Hvordan dekke behovet for næringsstoffer ved matvareallergi

Transkript

1 Hvordan dekke behovet for næringsstoffer ved matvareallergi Klinisk emnekurs i allergologi Klinisk ernæringsfysiolog Else Rabbås Holsdal Regionalt senter for astma, allergi og overfølsomhet St. Olavs Hospital

2

3

4

5 Resultat beskrevet i doktorgraden -1 Barn fulgt fra 7-8 års alder til år Rapporterte data, kliniske undersøkning, biomarkører, dobbeltblind matprovokasjon, intervju og BMI Rapportert matoverfølsomhet 21% ved 7-8 års alder, 26% ved års alder. Prevalens rapportert allergi mot kumelk, egg, torsk og hvete: 4,8 % Ut fra diagnosekriteria: 1,4% med matvarallergi Etter dobbeltblind provokasjon: 0,6% med matvareallergi

6 Resultat beskrevet i doktorgraden -2 Alvorlig når basismatvarer (melk, egg, fisk, hvete) utelates fra kosten uten grunn. Viktige matvarer praktisk, sosialt og ernæringsmessig Allergi mot melk, egg, fisk og hvete var en uvanlig årsak til at barn helt unngikk disse matvarene på grunn av opplevd matoverfølsomhet Melkeallergi - aktuell eller tidligere - viste sammenheng med andre atopirelaterte tilstander og lavere BMI enn barn som ikke unngikk melkeprodukter.

7 Matvareallergi En immunologisk betingede reaksjon rettet mot proteiner i maten, for eksempel melkeprotein eller eggeprotein. I praksis er det noen få matvarer som står for over 90 % av alle reaksjonene. Disse er: kumelk, egg, fisk, skalldyr, trenøtter, peanøtter, hvete og soya. Behandling av matallergi innebærer å ta bort proteiner fra aktuelle matvarer i kostholdet. De fleste barn vokser av seg allergi mot egg, melk og hvete innen skolestart, derfor er det viktig med regelmessige utredning for å revurdere diagnosen, slik at en unngår unødvendig lange kostrestriksjoner. Noen svært få personer reagerer selv på de minste mengder av det stoffet de ikke tåler. Disse må ta andre hensyn enn de fleste allergikere. Det kan for eksempel være vanskelig å spise industrifremstilte produkter og å spise mat ute. Støv fra nøtteknekking kan være nok til å utløse allergi for en person som er disponert for dette. Kilde: Helsenorge.no

8 Matvarer som kan gi allergiske reaksjoner Vanlig Mindre vanlig Sjelden Barn 0-5 år Melk Fisk Hvete Egg Nøtter Soya Peanøtter Barn 4-15 år Egg Melk Hvete Nøtter Fisk Soya Kryss- Sesamfrø Lupin reaksjoner* Solsikkefrø Erter Rå gulrot Bønner epler pære steinfrukter Voksne Kryss- Skalldyr Melk reaksjoner Fisk Hvete Nøtter Sesamfrø Egg Peanøtter Solsikkefrø Soya Lupin Erter Bønner *Kryssallergi: Allergisk reaksjon på noe annet enn det man i utgangspunktet er allergisk mot som skyldes at proteinene likner på hverandre

9 Annen matvareoverfølsomhet Kalles også ikke-allergisk matoverfølsomhet. Som ved matallergi er symptomene oftest knyttet til hud eller mage-tarmkanalen, men de er gjerne mindre alvorlige og avhenger i større grad av mengden som er spist. Ikke-allergisk matoverfølsomhet kan skyldes lav aktivitet av enzymer som skal bryte ned komponenter i maten, eller det kan skyldes stoffer som man reagerer på i maten. Laktoseintoleranse og overfølsomhet mot jordbær, tomater, eller sitrusfrukt er eksempler på denne type ikke-allergisk matoverfølsomhet. Ved intoleransereaksjoner må den enkelte i samråd med lege finne fram til sin egen toleranseterskel. Det er viktig at å få stilt diagnose hos legen før oppstart med en diett. Å utelukke en eller flere matvarer fra kostholdet innebærer nesten alltid en risiko for å få i seg for lite av enkelte næringsstoffer. Kilde: Helsenorge.no

