Skriftlig eksamen MD4040 semester IIC/D kull 07

Transkript

1 Sensorveiledning NTNU Det medisinske fakultet Sensurfrist: 22. juni 2011 Skriftlig eksamen MD4040 semester IIC/D kull 07 Oppgavesettet er på BOKMÅL Onsdag 30. mai 2011 Kl (16.00) sider inklusive forsiden Total poengsum er 100. Det kreves 65 poeng for å bestå eksamen. Maksimalt antall poeng er angitt for hvert enkelt delspørsmål, og dette antyder omtrent hvor omfattende hvert enkelt spørsmål forventes besvart. FVO spørsmålene er 0,5 poeng NB! Det skal bare skrives på utleverte svarark. Det må ikke være mer enn ett fag på samme ark. Lag gjerne en skisse/tegning der det synes hensiktsmessig for å besvare spørsmålet. Vær i så fall påpasselig med navnsetting og tegnforklaring. Ekstra ark fås hos eksamensinspektørene. Ingen hjelpemidler tillatt. Husk å sette ditt kandidatnummer på alle ark som leveres inn.. Fagansvarlig Marite Rygg telf Fagansvarlig Eivind Witsø telf Studieseksjonen Eksaminatorer Sensor Marite Rygg Eivind Witsø

2 Eksamen IIC/D vår 2011 Essayoppgave: Gynekologi Forfatter: Solveig Tingulstad Du er turnuskandidat på legekontor. En 47 år gammel kvinne oppsøker deg fordi hun det siste halve året har hatt sporblødninger intermenstruelt og av og til postcoitale blødninger. Det siste året har hun også periodevis hatt hetetokter og svettet om natten. Hun har født 2 barn etter normale vaginale fødsler. Bruker ingen prevensjon. Du tenker umiddelbart på cervix cancer, men håper du tar feil. 1. Hvilke andre differensialdiagnoser vil du foreslå med denne sykehistorien? (Maksimalt 1.5 poeng) 2. Hva slags undersøkelser og prøver kan du selv ta i allmennpraksis for å komme nærmere de nevnte differensialdiagnosene? (Maksimalt 1.5 poeng) Pasienten forteller at hun ikke har tatt celleprøve fra livmorhalsen siden siste fødsel for 15 år siden. Ved undersøkelsen din finner du flere ting som du synes er suspekt på cancer. 3. Hvordan vil du håndtere pasienten videre? (Maksimalt 1 poeng) I Norge brukes cervix cytologi til screening for cervix cancer. 4. Hvilke aldersgruppe anbefales å delta i programmet, og hvor ofte bør det tas prøve? (Maksimalt 1 poeng) 5. Hvilke primære og sekundære risikofaktorer kjenner du til ved cervix cancer? (Maksimalt 1 poeng) Etter utredning på sykehus viser det seg at kvinnen har den vanligste cervix cancer-typen. 6. Hva slags histologisk type cervix cancer er det? (Maksimalt 0.5 poeng) 7. Nevn minst 3 andre histologiske cervix cancer-typer? (Maksimalt 1 poeng) 8. Har den histologiske typen noen prognostisk betydning? I så fall beskriv denne. (Maksimalt 1 poeng) Gynekologene ved sykehuset finner at pasienten befinner seg i stadium IB av cervix cancer. 9. Hva innebærer dette? (Maksimalt 1 poeng) 10. Etter hvilket stadiesystem stadiebestemmes gynekologisk cancer? (Maksimalt 0.5 poeng)

