Det digitale imperativ - om innføringen av digitale bildehåndteringssystemer

Transkript

1 Det digitale imperativ - om innføringen av digitale bildehåndteringssystemer Digitale bildehåndteringssystemer innføres i raskt tempo ved norske sykehus i form av digitale kildeanlegg og PACS. Hvilken nytte får vi av disse systemene? Dessverre finnes det ingen empiriske studier som svarer på dette spørsmålet. Vi innfører derfor teknologi for milliarder av kroner på bakgrunn av rene hypoteser, men holder hypotesene? Av Bjørn Hofmann, Senter for medisinsk etikk 6 Bjørn Hofmann er doktorstipendiat i medisinsk filosofi ved Universitetet i Oslo og er utdannet sivilingeniør innen biomedisinsk teknikk. Han har også sideutdannelse i filosofi og idéhistorie. Han har bl.a. spesiell interesse av hvordan sykdomsbegrepet påvirkes av teknologi, og hvilke verdimessige konsekvenser dette har. Artikkelen bygger delvis på Hofmanns artikkel Dyd av digital nødvendighet om bildehåndteringssystemer i radiologi, Tidsskriftet Helsetjenesten Medisinsk Teknikk. 2000; 1: Artikkelen er tilrettelagt for Hold Pusten av forfatteren. Digitaliseringen av radiologien har skjedd og skjer på mange områder. Fra 1970-tallet og fremover har digitale modaliteter som CT og MR blitt innført. I tillegg har anvendelsen av digital teknikk i konvensjonell røntgenapparatur endret deres utforming og ytelse. Apparatene har blitt fysisk mindre, mens ytelsen har økt. Det gjelder såvel generatorer som styringer og bildegjengivelsesenheter. Samtidig har det foregått en digitalisering av andre bildedannende teknikker, så som ultralyd og nukleærmedisin. Et annet område som har nytt godt av den digitale utviklingen er generelle eller spesielle pasienthåndteringssystemer (HIS/RIS). Denne artikkelen vil ikke ta for seg alle disse viktige delene av digitaliseringen av radiologiske systemer. Derimot vil den konsentrere seg om et område som er under rivende utvikling og som vil få stor betydning for norske sykehus de kommende tiår: digital bildehåndtering. To viktige fremskritt innen radiologien har satt digital bildehåndtering på dagsorden. For det første har man utviklet generelle systemer for håndtering av digitale bilder (PACS). Denne utviklingen har dog hengt sammen med og i praksis vært avhengig av en annen viktig utvikling: utviklingen av digitale detektorsystemer for de ulike radiologiske modaliteter (digital røntgen, fosforsystemer, flate faststoffdetektorer). Flere norske sykehus har allerede innført digitale bildehåndteringssystemer og mange andre planlegger slik innføring. Total digitalisering av alle norske radiologiske avdelinger er anslått til 5-20 milliarder kroner. Dette er en vesentlig investering og det er betimelig å stille seg spørsmålet hva hensikten og nytten ved en slik digitalisering er. Det er argumentert for en rekke fordeler ved innføringen av digital bildehåndtering. Dessverre finnes det ingen grundige studier som dokumenterer disse fordelene. Artikkelen påpeker hvor viktig det er å dokumentere nytten av digitale bildehåndteringssystemer. Inntil resultatene fra slike studier foreligger, er det vesentlig å vurdere argumentasjonen nøye. Denne artikkelen forsøker foreta en slik kritisk drøfting. Først presenteres argumentasjonen for innføringen av digitale bildehåndteringssystemer og deretter følger drøftingen. Økt tilgjengelighet og kvalitet En av de viktigste fordelene med innføringen av digitale bildehåndterings-

2 systemer er tilgjengeligheten. Mens man tidligere har vært avhengig av et manuelt system for fremfinning av tidligere bildeinformasjon, kan bilder fra tidligere undersøkelser nå hentes frem raskt og automatisk via sykehusets digitale nettverk. I tillegg kan informasjonen være tilgjengelig flere steder samtidig. Den tidligere tidkrevende og frustrerende letingen etter gamle bilder er ikke nødvendig. Dessuten kan bildeinformasjon kommuniseres til andre samarbeidende institusjoner, for eksempel regionssykehus, Rikshospitalet, Radiumhospitalet eller private institutter. Informasjonen i digitale bilder er også mer dynamisk enn i film. Digital etterbehandling av bildene gir mulighet til å hente ut diagnostisk informasjon som ikke var tilgjengelig tidligere. Den diagnostiske kvaliteten øker derfor med digitale systemer. Besparende Den digitale teknikken er besparende på en rekke måter. Bildene