10 Annen overfølsomhet Vanlig Sjelden Barn Laktose (melkesukker) Fruktsukker Sitrus Enkelte fargestoffer Tomat Enkelte konserverings- Jordbær stoffer Sjokolade Paprika Voksne Laktose (melkesukker) Fruktsukker Rødvin, champagne Enkelte fargestoffer Lagrede oster Enkelt konserveringsstoffer Tunfisk, makrell, sild, ansjos

11 Symptomer matvareallergi og matvareoverfølsomhet Mage og tarm Diaré, kvalme, oppkast, oppblåsthet, magesmerter, treg mage Hud og ansikt Kløe veldig vanlig hos barn Elveblest (akutt) Eksemforverring Hevelser i ansiktet (øye/leppe) akutt Luftveier Snue/øyeplager, kløe i hals Astma Pustebesvær akutt

12 Mål for kostbehandling Finne frem til en kost som er fri for matvarer som forårsaker reaksjon Sørge for en riktig sammensatt kost som dekker behov for alle næringsstoffer Utelate færrest mulig matvarer

13 Diagnostikk 1 Før kostdagbok Alt som spises og drikkes og tidspunkter 2 Registrer symptomer Type Når og hvor ofte Dersom mange ulike plager, velg de to-tre mest ubehagelige, registrer i én til tre uker (melk) 3 Kontakt lege Blodprøver Prikktest Kostforsøk

14 Eliminasjonsdiett Diagnostisering av matreaksjon Behandling av matreaksjon Bedring med eliminasjonsdiett En reell overfølsomhetsreaksjon Kan være tilfeldigheter Placeboeffekt mange blir friske uansett hva man gjør

15 Kvinne 63 år Utredet før kontakt med RAAO: svak positiv utslag på hvete, melk, egg (IgE <0,34) Får mageproblemer ved inntak av melk og brunost hvitost går greit Ikke sett sammenheng med plager og inntak av egg og hvete Spiser kneippbrød Holdt seg borte fra alt med egg, sosialt vanskelig Presset hjemmesituasjon, hjemmeboende funksjonshemmet sønn Reager på flere grønnsaker(kål,erter ) Hun spiser få måltider og spiser mye snop Konklusjon: laktoseintoleranse

16 Eliminasjon og provokasjon Kutt ut mistenkt(e) matvare(r) fullstendig minst 7-10 dager Gjenintroduksjon av en og en matvare Start med den matvaren som er minst mistenkt Vent minst en dag før ny gjenintroduksjon Ved mistenkt positiv reaksjon må provokasjon vanligvis gjentas to ganger (ikke ved alvorlig reaksjon)

17 Behandling Allergisk overfølsomhet (Allergi) Unngå matvaren det reageres på Ikke-allergisk overfølsomhet (Intoleranse) Små mengder av aktuell matvare kan ofte tolereres

18 Kostbart Følger av å følge streng diett Mangelfullt næringsinntak * Mulig lav vekst * Dårlig form* Praktiske forhold i familien Sosialt isolert* Lite matvareutvalg kjedelig kosthold - matlei Barn: Kjent med få smaker spise færre matvarer senere i livet* Tidkrevende *: Helsemessige konsekvenser

19 Kostholdundersøkelse barn 2-3 år, Voksentoppen Barn som levde på kumelkfri kost hadde lavere inntak av Energi, fett, protein, riboflavin, niacin og kalsium enn andre barn Morsmelkerstatning er viktig for å bedre næringsinnholdet Mor som endrer diett: OBS næringsinnhold i maten

20 Matvaregruppers prosentvise bidrag av kalsium og riboflavin Matvaregruppe Kalsium Riboflavin Kornprodukt 7 9 Potet 1 1 Grønnsaker 4 3 Frukt/bær 4 6 Annen plantevarer 1 1 Kjøtt/blod/innmat 2 16 Egg 2 10 Melk Ost Andre melkeprodukt 11 8 Andre Kilde: Utviklingen i norsk kosthold, 2015

