIPS uke 31/10 14/11. Kostnad for ekstrainnsats er estimert etter avdelingens satser per stillingstype for ekstrainnsats 29

33 Totalt sett har antall konsultasjoner pr uke økt med 36% % % +38% +80% Konsultasjoner Gj.snitt Urologi Gastro Generell Testperioden er fra uke 11 t.o.m uke 14 og gjelder ikke ekstrainnsats Urologi var en seksjon med god utnyttelse av poliklinikk fra før, og sådan var potensialet lavere Kilde: Manuelle tellinger fra timebøkene i DIPS fra uke 35/10-14/11 30

34 Antall fristbrudd er redusert med 92% og det er tilnærmet full kontroll på inngangen av timer slik at kommende fristbrudd kan unngås Utfordring Tiltak Resultat Antall fristbrudd 1) Ekstrainnsats i perioder 2) Redesignet poliklinikkuker alle seksjoner for økt kapasitet og ressursutnyttelse 3) Ukentlig driftsmøte hvor det rapporteres på potensielle fristbrudd og diskuteres hvordan de unngås % Kirurgisk avdeling opplevde høy andel av pasienter som gikk i fristbrudd Målsetningen var null fristbrudd Arbeidet med å redusere fristbrudd var sterkt preget av brannslukning Avdelingen har vært nede i 0 fristbrudd, og fra uke 31 er det en reduksjon på 98% De er sjeldent mer enn 2 4 fristbrudd, og med det nye styringssystemet er det gode forutseninger for å redusere disse til permanent 0 Å være lav på antall fristbrudd er viktig for å bedre omdømmet til avdelingen og ift den betingede boten foretaket fikk Det er svært få fristbrudd i avdelingen og det er god kontroll over potensielle fremtidige brudd slik at man kan igangsette tiltak for å unngå disse Kilde: Fristbrudd fra rapport D-5945 i DIPS, uke 31 /10 14./11 Uke 34, 35 og 43 mangler og er her reprodusert på snitt, mens uke 51-2 er utelatt 31

35 Antall fristbrudd er redusert med 92% siden prosjektstart og 98% siden uke 31 (2010) Antall fristbrudd Det har siden sommeren 2010 vært sterkt fokus på å ta ned fristbruddene. Det holdes egne møter med fokus på dette hver uke, og alle seksjonsoverleger får status rundt sin situasjon nå og 4 uker frem i tid Økt kapasitet i poliklinikken har gjort det enklere å sikre at man får gitt time før frist uten behov for ekstrainnsats % Redusert andel fristpasienter i urologi har redusert andel potensielle fristbrudd 50-92% Bruk av markedsplass over ledige poliklinikktimer i normaltid gjør at man ved behov for å ta unna potensielle fristbrudd kan sette inn ressurser i normaltid, og dermed reduseres kostnadene for avdelingen Redusert antall fristbrudd betyr bedre pasientbehandling Kilde: Fristbrudd fra rapport D-5945 i DIPS, uke 31 /10 14./11 Uke 34, 35 og 43 mangler og er her reprodusert på snitt, mens uke 51-2 er utelatt 32

36 Ventelisten er synkende og totalt sett redusert med 15% siden prosjektstart Totalt antall pasienter på Venteliste fra uke Gj.snitt Hovedårsaken til at ventelisten reduseres er at man har tilpasset etterspørsel og kapasitet på en bedre måte gjennom å øke aktiviteten på poliklinikken ved å fokusere på bedre ressursutnyttelse ift leger, rom, sykepleiere og utstyr En annen årsak er at man har åpnet timebøkene lenger frem koordinert med ny plan for oppsett av timer Økt fokus på å gjennomføre færre unødvendige kontroller fører også til reduksjon, samt at man har ryddet bort mange gamle kontroller Prosjektet starter Analysefasen ferdig Hovedimplementering Kilde: Ukentlige ventelister fra DIPS, uke 39/10 14/11 33