kan presenteres og vurderes fra skjerm. Derfor sparer man såvel film som kjemikalier. Dette resulterer i at sykehusene sparer personell. Det tradisjonelle hjelpe-, mørkeroms- og arkivpersonalet kan frigjøres. I tillegg medfører den digitale teknikken at sykehusene sparer plass. Fremkallerutstyret og demonstrasjonsenheter erstattes av plassreduserende digitale enheter og monitorer. Den viktigste inntjeningen skyldes den forbedrede tilgjengeligheten. Dette har betydningen for de ansattes tidsbruk, men også for pasientsikkerheten. At bilder som kan være viktige for videre diagnostikk og behandling, er tilgjengelig i kritiske situasjoner, er av stor betydning. I tillegg til dette sparer den nye teknikken undersøkelsestid. Den er rask. Dessuten kan man vurdere bildene umiddelbart mens pasienten fortsatt er på plass i laboratoriet. Det reduserer behovet for antall omtak. Videre er de nye digitale detektorsystemene så følsomme at omtak ikke er nødvendig, fordi bildene kan hentes frem selv fra opptak som ikke er helt perfekte. Alt i alt reduserer dette tiden som benyttes for hver enkelt pasientundersøkelse. Sikkerhet Digital bildebehandling resulterer også i bedre sikkerhet. Digitale systemer kan forebygge menneskelig svikt. Systemet kan passe på at informasjon havner på rett plass og ikke kommer på avveie. Innføringen av digitale informasjonssystemer i helsesektoren har på en ettertrykkelig måte vist hvor dårlig eksisterende (manuelle og analoge) systemer for håndtering av medisinsk informasjon har vært. Journaler og bilder har vært på udefinerbar vandring i eller utenfor deres hjemmehørende institusjoner. Bilder og journaler sendes med sykebiler og drosjer. Det hender også at de blir borte. Digitale systemer forebygger dette. Strenge regler for tilgang og autentisering sørger for at personale kun har tilgang til informasjon de er autorisert for. Miljøvennlig Når film og kjemi blir fjernet reduseres miljøbelastningene ved de radiologiske avdelingene. Dessuten reduseres avfallsproblemene hva angår skadelige kjemiske stoffer og film. Arbeidsmiljøet vil også bedres ved at bruken av film-kassetter blir eliminert, for eksempel ved redusert antall belastningslidelser hos de ansatte. Organisasjon Innføringen av digitale bildebehandlingssystemer vil medføre en organisasjonsmessig endring. Som nevnt, vil det frigjøre personalressurser. Hjelpeog mørkeromspersonale kan benyttes til andre formål. Radiologier og radiografer kan frigjøre tid som i dag brukes på bildehåndtering til pasienter. Samtidig representerer en digitalisering en kompetanseheving på alle ledd i de radiologiske avdelingene. Denne kompetansehevingen er vesentlig for å forberede personalet på helsevesenets fremtidige utfordringer og for utviklingen av personalet. Den er også vesentlig for rekrutteringen av nytt personale. I en tid med mangel på såvel radiologer som på radiografer, der man må konkurrere om kvalifisert personell, er ny digital teknologi et viktig middel for å sikre seg dyktig personell. Dessuten representerer de digitale bildehåndteringssystemene viktig infrastruktur for faglig og administrativt samarbeid mellom sykehusene. Dette bidrar vesentlig for å koordinere det regionale helsearbeidet og spesielt å realisere potensialet i de nye helseforetakene. Redusert stråledose De nye digitale detektorsystemene som benyttes i modalitetene for moderne digitale bildehåndteringssystemer har en særdeles høy følsomhet og stort dynamisk område. Det betyr at stråledosen kan reduseres. Detektorsystemene trenger ikke så mye stråling som konvensjonelle systemer for å gi samme bildekvalitet. I tillegg er de mindre følsomme for at man treffer helt eksakt ved eksponering. Ved hjelp av etterbehandling kan man likevel få ut den nødvendige informasjonen. Dette reduserer behovet for antall omtak. Dessuten medfører innføringen av digitale bildebehandlingssystemer at eldre kildeanlegg vil tas ut av drift og erstattes av nye heldigitale anlegg med lavere dosebelastning. Alle disse momenter reduserer stråledose for pasient og personalet. Manglende dokumentasjon Ut fra denne argumentasjonen synes digitalisering av de radiologiske avdelingene både med hensyn på kildeanlegg og bildehåndteringssystem å være en riktig strategi for det norske helsevesen. Dessverre er virkningene som nevnt ovenfor dårlig dokumentert. Det finnes flere studier angående 7

