Vedrørende oppfølging av tilsynssaken mot Vestre Viken HF

Transkript

1

2

3 Statens Helsetilsyn Postboks 8128 Dep OSLO Dato: Saksbehandler: Direkte telefon: Harald Noddeland Vår referanse: 10/ / 302, 2010/241 - SB ephorte Deres referanse: 2010/128 I LAB Vedrørende oppfølging av tilsynssaken mot Vestre Viken HF Det vises til vår redegjørelse om saken oversendt til Statens Helsetilsyn 29. april 2011, til brev fra Statens Helsetilsyn datert 30. juni 2011 med spørsmål om utfyllende opplysninger og til vår søknad om utsettelse av svarfristen på grunn av ferieavviklingen. Svarfristen ble forlenget til 19. august De konkrete spørsmål som Helsetilsynet stiller er besvart i det vedlagte notatet fra klinikkdirektør Halfdan Aass og avdelingssjef John Colin Poole. Det er vårt syn at det nå er god oversikt og kontroll på de pasientadministrative arbeidsprosessene ved Kirurgisk avdeling, Bærum sykehus. Videre er det kontinuerlig fokus på systematisk forbedringsarbeid og på dokumentasjon og oppfølging av enkelthendelser ved Kirurgisk avdeling. Foretakets ledelse har løpende oppfølging av saken på flere måter; gjennom kontakt i lederlinjen, gjennom Sentralt kvalitetsutvalgs oppfølging av kvalitetsutvalget i Kirurgisk klinikk og gjennom Sentralt pasientsikkerhetsutvalgs oppfølging av avdelingenes pasientsikkerhetsarbeid og meldekultur. Problemstillingene knyttet til elektronisk pasientjournal DIPS følges opp av medisinsk fagsjef sammen med senter for e-helse. Ventelistesaken har fortsatt en særlig høy prioritet hos foretakets ledelse. Rapportering til styret er frem til februar 2011 gitt som egne saker. Deretter er styret holdt regelmessig orientert som et ledd i faste saker. Vi vil gjerne invitere Statens Helsetilsyn til et møte der vi kan redegjøre for nåværende drift av avdelingen, svare på spørsmål og avtale nærmere om hensiktsmessig resultatrapportering og verifikasjon. Vi vil ta kontakt for nærmere avtale om tidspunkt for møtet. Med vennlig hilsen Nils Fr. Wisløff Administrerende direktør Harald Noddeland Medisinsk fagsjef Postadresse: Telefon: E-postadresse:postmottak@vestreviken.no Vestre Viken HF Org. Nr: Webadresse: vestreviken.no 3004 Drammen Bankgiro:

4 Kopi til: Helse Sør-Øst RHF v/adm.dir. Helsetilsynet i Oslo og Akershus Helsetilsynet i Buskerud Asker og Bærum politidistrikt v/politiadvokat Knut Skavang Vedlegg: 1. Notat om saken fra Klinikkdirektør Halfdan Aass til administrerende direktør i VVHF 2. Retningslinje for ansvars- og myndighetsforhold ventelistehåndtering 3. Retningslinje håndtering ved endring av polikliniske timer 4. Retningslinje oppfølging av ventelister 5. Retningslinje formidling av beskjeder angående pasienter på poliklinikken. 6. Handlingsplan etter internrevisjon april 2011 kirurgisk poliklinikk.