21 Matvaregruppers prosentvise bidrag for jod Matvaregruppe Barn voksen Fisk Meieriprodukt Egg 5 5 Kjøtt/kjøttprodukt Brød/kornprodukt Potet/grønnsaker/ frukt 5 7 Andre 4 2 Dahl et al. The iodine content of Norwegian foods and diets Public Health Nutr.2004 Jun;7(4):569-76

22 Matvaregruppers prosentvise bidrag av protein Matvaregruppe Protein (%) Kornprodukt 21 Potet 2 Grønnsaker 3 Frukt/bær 2 Annen plantevarer 2 Kjøtt/blod/innmat 29 Fisk, skalldyr, innmat 7 Egg 5 Melk 8 Ost 11 Andre melkeprodukt 3 Andre 8 Kilde: Utviklingen i norsk kosthold, 2015

23 Melkeeliminasjon innebærer en risiko for feilernæring Melk er en viktig næring ca 70 % av kalsiuminntaket 70 % av jodinntaket, 25 % av proteininntaket B-vitamin og sporstoffinntaket. Viktig med fullverdig erstatning for alle næringsstoff Ofte toleranse for melk innen 3-årsalder viktig med regelmessig oppfølging fra lege for å vurdere tidspunkt for reintroduksjon.

24 Kumelkproteinfri kost Mulig mangel/redusert inntak Energi Protein Fett Kalk Vitamin B2 Jod Alternativ kilder Melkeerstatning, fett, kjøtt, kornprodukt Melkeerstatning, kjøtt (pålegg/middag), soya, bønner, erter, korn, fisk, egg Melkeerstatning, margarin, olje, kjøttprodukt Melkeerstatning, kalktilskudd,( grønne grønnsaker, sesamfrø) Melkeerstatning, kjøtt og innmat, kornprodukter, vitamintilskudd Fisk, tilskudd i form av tabletter

25 Erstatning av næringsstoff Fra annen mat: Energi, protein, fett, (jod) Fra «piller»/tilskudd Vitaminer Mineraler Omega 3 Antioksidanter

26 Kalsium i matvarer Matvare Kalsium pr. 100 g Lettmelk 100 Mandler 265 Hasselnøtt 188 Spinat 280 Broccoli 86 Grønnkål 210 Andre grønnsaker Sesamfrø 980 Tørket fiken 250

27 Daglig anbefalt inntak av kalsium Aldersgrupper Kalsiumbehov 6-11 mnd 540 mg/d 1-5 år 600 mg/d 6-9 år 700 mg/d år 900 mg/d > 18 år 800 mg/d Dersom inntaket er lavere anbefales kalsiumtilskudd

28 Eksempel på kalsiuminntak Matvare Mengde Kalsiuminnhold (mg/porsjon) Kneippbrød 5 skiver 29 Hvit ost 20 g 166 Brun ost 15 g 53 Leverpostei 15 g 2 Syltetøy 20 g 6 Lettmelk 1 glass 150 Litago yoghurt 1 beger 141 Potet 170 g 15 Kjøttkaker 150 g 98 Brokkoli 125 g 58 Grønnkål 55 g 86 Margarin 40 g 0 Norsk eple 105 g 5 Appelsinjuice 1 glass 17 Lettkokte havregryn 1 dl (40 g) 16 Biola, blåbær Hvetebolle rosiner, kjøpt 1 stk 13 Hasselnøtter 60 g 84 Sesamfrø 1 ss (11 g) 108 Daglig inntak 1129 mg

29 Kalsiumtilskudd Produktnavn Dose Kalsiuminnhold Vit D Nycoplus Aktiv 1 tbl. 250mg Calcium-Sandoz Brusetablett 500mg Nycoplus Calcigran 1 tbl. 500mg 5ug Nycoplus Calcigran Forte 1tbl 500mg 1 tbl 1000mg 500mg 1000mg 10ug 20ug Nycoplus Calcium + vit D (+ vit K) 1tbl 500mg 5ug Nycoplus Calcium 500mg Nycoplus Calsium 250 mg 1tbl appelsinsmak 1 tbl Bringebærsmak, tyggetablett 500mg 250mg Weifa-kalsium 1 tyggetablett ferskensmak 500mg Weifa-kalsium D 1 tyggetablett 500mg 5ug Weifa-kalsium D 1 svelgetablett 250mg 2,5ug