3 8 såvel PACS som nye digitale detektorsystemer. Vanskene er at studiene er små, de er gjort under idealiserte forhold, f.eks. med fantomer, de er gjort på sykehus som har en høy teknisk kompetanse eller som er spesielt teknisk interessert. Det er finnes faktisk ingen randomiserte studier som dokumenterer verken den praktiske nytten for pasienten eller økonomisk gevinst som følge av innføring av systemer for digital bildehåndtering. Likevel innføres systemene ved radiologiske avdelinger over hele verden (men mest i Skandinavia!). Dette er ikke spesielt overraskende. Medisinsk teknologi har ikke fulgt de samme strenge kravene for testing som medikamenter for å bli tatt i bruk. Den blir derfor ofte tatt i bruk på bakgrunn av andre kriterier enn dobbeltblinde randomiserte forsøk med signifikant nytte for pasientene. Eksempelvis ble CTen introdusert i begynnelsen av 1970-årene. Den hadde vært i klinisk bruk i over åtte år før den første randomiserte studien kom som viste dens nytte. Tilsvarende bare 0,3 promille av over studier randomiserte studier som viste utbytte for pasient (1). Rask og udokumentert innføring av medisinsk teknologi er ikke spesielt innenfor radiologi. Det skjer på mange områder innen medisin. Medisin har derfor også blitt beskyldt for å ta i bruk teknologi for raskt og for mye (2). Fenomenet har blitt identifisert som det teknologiske imperativ (3-5). Derfor har man også i mange land opprettet organer for teknologievaluering nå også i Norge: Senter for medisinsk metodevurdering (6). At nytten ved digitale bildehåndteringssystemer for radiologi ikke er dokumentert kan selvsagt skyldes at pågående studier ikke er ferdige. Poenget er bare at da burde man ikke innføre slike systemer i vanlig klinisk bruk. En annen mulighet er selvsagt at det rent metodisk er vanskelig å dokumentere nytten. Problemet er da at man undergraver argumentene som er gitt ovenfor (om hvor formålstjenlig digital bildehåndtering er) i tillegg til at det er mange teknologivurderere som har gode forslag til metoder for utprøving. Uansett er den manglende dokumentasjon en svakhet, og den skyldes ikke nødvendigvis de digitale systemene. Det kan jo vise seg at systemene har nytte, men at den ikke er dokumentert enda. Poenget er at uvitenheten kan få alvorlige konsekvenser. Den kan enten føre til at nyttig teknologi ikke blir innført fordi nytten ikke er dokumentert. Eller det kan medføre at kostbar ineffektiv teknologi blir tatt i bruk fordi vi ikke har vurdert den skikkelig. Til sist kan det hende at vi tar i bruk nyttig og effektiv teknologi uten å vite at den er det. Ingen av disse alternative synes attraktive for et rasjonelt norsk helsevesenet. Om medisinens vitenskapelighet Udokumentert innføring av medisinske metoder bryter også mer grunnleggende med medisinsk aktivitet. Medisinen forstår seg selv som en vitenskap, men medisinens vitenskapelige selvforståelse skiller seg sterkt fra den som vi finner eksempelvis i teknologiske grunnvitenskaper som fysikk og kjemi. Mens disse ofte blir oppfattet som deduktive og nomologiske vitenskaper, så er medisin en induktiv og statistisk. Hva betyr dette? Det betyr at fysikk og kjemi oppfattes som vitenskaper som ut fra definisjoner utleder aksiomer og teoremer som forteller hvordan verden er. Ut fra verdens lovmessighet kan vi så forutsi hvordan vi for eksempel bør konstruere forbrenningsmotorer for at de skal ha høyere virkningsgrad. Medisin er ikke slik. Den har, på tross av sitt enorme kunnskapstilfang, liten kunnskap om hvordan menneskekroppen fungerer. Det som gjør medisinen vitenskapelig er at den kan vise at dens metoder faktisk virker (uavhengig av om man har teorier om hvorfor) og at dette er etterprøvbart. Ut fra erfaring med enkelttilfeller finner man (ved induksjon) frem til generelle hypoteser som så testes. De sammenhenger som man så kommer frem til, for eksempel mellom høyt blodtrykk og hjerte- og karsykdommer, er sjelden absolutte naturlover, men kun statistiske samvariasjoner. Det klassiske eksemplet på at medisinen ikke er deduktiv er krybbedød. Krybbedødsforskerne funderte på hva de skulle gjøre for å få ned antall tilfeller av krybbedød. De observerte at barna som døde hadde fått for lite oksygen (definisjon) og mente at de hadde blitt kvalt (aksiom). Årsaken til dette mente man var at de gulpet