37 Antall kontroller og ikke-rettighets pasienter som har stått over forespeilet oppmøtetid er redusert med 46% Ventetid utover planlagt oppstartstid for behandling* Med rett Uten rett Kontroller nov % apr mnd mnd mnd mnd mnd mnd Før Etter > 6mnd Det har blitt sterkt fokus på å sikre at man har god oversikt over kontrollene, og seksjonsoverlegene må jevnlig gjennomgå lister over gamle kontroller for å prioritere disse. Fokus på opprydding i kontrollene har også medført at ventetiden på gamle kontroller er redusert Inntakskontoret vil i fremtiden ikke lenger slite med å prioritere hvilke kontroller på ventelisten som er viktigst, da disse nå blir markert som cancer på konsultasjonsskjema, og dermed blir registrert som dette på ventelisten *Datagrunnlaget inneholder kun oppmøtemåned og ikke dato. Figuren er derfor delt opp i månedsintervaller for å gi et realistisk inntrykk gitt datagrunnlaget. Kilde: Ventelistedata fra DIPS og

38 Pasientene får rett informasjon og realistiske forventninger i ventelistebrevet Før: normal ventetid variser 2 år Alle legene på generell seksjon er informert om hvilke ventetider som reflekterer tilgjenglig kapasitet for variser og småfjerninger. Disse fikk tidligere feil oppgitt forventet oppmøtetid i sine ventelistebrev Ved en test av 30 varisepasienter vurdert i 2011 var det i snitt 11,6 mnd ventetid på første konsultasjon. Dette er riktig estimert ventetid p.t Etter: normal ventetid variser 1 år Når pasientene får riktig informasjon om forventet oppmøtetid, har han/hun anledning til å søke behandling andre steder om han/hun synes det blir for lenge å vente Det kan også forventes at man får mindre telefoner og andre ekstrahenvendelser inn til inntakskontoret ved at færre pasienter vil purre på forsinkete innkallinger Kilde: Ventelisten per og pasientjournal i DIPS 35

39 Generell seksjon har mer enn halvert vurderingstiden på 80% av henvisningene Generell (n=495) Uke 31-45* Generell (n=339) Uke 6-14* Antall henvisninger ,0 % 80,0 % 60,0 % 40,0 % 20,0 % 0,0 % Antall henvisninger % % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % Antall vurderingsdager Antall vurderingsdager 80% av alle henvisninger er nå vurdert innen 3 dager. Tidligere var dette tallet 8 dager Dette fører til redusert fare for fristbrudd ved at henvisninger ikke blir liggende Man får økt kontroll ift. å gi time innen 15 dagers fristen for kritiske pasienter Økt flyt for inntakskontoret ved at man får henvisninger jevnt De to andre seksjonene har, som tidligere, vurdert 80% av henvisningene innen dagen etter de kom inn *Indikerer mottaksdato for henvisningen Kilde: D-6813 fra DIPS og

40 Etter at dokumentsenteret fikk oppdatert sjekkliste fra seksjonene, er andel feilsendinger redusert fra 21% til 7% November 2010 Mars 2011 I analysefasen så vi at mange av feilsendingene fra dokumentsenteret til seksjonene var av gjentakende art. Basert på dette utarbeidet seksjonene nye sjekklister over vanligste diagnoser Riktig 73% 93% Riktig Det ble gjennomført en ny test, og det var betydelig færre feilsendinger Feilhenvisninger Til Aker 21% 6% 7% Feilhenvisninger Når legene får feilsendinger av gjentakende art i fremtiden, skal legen kontakte dokumentsenterets kontaktperson direkte for å informere om problemet. Slik kan vi sikre at feilraten reduseres i enda større grad. Dermed er det også sikret en læringssløyfe direkte tilbake til dokumentsenteret Kilde: Manuelle tellinger fra vurderende overleger på gastro og generell 37

41 Urologisk seksjon ved Bærum sykehus gir 22% færre rett til helsehjelp enn i 2010, men det er fremdeles store forskjeller internt i Vestre Viken HF Jan-Apr 2011 Ikke rettighet 13% 35% 45% 22% 80% 78% Ikke rettighet Rett til helsehjelp 87% 65% 20% 22% Rett til helsehjelp 2010 Jan-Apr 2011 Ringerike Drammen Dette indikerer at urologisk seksjon ved Bærum sykehus er på vei mot en mer faglig vurdert riktig andel rett til helsehjelp siden begge de andre seksjonene i VVHF ligger på ca 20% En mer riktig fordeling av pasientene vil kunne redusere press på avdelingen, og dermed redusere faren for fristbrudd ved at drift også er mer tilpasset ressurser De to andre seksjonene ligger stabilt på +/- 50% Kilde: D-6813 fra DIPS for periodene for Drammen, Ringerike og Bærum sykehus 38