3 Sensorveiledning - Gynekologi 1. i): Endret ovarialfunksjon (overgangsalder) ii): Annen cervixpatologi a) Benigne cervix polypper iii): Endometriepatologi a) Endometriehyperplasi (benign) b) Endometriecancer (Maksimalt 1.5 poeng: 0.5 poeng for minst ett riktig svar per kategori) 2. i): Ovarialfunksjon kan måles ved blodprøve: Østradiol/FSH i serum. ii): Cervixpatologi: a) Gynekologisk undersøkelse b) Synlig cervix polypp kan torqueres og sendes til histologisk us. iii) Endometriepatologi: a) Pipelleprøve (endometriebiopsi) (Maksimalt 1.5 poeng) 3. Henvise pasienten til spesialist for kolposkopi og biopsi (ikke ta cytologi!). (Maksimalt 1 poeng) 4. Kvinner mellom år. 3 års intervaller. (Maksimalt 1 poeng) 5. Primære a) HPV infeksjon (onkogene typer, for eksempel type 16 og 18) b) Persisterende HPV infeksjon (>2år) c) Manglende deltakelse i cytologi screening programmet Sekundære: a) Røyking b) Gjentatte STD (seksuelt overførbare sykdommer) c) Tidlig seksuell debut / mange seksualpartnere ( promiskuitet ) d) Immunsuppresjon (medikamenter, HIV infisert) e) Orale prevensjonsmidler f) Diett (Maksimalt 1 poeng, for å oppnå 1 poeng, må minst 1 primær og minst 3 sekundære riktige risikofaktorer nevnes) 6. Plateepitelcarcinom (~ 80%) (Maksimalt 0.5 poeng) 7. Adenocarcinom (~10-15%), småcellet carcinom, nevroendokrine carcinom, udifferensiert carcinom (0.5 poeng for 2 riktige typer, maksimalt 1 poeng for minst 3 riktige typer. Her er visstnok bare adenocarcinom nevnt i læremiddelbanken, men oppgaveforfatter mener at alle 4 nevnes i PBL/annen undervisning og er kjente fra litteraturen.) 8. Småcellet, nevroendokrin og udiff. carcinom har en meget dårlig prognose sammenlignet med plate- og adenocarcinom. (Maksimalt 1 poeng) 9. Ved klinisk undersøkelse, dvs ved gynekologisk undersøkelse i narkose, med inspeksjon og palpasjon er tumor makroskopisk synlig og begrenset til cervix, ingen infiltrasjon til parametriene eller til vagina. (Maksimalt 1 poeng) 10. FIGO-stadium (Fédération Internationale de Gynécologie et d Obstétrique) (Maksimalt 0.5 poeng)

4 Eksamen IIC/D vår 2011 Essayoppgave: Infeksjonsmedisin Forfatter: Jan Kristian Damås Du har vakt på medisinsk avdeling da en 75 år gammel mann legges inn med feber (39.5 C), frysninger og redusert bevissthet. Han er under behandling for blærekreft som involverer blæreutløpet av høyre ureter. I akuttmottaket har pasienten blodtrykk: 80/40, puls: Hva er den mest nærliggende diagnosen og hva gjør du i akuttrommet for å sikre diagnosen og starte adekvat behandling? (Maksimalt 3 poeng) Noen timer seinere får du et prøvesvar som viser nyoppstått nyresvikt (serum kreatinin: 450). Samme kveld blir det derfor gjørt en ultralydundersøkelse av urinveiene som viser høyresidig hydronefrose. 2. Hvilke tiltak vil du vurdere på bakgrunn av denne informasjonen? (Maksimalt 1 poeng) Situasjonen stabiliseres etter dine tiltak, men i løpet av natten blir pasienten gradvis mer tungpusten og du teller en respirasjonsrate på 36. Røntgenbilde av lungene viser normale forhold. Blodgass viser ph: 7.2, pco2: 2.5 kpa og base excess: - 8.2mEq/L 3. Hva kalles denne syrebase-forstyrrelsen? Beskriv mekanismen for syrebasefortyrrelsen og den mest sannsynlige årsaken til høy respirasjonsrate hos pasienten? (Maksimalt 2 poeng) Pasientens situasjon blir betydelig dårligere neste dag med tegn til at flere organer svikter. Blodprøver viser at INR har steget til Hva er de to mest sannsynlige årsakene til så høy INR hos denne pasienten og hvilke ytterligere blodprøver tar du for å kartlegge dette nærmere? (Maksimalt 2 poeng) På andre dag ringer en lege fra Avdeling for medisinsk mikrobiologi og sier at det er funnet både gram-positiv kokker og en gram-negative staver i blodkultur. Typing og resistenstesting vil bli utført neste dag. 5. Hva er de mest sannsynlige bakteriene og hvilke vurderinger gjør du i forhold til videre antibiotikabehandling hos denne pasienten? (Maksimalt 2 poeng)

