ANEMI. Hvorfor og hvordan anemi: hvorfor og hvordan

Transkript

1 ANEMI Hvorfor og hvordan

2 Anemi Universelt symptom på sykdom Prognostisk markør

3 Disposisjon: Hvem er anemisk og hvem er ikke? Litt erytrocytt-kinetikk Symptomer/funn Årsaker og patofysiologi Hvordan utrede Jernmangel B12/folatmangel

4 Blodets evne til O2-transport Teoretisk: måling av antall RBC totalt I praksis: konsentrasjon av Hgb, hematokrit eller RBC Avhengig av RBC totalt Plasmavolum Begge deler kan variere uavhengig av hverandre

5 Overhydrering: Graviditet (se kurve) Nyresvikt Hjertesvikt Sengeleie Underhydrering akutt blødning, lite inntak, svette, diare, oppkast, stress, ketoacidose +++

6

7 Dehydrert pasient (redusert plasmavolum): Hb overvurderes Gravid (økt RBC, sterk økt plasmavolum): Hb undervurderes Akutt blødning (likt tap av RBC og plasma): Hb overvurderes

8 Anemi definisjon: < 2 SD av gjennomsnittet ( se kurve) dvs 2,5 % av friske er definisjonsmessig syke! og mange av de syke er definisjonsmessig friske! Stor interindividuell variasjon Liten intraindividuell variasjon Let etter gamle HB-verdier! Testens måleusikkerhet forbytting av prøver

9

10 Normalverdier SUS (menn og kvinner): Hb: 13,5-17,5 og 12,0-16,0 Anemia according to WHO: Hb < 13 og <12 Kjønnsforskjell, raseforskjell, høyde over havet, røyking Eldre har ikke lavere grenser? Barn : egne referanseverdier

11 Erytrocytter 120 dager Retikulocytter 3 dager i margen 1 dag i blodet Ca 1% av røde er retikulocytter Produksjon kan øke x 5 (x7-8 hos barn) ved behov Absolutt retikulocytt-tall er et relativt godt mål på beinmargsrespons ved anemi

12 Symptomer og funn Hvor lav er Hb og hvor fort har det skjedd? Dels kompensasjonssymptomer, dels O2-mangel Symptomer på O2 mangel inntrer først når kompensasjonsmekanismer er oppbrukt: økt O2 ekstraksjon (dissosiasjonskurven forskyves) og økt CO (økt HR og SV) Dyspnoe, slapphet, muskelsvakhet, hjertebank, hodepine, konfusjon, bevissthetstap Funn: blekhet (øyelokkslimhinner, håndflater), (ortostatisk) hypotensjon Forverring av hjertesvikt, angina, KOLS, perifer ischemi

13 Årsaker Hvilken type anemi som er vanligst avhenger av hvor man er: I Norge eller et annet sted Hemoglobinopatier i Sør-Europa og Asia Malaria i 3. verden Allmennpraksis versus sykehus Jernmangel vanligst i allmennpraksis deretter sekundær anemi, motsatt på medisinsk avdeling Hematologisk avdeling Myelodysplasi, leukemi, myelomatose, lymfomer, hemolytisk anemi

14 Årsaker (1 av 2: økt tap eller nedsatt produksjon) Blødning akutt (ex traume, kirurgi, invasive prosedyrer, spontan ved antikoagulasjon/hemofili) OBS store hematomer i lår el retroperitonealt kronisk (ex GI, uterus, dialyse, blodprøver, selvpåført) Jernmangel oppstår når man har tapt 1200 ml (menn), 600 ml (kvinner), 25% av menstruerende kvinner har tomme jernlagre

15 Årsaker forts Hemolyse Medfødt (ex hereditær sfærocytose og -elliptocytose, enzymdefekter, hemoglobinopatier) Erhvervet DAT positiv(varme og kulde)» idiopatisk» sekundær(ex KLL, lymfom, SLE, medikamenter, infeksjoner) DAT negativ» ex MAHA, hypersplenisme, PNH, transfusjonsreaksjon, hjerteklaffer, AV-malformasjoner, infeksjoner

16 Nedsatt produksjon Mangeltilstand: jern, B12, folat, proteiner/kalorier B12: autoimmun, malabsorbsjon, veganer-diett (også barn) jern: blødning, insuff. diett, malabsorbsjon Lave hormonnivåer: EPO, thyroxin, androgener Medfødt: ex hemoglobinopatier, Fanconi Beinmargssykdom Leukemi, myelomatose, lymfom, metastaser, aplastisk anemi, PNH Etter behandling: stråling, kjemoterapi, medikamenter, kjemikalier

17 Nedsatt produksjon, forts: Sekundær anemi/anemi ved kronisk sykdom: Cancer (via IL-1, TNF, interferon) Infeksjoner, akutte og kroniske inflammasjon (ex immunopatier, IBD) nyresykdom Leversykdom Anemi ved kronisk sykdom karakteriseres av redusert EPO-respons, mindre tilgjengelig jern, kortere erytrocytt-transittid. Høyt nivå av hepcidin.