42 Utnyttelse av romkapasitet på poliklinikken har økt med 24% innenfor normalarbeidstiden 1.344* 77% 100% Det er økt fokus på rombruk og kobling av konsultasjoner til dette ift behov for utstyr og sykepleiere Markedsplassen for rom gir mulighet for ytterligere utnyttelse av tomme rom og øke antall konsultasjoner i normaltiden. Dette er et godt alternativ til kveldsvakter for seksjoner som trenger å ta unna ekstra inngang 24% 5% 19% Totalt antall timer Ortopedi Tomme rom Etter Implementering Før Implementering *Forutsetter at en konsultasjon varer i 25 min Vanlig arbeidstid er 7 timer ( eks. lunsj) Kilde: Plan for aktivitet og manuelle tellinger fra timebøkene i DIPS 39

43 Et tydelig oppfølgings- og styringssystem sørger for at man har kontroll over prosessene Aktivitetsdata, hendelser, planer, utfordringer og andre innspill Aktivitetsdata, hendelser, planer, utfordringer og andre innspill Klinikkledelse Driftsmøte Felles A3-metodikk Idealtilstanden er som skissert til venstre Ved kirurgisk avdeling på Bærum sykehus har man startet opp med en struktur for kontinuerlig forbedring: Ukentlige tavlemøter for sykepleierne og inntakskontoret Synlig aktivitetsdata som blir gjennomgått og diskutert Nye møtearenaer Kort opplæring i bruk av A3 Aktivitetsdata, hendelser, planer, utfordringer og andre innspill Tavlemøte i grupper Daglig/ ukentlig problemløsning Tavlemøter i alle seksjoner og i driftsmøte, samt bruk av A3 som verktøy bør være fokus fremover 40

44 Det er økt samhandling og kommunikasjon internt i avdelingen og mot røntgen Nye møtestrukturer er etablert Driftsmøter Ukentlige møter med ledergruppen. Fokus på å skape forutsigbarhet ved å gjennomgå styringsdata og måle resultater, samt fatte driftsmessige beslutninger Seksjonsvise møter Seksjonsoverlege, sykepleier og sekretær diskuterer hvordan samarbeide for best mulig drift Røntgenmøter Fokus på bedre samhandling med røntgen. Seksjonsvise eller felles etter behov DIPS-møter/driftsmøter for sekretærene Fokus på å sikre at alle sekretærene som håndterer timeboka gjør dette på lik måte for å redusere feil på ventelista. Omfatter også andre driftsspørsmål Tavlemøter Fora for å sikre kontinuerlig forbedring. Startet for sykepleierne og inntakskontoret, men bør innføres i alle seksjoner og grupper 41

45 Veien videre Kontinuerlig forbedring. Slutter aldri 42

46 Sak 67/2011 Status kvalitets- og pasiensikkerhetsstrategi Vi gjennomfører de fleste tiltakene i henhold til plan Totalt antall tiltak planlagt fordelt på 2011 og tiltak Utført- 15 Påbegynt-17 Ikke begynt-3 (0) Til (19) 3 ikke-påbegynte tiltak anbefales utsatt til 2012

47 Hva er gjennomført? ehåndbok åpnet, og prosessen med flytting av dokumenter går sin gang Link til elektroniske bibliotektjenester åpnet Elektronisk sykepleiedokumentasjon -veiledende pleieplaner Informere om og ta i bruk det nasjonale nettverk for utvikling, koordinering, formidling og deling av kunnskapsbaserte fagprosedyrer Interne kurs i kunnskapsbasert praksis og kliniske prosedyrer. I gang.kontinueres Revisorkurs gjennomføres for kvalitetsrevisjoner Nettverkssamarbeid om gjensidig bruk av revisor i Oslo-området Reorganisere SKU (Sentralt kvalitetsutvalg) og endre mandat og sammensetning. Rapportering til styret i hht delmål 2 om organisering av kvalitetsutvalg Ta i bruk verktøyet GTT Arbeide målrettet med forbedring av insidenstall(smittevern) Nettverksgruppe med interne ressurser som kjenner Lean-metodikk (metodeveiledning og prosjektbistand). Utarbeide strategiplan for Vestre Viken Lokal handlingsplan for redusert og riktig bruk av tvang Rapportere interne kvalitetsindikatorer til styret

