Smittevernoverlege: Mette Wallberg Hovedverneombud: Anita Haugland Gomnæs. Nr: Sak: Ansvarlig: Tidsfrist: 72/2011 Godkjenning av innkalling/dagsorden

Transkript

1 PROTOKOLL Sentralt kvalitetsutvalg (SKU) Dato: 15.november kl Sted: Wergelandsgt. 10 Glitre 1 og 2 Til Administrerende direktør : Nils Fr. Wisløff stede: Viseadministrerende direktør: Marit Lund Hamkoll, Per Meinich Klinikkdirektører: Halfdan Aas (Kirurgisk klinikk), Narve Furnes (Intern Service), Jardar Hals (Kvinne og barneklinikken), Britt Eidsvoll (Medisinsk klinikk), Trude Steinsvik (Medisinsk diagnostikk), Torgeir Vethe (Psykisk helse og rus) Brukerutvalget: Jørgen Korsvik Brukerutvalget: Wenche Steenstrup Medisinsk fagsjef: Harald Noddeland Konst. kvalitetssjef Else Breines Helsefaglig sjef: May Janne Botha Pedersen Pasientombud i Buskerud: Anne Lene Arnesen Smittevern: hygienesykepleier Ylva Sandnæss Spesialrådgiver: Elin Onsøyen Forfall Smittevernoverlege: Mette Wallberg Hovedverneombud: Anita Haugland Gomnæs Nr: Sak: Ansvarlig: Tidsfrist: 72/2011 Godkjenning av innkalling/dagsorden Godkjent uten kommentarer. 73/2011 Referater Sentralt kvalitetsutvalg protokoll Sentralt pasientsikkerhetsutvalg Klinikkenes kvalitetsutvalg (KKU): KKU Medisinsk diagnostikk KKU Psykisk helse og rus KKU Psykisk helse og rus KKU Intern service KKU Kirurgisk klinikk KKU Medisinsk klinikk EB Klinikkdirektørene Klinikkdirektørene gjennomgikk referatene fra klinikkene og SKU kommenterte bla: Bruk av tvangsmidler, forebygging av selvmord, miljøsertifisering, universell utforming, trygg kirurgi, klagestatistikk medisinsk klinikk, avviksmeldinger i Synergi 2012, legemiddelhåndtering, legemiddellister og rutiner i ehåndbok, behandlingslinje slagenhet/kvalitetsarbeid på tvers. SKU godkjente alle referatene.

2 74/2011 Status kvalitets- og pasiensikkerhetsstrategi PM/EB Kvalitetssjefen gjennomgikk status. Viser til vedlagt presentasjon. Handlingsplan for SKU planlegges behandlet i januar/februar. Det ble kommentert at ansvar for tilsyn ligger i linjen i VVHF. SKU tok informasjonen til orientering. 75/2011 Felles system for registrering av uønskede hendelser i VV PM/EB Spesialrådgiver Tor Arne Engebretsen orienterte om Synergi, som nå avløser 4 ulike avvisksystemer i VVHF. Det ble orientert om verktøyets muligheter, begreper, sakstyper, brukertilganger. Viser til vedlagt presentasjon. Det skal utarbeides informasjonsmateriell til ledelsen. SKU vil følge med utviklingen i bruk av Synergi. 76/2011 Rapportering smittevern v/ hygienesykepleier Ylva Sandness PM/MW Rapportering av prevalenstallsykehusinfeksjoner. Viser til vedlagt presentasjon. SKU tok gjennomgangen til orientering. 77/2011 Barn som pårørende v/elin Kufaas fra Psykisk helse og rus (PHR) Prosedyre godkjent i mai 2011 i VVHF. Den er tatt ulikt i bruk i organisasjonen. Stedlig klinikkdirektørs har ansvar for å følge opp fom Prosedyren gjelder alt personell. Opplæringsprogram utarbeides. Det er viktig å Klinikkdirektører

3 få et bedre system for registrering av pasientopplysninger ved innleggelse for å kunne ivareta barnas behov som pårørende. Viser til vedlagt presentasjon.