30 Anbefalt jodinntak

31 Jodstatus hos spedbarn med melkeallergi I en masteroppgave utført ved Oslo Universitetssykehus, Ullevål, undersøkte man jod i urin blant spedbarn med mødre som fulgte en melkefri diett (n=57) Resultatene tyder på at spedbarn som ble fullammet av mødre på melkefri kost stod i fare for å få i seg for lite jod, mens barn som spiste jodberiket grøt fikk i seg tilstrekkelig jod. Thomassen, ra et al. Iodine status and growht In 1-2 years old Infants with Cows Allergy,. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition - JPGN. ISSN (5), s

32 Trygge matvarer ved melkeallergi A. Rent kjøtt, fisk, egg, kylling, både til middag og som pålegg B. Alle grønnsaker, frukt, bær, nøtter og belgfrukter C. Ris, pasta, potet, havregryn, og andre rene kornvarer og frø D. Alle matoljer E. Juice, nektar, saft, brus, te, kaffe?

33 Alternativer til melk Småbarn (0-3 år): Fullverdig melkeerstatning fra apotek beriket med samtlige vitaminer og sporstoffer, slik at barnets næringsbehov blir dekket ved et inntak på 5-6 dl/dag. Tran for tilskudd av omega-3 Kalsiumtilskudd må vurderes

34 Morsmelkerstatninger Produkt Alder Proteinkilde Kalsium innhold mg/100 ml Jod µ /100 ml Nestle heathcare Althera Alfamino Fra 0 mnd Fra 0 mnd Hydrolysert myse Frie aminosyrer Mead Johnsen Nutramigen 1 DHA Nutramigen 2 DHA Puramino Nutricia Pepticate Pepticate Plus Neocate LPC 0-6 mnd Fra 6 mnd Fra 0 mnd 0-6 mnd Fra 6 mnd 0-1 år Hydrolysert kasein Hydrolysert kasein Frie aminosyrer Hydrolysert myse Hydrolysert myse Frie aminosyrer ,6 14,3 12,0 10, ,8 Semper Profylac Fra 0 mnd Hydrolysert myse 50 7,5 Morsmelk 34** 7,2-15,7 avh *av tilskudd *Kilde:Henjun et al, Suboptimal Iodine concentration in Breatmilk and Inadequate Iodine Intake among Lactating Women innorway, Nutrientes 2017,9,643 ** Matvaretabellen

35 Forslag til næringsrik, melkefri dagskost for barn 2-5 år* Frokost: Havregryn, 50 g, med 2 dl havre-/soyadrikk (m/ca, B2 og B12). 5 ml tran. Lunsj: 2 skiver grovbrød (50 sammalt). Myk melkefri margarin. Melkefri leverpostei 10 %, kokt skinke. 1 dl juice. Mellommåltid: 0,5 banan. Middag: Stekt/ovnsbakt fisk (70 g), 1 dl kokt pasta, 1 kvast brokkoli (45 g). Kvelds: 1 skive grovbrød (50 % sammalt) med myk margarin og syltetøy. Beriket havre-/soyadrikk 2 dl. 0,5 eple. *Med dette kostholdet dekkes behovet for samtlige mikro- og makronæringsstoffer for et gjennomsnittsbarn. (Unntak er sink og jod, som fortsatt blir liggende noe lavt, tross tran og fiskeinntak. Nivået er likevel ikke så lavt at tilskudd vil være nødvendig

36 Tips ved tilvenning av melkeerstatning Hydrolyserte eller aminosyrebaserte melkeerstatninger smaker svært annerledes enn annen melk. Begynne tilvenningen så tidlig som mulig, gjerne allerede mens mor ammer. Mor oppfordres da til å pumpe, og blande inn litt hypoallergen melkeerstatning i morsmelka. Øk gradvis andelen melkeerstatning i forhold til morsmelk i blandingen. For større barn kan utblanding med havremelk/soyamelk benyttes på samme måte for gradvis introduksjon av melkehydrolysat.

