Undersøkelse/revisjon Dato versjon 1.0. Tema Oppfølging av kontrolltimer ved kirurgisk poliklinikk Bærum Sykehus

Transkript

1 Revisjonsrapport 02/11 Undersøkelse/revisjon Dato versjon 1.0 Tema Oppfølging av kontrolltimer ved kirurgisk poliklinikk Bærum Sykehus 1. Innledning Det ble meldt behov for revisjon på området Oppfølging av kontrolltimer til kvalitetsavdelingen fra Kirurgisk klinikk i uke 12. i den hensikt å få identifisert områder for forbedring. Revisjonen ble planlagt i uke 13 og gjennomførte i uke 14. På grunn av kort planleggingstid ble prinsipper for gjennomføring av revisjonen forenklet. Revisjonsteamet har funnet 10 observasjoner hvorav 5 mindre alvorlige avvik og 5 forbedringsområder. Avgrensning Revisjonsteamet har kun revidert avdelingens rutiner for oppfølging av kontrolltimer. Definisjoner Avvik - defineres som mangel på oppfyllelse av krav, inkludert lov og myndighetskrav. Alvorlige avvik lovbrudd Mindre alvorlige brudd på interne prosedyrer, mangelfull internkontroll Forbedringsområde - er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der revisjonsteamet mener det er et forbedringspotensiale og/eller kan medføre avvik dersom ikke forebyggende tiltak iverksettes. 2. Dokumentunderlag Avdelingens prosedyrer Myndighetskrav 3. Gjennomføring Revisjonsteam Revisjonsleder: kvalitetssjef Hilde S. Moen Rådgivere i kvalitetsavdelingen: Mette Myhrhaug, Hanne Juritzen, Tor-Arne Engebretsen og Nina Wangestad. Intervjuene har vært gjennomført med følgende sammensetningen: Team 1: Mette Myhrhaug og Hanne Juritzen Team 2: Tor-Arne Engebretsen og Hilde Skredtveit Moen Undersøkelsesmetode Innhenting av informasjon basert på intervjuer. Det ble intervjuet 22 personer (se liste i slutten av rapporten). Hvert intervju varte i ca. 45 minutter. Intervjuguide er basert på spørsmål fra Helsetilsynet i brev til Vestre Viken HF , Oppfølging av tilsynssak. 1

2 Journalgjennomgang Tilfeldig utvalgte pasientjournaler ble gjennomgått (utvalget ble gjort av avdeling for virksomhetsdata) for pasienter med kreftdiagnoser fra de tre seksjonene; urologi, gastro og generell. Totalt 350 journaler ble gjennomgått etter Global Trigger Tool metodikk. Det ble ikke funnet systematiske feil i journalgjennomgangen, men det ble funnet feil i 13 journaler, flere med manglende innkalling til kontrolltime. Disse sakene er oversendt avdelingssjef. Sluttmøte Funnene for ble presentert kirurgisk avdeling 6. april Reviderte områder og funn Positive funn Revisjonsteamet har observert en tydelig endring og et bedret fokus på system, struktur og kvalitet Nye medarbeidere påvirker avdelingen positivt Det er iverksatt styring ved utrulling av timelister Det er satt i gang en rekke gode forbedringstiltak i avdelingen f. eks LEAN prosjekt og forsterket bemanning innenfor kritiske områder Etablert felles møtearenaer for å utveksle erfaringer og iverksette forbedringer samt tverrfaglige møter Medarbeidere i kontortjenesten opplever at arbeidsmiljøet er positivt og har en opplevelse av at lederen setter aktivt i gang forbedringstiltak Ved journalgjennomgang er det ikke funnet grunnlag for å si at det er systematiske feil i pasientens journal. Avvik 1: Ansatte har ulik forståelse av hvem som har ansvar for oppfølging av kontrolltimer, og utsettelse av time dokumenteres ikke i pasientens journal og pasienten informeres ikke Dette begrunnes i følgende observasjoner: Under intervjuene kommer det frem at ansvaret er lagt til det merkantile system, sekretærer, den enkelte lege, avdelingssykepleier, ass. avdelingssjef og avdelingssjef. Det tas ut lister over pasientene for å gi kontrolltimer til rett pasient til rett tid. Pasienter prioriteres på grunn av for få timer og noen må innkalles senere en først oppgitt dato. Denne prioriteringen dokumenteres ikke i DIPS og pasienter har ikke blitt informert om utsettelse. Ref: Internkontrollforskriften 4 a) Avvik 2 : Det er ikke ensartet praksis for endringer av avtalte kontrolltimer og på hvilken måte helsesekretærer skal ha ansvar for å vurdere når lege skal kontaktes Dette begrunnes i følgende observasjoner: Det er ikke utarbeidet en beskrivelse/prosedyre for å sikre felles forståelse og praksis. 2