18 Morfologisk inndeling Makrocytær (MVC >100):» NB: falskt forhøyet MCV ved henstand av blodprøve! B12/folat-mangel MDS og akutt leukemi (modningsforstyrrelser) reticulocytose medikamenter (cytostatika, antivirale midler) leversykdom, alkohol, hypotyreose

19 Mikrocytær, ( MCV<80, ofte hypokrom samtidig): Jernmangel Hemoglobinopatier Blyforgiftning ev kronisk sykdom

20 Normocytær (MCV ): alt annet, svær sekk sekundær anemi ved kronisk sykdom; kronisk nyresvikt, leversykdom, inflammatorisk (IBD, RA, SLE, ++) (hemolyse) akutt blødning aplastisk anemi hypofysesvikt/hypotyreose medikamenter

21

22 Utredning anamnese klinisk undersøkelse supplerende undersøkelser

23 Hvor langt man går i utredning er svært varierende, avhengig av situasjonen. Forklaring i forbigående sykdom? Flere alternative forklaringer?

24 Tenk enkelt, let etter vanlige årsaker først, men ofte flere årsaker samtidig(hos barn oftest 1 årsak) hvilke sykdommer (kreft, inflammasjon, infeksjon, endokrine) har pasienten? Generell klin us, spes milt, lever, lymfeknuter, mammae, prostata er det blødningstegn? er det hemolysetegn? er det jernmangel? er det B12 / folatmangel? husk arv, medikamenter, ernæring

25 Dersom ikke åpenbar sykdom, let etter det. SR, ANA, RF, kreatinin, leverenzymer, thyreoideaprøver, s-elfo, ev frie lettekjeder, infeksjons og cancer-utredning, blodutstryk blødning hemofec (x3-6), urinstix, CT lår/retroperitoneum, serie Hb-måling hemolyse icterus? mørk urin? Først: lav haptoglobin (binder seg til Hgb, obs akuttfase) høy LD høy bilirubin (konjugeringsevne varierer) høye retikulocytter (forutsatt samtidig normal beinmargsfunksjon) dersom ja: DAT, Coombs test. DAT-negativ hemolyse: hereditær sfærocytose, hemoglobinopati, mikroangiopati Legemidler? Arv? Hjerteklaff? Infeksjon?Hematom?

26 Utredningsprøver (en god start): Hb, MCV, MCH, leukocytter, diff. Telling trombocytter, retikulocytter jernutredning, B12/folatutredning hemolyseutredning Blødningsutredning Urin stix, Kreatinin, leverenzymer, thyreoidea, tumormarkører, s-elfo

27 Blodutstryk Sjelden indisert ved anemiutredning Dersom andre vanlige årsaker (jernmangel og anemi ved kronisk sykdom) er utelukket Ved samtidig leuko- eller trombocytopeni Også indisert ved uforklart leukocytose Når maskinell diff.-telling gir varsel om patologi

28 Jern

29

30 Hvor er jernet i kroppen Opptak, omsetning, inkl. regulering av dette Hvilke blodprøver vi bruker i det daglige

31

32

33 S-jern: konsentrasjon av jern i serum, er bundet til transferrin Transferrin: transportprotein for jern, kan binde 0, 1 eller 2 jern Fe3+-atomer TIBC: total iron binding capacity, korrelert til transferrin Tf-metning = s-jern/tibc. Hvor stor andel av jernreseptorene på transferrin som har jern bundet Ferritin: intracellulært lagringsprotein, binder 4500 jernatomer, s-ferritin er apo-ferritin som ikke inneholder jern, men gjenspeiler lagrene. Stiger ved akuttfase og leversykdom Transferrinreseptor: et godt supplement for å vurdere om det er jernmangel eller ikke, blir høy ved jernmangel, i likhet med transferrin Beinmargsaspirat med jernfarging (=gullstandard)

34 Ferroportin: membranprotein som transporterer jern ut/inn av celler, ex tarmepitel(jernabsorbsjon) og makrofager (lagringsjern) Hepcidin: systemisk jernregulerende hormon, synt i lever. Syntesen økes ved jernoverskudd, reduseres ved jernmangel. Binder seg til og hemmer ferroportinet Redusererer opptak av jern i tarm og eksport fra makrofager