4 Kvalitet og pasientsikkerhet 1.Handlingsplan for kvalitet og pasientsikkerhet 2.Tilsyn Statens strålevern v/konst.kvalitetssjef E.Breines

5 Videre arbeid med.. Handlingsplan for kvalitet og pasientsikkerhet Oppdatering Handlingsplan 2011 Alle ansvarlige får påminnelse om oppdatering av status i forkant av desembermøtet. Viktig å få i havn de tiltakene som er iverksatt. Ref. presentasjon forrige møte. Handlingsplan 2012 Arbeid med å etablere Handlingsplan 2012 starter nå. Kvalitetsavdelingen gjør en sekretærjobb i fht. Tiltak som allerede er planlagt. Forslag til videre prosess Foreløpig handlingsplan+vedtatt strategi for Kvalitet og pasientsikkerhet, sendes til klinikkdirektører, fagsjefer kvalitet, ledergruppe medisin og helsefag. Innspill til handlingsplan 2012 sendes kvalitetssjef. Utkast til handlingsplan med forslag til prioritering presenteres i februarmøtet 2012 (forankres hos direktørene for de fire sykehusene). Kvalitetssjef/stab arbeider med form og struktur på Handlingsplanen slik SKU ba om i oktobermøtet.

6 Hva er påbegynt og under arbeid? Felles overordnede prosedyrer og retningslinjer. Forebygging av fall hos pasienter i sykehus Monitorering av balanserte indikatorsett knyttet til behandlingslinjer. EtablereKlinisk etisk komite Vestre Viken. Implementering av Trygg Kirurgi Bredde samstemming av legemiddellister. Implementere ALERT. Innføre felles elektronisk avvikssystem Publisere måleresultater(smittevern) regelmessig gjennom Sentralt Kvalitetsutvalg Vurdere hvilke enheter og områder i Vestre Viken som skal benytte sertifisering og akkreditering Samme dags epikriser Bredde anvendelse Innføre elektronisk verktøy for brukerundersøkelser Strategi for behandlingslinjer i Vestre Viken Felles behandlingslinje hjerneslag Felles behandlingslinje ECT Overordnet prosedyre for mottak og vurdering av henvisninger. Observasjonsenheter og styrket lege-kompetanse i akuttmottak.

7 Informasjon om eksternt tilsyn Statens strålevern Informasjon fra sluttmøtet Statens Strålevern november. 17 avvik hvor av de 5 første omhandlet organiseringen av strålevernet i virksomheten. Endelig rapport er ikke kommet ennå (2-3uker). En del av avvikene er forholdsvis greie å rydde opp i, andre er kostnadskrevende, bla forhold knyttet til den såkalte hot-lab en til Isotoplab i Drammen. Klinikkdirektør KMD og kvalitetssjef går gjennom avvikene snarest. Klinikkdirektør KMD gjør evt. innspill til budsjett som følger av funnene til Statens strålevern. Rutiner knyttet til eksterne tilsyn, forberedelse og gjennomføring kan forbedres

8 Felles system for registrering, oppfølging og forebygging av uønskede hendelser i Vestre Viken HF Tor-Arne Engebretsen, Kvalitetsavdelingen 2011

9 Det viktigste er ikke å ha et system for å registrere uønskede hendelser. men å ha et system som kan håndtere dem Tor-Arne Engebretsen, Kvalitetsavdelingen 2011

10 Hvorfor et felles registreringsystem? Forbedret sikkerhet for pasienter og ansatte Bedre kunne forebygge alvorlige hendelser og nestenulykker Elektronisk generering av rapporter, statistikker og meldeskjema Tor-Arne Engebretsen, Kvalitetsavdelingen 2011

11 Et velfungerende rapporteringssystem 1) Alle ansatte har tilgang til systemet 2) Rapportene går automatisk til nærmeste leder 3) Tilbakemelding til melder gis raskt 4) Det gis systemrettede forbedringsforslag 5) Virksomheten er mottagelig for forslagene 6) Melder kan ikke straffes på bakgrunn av en rapportering Husk: Rapporteringssystemet er ikke en del av pasientens journal Tor-Arne Engebretsen, Kvalitetsavdelingen 2011

12 Noen begreper Avvik Uønsket hendelse Hendelig uhell Menneskelig svikt Meldeplikt Hvem gjorde det? Tor-Arne Engebretsen, Kvalitetsavdelingen 2011