5 NOTAT Til: Nils Fredrik Wisløff Fra: Halfdan Aass Dato: Doknr: 10/ Vedr. Helsetilsynets brev om oppfølging av tilsynssaken mot Vestre Viken HF Statens Helsetilsyn har i brev av kommet med tilbakemelding på foretakets redegjørelse av om avviksoppfølgingen ved kirurgisk avdeling ved Bærum sykehus. Statens Helsetilsyn finner det uklart om alle de alvorlige avvik som ble avdekket ved tilsynssaken faktisk er rettet opp. Spesielt henvises til kirurgisk klinikks internrevisjonsrapport hvor det påvises avvik. Tilsynet ber om at helseforetaket konkret redegjør for hvilke tiltak som er iverksatt med tanke på å rette opp de avvik som fremkommer av internrevisjonsrapport Oppfølging av kontrolltimer ved kirurgisk poliklinikk ved Bærum sykehus, og hvordan helseforetaket vil følge med på at de iverksatte tiltak har den ønskede effekt ved kirurgisk avdeling ved Bærum sykehus. Innledningsvis understrekes det at det, under arbeidet med å rette opp avvikene etter ventelistesaken, har vært viktig å sikre kontroll med pasientbehandlingen mens forbedringsarbeidet har pågått. Det har vært et betydelig arbeid å komme ajour med ventelistene. Det tar også tid å få alle rutiner til å gjennomsyre organisasjonen. Derfor har det vært fokus på at ansvarlige nøkkelpersoner følger ventelistene tett opp. Det har vært gjort ved ukentlige (den senere tiden hver annen uke) driftsmøter hvor ventelistene følges opp etter fastlagte retningslinjer. Det er et press på polikliniske timer, slik det er ved en rekke poliklinikker. I arbeidet med ventende pasienter har det høsten 2010 vært et hovedfokus å hindre at pasienter med rett til prioritert helsehjelp opplever fristbrudd. Pasienter med rett har vært prioritert foran pasienter til kontroll. Selv om det har vært gjort en betydelig innsats, har kontroller av pasienter blitt forsinket i en god del tilfeller høsten 2010 og utover i Det har imidlertid vært rutiner som skal sikre forsvarlighet der hvor kontroller har blitt utsatt, som omtalt nedenfor. Utover våren 2011 har det knapt vært fristbrudd, og man har nå kommet praktisk talt ajour med kontrollene. Siden fokus har vært sterkt på fristbrudd slik at kontroller har blitt forsinket, initierte klinikken selv en internrevisjonsrapport våren 2011 etter avsluttet lean -prosjekt, for å sikre alle rutiner også ved oppfølging av kontrolltimer. Nedenfor redegjøres for tiltak for å rette de påviste avvik. Vi vil påpeke at som ledd i denne revisjonen gjennomgikk revisjonsteamet 350 journaler etter Global trigger tool metodikk. Det ble ikke funnet systematiske feil i journalgjennomgangen, men funnet feil i 13 journaler, flere med manglende innkalling til kontrolltime. De pasientene som ikke var innkalt til kontroll, stod imidlertid på poliklinikkens venteliste, men kontrollene var forsinket.

6 Tiltak etter internrevisjonsrapporten: Det er utarbeidet handlingsplan for lukking av avvik og tiltak knyttet til anførte forbedringsområder, se vedlegg. De enkelte avvik kommenteres nedenfor. Avvik 1 Ansatte har ulik forståelse av hvem som har ansvar for oppfølging av kontrolltimer, og utsettelse av time dokumenteres ikke i pasientens journal og pasienten informeres ikke. Internrevisjonen avdekket at det var ulik forståelse i organisasjonen av ansvarsforhold. De ansvarlige har imidlertid vært klar over sitt ansvar, og ventelister har vært fulgt opp i ukentlige driftsmøter. Ansvarsforhold fremgår av retningslinjer: Ansvars- og myndighetsforhold ventelistehåndtering og Oppfølging av ventelister. Disse ble oversendt også i forrige brev. Før de ble etablert som formelle retningslinjer, forelå de som arbeidsdokumenter for de involverte. Dette har sikret kontroll med ventelistene. Det er gjort/gjøres tiltak for å gjøre dette ytterligere kjent i hele organisasjonen. Som anført over, har det vært nødvendig å forskyve en god del kontrolltimer. Lister over kontrolltimer er blitt gjennomgått månedlig av seksjonsoverlegene, og kontrollpasienter prioritert i henhold til hastegrad, jfr. retningslinje. Internrevisjonen har kritisert at dette ikke dokumenteres i journal, og at pasienten ikke informeres. Dokumentasjon av prioritering til kontrolltimer har vært gjort ved markering på pasientlister, jfr. vedlagte retningslinje. Disse er blitt oppbevart på kirurgisk poliklinikk og brukt i timeoppsett, men ikke i den enkelte pasients journal. Etter vår vurdering er det ikke krav til å dokumentere dette i pasientens journal, men vi mottar gjerne andre synspunkter på det. Dette er heller ikke rutine andre steder etter det vi er kjent med. Vi er heller ikke kjent med at det er et krav om at pasienten informeres. Det ville klart være ønskelig å informere pasienten, som ellers kan føle seg uteglemt, men dette har ikke vært prioritert å gjøre som generell ordning. Det er imidlertid gjort i noen tilfeller. Sett i ettertid burde det nok vært gjort i større grad. Målet er at det ikke skal være vesentlig utsettelse av kontroller. Det er i løpet av våren lagt inn manuelle rutiner som merker kreftpasienter spesielt, slik at de lett kan skilles ut i forhold til prioritert oppfølging. Avvik 2 Det er ikke ensartet praksis for endringer av avtale kontrolltimer og på hvilken måte helsesekretærer skal ha ansvar for å vurdere når lege skal kontaktes. Retningslinjen Håndtering ved endring av polikliniske timer er utarbeidet og gjort kjent. Endringer dokumenteres i journalen. Avvik 3 Avvik og uønskede hendelser registreres ikke systematisk i avvikssystemet Synergi Det er en generell utfordring å få til en god og systematisk meldekultur. Det må stadig arbeides med dette. Det er gjennomført ny opplæring av ledere, og meldekultur har igjen vært tema i organisasjonen. Det er hittil i 2011 meldt 85 avvik ved kirurgisk avdeling, et antall som er på samme nivå som f. eks. avdeling for anestesi, operasjon og intensiv ved sykehuset. Mens det tidligere bare ble meldt sporadiske avvik fra kirurgisk poliklinikk, er det i perioden fra til nå meldt 24 avvik herfra. Arbeidet med meldekultur og systematisk håndtering av avviksmeldinger er en pågående prosess med fokus i avdelingen og klinikken.