eller kastet opp og så, når de lå på ryggen, ble kvalt (teorem). Ut fra denne deduksjonen anbefalte de alle foreldre å legge barna på magen slik at gulpet/oppkastet/slimet skulle renne ut. Resultatet var fatalt. Antall tilfeller av krybbedød ble mangedoblet. Feilen med dette var at man bygget handlingen på en abstrakt konstruksjon og ikke på empirisk kunnskap. Hadde man undersøkt, så hadde man funnet ut at de fleste krybbedødsbarna hadde ligget på magen. Tilsvarende finnes det rikelig med eksempler på deduktiv tankegang innen radiologi. Før man innførte spiral-ct argumenterte man med at stråledosen ville gå ned da spiral-cten hadde nye og mer følsomme detektorer enn tidligere generasjoner CT. Likevel viser det seg i praksis at den totale stråledosen per undersøkelse går opp. Årsaken er at undersøkelsesmetodikken forandres og det volumet som blir scannet er større enn før. Poenget er at det ikke er nok å dedusere hvordan teknologien vil fungere, men at det er den praktiske (empiriske) bruken som er det avgjørende. Dette betyr selvsagt ikke at det ikke er rom for deduktiv tankegang i medisin. Man har tross alt kunnskap om mange virkningsmekanismer som en anvender så langt det lar seg gjøre. Poenget er dog at medisinen er deduktiv i genereringen av hypoteser, mens det som avgjør hypotesenes holdbarhet er empiriske tester og ikke abstrakt argumentasjon. Om noe tilsvarende er tilfelle for helsevesenet vil mange korridorpasienter eller pasienter som lider i ventelister ha berettiget grunn til harme. Om testing av teknologi Ut fra dette ville det være riktig å sette i gang en grundig studie for å under-

4 søke om digital bildehåndtering faktisk har noen nytte. Det vil være mange metodiske utfordringer, men det synes ikke å være disse som har forhindret slike studier. Det hadde vært vel anvendte penger om man hadde brukt noen millioner til å evaluere eksisterende digitaliserte anlegg før resten av landet digitaliseres. Ideelt sett burde man ha bevilget eksempelvis 100 millioner til å heldigitalisere enkelte representative sykehus og evaluert disse på en skikkelig måte før man eventuelt startet innføringen av digitale bildehåndteringssystemer på bred basis. Dersom det viste seg at systemene ikke har dokumentert nytte, så hadde vi spart flere milliarder. Om studiene hadde vist at digitalisering er nyttig, så hadde man skaffet seg visshet om at det man gjør er riktig. Slik vi innfører teknologien i dag antar vi at vi får gevinster uten noen gang å vite om dette var faktisk var til fordel for pasient. I tider da det påstås at helsevesenet er i økonomisk krise, kan slike eksperimenter synes vanskelig å forsvare. Fra andre bransjer som er langt enklere enn helsevesenet, eksempelvis bankverdenen, tok det over 20 år før digitaliseringen ga avkastning. Mens vi venter på Godot Men hva skal vi gjøre inntil dokumentasjon foreligger? Det minste vi kan gjøre er å stille noen kritiske spørsmål og gå gjennom argumentasjonen svært nøye. Nedenfor følger et forsøk på en slik kritisk gjennomgang. Dersom argumentasjonen for den gryende digitalisering vi er vitne til er så solid som det kan synes, vil den lett kunne imøtegå de momentene som følger. Men det som bør være avgjørende, dersom vi skal holde oss innenfor en medisinsk vitenskapelig tradisjon, er dokumentert effekt ved etterprøvbare kliniske studier. Disse har dessverre latt vente på seg når det gjelder IT satsing i helsevesenet generelt, og digitale bildehåndteringssystemer spesielt (7-14). Tilgjengelighet Økt tilgjengelighet var anført som en av de viktigste fordelene med innføringen av digitale bildehåndteringssystemer. Det synes dog å hefte noen vanskeligheter ved informasjonstilgjengeligheten ved digitale bildehåndteringssystemer. For det første er ikke alle bildene digitale fordi om man har digitalisert radiologisk avdeling. De fleste av sykehusets bilder er fortsatt i film-format. Dette gjør at man må velge om man ønsker å digitalisere bildearkivet. Dersom man ønsker et heldigitalt system i funksjon umiddelbart, finnes det ingen veg utenom. Da man vet at størsteparten av bildene i arkivet ikke vil bli hentet fram igjen, vil en slik digitalisering av hele røntgenarkivet ikke være fristende. Alternativet vil være å digitalisere etter behov. Problemet her vil være at man må operere med to systemer, ett vanlig film-basert og