5 Sensorveiledning Infeksjonsmedisin 1. Sannsynlig diagnose: Urosepsis. (Maksimalt 1 poeng) Diagnostikk: Klinisk undersøkelse, blodgassanalyse, blodkultur og urinprøve til stix og dyrkning. (Maksimalt 1 poeng; blodgass, blodkultur og urinprøve er minimum for full skår) Adekvat behandling: Parenteral væske og antibiotika etter urosepsisregime (ampicillin og gentamicin). (Maksimalt 1 poeng) 2. Det er aktuelt å vurdere avlastning av høyre nyre. Det mest aktuelle er innleggelse av nefrostomikateter i høyre nyrebekken. (Maksimalt 1 poeng) 3. Organ hypoperfusjon gir anaerob metabolisme med opphoping av laktat (høy base excess) og utvikling av metabolsk acidose (lav ph). Denne acidosen forsøkes korrigert ved å ventilere ut CO2 (lav pco2) noe som gir økt respirasjonsrate. (Maksimalt 2 poeng) 4. Årsaker: 1) Disseminert intravaskulær coagulasjon (DIC) med økt forbruk av koagulasjonsfaktorer. 2) Leversvikt med fallende produksjon av koagulasjonsfaktorer. (Begge årsaker må med for full skår = 1 poeng; 0.5 poeng for bare ett av alternativene) Ytterligere blodprøver: Trombocytter, D-dimer, fibrinogen, ALAT, bilirubin. (Minimum Trombocytter, D-dimer, fibrinogen må være nevnt for full skår =1 poeng) 5. Det er mest trolig enterokokker og E. coli som er de vanligste mikrobene ved kompliserte urinveisinfeksjoner. Vi fortsetter med ampicillin og gentamicin til resistenstesting foreligger. Hvis vedvarende nyredysfunksjon, kan det være aktuelt å erstatte gentamicin med et 3. generasjons cefalosporin. (Maksimalt 2 poeng)

6 Eksamen IIC/D vår 2011 Essayoppgave: Pediatri Forfatter: Svein Kolmannskog Nils er foreldrenes fjerde barn. Han ble født etter et ukomplisert svangerskap og fødsel rundt beregnet termin. Fødselslengde var 53 cm og fødselsvekt 3640 g. Ved 10 timers alder var han tydelig ikterisk. 1. Nevn (inntil) 5 av de klart viktigste prøvene vil du ta av Nils og av moren? Begrunn hver enkelt prøve. (Maksimalt 3 poeng) Det ble tatt et blodutstryk av Nils på dette tidspunktet, se bildet nedenfor. Han hadde normale leukocytter og trombocytter (det er tilfeldig at du ikke ser leukocytter og trombocytter på bildet). 2. Hvordan vil du generelt karakterisere/beskrive den røde cellerekken i et blodutstryk, og hvilke uttrykk er vanlig å bruke? Hvilke av disse uttrykkene vil du bruke på blodutstryket av Nils? (Maksimalt 2 poeng) Da Nils var 4 år gammel kom han til ditt fastlegekontor. Han hadde de siste 3 ukene vært mindre aktiv enn vanlig, hatt lett forhøyet temperatur (38,4 C) to kvelder, og foreldrene syntes han virket blek. Foreldrene var engstelige for at gutten hadde kreft. Du påviste nedsatt hemoglobinverdi, CRP 30 mg/l (normalt <5 mg/l). Urin stiks var normal.

7 3. Hvilke spørsmål er det relevant å stille for å bedømme om han kan ha kreft, og hva vil du spesifikt se etter ved undersøkelsen av ham? (Maksimalt 2 poeng) 4. Hvilken anemitype tyder følgende blodverdier på? Begrunn din konklusjon. (Maksimalt 2 poeng) Hb 9,3 g/dl (normalt 11,0-13,8 g/dl), trombocytter 193 x 10 9 /l (normalt x 10 9 /l), leukocytter 8,4 x 10 9 /l (normalt 6-10 x 10 9 /l), MCV 68 fl (normalt fl), ferritin 18 µg/l (normalt µg/l) Hb 9,3 g/dl (normalt 11,0-13,8 g/dl), trombocytter 193 x 10 9 /l (normalt x 10 9 /l), leukocytter 8,4 x 10 9 /l (normalt 6-10 x 10 9 /l), MCV 79 fl (normalt fl, ferritin 40 µg/l (normalt µg/l) Hb 6,3 g/dl (normalt 11,0-13,8 g/dl), trombocytter 63 x 10 9 /l (normalt x 10 9 /l), leukocytter 8,4 x 10 9 /l (normalt 6-10 x 10 9 /l), MCV 79 fl (normalt fl), ferritin 122 µg/l (normalt µg/l) 5. Du har nå foreslått tre forskjellige anemityper. Er det er nødvendig med flere anamnestiske opplysninger / supplerende undersøkelser ved noen av dem, og i så fall hvilke? (Maksimalt 1 poeng)