7 Avvik 4 Gjeldende prosedyrer er ikke tilgjengelig i elektronisk dokumentstyringssystem, og bidrar til uklarhet om hva og hvilken versjon av prosedyre som gjelder. Ikke alle prosedyrer og retningslinjer har vært lagt inn i det elektroniske dokumentstyringssystemet, men har foreligget lokalt. Det skyldes dels at forbedringarbeidet var en prosjektfase hvor tiltak ble prøvd ut og skulle evalueres. En usikkerhet omkring når nytt felles elektronisk dokumentstyringssystem skulle implementeres, bidro også til at dette arbeidet ble avventet til eventuelt nytt system ble tatt i bruk. Prosedyrer ble imidlertid lagt inn i dokumentstyringssystemet for Bærum sykehus etter revisjonen. Noe arbeid gjenstår, jfr., handlingsplan. Nytt felles dokumentstyringssystem for hele Vestre Viken er nylig tatt i bruk, men de ulike versjonene som har vært i bruk i Vestre Vikens ulike sykehus, vil fortsatt bli benyttet en stund til. Avvik 5 Det er mangler ved den systematiske opplæring av nytilsatte lenger Opplæringsplanen for nytilsatte leger er revidert med frister for når opplæring skal være gjennomført. Det skal også kommenteres at det i lukking av avvik etter ventelistesaken har vært spesielt fokus på å sikre at de som håndterer henvisninger, prioriteringer, ventelister mv. har god kunnskap om systemene. Det er i internrevisjonsrapporten anført som observasjon at opplæring i talegjenkjenning ikke gjennomføres ved ansettelse. Vi tillater oss å være uenige i at dette representerer et avvik. Fram til nyansatte har gjennomgått talegjenkjenningskurs og fått bygget en profil, dikterer de på tradisjonelt vis og får skrevet diktatene av sekretærtjenesten. Dette gir en tilfredsstillende dokumentasjon. Påviste forbedringsområder: 1. Leger har manglende tillit til at arbeidsprosesser blir iverksatt i DIPS. Det oppleves at det mangler kontrollaktiviteter for å fange opp feil. Helsetilsynet vil være kjent med at det er svakheter i DIPS med muligheter for å gjøre feil. Innføring av felles DIPS-system i hele Vestre Viken har også bydd på en del andre utfordringer. Det gjøres tiltaks- og forbedringsarbeid felles i hele Vestre Viken. Det har ved kirurgisk avdeling Bærum vært spesielt fokus på kontrollrutiner for å fange opp feil knyttet til ventelister ved hjelp av rpaporter i DIPS, jfr. prosedyre for oppfølging av ventelister vedlagt. Det er også utarbeidet prosedyre for Formidling av beskjeder angående pasienter på poliklinikken som vedlegges. 2. Leger har forventning om at andre yrkesgrupper håndterer oppgaver i DIPS. Det er påbegynt arbeid med beskrivelse av arbeidsprosesser knyttet til kirurgisk poliklinikk for å klargjøre dette ytterligere. 3. Det er uklare grensesnitt/samarbeidsrutiner mellom radiologisk avdeling og kirurgisk avdeling Radiologisk avdeling var involvert i lean -prosjektet. Etter avslutning av prosjektet gjennomføres det regelmessige møter mellom kirurgisk avdeling og radiologisk avdeling. Bl.a. har man tatt opp at det rekvirerende lege i henvisningen tydelig setter en dato for når ferdig beskrevet undersøkelse skal foreligge, slik at time kan settes opp på kirurgisk poliklinikk. Radiologisk avdeling må også ha rutiner for å gi kirurgisk avdeling beskjed når