37 Melk er tillatt å deklarere som: Kasein, kaseinat, myse, créme fraiche, fløte, fløteis, kjernemelkpulver, laktalbumin, margarin, melk, melkeprotein, melkepulver, melketørrstoff, ost, ostepulver, rømme, skummetmelkpulver, smør, tørrmelk, yoghurt og yoghurtpulver. (Myse kalles «vassle» på svensk og «valle» på dansk) Ingen tilsetningsstoffer (E-stoffer) inneholder melkeprotein eller laktose.

38 Alternativer til kumelk -i matlaging -drikke til større barn og voksne Soyabaserte: Alpro, Provamel, GoGreen, Synnøve Finden Havrebaserte: Oatly, Solhavre, GoGreen, OatDream Risbasert: kun litt i matlaging - ikke som drikke pga. høyt innhold av arsen Velg de som er tilsatt kalsium

39 Melkeerstatninger for større barn og voksne Kalsiumberiket havre- og risdrikk/yoghurt inneholder like mye kalsium som vanlig kumelk/ yoghurt. Et totalt inntak på 4-5 dl per dag dekker dermed kalsiumbehovet for de fleste. I ungdoms-årene kan imidlertid tilskudd være nødvendig. OBS! Vegetabilske melkeerstatninger er ikke tilsatt andre vitaminer og sporstoffer som finnes i melke-hydrolysatene. Ris og havrebaserte erstatninger inneholder ikke fullverdig protein Ernæringsmessig kan derfor inntaket av enkelte sporstoffer, spesielt jod og sink, være en utfordring.

40 Barnegrøter uten melk Tilsatt jod: Nestle: 4 mnd: Sinlac EnaGo grøt fra Sverige er melkeproteinfri Ikke tilsatt jod Barnegrøt fra helsekostbutikk Holle barnegrøt ( Aurion- dansk, Helioa Hjemmelaget (havre, hirse etc.) Lages med morsmelk eller morsmelkserstatning som tåles

41 Hvetefritt kosthold Personer med cøliaki eller på hvetefritt kosthold som bruker grovt glutenfritt brød og ellers spiser normalt vil kunne få tilført nok av de fleste næringsstoffer Kornprodukter viktig kilde til jern da det er en viktig del av et norsk kosthold Glutenfritt kosthold kan lett bli fiberfattig for noen: Velg grove meltyper og melblandinger, les på fiberinnholdet Bruk fibertilskudd som fiberhusk, pofiber, frø og nøtter i brødbaking. Glutenfri havregryn til frokost er en god kilde til fiber

42 Utelukke matvarer betydning for inntak av nærinsstoff Melk og melkeprodukt Viktig næringsstoffkilde for barn Hvete, (Cøliaki) Kornvarer viktig næringsstoffkilde spesielt for barn Fisk : jod Frukt: antioksidanter, vitaminer Laktose liten betydning Egg liten betydning Nøtter liten betydning Soya liten betydning Tilsetningsstoffer liten betydning

43 Laktoseintoleranse Mange laktosefrie melke-produkter på markedet, dvs. ved bruk av disse kan man beholde et vanlig kosthold Harde hvite oster tåles Ulikt hvor mye laktose som tåles Tabletter med laktase kan kjøpes på apotek (Lactrase, Nycopro lactase) Tablettene kan tas til måltider med mat som inneholder laktose Flere har også IBS problematikk

44 Merking av matvarer Ny merkeordning desember 2014 Allergener skal markeres på ingredienslisten med fet skrift, stå i kursiv eller understrekes. Krav til at spisesteder skal ha skriftlig informasjon om hvilke allergener maten inneholder. Spor av Allergenet er ikke en ingrediens, men produktet kan være «forurenset» De fleste allergikere tåler «spor av..», MEN dette bør man finne ut av i samråd med lege.