8 Sensorveiledning - Pediatri 1. Blodprøver av Nils og av moren: De 5 klart viktigste prøvene: Bilirubin evt. gjentatte bilirubinundersøkelser (Nils): Jo yngre (antall timer etter fødsel) pasienten er, jo lavere grense for behandling. Behandlingsgrensen er også avhengig av fødselsvekt (lavere fødselsvekt gir lavere behandlingsgrense). Rask og tidlig stigning kan være tegn på alvorlig hemolyse. Icterus behandles med fototerapi ( lysbehandling for å gjøre bilirubin i huden vannløselig slik at det kan skilles ut), IgGinfusjoner for å konkurrere ut antistoffer rettet mot Nils sine erytrocytter, evt. utskiftningstransfusjon for å hindre kjerneikterus med mulig hjerneskade. ABO/Rh-undersøkelse (Nils og mor) for å undersøke om det er en uforlikelighet i blodsystemene mellom dem. I så fall kan mor under svangerskapet bli sensibilisert (overgang av erytrocytter fra fosteret til moren) og danne antistoffer rettet mot Nils sine erytrocytter. Direkte antiglobulin test (DAT) (tidligere Coombs test) av Nils: Påviser antistoffer på erytrocytter Hb (Nils): Ved hemolyse pga bloduforlikelighet kan det utvikles alvorlig anemi. (evt. behov for erytrocytt-transfusjon). CRP (Nils): Barn med infeksjon vil ha høyere risiko for icterus. Sjelden nødvendig (gir ikke poeng): Blodutstryk (Nils): Vanligvis ikke nødvendig, men hvis det tas, kan det vise tegn på hemolyse; kjerneholdige røde celler (erytroblaster), polykromasi som tegn på økt nydannelse av erytrocytter, anisocytose (ulik størrelse av erytrocyttene som viser forskjell mellom gamle og nydannede erytrocytter) Retikulocytter: Tegn på økt nydannelse. Haptoglobin: Dårlig prøve hos nyfødte som tegn på hemolyse Konjugert og ukonjugert bilirubin er sjelden aktuelt. Så tidlig etter fødsel vil det alltid dreie seg om ukonjugert bilirubin. 1 poeng; hvis 3 av 5 riktige 2 poeng for 4 riktige med riktige begrunnelse for alle 3 poeng for de 5 riktige prøvene med rett begrunnelse 2. Erytrocyttene (de røde blodcellene) kan karakteriseres ved å beskrive deres størrelse, form, farge og evt. inklusjoner (unormale bestanddeler). Størrelsen: Erytrocyttene angis som normocytter (normal størrelse), mikrocytter (mindre enn normalt, dvs. <6 um), eller macrocytter (spesielt store, > 8/9 um). Anemier deles da inn som normocytære, mikrocytære eller megaloblastære anemier. Det kan være vanskelig å vurdere størrelsen av erytrocyttene i et blodutstryk: Sammenlign evt med størrelsen av kjernen av små lymfocytter (om lag like store som normocytter). Ellers får man angitt størrelsen ved MCV (mean corpuscular volume). Hvis det er sterk ulik størrelse på erytrocyttene, brukes betegnelsen anisocytose (tegn på at noen er gamle og noen er nydannede).