8 pasienten ikke møter til avtalt time. Det har det ikke vært rutiner for, men det arbeides med problemstillingen for hele Vestre Viken. 4. Håndtering av kontrolltimer fra sengepost er sårbart ved sekretærers fravær. Ved fravær leverer sengeposten nå lister over ønskede kontrolltimer. Disse settes opp av inntakskontoret. 5. Utrulling av timebøker er ikke i samsvar med retningslinje Utrulling av timebøker. Det letter planleggingen av polikliniske timer å ha timebøker for leger utrullet for lengre tid. Det har vært en målsetting å ha en planleggingshorisont på 6 måneder. Det har imidlertid vist seg vanskelig å få til på grunn av fravær/andre arbeidsoppgaver som ikke kan klargjøres så lang tid i forveien mv. For LIS-leger kommer også rotasjon mellom seksjoner mv. inn. Legges det for lang tidshorisont, medfører det behov for endringer av timer. Dette er derfor endret til 3 måneder. Dette påvirker arbeidet med å sette opp timer, men påvirker ikke pasientbehandlingen.vi er litt derfor litt overrasket over at Helsetilsynet legger vekt på dette, som jo heller ikke er klassifisert som avvik. Avsluttende kommentarer: Vi mener at avdelingen har god kontroll på ventelistene sine. Det er utfordringer i forhold til kapasitet på poliklinikken, men det arbeides det videre med. De avvik som ble påvist i internrevisjonsrapporten er i hovedsak lukket. Foretaket som helhet gjør et videre forbedringsarbeid i DIPS. Det daglige arbeidet i kirurgisk avdelingen skal være preget av kontinuerlig forbedring. Svikt kan skje, men vi mener at rutiner og oppfølging innen dette området er tilfredsstillende. Det planlegges en oppfølgende internrevisjon i løpet av våren Vi vil gjerne invitere Statens Helsetilsyn til et møte ved kirurgisk avdeling for å redegjøre nærmere for rutiner og drift ved avdelingen. Vi tror et slikt møte vil være nyttig. Halfdan Aass Klinikkdirektør, kirurgisk klinikk John Colin Poole Avdelingssjef Kir. avd. Bærum/Ringerike Vedlegg: Handlingplan for lukking av avvik Retningslinjer: Ansvars- og myndighetsforhold ventelistehåndtering Oppfølging av ventelister Håndtering ved endring av polikliniske timer Formidling av beskjeder angående pasienter på poliklinikken

9 Handligsplan etter internrevisjon april 2011 kir pol Avvik Ansvar Frist Tiltak Kommentar 1. Ansatte har ulik forståelse av hvem som Randi/Anneba har ansvar for oppfølging av kontrolltimer, og utsettelse av time dokumenteres ikke i Påbegynt. Prosedyrene gjennomgås på pasientens journal og pasienten informeres morgenmøtet til legene og er sendt ut til alle ikke. leger og ansatte ved kir pol. a) Ulik forståelse Utarbeidet retningslinje i EK "Ansvar og myndighetsforhold venteliste" og "Oppfølging av ventelister" b) Mangelfull dokumentasjon Alle endringer av polikliniske timer dokumetnteres i Dips, i feltet oppmøtekommentar. Beskrevet i EK i retningslinje "Håntering ved endring av polikliniske timer. Cancer kontroller merkes med "C" c) Informasjon Sendt ut brev til enkelte pasienter som har ventet lenge 2. Det er ikke ensartet praksis for endring av avtalte kontrolltimer og på hvilken måte helsesekretærer skal ha ansvar for å vurdere når lege skal kontaktes. Randi/Anneba/Seksjonsoverlegene Utarbeidet retningslinje i EK " Håndtering ved endring av polikliniske timer" 3. Avvik og uønskede hendelser registreres ikke systematisk i avvikssystemet synergi 4. Gjeldende prosedyrer er ikke tilgjengelig i EK, og bidrar til uklarhet om hva og hvilke versjon av prosedyren som gjelder Randi/Mette/Tor Arne Opplæring av avdelingssykepleiere og seksjonoverleger. Gjennomgang av synergi/meldekultur på sengepostene og poliklinikken a) Rutine for strykning og rutine for skjerming av poliklinikk er ikke beskrevet i Ek b) K3/K2 Bestilling av kontrolltime fra sengepost ikke beskrevet i EK Sol Hege/Kari-Anne Retningslinje "Håndtering ved endring av poliklinikse timer" er utarbeidet i EK. Skjerming av poliklinikk ikke lenger aktuelt Utarbeide prosedyre i EK Påbegynt