13 Hvem gjorde det? Hensikten med å registrere uønskede hendelser i Synergi er at vi skal kunne lære av feil og mangler slik at muligheten for gjentakelse forhindres eller reduseres. Tor-Arne Engebretsen, Kvalitetsavdelingen 2011

14 I VVHF ønsker vi å ha en god registreringsaktivitet i en åpen og ikke-straffende kultur. Ansatte skal oppfordres til å si ifra om feil og uønskede hendelser.samtidig må vi må bli flinkere til å støtte og hjelpe dem som har gjort en feil i henhold til sykehusets rutiner for personaloppfølging Tor-Arne Engebretsen, Kvalitetsavdelingen 2011

15 Med dette vil vi kunne oppnå: Større sikkerhet for at alvorlige hendelser blir rapportert - vil bidra til økt læring og forbedring En større synliggjøring av faktisk risiko - vil bidra til endringer i sikkerhetskulturen og atferd hos den enkelte Tor-Arne Engebretsen, Kvalitetsavdelingen 2011

16 Hva skal registreres i Synergi? Alt som har gått galt, kunne gå galt eller farlige forhold Har vi noe å lære? Kan dette skje igjen? Kan vi gjøre noe for å hindre at dette skjer igjen? Hva kan vi gjøre for å redusere konsekvensene dersom dette skjer igjen? Kan dette skje andre steder? Tor-Arne Engebretsen, Kvalitetsavdelingen 2011

17 Faktiske hendelser? Nesten-uhell Tor-Arne Engebretsen, Kvalitetsavdelingen 2011

18 Farlige forhold Faktisk hendelser Tor-Arne Engebretsen, Kvalitetsavdelingen 2011

19 Sakstyper Uønsket hendelse/uhell/ulykke En faktisk hendelse som har skjedd. F.eks: Feil legemiddel ble gitt Pasienthendelser Forhold som skyldes helsetjenesten, ikke den underliggende sykdom. Hendelser knyttet til bruk av MTU Nesten-uhell Et forhold som kunne ført til en uønsket hendelse, men ble avverget. F.eks: Feil legemiddel var i ferd med å bli gitt, men ble avverget før administrering til pas. Arbeidsmiljø og ansatthendelser Personskader forårsaket av forhold på arbeidsplassen som f.eks trussel,vold, smitte, kutt og stikkskader Driftsrelaterte hendelser Hendelser knyttet til den daglige drift Forbedringsområder Forslag til forbedringer/risikoreduserende tiltak. Andre saker Klagesaker, NPE Revisjon Registrering og oppfølging av internrevisjoner Andre muligheter - Modul for klager/synspunkter - Laboratoriemodul - Modul for sykehusinfeksjoner - Risk Management Module Tor-Arne Engebretsen, Kvalitetsavdelingen 2011

20 Trafikklyset i Synergi Uakseptabelt risikonivå Hendelser med kritisk tap eller tapspotensial Moderat risikonivå Hendelser med hyppig forekomst og alvorlig tap eller tapspotensial Akseptabelt risikonivå Hendelser med mindre tap eller tapspotensial Tor-Arne Engebretsen, Kvalitetsavdelingen 2011

21 Brukertilganger Basis melder Registrere hendelser Kan se sine egne saker Kan hente definerte anonymiserte rapporter Saksbehandler - Ledere - Superbrukere - Ass.ledere Kan registrere hendelser Kan saksbehandle saker Kan søke alle saker i VV (anonymisert utenfor egen enhet) Kan ta ut definerte rapporter Kan lage rapporter Tor-Arne Engebretsen, Kvalitetsavdelingen 2011

22 Rapportering av prevalens tall- sykehusinfeksjoner Sentralt kvalitetsutvalg 15. november 2011 Hygienesykepleier Ylva Sandness

23 Kvartalsvis prevalensregistrering (pr. infeksjonstype) for hele Vestre Viken Sykehusinfeksjoner: Prevalens - registrering (pr infeksjonstype) kvartal 2. kvartal 3. kvartal Inneliggende pasienter (antall) Antall sykehusinfeksjoner Antall urinveisinfeksjoner Antall nedre luftveisinfeksjoner Antall overfladiske postoperative sårinfeksjoner Antall dype postoperative sårinfeksjoner Antall septikemier Kvartal Antall sykehusinfek Antall urinveisinfek Antall nedre luftveisinfek Antall overfladiske postopr sårinfek 21 9 Antall dype postopr sårinfek Antall septikemier 2. Kvartal 3. Kvartal