45 Merking av allergener i matvarer Det er 14 ingredienser som alltid skal angis i merkingen når de brukes i en matvare. Kornslag som inneholder gluten Skalldyr Egg Fisk Peanøtter Soya Melk Nøtter Selleri Sennep Sesamfrø Sulfitt Lupin Bløtdyr

46 Kosthold ved obstipasjon Regelmessige måltider Rikelig med drikke. Maks 1 glass søt melk daglig Syrnede melkeprodukt er gunstig Grove kornprodukt: brød, grøt, kornblanding, kjeks Frukt og grønnsaker

47 Oppsummering Ikke utelate matvarer hvis man ikke reagerer på dem Vær oppmerksom på inntak av kalsium og jod ved melkeallergi Vær oppmerksom på inntak av protein og energi ved melkeallergi hos små barn Vær oppmerksom på bl.a. kostfiber og jern ved utelukkelse av hvete/gluten Les ingredienslisten nøye Velg mest mulig rene råvarer

48 Takk for meg

49 Nyttig informasjon Matvareprodusenters nettside Netthandel. Eks: Mange trenger konkrete lister

50 Informasjon fra produsenter

51 Aktuelt materiell/nettsteder Ulike hefter om kostråd ved matallergi fra Sosial og Helsedirektoratet: Norges Astma- og Allergiforbund: Div allergikokebøker (bl a fra Kolibri forlag og Medec) oppskriftsbrosjyre fra Opplysningskontoret for Kjøtt Matvareallergi Allergibrosjyrer fra f eks Mc Donalds og Kelloggs Mange matprodusenter har nå lister på internett, f eks m fl.

52 Nyttige nettsider for en med melkeallergi (Brukerinformasjon og veiledere for helsepersonell) (Norges Astma og Allergiforbund) (Tips om melkefrie produkter, oppskrifter mm.) (Oppskriftsdatabase tilpasset allergikere) (Oppskrifter og tilbud om kurs for allergikere)

53 Informasjon fra produsenter

54 På ferie med allergi? Informasjonen er tilgjengelig på 25 språk og du kan lage ditt personlige allergikort og ta med på reisen elle_grupper/tema/allergikere/paa_ferie _med_allergi

55 Kokebokoversikt Minus melk - Vegetarretter uten melkeprodukter og med lite egg. Tove Paulsen. Norsk Bokforlag, ISBN Liste over kokebøker på det norske markedet som er rettet mot personer med matvareallergi eller matvareintoleranse. Flere av bøkene er for personer med cøliaki, men kan også brukes ved hveteallergi. Noen av bøkene omhandler kun en matvare Andre boller søtt, sunt og lett : med alternative ingredienser(2011), Sissel Gilbrant, Kristin von Hirsch, Vega forlag, ISBN: Voksentoppens allergikokebok, (2007): Mavraksi, AE, Dypvik T, Halvorsen, R. Cappelen Damm, ISBN: Kokeboken uten melk : en praktisk håndbok (2006): Liv Wiborg Karlsen, Kolofon forlag, ISBN: Boken gir råd og tips for hvordan den som ikke tåler melk kan klare seg i dagliglivet, på reiser eller når de skal spise ute. I boken finnes også en språkguide på 7 språk Allergikokeboken, 2004: Bjønnes, Tronstad, Strand. Kolibri forlag. ISBN: Glutenfri. Michael Cox. (2003) Aschehoug forlag. ISBN Kokebok med oppskrifter uten gluten. Glutenfri mat. Råd og oppskrifter. Forbrukerrådet og NCF (2002). ISBN Lite hefte med de nødvendigste glutenfrie oppskriftene. Glutenfri mat 2 - godt og sunt. Bjønnes E, Motzfeldt K, Aag R (2002) Kolibri forlag ISBN Omfattende bok med oppskrifter uten gluten Mat ved allergi og intoleranse. Aas K, Motzfeldt K, Hox M (2001) Kolibri Forlag. ISBN Tilhører bokserien for spedbarn og småbarn. Oppskrifter uten melk, egg, sitrusfrukter og gluten.

56 Om mat og allergi Mattilsynets publikumsside: Norges astma- og allergiforbund: Norsk cøliakiforening: Folkehelseinstistuttet og NAAF: For de som lever med et melkefritt kosthold: Helsenorge informasjon om sunt kosthold og allergi:

57 Informasjon fra produsenter (Nutricia) Nettbutikker og oppskrifter