10 5. Det er mangler ved den systematiske opplæringen av nyansatte leger Randi/Birgit/ass lege Revidere opplæringsplan for leger med frister for når opplæringen skal være gjennomført Forbedringsområder Ansvar Frist Tiltak Kommentar 1. Leger manglende tillitt til at arbeidsprosesser blir ivaretatt i DIPS. Det oppleves at det mangler kontrollaktiviteter for å fange opp feil Harald Noddeland Forbedringsarbeid i DIPS generelt i hele Vestre Viken. a) Henvisning til andre sykehus blir liggende godkjent men ikke sendt b) Prøver rekvireres på sengepost i tilfeldige legers navn Prøver rekvireres kun på seksjonsoverlegene 2.Leger har forventinger til at andre yrkesgrupper håndterer oppgaver i DIPS 3.Det er uklare grensesnitt/samarbeidsrutiner mellom radiologisk avdeling og kirurgisk avdeling. Randi/Anneba Colin/seksjonsoverlegene Beskrive arbeidsprosesser knyttet til kontroller/oppfølging av pasienter ved kir pol Gjennomføre seksjonsvise møter med RTG, regelmessige møter er avtalt Påbegynt 4.Håndtering av kontrolltimer fra sengepost er sårbart ved sekretærers fravær. 5. Utrulling av timebøker er ikke i samsvar med retningslinje "Utrulling av timebøker" Anneba/Anita/Mette Randi/Anneba/seksjonsoverlegene Ved fravær leverer sengeposten lister over ønskede kontrolltimer som settes opp av inntakskontoret Endre retningslinje for utrulling av timebøker i EK fra 6 til 3 mnd.

11 Kirurgisk avdeling\inntakskontor 6. Administrative rutiner Godkjent av: John Colin Poole Gjelder Kirurgisk avdeling Kvalitetssystem for Sykehuset Asker og Bærum HF Retningslinjer Ansvars og myndighetsforhold ventelistehåndtering Utarbeidet av: Randi Vikebø Gjelder fra: Hensikt Beskrive ansvars og myndighetsforhold i.f.t ventelistehåndtering.kir Ver: 1.01 I bruk Side 1 av 2 Definisjon RTH, pasienter med rett til prioritert helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten innen en juridisk bindende frist. IRTH, pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, men uten rett til prioritet Ventelisten består av: Nyhenviste RTH og IRTH, registrert i Dips som Behandling Kontroller Indirekte pasient kontakt (telefon konsultasjoner) Poliklinisk dagbehandling Heldøgns innleggelser Arbeidsfordeling Ass avdelingssjef: Innkalle til ventelisterapportering/driftsmøte for poliklinikken annen hver uke. Link til beskrivelse av driftsmøte Seksjonsoverlegen: Ansvarlig for ventelisten for sin seksjon. 15. hver mnd gjennomgang av kontroller uten time og prioritere disse fra 1-3 (1= haster, 2= kan vente, 3= avvikles) listen gis til avdelingssykepleier for poliklinikken innen en uke. Delta på ukentlig ventelisterapportering/driftsmøte for poliklinikken Sørge for at det blir satt opp ekstra poliklinikk ved behov Skal godkjenne all strykning av poliklinikk for sin seksjon link til prosedyre for håndtering ved endring av polikliniske timer Ansvarlig for at pasienter som likevel må strykes fra poliklinikken gjennomgås slik at fristbrudd unngås og at alvorlig syke blir prioritert til ny time. Inntakskontoret ved avdelingssykepleier: Holde orden og oversikt over ventelistene Utarbeide liste over pasienter på ventelisten til seksjonsoverlege hver onsdag Utrulling av timebøker minimum tre mnd. frem i tid Kjøre rapporter i Dips X1 pr. uke Dokumentere legens prioritering av kontroller 1,2,3 i feltet ventelisteinformasjon i Dips Link til retningslinjer for ventelisteoppfølging Kvalitetsparametere Kontroll på ventelisten Null fristbrudd Pasientene kommer til kontroll til avtalt tid