ett digitalt system. Det vil man måtte gjøre i inntil 10 år. Spørsmålet her er om gevinsten er mindre verdt enn innsatsen. Da det tar så lang tid før avdelingen er heldigital, vil det meste av bildehåndteringssystemet og røntgensystemene være byttet ut innen man er ferdig. Det siste er neppe et argument for ikke å digitalisere, da de fleste kildeanleggene ved et sykehus vil bli skiftet i løpet av en tiårsperiode uansett. Dersom man skal innføre digitalt bildehåndteringssystem må man derfor være forberedt på å takle innføringskostnaden, enten man tar bryet med å digitalisere hele samlingen eller velger å kjøre to parallelle systemer over en lang periode og derfor ikke har full tilgjengelighet, som var et av hovedargumentene. For det andre utnyttes et bildehåndteringssystem fult ut først når det er knyttet sammen med pasientadministrative systemer ved radiologisk avdeling (HIS/RIS). Dersom pasientinformasjon og bildeinformasjon er atskilt er dette ineffektivt og representerer en fare for sikkerheten. At de ansatte skulle måtte forholde seg til to uavhengige systemer er uhensiktsmessig. Dessuten kan det være farlig om pasientinformasjon knyttes til feil bilde. Det synes derfor å være stor enighet om at en slik kobling mellom pasientadministrative og bildehåndteringssystemer er vesentlig for en digitalisering av radiologiske avdelinger. Dessverre har dette vært problematisk i praksis. For det tredje produseres det store mengder bilder ved norske radiologiske avdelinger hver år. Dette resulterer i store datamengder som skal lagres. Hvor store disse lagrene blir og hvordan man i fremtiden vil håndtere dette vet man ikke i detalj, men utviklingen av lagringsmedier er så rask at man håper at dette vil løse seg med den teknologiske utviklingen. Det er grunn til å tro at lagringsmediene i fremtiden vil kunne ha kapasitet til å håndtere store datamengder. Hva dette vil koste er uvisst. I en del tilfeller kan man i perioder være nødt til å ha delvis manuelle systemer, som representerer en redusert tilgjengelighet. Et annet problem knyttet til de store datamengdene er hvordan man skal holde oversikt over all informasjon, såvel pasientadministrativt som bildemessig. Det synes å stille store krav til databasestrukturen. Her, som på andre områder, er det vesentlig at sykehusene ikke har et proprietært system som er prisgitt en labil leverandør i et fluktuerende marked. Hvorvidt sykehusene i fremtiden vil ha behov for å lagre pasientens informasjon i det hele tatt er et interessant spørsmål, fordi man ser for seg såkalte helsekort med stor lagringskapasitet. I tillegg kommer problemene med hvordan den teoretiske tilgjengeligheten faktisk realiseres. Skal det finnes skjermer med høy oppløsning på alle operasjonsstuer, alle poster og alle legekontor eller bare på enkelte sentrale steder, og eventuelt hvor? Hvor tilgjengelig og hvor gode behøver egentlig bildene være for å optimalisere gevinsten? Dette er empiriske spørsmål som langt fra er avklart, enn si grundig vurdert. Sårbarhet og sikkerhet Implisitt i den økte tilgjengeligheten ligger det også en fare. Dersom det 9

5 10 digitale systemet er ute av drift er all informasjon borte. Da mangler man ikke bare enkeltbilder eller bilder for en enkelt pasient, men for hele befolkningen. Dette representerer en risiko, og digitale bildehåndteringssystemer er derfor sårbare. Også backupsystemer kan feile, det har sykehusene bitterlig fått erfare. Dette skiller seg ikke spesielt fra eksisterende systemer. Brenner røntgenarkivet ned er man like langt. Her, som ellers, gjelder det å ta de nødvendige forholdsregler. Det digitale systemet må ha en tilgjengelighet som står i forhold til dets viktighet. Sikkerheten, slik den er beskrevet i eksisterende forskrifter, synes å være bedre for digitale systemer enn den som i praksis har eksistert for papirog filmbaserte systemer (15-19). Besparelse En rekke argumenter ble anført for at digitale bildehåndteringssystemer er besparende. Det er korrekt at kostnadene til film og kjemikalier vil reduseres drastisk. Dette må selvsagt veies opp mot kostnadene ved anskaffelse og drift av digitale systemer. I dette regnskapet må det også inngå en fortløpende oppgradering og utskifting av det digitale bildehåndteringssystemet selv. Mens man har måttet vente lenge på de første (dyre!) direkte digitale