24 Vestre Viken HF Kvartal 1.Kvartal 2.Kvartal 3.Kvartal antall inneliggende pasienter antall pasienter med sykehusinfeksjon forekomst av sykehusinfeksjoner 7,30 % 7,50 % 6,30 % Mål Helse Sør-Øst ( ) 3 % 3 % 3 % antall inneliggende pasienter antall pasienter med sykehusinfeksjon Kvartal 2.Kvartal 3.Kvartal

25 Antall inneliggende pasienter Kvartal 2.Kvartal 3.Kvartal antall inneliggende pasienter Forekomst av sykehusinfeksjoner i % 8,00 % 7,00 % 6,00 % 5,00 % 7,30 % 7,50 % 6,30 % 4,00 % 3,00 % 2,00 % 1,00 % forekomst av sykehusinfeksjoner --- Mål helse sør øst ( ) 0,00 % 1.Kvartal 2.Kvartal 3.Kvartal

26 Nasjonal Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner i sykehus etter infeksjonstype, beregnet som prosent av antall registrerte pasienter

27 Kvartalsvis prevalensregistrering (pr. infeksjonstype), % vis andel av antall inneliggende i hele Vestre Viken 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal Urinveisinfeksjoner 1,1 % 2,0 % 2,2 % Nedre luftveisinfeksjoner 3,1 % 1,1 % 2,0 % Overfladiske postoperative sårinfeksjoner 1,1 % 0,6 % 0,4 % Dype postoperative sårinfeksjoner 1,2 % 2,7 % 1,1 % Septikemier 0,7 % 1,0 % 0,5 % 3,5 % 3,0 % 3,1 % 2,7 % 2,5 % 2,0 % 1,5 % 1,0 % 0,5 % 0,0 % 2,2 % 2,0 % 1,1 % Urinveisinfeksjoner 1,1 % 2,0 % Nedre luftveisinfeksjoner 1,1 % 0,6 % 0,4 % Overfladiske postopr sårinfeksjoner 1,2 % 1,1 % Dype postopr sårinfeksjoner 1,0 % 0,7 % 0,5 % Septikemier 1. Kvartal 2. Kvartal 3. Kvartal

28 Antall sykehusinfeksjoner pr sykehus i Vestre Viken Bærum sykehus 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal antall inneliggende pasienter antall sykehusinfeksjoner forekomst av sykehusinfeksjoner 5,9 % 6,7 % 9,1 % Drammen sykehus antall inneliggende pasienter antall sykehusinfeksjoner forekomst av sykehusinfeksjoner 11,9 % 9,0 % 4,9 % Kongsberg sykehus antall inneliggende pasienter antall sykehusinfeksjoner forekomst av sykehusinfeksjoner 3,9 % 2,6 % 0,0 % Ringerike sykehus antall inneliggende pasienter antall sykehusinfeksjoner forekomst av sykehusinfeksjoner 1,9 % 7,7 % 8,5 % Bærum Drammen Kongsberg Ringerike 1. Kvartal 2. Kvartal 3. Kvartal

29 Antall sykehusinfeksjoner pr klinikk i Vestre Viken 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal Medisinsk klinikk antall inneliggende pasienter antall sykehusinfeksjoner forekomst av sykehusinfeksjoner 6,8 % 5,3 % 6,4 % Kirurgisk klinikk antall inneliggende pasienter antall sykehusinfeksjoner forekomst av sykehusinfeksjoner 11,0 % 15,7 % 8,5 % Kvinne-Barn-klinikken antall inneliggende pasienter antall sykehusinfeksjoner forekomst av sykehusinfeksjoner 2,3 % 0,0 % 2,4 % Medisinsk klinikk Kirurgisk klinikk Kvinne-Barn-klinikken 1. Kvartal 2. Kvartal 3. Kvartal

30 Barn som pårørende Ny lov Ny prosedyre for helsepersonell i Vestre Viken Arbeidsgruppen Barn som pårørende. Mars

31 Bakgrunn Gjennom endringer i Helsepersonelloven og Spesialisthelsetjenesteloven i 2010 fikk barn som pårørende nye rettigheter og helsepersonell nye plikter Arbeidsgruppen Barn som pårørende. Mars