12 Ansvars og myndighetsforhold ventelistehåndtering.kir Versjon : 1.01 Godkjent av: John Colin Poole Side : 2 av 2 Endringer fra forrige versjon Dette er første versjon Andre referanser Prioriteringsveiledere Aktuelle lover Ikke skriv nedenfor her (Denne teksten kan fjernes) Kryssreferanser / Eksterne referanser / Vedlegg Kryssreferanser / Eksterne referanser / Vedlegg

13 Kirurgisk avdeling\inntakskontor 6. Administrative rutiner Godkjent av: Randi Vikebø Kvalitetssystem for Sykehuset Asker og Bærum HF Retningslinjer Oppfølging av ventelister.kir Ver: 2.00 I bruk Utarbeidet av: Ingrid Opsahl Bredesen Gjelder fra: Side 1 av Gjelder Pasientkoordinator/Sekretær på Inntakskontoret Kirurgisk/Ortopedisk poliklinikk og Kirurgisk ekspedisjon Hensikt Sikre at man kaller inn pasienter som står på venteliste til rett tid Fremgangsmåte og arbeidsfordeling De ulike Pasientkoordinatorer/Sekretærer følger opp ventelistene for sine ansvarsområder. De ulike ansvarsområdene er: Gastrokirurgisk seksjon Urologisk/Generell seksjon Ortopedisk seksjon Dagkirurgi Elektiv innleggelse til operasjon Daglig: Se igjennom ventelister for oppsett av timer. Husk å få med prioritet cancerpasienter Ukentlig: Sjekk at alle har fått brev om motatt henvisning Sjekk at ingen står uten oppmøtetid (ansiennitet eldre enn 1 uke) Hver onsdag til driftsmøte, fylles ut i exel-mal for ca 1 måned fram i tid: Antall nyhenviste pasienter med rett til nødvendig helsehjelp Antall nyhenviste pasienter uten rett til nødvendig helsehjelp, hvor mange på venteliste pr. måned Antall kontroller, hvor mange på venteliste pr.måned Antall Tlf.timer (indirekte pasientkontakt) Hvor mange timer har poliklinikken ledig i samme periode Denne listen blir delt ut og gjennomgått med seksjonsoverlegene, avdelingssjef og avdelingssykepleier på kirurgisk poliklinikk Seksjonsoverlegene er ansvarlig for pasientene på sin venteliste Den 15 hver måned, blir ventelistene pr.seksjon for kontroller (t.o.m neste måned), skrevet ut av inntakskontoret. Denne leveres seksjonsoverlegen på driftsmøtet. Seksjonsoverlegene går igjennom og prioriterer: 1=haster 2=kan vente 3=kan avvikles Listen leveres avdelingssykepleier som kopierer listen og leverer den til seksjonsansvarlig på Inntakskontoret.

14 Oppfølging av ventelister.kir Versjon : 2.00 Godkjent av: Randi Vikebø Side : 2 av 2 Pasientkoordinator for elektiv innleggelse, oppdaterer ventelisteinformasjon på informasjonssidene til Fritt Sykehusvalg, senest den siste dagen i måneden. Avd.sjef ortopedisk avdeling tar dette for ortopedisk avdeling Kontrollrutiner/Rydding En gang i uken kjøres og sees igjennom, eventuelt rettes: Rapport 7221 Rapport 5945 Signer i perm etter gjennomgang En gang i uken sjekkes om: det står noen med Xpol. Disse gjøres om til riktig benevnelse at alle pasientene på ventelisten har utfylt riktig omsorgsnivå, lokalisering, seksjon og fagområde om noen står med klokkeslett 00:00 Sekretærene på kirurgisk ekspedisjon sjekker om det er satt opp kontrolltimer på de pasientene de skriver poliklinisk notat /epikrise på/ (de uten talegjenkjenning) Kvalitetsparametere Endringer fra forrige versjon Ny versjon Andre henvisninger Ikke skriv nedenfor her (Denne teksten kan fjernes) Kryssreferanser / Eksterne referanser / Vedlegg