3 Kriterier for håndtering, medisinskfaglig vurdering (helsesekretær), ansvar og kommunikasjon med lege når pasient ringer for å endre time er ikke fastsatt. Det er ulik praksis i forbindelse med kommunikasjon med lege og hvordan endringen dokumenteres, som bruk av gul lapp og notat i journal. Ref: Internkontrollforskriften 4 a), c), g) Avvik 3: Avvik og uønskede hendelser registreres ikke systematisk i avvikssystemet Synergi Dette begrunnes i følgende hendelser som er oppdaget av helsepersonell, men ikke er registrert i Synergi: Kontrolltimer som ved tilfeldighet oppdages at ikke er bestilt Pasienter som ikke har fått time og som melder fra selv Feilregistreringer på konsultasjonsskjema vedr dato for ny kontrolltime Lege ikke skrevet poliklinisk notat Ref: Internkontrollforskriften 4 g) Avvik 4 : Gjeldende prosedyrer er ikke tilgjengelig i elektronisk dokumentstyringssystem, og bidrar til uklarhet om hva og hvilke versjon av prosedyren som gjelder Dette begrunnes med følgende observasjoner: Ikke tilstrekkelig kontroll med dokumenter (prosedyre og retningslinjer). Beskrivelse: Rutine for strykning av poliklinikk og rutine for skjerming av poliklinikk er ikke beskrevet i EK eller versjonsstyrt. K 3 har beskrevet bruk av blå bok i et dokument; Husk å notere dette når du bestiller kontrolltime. Dokumentet er ikke beskrevet i EK eller versjonsstyrt. Sengepostene, K2 og K3 har i stor grad like rutiner ved bestilling av kontrolltimer. Bestilling av kontrolltimer fra sengepost er ikke beskrevet i en felles prosedyre. Den enkelte helsesekretær og lege har i tillegg etablert egne kontrollaktiviteter for å sikre og følge opp at kontrolltimer blir bestilt. Ref: Internkontrollforskriften: 3 og 5 Avvik 5: Det er mangler ved den systematiske opplæring av nyansatte leger Dette begrunnes i følgende observasjoner: Flere uttrykker at opplæring i DIPS har vært tilfeldig og at opplæring i stor grad er learning by doing. Det etterlyses mer tid til introduksjon for nyansatte. Opplæring i talegjenkjenning gjennomføres ikke ved ansettelse, men f.eks. 2 mnd etter oppstart. Leger må diktere i stedet og sekretærer som ikke er bemannet for slike oppgaver må skrive. Opplæring i bruk av Synergi er ikke systematisk for nyansatte. Ref: Internkontrollforskriften 4c 3