48 Hva er påbegynt og under arbeid? Felles overordnede prosedyrer og retningslinjer. Forebygging av fall hos pasienter i sykehus Monitorering av balanserte indikatorsett knyttet til behandlingslinjer. EtablereKlinisk etisk komite Vestre Viken. Implementering av Trygg Kirurgi Bredde samstemming av legemiddellister. Implementere ALERT. Innføre felles elektronisk avvikssystem Publisere måleresultater(smittevern) regelmessig gjennom Sentralt Kvalitetsutvalg Vurdere hvilke enheter og områder i Vestre Viken som skal benytte sertifisering og akkreditering Samme dags epikriser Bredde anvendelse Innføre elektronisk verktøy for brukerundersøkelser Strategi for behandlingslinjer i Vestre Viken Felles behandlingslinje hjerneslag Felles behandlingslinje ECT Overordnet prosedyre for mottak og vurdering av henvisninger. Observasjonsenheter og styrket lege-kompetanse i akuttmottak.

49 Tre 2011-tiltak som ikke er påbegynt Trygge og sikre tjenester: Intern Havarikommisjon. Utrede behov og metode, forslag til mandat utarbeides. God samordning og kontinuitet i tjeneste-tilbudet: Koordinert timebestilling. Prosjekt? Tilpasset timebestilling. Prosjekt? Tiltakene som er planlagt gjennomført i 2012 vil sammen med Strategi for kvalitet og pasientsikkerhet, samt kjennskap til aktuelle utfordringer og muligheter, danne grunnlaget for etablering av Handlingsplan for 2012.

50 Sak 68/2011 Meldekultur i Vestre Viken Suksessfaktorer for forbedring Informasjon Infrastruktur Involvering Viktig kilde til informasjon ansattes melding om uønskede hendelser og avvik Hvordan og hvorfor melde? Hvordan utvikle meldekultur? Systemperspektiv (ved årsaksanalyse og løsning) Ta utfordringen Læring og systematisk tilrettelegging for å unngå gjentakelse La det være trygt for den enkelte å melde fra om uønskede hendelser og avvik Planlagt tiltak Miniseminar om forbedringskultur i et læringsperspektiv Ved alle 7 lokaliteter Med interne krefter

51 Sak 69/2011 Tilsyn og revisjoner Tre overordnede internrevisjoner planlagt En revisjon gjenstår: Kontroll med og oppfølging av medisin teknisk utstyr Redusert kapasitet To av kvalitetsavdelingens medarbeidere med revisjonskompetanse i permisjon. Ikke erstattet med vikarer. Alternativ til intern revisjon er gjennomført Det er gjennomført et tilsyn av DSB i oktober Tilsynet omfatter Medisinsk teknisk utstyr, vedlikehold og opplæring. Revidert plan planlagt revisjonsområde Kontroll med og oppfølging av medisinskteknisk utstyr utgår i 2011, vurderes på nytt ved planlegging av overordnede revisjoner i 2012 (se vedlegg)

52 DSB-tilsynet omhandlet Oppfølging av tidligere revisjoner Helse, miljø og sikkerhet: Overordnede mål og klinikk/avdelingsvise mål Interne revisjoner Avvikshåndtering Risikovurdering Meldeplikt Brukere av Medisinteknisk utstyr: Opplæring Melderutiner Vedlikehold (1. linje)

53 DSB oppsummerte inntrykk i fht MTU Prosedyrer Vedlikeholdet er stort sett ihht produsentens anbefaling Merida ulike plattformer utfordring å følge med for leder manglende rapportering Etterslep på forebyggende vedlikehold feil i Merida Samtykke Statistikk Drammen og Bærum DSB`s rapport vil komme i løpet av november