15 Kirurgisk avdeling\inntakskontor 6. Administrative rutiner Godkjent av: John Colin Poole Kvalitetssystem for Sykehuset Asker og Bærum HF Retningslinjer Håndtering ved endring av polikliniske timer.kir Ver: 3.01 I bruk Utarbeidet av: Ingrid Opsahl Bredesen Gjelder fra: Side 1 av Gjelder Pasientkoordinator/Sekretær på Inntakskontoret/Skranke og leger ved kirurgisk avdeling Hensikt Sikre at pasienten blir ivaretatt i forhold til endring av time, og får behandling til rett tid Definisjon Legeutsatt: lege skal ha fri eller er syk Pasientutsatt: pasient ønsker ny time senere Pasientavbestilt: pasient ønsker ikke videre behandling Ikke møtt til poliklinikken Fremgangsmåte og arbeidsfordeling Ved legeutsatt poliklinikk. Ved ønske om fri: Lege som ønsker fri sender forespørsel via e-post til seksjonsoverlege. Dersom fri innvilges sender seksjonsoverlegen e-post til avdelingssykepleier som sender videre til rette vedkommende på inntakskontoret. E-posten lagres i egen mappe i Outlook. Hvis det er behov for å flytte pasienter skal lege komme med et løsningsforslag. Ved sykdom: Lege som er syk gir beskjed til vakthavende som videreformidler til seksjonsoverlege. Seksjonsoverlege har ansvar for å gi beskjed til poliklinikken og gjennomgå listen til den som er syk. Ved pasientutsatte timer. Hvis dette er en hastepasient må vurderende/behandlende lege få beskjed via intern melding. Hvis ikke utsettes timen etter ønske fra pasienten. Ved gjentatte avbestillinger kontaktes lege for vurdering videre Ved pasientavbestilte timer. Der pasient har flyttet eller fått hjelp annet sted, avsluttes pasienten i DIPS. Inntakskontoret dokumenterer med dato og initialer i kontaktbildet under kommentar. Hvis pasienten ikke ønsker videre behandling ved sykehuset gis vurderende/behandlende lege beskjed via internt notat. Lege må vurdere, og dokumentere hva som gjøres videre. Ved ikke møtt til time. Legen vurderer om vedkommende pasienten skal ringes til eller ikke. Dette dokumenteres i eget journalnotat, hva som er gjort og hva som skal gjøres videre om pasienten skal ha ny time eller om behandlingen avsluttes Alle endringer av polikliniske timer dokumenteres i Dips i feltet oppmøtekommentar med dato og initialer. Kvalitetsparametere Endringer fra forrige versjon

16 Håndtering ved endring av polikliniske timer.kir Versjon : 3.01 Godkjent av: John Colin Poole Side : 2 av 2 Ny versjon Andre henvisning Kryssreferanser / Eksterne referanser / Vedlegg

17 Kirurgisk avdeling\inntakskontor 6. Administrative rutiner Godkjent av: Randi Vikebø Kvalitetssystem for Sykehuset Asker og Bærum HF Retningslinjer Formidling av beskjeder angående pasienter på poliklinikken.kir Ver: 3.00 I bruk Utarbeidet av: Ingrid Opsahl Bredesen Gjelder fra: Side 1 av Gjelder Pasientkoordinator/Sekretær på Inntakskontoret, Skranke, Sykepleier og Kirurgisk ekspedisjon Hensikt Sikre at beskjeder blir dokumentert i DIPS og at beskjeder blir effektuert. Fremgangsmåte og arbeidsfordeling Det er to måter å formidle beskjeder på: 1. Knytte til Dokument. Skal brukes der det er behov for at beskjeder angående pasient skal dokumenteres o Hent valgt dokument, velg dokument på menyen- Dokument-Send til- Send intern melding 2. Gule lapper. Skal bare brukes til enkle beskjeder. Blir lagret kun i 30 dager. Kvalitetsparametere Endringer fra forrige versjon KIR Andre henvisninger Ikke skriv nedenfor her (Denne teksten kan fjernes) Kryssreferanser / Eksterne referanser / Vedlegg