9 Formen: Hvis formen er veldig forskjellig, kalles det for poikilocytose. (Fragmenterte celler (mekanisk skadde celler som kan ses ved DIC, HUS, kunstige hjerteklaffer) er eksempel på poikilocytose). Fargen: Normale erytrocytter (normokrome) vil ha en sentral oppklaring som utgjør ca 1/3 av diameteren. Hvis den sentrale oppklaringen er større, kalles erytrocyttene hypokrome (eks jernmangel og thalassemier). Sfærocytter mangler den sentrale oppklaringen helt. Hvis det er mange blålige celler i et blodutstryk, kalles det for polykromasi. Det er tegn på at de er nydannet. Disse cellene er trolig retikulocytter, (det må spesialfarging til for å si det sikkert). Inklusjoner: Kjerneholdige røde (erytroblaster): Tegn på stor nydannelse av Erytrocytter. Ved malaria kan man finne inklusjoner i erytrocyttene I blodutstryket til Nils kan følgende ses: Uttalt anisocytose tegn på at det er mange unge, store celler. Mange store erytrocytter (høy MCV): nyfødte har generelt høy MCV-verdi (>100 fl) En kjerneholdig erytrocytt (Erytroblast): tegn på stor nydannelse vanligvis Polykromasi (blålige celler som uttrykk for stor nydannelse) (NB: Kan være vanskelig å se pga bildekvalitet, kreves ikke for full skår) 1 poeng: Angir og forklarer riktig minst ett av de tegnene som karakteriserer erytrocyttene; størrelse, form, farge (mikrocytter, makrocytter, normocytære celler, hypo/norm-cytære celler, polykromasi, anisocytose. 2 poeng: Angir og forklarer funnene i blodutstryket til Nils (krever ikke at polykromas skal angis) 3. Generelt er de tidlige tegnene/symptomene hos barn med kreft uspesifikke (samme tegn/symptomer som vanligere sykdommer), men likevel kan de være typiske for kreftformen som barnet har. Relevante spørsmål: Infeksjonstendens Allmennsymptomer: Vedvarende feber, langvarig slapphet, dårlig matlyst, vekttap Vedvarende bein- og leddsmerter Hodepine, kvalme, oppkast som varer ved Relevante funn: Lymfeknutesvulst - bestående (lokalisert eller generalisert) Tumor i bløtdeler/abdomen Anemi (blekhet), hudblødninger Forstørret lever og/eller milt Exophtalmus/hevelse rundt øynene Hos Nils: Vurder allmenntilstand Vurder om han er blek, angi grad av blekhet

10 Hudblødninger (se nøye) Patologisk lymfekjertelsvulst, forstørret lever eller milt Maksimalt 2 poeng. Full skåre: Se understrekningene 4. Anemityper: Første anemitype: Passer med en lett jernmangelanemi: Nedsatt Hb, lav MCV (mikrocytær anemi), lav ferritin. Kanskje Nils samtidig har en lett infeksjon som får hans ferritinverdi til å øke (Ferritin er en akutt fasereaktant som øker ved infeksjoner). Muligens er hans ferritinverdi langt under 20, men har blitt høyere pga samtidig infeksjon (feber, lett økt CRP-verdi)? Andre anemitypen er trolig en infeksjonbetinget anemi: Nedsatt Hb, normal MCV og ferrritin. Dette er den vanligste anemitypen hos barn. Den er normokrom og normocytær. Hb-verdien synker vanligvis ikke mer enn 1-2 g/dl. Men en Hb-verdi på 9,3 g/dl kan gjerne representere infeksjonsbetinget anemi. Tredje anemitypen: I alle fall to cellerekker er affiser (grav anemi og trombocytopeni), muligens alle tre cellerekkene. Det kan passe med en beinmargssykdom som akutt leukemi eller beinmargssvikt. Maksimalt 2 poeng. Full skåre må ha 3 korrekte anemier + en fornuftig begrunnelse. 1 poeng: minst 2 korrekte anemier + en noenlunde fornuftig begunnelse. 5. Supplerende anamnestiske opplysninger / undersøkelser (Maksimalt 1 poeng) Første anemitype (lett jernmangelanemi): Du har nok laboratoriedata til å stille diagnosen jernmangel. Et blodutstryk er neppe nødvendig (vanskelig ved lett jernmangel å se de karakteristiske morfologiske trekkene: microcytose, hypokromasi, en viss anisocytose). Du må finne årsaken (lite tilskudd av jern i kosten, nedsatt resorpsjon av jern, økt tap av jern som ved tarmblødning/neseblødning). Du må undersøke om det er blod i avføringen, og spørre etter andre tegn på en malabsorpsjonstilstander: magesmerter, nedsatt tilvekst etc. Andre anemitype (infeksjonbetinget anemi): Anamnesen/kliniske undersøkelsen forenlig med infeksjon? Hvis så, ikke nødvendig med flere prøver bortsett fra evt. CRP. Tredje anemitype: Blodutstryk (blastceller?). Evt. tas prøver for å undersøke på cellehenfall (LD, urinsyre, m.a.). Beinmargsundersøkelse er absolutt nødvendig for å skille mellom infiltrasjon av maligne celler i beinmargen, eller sviktende beinmarg (som ved aplastiske anemier). (Ved leukemiutredning hører det med å ta en rekke spesialundersøkelser av blod og beinmarg, som studentene ikke behøver å vite noen detaljer om.)