35 Jernmangel med eller uten anemi: Underskudd av jernlagre, eventuelt med mikrocytær anemi, trombocytose, glositt, cheilitt. Skyldes for lite opptak av jern tarm (kost eller tarmsykdom) i forhold til behov (kroppsvekst, graviditet, fysiologisk eller patologisk tap) Risikogrupper: Barn ungdom Menstruerende kvinner Gravide Dårlig ernærte GI-sykdommer (operasjon, IBD, ++)

36 Anemi ved kronisk sykdom: Har noen fellestrekk med jernmangelanemi patofysiologisk. Jernet er dårligere tilgjengelig for erytropoiesen. Karakterisert ved redusert EPO-respons, høyt hepcidin-nivå, manglende EPO-respons, noe kortere erytrocytt-transitt-tid Nedsatt s-jern og transferrin-metning, normal/bedsatt TIBC, høy ferritin Analyser i bruk: Hb MCV trombocytter s-jern (liten verdi alene) transferrin/tibc TIBC-metning Ferritin (lav verdi ensbetydende med jernmangel, normal og høy utelukker ikke mangel ) jern-belastningstest (test på absorbsjon) Transferrin-reseptor (nyttig supplement) Blodutstryk ikke nødvendig. Beinmargsaspirat med jernfarging

37 Jernmangel? MCV, MCH Lav ferritin, s-jern, tf-metningsgrad, høy transferrin, (løselig tfreseptor), trombocytose ved kronisk sykdom: lav s-jern og transferrin, høy ferritin S-jern alene dårlig prøve. Ferritin mest praktisk

38 Jernmangel er ikke en hematologisk tilstand

39 Ved påvist jernmangel er bare halve jobben gjort. HVORFOR er det jernmangel? (ernæring malabsorbsjon, blødning) Anamnese: Kosthold, anorexi/bulimi? Alkohol? Ensidig kosthold (eldre, enslige), ventrikkeloperert, fedmekirurgi, IBD eller annen GI-sykdom? uterinblødning? Us: hemofec, urin stix, jernbelastning (s-jern måles før og etter testdose med jernmikstur, gir mål på absorbsjonen), malabsorbsjonsutredning, gluten antistoffer, helicobacter pylori, øvreendoskopi med duodenalbiopsi, MR tynntarm

40 Jernmangelanemi er ikke en hematologisk tilstand. Hos yngre kvinner kan man gi jern og ikke utrede mer ved god respons. I andre tilfeller må man utrede og behandle i første rekke gastroenterologisk og gynekologisk. Hypermenorrhe: P-piller, Cyklokapron, ev hormonspiral. Eventuelt konferere gynekolog. Hysterectomi. Henvisning til gastro (malabsorbsjon eller blødning) dersom ikke gynekologisk forklaring Før henvisning tenk på:: Glutenantistoffer? ventrikkeloperert? HP-infeksjon? Anorexi? Malnutrisjon? Henvisning av jernmangelanemi til sykehus skal gå til gastroenterolog eller gynekolog.

41 Behandling jernmangel Peroralt: Ferroglysinsulfat Niferex UCB enterokaps. Ferrofumarat Nycoplus Neo-Fer mikstur Ferrosulfat Duroferon. Ferromax Ferro-Retard Hemjern og aminojern: Langt mindre doser, men kan komme til målet med mindre bivirkninger Floradix er helt bortkastet

42 Bivirkninger av peroralt jern: Starte med lav dose, øke på Bytte til annet preparat Hemjern, aminojern Bruke laxantia Intramuskulært jern : Cosmofer. Unntaksvis henvise til intravenøst jern (til gastroavd el kvinneklinikken) Visse grupper: dialyse, IBD, skal ikke ha p.o. Jern.

