Anemi. Praktisk diagnostikk, utredning og behandling Diaa I. Hassaf

Transkript

1 Anemi Praktisk diagnostikk, utredning og behandling Diaa I. Hassaf

2 Definisjon/karakterisering Menn 13,4 g/dl, Kvinner 11,7 g/dl Mikrocytær, normocytær, makrocytær Hypokrom, normokrom

3 Prøver Med ink (infeksjon, lever, nyre, SR). Hb, Røde, Hct, MCV, leuk, neutr, lymf, mono, eos, baso, LUC og Trc. Bili. MCHC hematogram TYSC, retic, hapto, LD, jern, transferrin, ferritin, B12, s-fols, homocystein, D+I-Coombs, metylmalonsyre MMA,blodutstryk, IF. BM utstryk med jernfarging EPO, transferrinreceptor, Hgb typing, E-folat, flowcytometri

4 Hyppighet Jernmangelanemi Sekundær anemi/anemi ved kronisk sykdom B12/folat mangel Nyresvikt Hemolyse MDS Alkohol Medikamenter Leukemi, AA etc Kombinasjoner!

5 MCV Mikrocytær Jernmangel, sekundær, thalassemi Normocytær Jernmangel, sekundær, hemolyse Makrocytær B12/folat, Alkohol, MDS, hemolyse

6 Blodutsryk Anisocytose, poikilocytose, makrocytose mikrocytose, hypokrome Sfærocytter, acantocytter, schistocytter, dråpeformede reticulocytter, hypersegmenterte neutr

7 Normalt blodutstryk

8 Hva feiler denne pas?

9 Jernmangel

10 Hva feiler denne pasienten? Anemi, oktober 07, Emil Nyquist, SiV HF

11 Vit B-12 mangel, megaloblastanemi

12 Jernmangelanemi MCV, MCHC Lav transferrinmetning; <15% TIBC = s-transf x 25,1 (s-jern/tibc) x 100% Ferritin (obs akutt fase) TFR Jernfarging av BM aspirat peroral jernbelastning

13 Transferrinmetning (%) = s-jern (μmol/l) 4 / s-transferrin (g/l) Transferrinmetning kan ogsåberegnes ut fra total jernbindingskapasitet (TIBC): Transferrinmetning = s-jern 100 / TIBC. TIBC =25,1 s-transferrin

14 Jernmangelanemi Blødning, dårlig inntak, dårlig opptak eller kombinasjon Anamnese på po jernmedikamenter Hva? Hvor lenge? Tatt som foreskrevet? Eldre, hemofec x III, GI cancer? Yngre kvinner; kraftig menstruasjon?henvise gyn? Ikke gi behandling for lenge For mye jern er ogsåfarlig

15 Behandling med jernpræparater P.O. Jern II Ferroglysinsulfat, Caps Niferex 100 mg x2 dgl Ferrofumarat, Mixt Nycoplus Neo-Fer 9 mg/ml 5-10 ml x3 dgl Ferroglukonat, Brus tbl Fexin 80,5 mg x1 (appelsin) Ferrosulfat; Tbl Duroferon, 100 mg 1-2 dgl Tbl Ferromax, 65 mg 2-3 tbl dgl Tbl Nycoplus Ferro-Retard, 100 mg x2 dgl

16 IV/IM Behandling Fastlege kommer med bestilling på iv jern! Bivirkninger po præparater Kun hvis man ikke kommer til mål med po Allergiske reaksjoner I.M. dypt, Cosmofer 100 mg = 2mL, kan gi lokal reaksjon, lokal misfarging, infeksjoner.

17 IV/IM Behandling I.V. Jern III, Injeksjon eller infusjon Ferrioksidsakkarat, Venofer 20mg/mL, 2 amp = 200 mg, 2-3 ganger uke, blandes i 100 ml NaCl, tabell Ferrioksiddekstrankompleks, CosmoFer 50mg/mL 2-4 ml blandet i 100 ml NaCl. Kolloidal oppløsning av jernkomplekset jern(iii)karboksymaltose, mg

18 Anemi ved kronisk sykdom Nesthyppigste, Kanskje hyppigste på indremed. avd? Feiltolkes som jernmangel Settes på po jern behandling! Starter endoskopiske us! Normocytær, normokrom

19 Årsaker, sekundær anemi

20 Patogenese, sekundær anemi Cytokiner og immunceller induserer endringer i 1. Jern homøostase, hepcidin og ferroportin 2. Proliferasjon av erytroide progenitorceller IFN-γ 3. Produksjon av EPO, IL-1 og TNF-α; nedsatt respons påepo, IFN-γog TNF-α 4. Levelengde av erytrocytter, erytrophagocytose

21

22

23 Hvordan skille jernmangel fra sekundær anemi; eller begge tilstander!

24 B12/folat Manglende kjernemodning Intramedullær hemolyse Bili (normal) og LD, hapt men retic lave! Pancytopeni! Homocystein (B12 og folat), metylmalonsyre MMA (B12) Gastroskopi, gastritt? tynntarmsbiopsi, IF Betolvex 1 mg i.m. X 6 fordelt over to måneder, heretter hver tredje måned Tbl folsyre 1 mg dgl senere 0,4 mg dgl

25 Hemolyse Retic, LD og Bili; haptoglobin (obs faseprotein) Coombs pos/aiha IgG (varme) prednisolon (KLL) IgM (kulde) CAD/Mb Waldenstrøm biopsi: lymfoplasmocytisk lymfom Coombs neg TTP-HUS, thalassemi, hereditær sfærocytose, PNH, medikamenter, alkohol

26 Coombs negativ hemolyse Folsyre tilskudd TTP-HUS; ADAMTS 13, medikamenter, plasmaferese Thalassemi; Hgb elektroforese/typing, transfusjoner, jernkelerende behandling Hereditær sfærocytose; etnisk norske, splenectomi PNH; PIG-A (Phosphatidylinositol glycan anchor biosynthesis, class A), CD55 og CD59, flowcytometri Medikamenter; seponer Alkohol, slutt ådrikk

27 Myelodysplastisk syndrom Eksklusjonsdiagnose Krever observasjonstid Ofte makrocytær Refraktær påb12 og folat BM asp til utstrykk (husk jern), flow og cytogenetik Dysplastiske forandringer kan være sek. (medikamenter) Biopsi WHO klassifikasjon, IPSS score