4 Forbedringsområde 1: Leger har manglende tillit til at arbeidsprosesser blir ivaretatt i DIPS. Det oppleves at det mangler kontrollaktiviteter for å fange opp feil. Flere leger uttrykker at DIPS er en risiko for å gjøre feil fordi systemet tillater at man kan gjøre ulike arbeidsprosesser på forskjellig måte. Det gis ikke tilbakemeldinger hvis arbeidsprosser ikke er løst riktig. Ved henvisning til andre sykehus for oppfølging blir henvisningen liggende godkjent, men ikke sendt. Sekretær må bekrefte at henvisningen er sendt. Leger godkjenner ikke henvisning til andre sykehus før sekretær bekrefter at den er sendt. Prøver rekvireres på sengepost av sykepleier i tilfeldig leges navn. Prøvesvar blir liggende som arbeidsoppgave til legen på pasienter som legen ikke kjenner. Det fremkommer at DIPS ikke brukes som forutsatt grunnet mangelfull opplæring. Talegjenkjenning mangler oppdatering i ordliste. Bruk av gule lapper er en risiko for manglende dokumentasjon og at dokumenterbar informasjon kan gå tapt (gule lapper lagres i 30 dager). Aktuelle brevmaler må revideres. Spesielt gjelder dette brev til pasienter om endring av timer. Sekretærer må gjøre manuelle endringer i de fleste pasientbrev. (Må løses på VV nivå.) Forbedringsområde 2: Leger har forventinger til at andre yrkesgrupper håndterer oppgaver i DIPS Uttalt forventning om at beskjeder som gis i epikrise fanges opp av noen. Forventninger til at sekretærer og merkantile systemer også følger opp gjennomførte kontrollaktiviteter, uten at disse oppgavene er definert eller beskrevet. Forbedringsområde 3: Det er uklare grensesnitt/samarbeidsrutiner mellom radiologisk avdeling og kirurgisk avdeling. Revisjonsteamet foreslår at det gjennomføres en internrevisjon for å avdekke forbedringsområder i samarbeidet mellom kirurgisk poliklinikk og radiologisk avdeling Forbedringsområde 4: Håndtering av kontrolltimer fra sengepost er sårbart ved sekretærers fravær. Ved ferie eller fravær av sekretærer er det usikkerhet om oppgaven ivaretas tilfredsstillende. Det formidles at erfarne sekretærer iverksetter kontrollaktiviteter som f.eks sjekker for sikkerhetsskyld i epikriser og i F1 kurve, utsjekking av kontrolltime benyttes i liten grad av lege. 4

5 Forbedringsområde 5: Utrulling av timebøker er ikke i samsvar med retningslinje Utrulling av timebøker (Kir ) Det opplyses om at ny praksis for utrulling, er 3 måneder fram i tid, ikke 6. mnd. som beskrevet i prosedyre. Det er ulik kjennskap til og praksis ved utrulling av timebøker Ved verifisering av fem timebøker for overleger er de rullet ut i ca 11 uker frem i tid. Ved verifisering av 4 timebøker for assistent leger er 3 rullet ut i ca 3 uker frem i tid og 1 ca 6 uker. Hilde Skredtveit Moen Revisjonsleder 5

6 5. Deltakere ved revisjonen Navn Funksjon Intervju Sluttmøte 1. John Colin Poole Avdelingssjef 2. Randi Vikebø Ass. avdelingssjef 3. Tom Erik Ruud Medisinskfaglig rådgiver 4. Anne Ba Borch Bugge Avdelingssykepleier 5. Rocio Rosales Seksjonsoverlege 6. Reza Zare Seksjonsoverlege 7. Cathrine Wold Knudsen Seksjonsoverlege 8. Toril Morken Overlege 9. Frode Næss Overlege 10. Christian Arstad Overlege 11. Ellen Hedqvist Sykepleier 12. Veronika Vrålstad Helsesekretær 13. Kari Lise Veibye Holm Helsesekretær 14. Bjørg M. Torbjørnsen Helsesekretær 15. Kari Shad Gislesen Helsesekretær 16. Mette Bråthen Njie Avdelingssykepleier 17. Anita Olsen Avdelingssykepleier 18. Sol Hege Larsen Fagutviklingssykepleier 19. Ingunn Jahr Sekretær K3 20. Greta Storvik Sekretær K2 21. Hilde Høimyr Ass. lege 22. Bo Bendvold Ass. lege 6

7 23. Anne Mette Engelstad Spesialsykepleier 24. Janne Havsgård Konsulent 25. Anne Storheil Sykepleier 26. Marit Nyquist Sykepleier 27. Torill Hågå Sykepleier 28. Harald Noddeland Medisinsk fagsjef 29. Hilde Skredtveit Moen Kvalitetssjef 30. Tor-Arne Engebretsen Spesialrådgiver 31. Mette Myhrhaug Spesialrådgiver 7