43 S-jern 5 (lav) Transferrin normal tf-metning 10% (lav) Ferritin 500 (høy)

44 S-jern 40 (høy) Transferrin lav tf-metning 88% (høy) Ferritin 160 (normal)

45 BEGYNNENDE JERNOVERSKUDD (HEMOKROMATOSE)

46 S-jern 5 (lav) Transferrin høy tf-metning 10% (lav) Ferritin 10 (lav)

47 JERNMANGEL

48 S-jern 40 (høy) Transferrin lav tf-metning 88% (høy) Ferritin 1500 (høy)

49 ETABLERT JERNOVERSKUDD (EX HEMOKROMATOSE)

50 S-jern 22 (normal) Transferrin normal tf-metning 40 (normal) Ferritin 1200 (høy)

51 ISOLERT HYPERFERRITINEMI. LEVERSYKDOM, MALIGNITET, +++

52 S-jern 5 (lav) Transferrin normal tf-metning 10% (lav) Ferritin 300 (normal/høy) Transferrinreseptor 6 (høy)

53 INFLAMMASJON OG SAMTIDIG JERNMANGEL.

54 Hemolytisk anemi Hemolyse innebærer at sirkulasjonstiden til erytrocyttene er vesentlig redusert fra det normale 120 dager. Defekte erytrocytter (for eksempel medfødt), mekanisk skade (mek klaffer, annet) Antistoffer mot erytrocytter Utløst av infeksjon eller medikament Idiopatisk Assosiert med SLE eller lymfoproliferativ sykdom Varmeantistoffer vanligst (antistoffene mest aktive ved ca 37 C) Kuldeantistoffer (antistoffene mest aktive ved ca 30 C)

55 Funn ved hemolyse Icterus, mørk urin (intravaskulær hemolyse), stor milt? Anemisymptomer Utredning: Hb lav, ( MCV) Først: haptoglobin (ikke målbart). Kvalitativ test på hemolyse. LD bilirubin, reticulocytter (polykromasi i blodutstryk) DAT. I spesielle tilfeller: Blodutstryk, spesielle tester på medfødte og sjeldnere hemolytiske anemier (sykehuspoliklinikk)

56

57 Behandlig DAT-positiv hemolytisk anemi Varmeantistoffer: Dersom grunnsykdom (lymfom, KLL, SLE) behandles denne først, hemolysen vil da ofte gå over Steroider. Prednisolon 1mg/kgx1, deretter nedtrapping Splenectomi, rituximab, intravenøst immunglobulin Kuldeantistoffer Sjeldnere enn AIHA Oftest assosiert med lavgradig lymfom i beinmarg Refraktær på steroider Effekt av rituximab + bendamustin

58 B12-mangel og folatmangel Megaloblastær anemi Skyldes helt eller delvis mangel på kobalamin (B12) og/eller folat. B12 og folsyre er viktige for DNA-syntese. Mangel gir ineffektiv erytropoiese fordi modningen av erytrocytter er avhengige av DNA-syntese. Det gir anemi og eventuelt tromcuytopeni og leukopeni. Dette er reversibelt Mangel påvirker også myelinskjedenes metabolisme. Dette er ikke pga DNA-syntese. Gir en etter hvert irreversibel skade. Fordi dette er to forskjellige patogenetiske effekter av mangelen kan man ha nevrologiske/psykiatriske effekter med eller uten anemi og omvendt.

59 B-12 mangel kan skyldes manglende inntak (veganer-kosthold), økt behov (graviditet) eller manglende absorbsjon. Manglende absorbsjon kan være pga Manglende intrinsic-faktor (autoimmunt) ved atrofisk gastritt Etter operasjon på ventrikkel Medfødt (Imerslund-Gräsbeck syndrom) Ileum-operasjon, Mb Crohn

60 Folatmangel Feilernæring, inkludert anorexi Alkoholmisbruk Cøliaki Økt behov: Graviditet Kronisk hemolyse Hyperthyreose Medikamenter (antiepileptika, metotrexat)

61 Symptomer og tegn B12/folsyremangel Begge: Makrocytær anemi, langsomt utviklende. Atrofisk (rød, glatt) tunge Icterus Kvalme, ev vekttap B12: Polynevropat i (parestesier) Bakstrengsdegenerasjon (ataxi, vibrasjons og stillingssans) Depresjon, forvirring, demens

62 Utredningsprøver ved B12 og folsyremangel Hb lav, kan være 7-8 uten særlige symptomer (langsomt utviklet) Trombocytter, leukocytter MCV s-b12, s-folat, Homocystein (begge), metylmalonat (bare B12, mer spesifikk), intrinsic faktor- og paritealcelle-antistoff tilstede Tegn til intramedullær hemolyse: LD (kan være ), bilirubin, haptoglobin OBS: reticulocytter (motsatt hemolyse ellers) Blodutstryk: hypersegmentering Beinmargsutstryk: økt erytropoiese, store umodne erytroblaster, kjempestaver Gastroskopi: hos yngre, bl.a. pga økt risiko ca ventriculi

63

64

65 Behandling B12 og folsyremangel: Kobalamin 1 mg i.m. 5 ganger/14 dager, deretter hver 3. mnd. Ved dårlig respons: se etter folsyre og jern-mangel TrioBe ikke ved manifest B12-mangel, Folsyre: 1 mgx1 p.o. Viktig å utelukke samtidig B12-mangel. Tryggest å gi B12 samtidig ved tvil, nevrologiske symptomer kan progrediere.