kildeanlegg er det gode grunner til å tro at utviklingen her vil fortsette og at man vil få billigere og bedre systemer som baserer seg på de erfaringene man har gjort med de første systemene. Mange vil derfor fort føle behov for å bytte ut de digitale systemene, med de kostnadene det medfører. De personalmessige kostnadene som sykehusene ventes å spare er vanskelig å beregne. I praksis kan det vise seg kostbart å omplassere det tradisjonelle personalet eller drive videreutdanning og opplæring av disse. Dessuten trengs det kvalifisert personell til å drive og utvikle de digitale bildehåndteringssystemene. Dette kan være yrkesgrupper, eks. edb-ingeniører, som kan være vanskelig eller ressurskrevende å rekruttere. Videre synes digitale bildehåndteringssystemer å trekke allerede sårt trengt personale, som radiografer og radiologer, bort fra klinisk arbeide. Selv kalkylene for kost og nytte synes mangelfulle i det de mangler viktige utgifter, som ekstra utviklingskostnader, følgekostnader ved forsinkelser og den tiden som avdelingen har brukt på innføringen. Kvalitet Et argument for at kvaliteten øker ved innføringen av digitale bildehåndteringssystemer er at man kunne få mer diagnostisk informasjon ut av hvert bilde. Det kan blant annet resultere i bedre diagnostikk og redusert antall omtak. Om dette faktisk er slik i klinisk praksis er et vesentlig spørsmål. Det er kjent at eksperter som dyktiggjøres i bildediagnostikk kan få vesentlig mer ut av bildeinformasjonen enn mindre trenet personell. Eksperter er rett og slett bedre. Det betyr at dersom man skal nyttiggjøre seg den ekstra informasjonen som er tilgjengelig, så må en ha spesiell kompetanse. Dette kan blant annet bety at det ikke er gitt at bilder som inneholder eller kan frambringe mer diagnostisk informasjon medfører bedre diagnostikk. Hvorvidt økt diagnostisk bildeinformasjon faktisk får diagnostiske følger er derfor et empirisk spørsmål. Heller ikke her finnes studier som besvarer dette på en entydig måte. Slik mange systemer fungerer i dag kan man heller ikke hente fram rådataene for senere manipulasjon. Noe av informasjonsgevinsten ofres på lagringskapasitetens alter. Det viser seg også at gevinsten ved dyre og gode skjermer kan reduseres drastisk ved lysforholdene der skjermene er plassert. Hvilke følger får dette for kvaliteten for de beslutningene som tas, eksempelvis på bakgrunn av en skjerm plassert på en kirurgisk post? I tillegg til dette kommer den klassiske diskusjonen om kvaliteten på digitale bilder versus film. At film er et uovertruffent medium med hensyn på oppløsning synes vanskelig å komme forbi. Det essensielle spørsmålet er dog hvorvidt digitale bilder er gode nok for den diagnostiske og terapeutiske aktiviteten som drives. Miljøvennlighet Reduksjon av bruk av kjemikalier og film synes å være en fordel for såvel arbeidsmiljø som ytre miljø. Å tro at innføringen av digital bildehåndtering vil løse alle miljøproblemene knyttet til radiologisk aktivitet er dog å gå for langt. Plater for platelesere må håndteres i lang tid fremover. Nye belastningsskader vil kunne følge ved bruk av nytt utstyr. Skjerm- og musesyke er eksempler på dette. I forhold til ytremiljø er det ikke gitt at det totale miljøregnskap for et digital system er mindre enn et filmbasert system. Organisasjonsendring Noen endringer i organisasjonen som følge av innføringen av digital bildebehandlingssystemer har allerede vært nevnt: utfordringen i å bruke frigjort personale, ansette og teknisk kompetente medarbeidere og tappingen av viktig klinisk personale. I tillegg skulle en forvente at den økte tilgjengelighet endret mulighetene og behovet for demonstrasjoner. Erfaringene med digitaliserte radiologiske avdelinger i Norge tyder ikke på at man har endret organisasjonen av radiologiske demonstrasjoner. At innføringen av digitale bildehåndteringssystemer skulle være effektiviserende bemanningsmessig er derfor ikke åpenbart. Kanskje er det som innenfor innføringen av informasjonsteknologi innen primærhelsetjenesten: den medfører organisasjonsmessige endringer, men ingen merkbar effektivisering (12-14). Digitaliseringen muliggjør også koordinering og samarbeid, men de ulike digitale helsenett som til nå har sett dagens lys synes i liten grad å ha realisert dette potensialet, og årsaken til dette er neppe bare av teknologisk art.