32 Nye plikter for helsepersonell Helsepersonelloven 10a første ledd: Helsepersonell skal bidra til å ivareta det behovet for informasjon og nødvendig oppfølging som mindreårige barn av pasient med psykisk sykdom, rusmiddelavhengighet eller alvorlig somatisk sykdom eller skade kan ha som følge av forelderens tilstand Dette kommenteres ytterligere i rundskriv fra Helsedirektoratet: Rundskriv 5/2010 Barn som pårørende Arbeidsgruppen Barn som pårørende. Mars

33 Helseforetakets ansvar Lov om spesialisthelsetjenesten 3-7: Helseinstitusjoner som omfattes av denne loven, skal i nødvendig utstrekning ha barneansvarlig personell med ansvar for å fremme og koordinere helsepersonells oppfølging av mindreårige barn av psykisk syke, rusmiddelavhengige og alvorlig somatisk syke eller skadde pasienter Arbeidsgruppen Barn som pårørende. Mars

34 Implementering Prosedyren Barn som pårørende LINK er godkjent og gjelder fra XX.XX.XXXX Arbeid som gjenstår: Samle, systematisere og formidle kunnskap om barn som pårørende (pågår) Utvikle forslag til kvalitetsindikatorer og muligheter for datafangst (DIPS) Samarbeidsrutiner med kommunen Arbeidsgruppen Barn som pårørende. Mars

35 Mye bra fra før Besøksprogram for barn som pårørende, med veileder for helsepersonell og invitasjon (Kvinne- og barneklinikken, Barneavdelingen) Besøksprogram fra akuttavdelingen (Klinikk for psykisk helse og rus, Blakstad) Veileder for oppfølgning av pasienters barn (Lier) Undersøkelse om Barneansvarliges erfaringer (Klinikk for psykisk helse og rus) Arbeidsgruppen Barn som pårørende. Mars

36 Mer som er bra fra før Barneansvarlige finnes i mange avdelinger/seksjoner, mange har fått opplæring Det er gjort forsøk med institusjonalisering av barneansvarlige for gravide og sped-/småbarnsfamilier med psykiske problemer og/eller rus = Forebyggende familieteam Asker og Bærum (klinikk for PHR, nært samarbeid med Kvinne og barneklinikken/føde og barsel BS) Arbeidsgruppen Barn som pårørende. Mars

37 Mer informasjon Barns Beste nasjonalt kompetansenettverk for barn som pårørende Arbeidsgruppen Barn som pårørende. Mars

38 Ressurspersoner i klinikkene Klinikk for psykisk helse og rus: Lise Baklund (fou)elin Kufås (Asker DPS) Kvinne- og barneklinikken: Beate Harvik (Barneavdelingen) Medisinsk klinikk: Wenche Unni Hafskjold (Drammen), Linda Andrea Nessøe (Bærum), Inger Svardal (Kongsberg) Kirurgisk klinikk: Aslaug Fagernes (Bærum) Arbeidsgruppen Barn som pårørende. Mars

39 Prosedyren Prosedyren definerer de nye begrepene som er innført i lov og retningslinje og gir en beskrivelse av ansvarsfordelingen for å få gjort arbeidet. Inneholder linker til lovgrunnlag og viktige verktøy Arbeidsgruppen Barn som pårørende. Mars

40 Prosedyren gjelder alt helsepersonell Medisinsk klinikk Kirurgisk klinikk Kvinne-og barne klinikken Klinikk for psykisk helse og rus Pasientansvarlig lege/behandler har et særlig ansvar Arbeidsgruppen Barn som pårørende. Mars

41 Prosedyren Klargjøring av begreper: Barn som pårørende, hvilke barn er det? Det gjelder barn fra 0-18 år som har foreldre, steforeldre, andre foresatte eller søsken med psykisk sykdom, rusmiddelavhengighet eller alvorlig somatisk sykdom eller skade. Barneansvarlig personell, hvem og hva er det? De skal sette arbeidet i system, holde helsepersonell oppdatert på barn som pårørende og fremme barnas interesser. Barnekoordinator, hvem og hva er det? De koordinerer klinikkens nettverk for barneansvarlige og er medlem i barnekoordinatornettverket i VV. Arbeidsgruppen Barn som pårørende. Mars