11 Eksamen IIC/D vår 2011 Essayoppgave: Nyremedisin Forfatter: Stein Hallan Olav (53) har bestilt time hos sin fastlege fordi han føler seg trett og sliten (spesielt om formiddagen). Han jobber ved smelteverket i nabokommunen. I løpet av konsultasjonen finner du at han har blodtrykk 175/95. Øvrige relevante forhold: Dårlig form kondisjonsmessig, BMI 33, ikke-røyker, ikke kjent diabetes, litt lav hemoglobin i flere år (11.7 g/dl, referanse: 13,4-17,0 g/dl), lett KOLS, søvnproblemer og noe angst. 1. Hvordan skal diagnosen hypertensjon stilles hos denne pasienten? (Maksimalt 1 poeng) 2. Er det nødvendig med noen laboratorietester på dette tidspunktet (og i så fall hvilke og hvorfor)? (Maksimalt 2 poeng) 3. Er det aktuelle ikke-medikamentelle intervensjoner som bør iverksettes hos denne pasienten, og hvilken effekt kan man forvente? (Maksimalt 2 poeng) 4. Skal pasienten starte med medikamenter (evt hvilket og begrunn valget)? (Maksimalt 1 poeng) Olav flytter så til nabokommunen og behandles videre ved legekontoret der. To år seinere oppsøker han deg på nytt fordi han synes han har mye bivirkninger av medisinene. Han bruker nå Selozoc 100 mg x 1 (selektiv betablokker i middels dose), Atacand 16 mg x 1 (angiotensin 2 receptor blokker i middels dose), og Carvedilol 25 mg x 1 (kombinert beta-alfa blokker i høy dose). Blodtrykket er 165/ Hvilket medikament endringer ville du foreslå? (Maksimalt 2 poeng) 6. Er det behov for ytterligere utredning (evt hvilken)? (Maksimalt 2 poeng)

12 Sensorveiledning - Nyremedisin 1. (Maksimalt 1 poeng) BT måles minst 3 ganger, snittet av de to siste, bekreftes ved ytterligere en eller flere konsultasjoner. 2. (Maksimalt 2 poeng) U-stix og s-kreatinin mtp nyresykdom (sekundær årsak, lavere BT mål, valg av medikament (ACE)); s-kalium og s-urat mtp valg av medikament (tiazid); s-glukose og s-kolesterol mtp kompliserende risikofaktorer og valg av medikament (tiazid); ytterligere utredning slik som katekolaminer, renin, aldosteron, UL/CT, etc er ikke indisert. (Minst 5 av de understrekete prøvene må med for maksimalt svar, vurder trekk på minst 0.5 dersom mer enn ett av alternativene som ikke er indisert nevnes) 3. (Maksimalt 2 poeng) Vektreduksjon (10mmHg per 10kg vekttap), saltredusert kost (5mmHg), fysisk aktivitet (ikke så stor effekt på BT, men på andre CV risikofaktorer). (Alle 3 av de angitte intevensjoner med rett vurdering av forventet effekt må nevnes for maksimal poengskore, 1 poeng for minst 2 rette intervensjoner) 4. (Maksimalt 1 poeng) Man kan her velge blant flere, ingen klare preferanser, bør dog ikke starte med betablokker generelt og spesielt ikke hos denne pasienten; tiazid kan vurderes hvis ikke tegn på prediabetes/hyperurikemi; (0 poeng dersom betablokker angis) 5. (Maksimalt 2 poeng) Direkte feil å bruke to betablokkere, den ene må seponeres (for eksempel Selozoc); det bør legges til ett lavdose tiazid; deretter trolig tillegg av Ca blokker. (fjerne ett betablokker og legge til et tiazid må begge være nevnt for maksimalt skore. Minst ett av tiltakene må være nevnt for 1 poeng) 6. (Maksimalt 2 poeng) Per defininsjon er dette en resistent hypertensjon. Årsaken kan være dårlig compliance og eller dårlig valg av medikamenter. Hvis BT ikke bedres betydelig etter at de nevnte endringer er iverksatt, bør han utredes videre. Det er da aktuelt med utredning mtp obstruktivt søvnapnoe, hyperaldosteronisme (aldosteron renin ratio, seponering av tiazid og ACE/ARB før prøvetaking), nyrearteriestenose (CT angio), evt annet.