6 Redusert stråledose Et viktig argument har vært at de nye digitale detektorsystemene som benyttes i modalitetene for moderne digitale bildehåndteringssystemer reduserer stråledosen. Det er foreløpig få studier som bekrefter dette. De som finnes, er gjort på fantomer eller er basert på simuleringer. Det er derfor ikke åpenbart at stråledose reduseres som følge av de nye detektorsystemene. Det er forskjell på idealisert virksomhet og praksis. Jevnfør forholdet mellom deduktivt-nomologisk versus induktiv-statistisk vitenskap og eksemplene med krybbedød og CT ovenfor. Dette betyr at redusert stråledose må dokumenteres gjennom klinisk anvendelse. Slike praktiske studier vil også vise om den nye teknologien faktisk reduserer antall omtak. Konklusjon Det er ført en vektig argumentasjon for innføringen av digitale bildehåndteringssystemer. Systemene synes å ha et stort potensial for driften av radiologiske avdelinger ved norske sykehus i fremtiden. Argumentasjonen for innføring av systemene er av deduktiv og nomologisk art, og dessverre finnes det ingen gode studier som bekrefter argumentasjonen. Gevinstene i form av informasjonstilgjengelighet, diagnostisk kvalitet, ressursbruk, redusert stråledose for pasient, bedret arbeidsmiljø og sikkerhet er foreløpig dårlig dokumentert. Dersom vi innfører medisinsk teknologi som ikke har dokumentert effekt, forholder vi oss irrasjonelt og mytisk til teknologien (20-24) og bryter med medisinens vitenskapelige grunnlag. Vi bør derfor bidra til at medisinsk teknologi generelt og digitale bildehåndteringssystemer spesielt blir evaluert på en skikkelig måte. Det er problematisk for et helsevesen som sliter med å allokere tilstrekkelige ressurser til alle de behandlingsformer som faktisk har dokumentert effekt at det bruker store beløp på teknologi som man ikke kjenner konsekvensene av. Mens vi venter på resultatene fra empiriske studier som viser de digitale bildehåndteringssystemers fortreffelighet, må vi (for)nøye oss med kritisk argumentasjon, og selv på deres egne (deduktive) premisser er argumentene for systemene langt fra entydige og overbevisende. Etterord Forhåpentligvis kan denne artikkelen bidra til å provosere frem en god og grundig dokumentasjon på de digitale bildehåndteringssystemenes nytte og at vi derfor gjør det beste for pasientene, brukerne og skattebetalerne ved å innføre disse systemene. Ingen vil være mer glad for dette enn forfatteren. Mitt anliggende er nemlig ikke å angripe de digitale bildehåndteringssystemene, men den holdningen som gjøre det mulig å bruke enorme ressurser i et trengt helsevesen uten at vi vet at det vil være til nytte, mens dokumentert velfungerende metoder ikke blir tatt i bruk fordi man ikke har tilstrekkelige ressurser. Jeg er nemlig ikke sikker på om ettertiden vil tilgi oss fordi vi ikke visste hva vi gjorde. Kanskje vil man dømme oss hardere enn man dømte krybbedødslegene fordi vi burde ha tatt lærdom av dem og innsett vår begrensende evne til argumentativt å forutse hvordan teknologi vil fungere i praksis i et komplekst helsevesen. Referanser 1. Mørland B. Vurdering av ny teknologi som er i kontinuerlig endring. Oslo: Senter for medisinsk metodevurdering, Hellerstein D. Overdosing on medical technology. Technol Rev 1983; 86(6): Cassell EJ. The Sourcer s Broom. Medicine s Rampant Technology. Hastings Center Report 1993; 23 (6): Tymstra T. The imperative character of medical technology and the meaning of anticipated decision regret. Int J of Technology Assessment in health Care 1989; 5: Hofmann B. Is there a technological imperative in health care? Int J Tech Assessment in Health Care. In press index.html 7. Aavitsland P. Telemedisin - medisin på avstand. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: Kristiansen IS, Poulsen PB. Milliardbesparelser ved telemedisin - tro eller faktum? Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: Myhre KI. Telemedisin og medisinsk metodevurdering. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: Aas IHM. Telemedisin - organisatoriske konsekvenser mer enn bare prat? Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: Telemedisin. En oppsummering av internasjonale metodevurderinger. SMM-rapport nr. 2/ Hofmann B. The effectiveness of telemedicine in primary health care. Journal of Telemedicine and Telecare. 1997; 1: Hofmann B. Elektronisk pasientjournalsystem - en teknologi-evaluering. Rapport Telenor Forskning og Utvikling FoU R 35/ Hofmann B. EDB-basert journalsystem i primærhelsetjenesten - Effektivisering eller omorganisering. Tidsskr Nor Lægeforen 1996; 116: Helsepersonelloven 2. juli 1999 html). 16.Lov om personopplysninger (Personopplysningsloven) av 14. april 2000 html). 17.Forskrift til personopplysningsloven (Personopplysningsforskriften) 15. desember 2000, html). 18.Forskrift om pasientjournal 21. desember html). 19.Lov om helseregistre og behandling av helseopplysninger (helseregisterloven). av nr

7 html) 20. Hofmann B. The myth of technology in health care. Science and Engineering Ethics. In press. 21. Hofmann B. Teknologitilpasning en dekonstruksjon av en konstruktiv teknologivurdering. Tidsskriftet Helsetjenesten Medisinsk Teknikk. 2001; 1: Hofmann B. Medisinens vekst og fall en kritikk av kritikken. Bibliotek for læger. 2001; 193(2): Hofmann B. Nyttig ny teknologi. Tidsskriftet Helsetjenesten Medisinsk Teknikk. 2000; 4: Hofmann B. Innføring av ny teknologi i helsevesenet. Tidsskriftet Helsetjenesten Medisinsk Teknikk. 2000; 3: & DISTALT PROXIMALT Hudlegene overtar kreftbehandling Your Partner in PACS Takk til alle brukere for 1. plassen! I samsvar med en KLAS-rapport som nylig ble publisert, gir amerikanske brukere Sectra PACS høyeste karakter. KLAS er en amerikansk forsknings- og konsulentbedrift som har spesialisert seg på å analysere og rapportere om ulike leverandører av medisinsk IT. Dette er et bevis på at vårt nære samarbeid med skandinaviske brukere gir uttelling også i USA. Gratulerer til dere alle! Les mer på: Sectra Norge AS Tlf: Fax: info.imtec.no@sectra.se Ny og enklere behandling fører til at Radiumhospitalet reduserer tilbudet til pasienter med mildere former for hudkreft. Hudspesialister på lokale sykehus eller legekontor kan nå kurere pasientene med lys og krem. - Pasientgruppen det er snakk om har en veldig vanlig, men oftest ufarlig form for hudkreft. De kan nå behandles med såkalt fotokur på sitt lokale sykehus eller hos sin hudlege, sier overlege Trond Warloe ved Radiumhospitalet. Han opplyser at det koster nesten like mye å transportere pasienter som behandlingen koster totalt. I følge Kreftregisteret får flere tusen nordmenn hudkreft hvert år. Basalcellekreft er bortimot femten ganger vanligere enn den farlige føflekksvulsten. Over 80 prosent av kreften oppstår som stygge knuter eller flekker i ansiktet og andre solutsatte steder på kroppen. Fotokuren helbreder hudkreft ved å eksponere kreftcellene for rødt lys etter at huden er påført Metvix krem som binder seg selektivt til kreftcellene. - Behandlingen er udramatisk og medfører bare litt smerter ved belysning. Og vi kan vise til helbredelse i over 90 prosent av tilfellene, sier medisinprofessor og administrerende direktør Vidar Hansson i PhotoCure. Kilde: Newswire for PhotoCure ASA 12