Jeg er så trøtt og slapp, doktor!

Transkript

1 Jeg er så trøtt og slapp, doktor! Hvilke prøver skal vi bestille? Helle B. Hager (avdelingsoverlege Sentrallaboratoriet, SiV) Jon Anders Takvam (avdelingssjef medisinsk avdeling, SiV) Knut Øvsthus (spesialist i allmennmedisin, fastlege Tjøme legekontor)

2 Trøtt og slapp Trøtt = oldnordisk threyta: Utmatte Slapp = atoni - manglende muskeltonus/kraftløs Fra tysk schlaff /schlaffen eller engelsk sleep

3 Asteni Fra gresk: sthenos = kraft Astenos/asteni = kraftløs

4 Prevalens av tretthet og slapphet? En rekke studier har vist at 5-7% av pasienter i allmennpraksis klager primært over fatigue eller trøtthet og slapphet/asteni Andelen pasienter som klager over asteni i tillegg til andre symptomer utgjør nesten tre ganger så mange Nesten 75 % av konsultasjoner med hovedvekt på fatigue ender opp uten follow-up konsultasjon Cullen W et al. Prevalence of fatigue in general practice. IrJMed Sci 2002;171(1):10-2

5 Utfordring: Trøtthet og slapphet er ikke et symptom på én spesiell sykdom eller medisinsk tilstand UTFORDRING: Foto: Nils Bjåland, VG-nett

6 Et lite utvalg mulige årsaker: For lite søvn og stress Søvnapnoe For lite mat/feil mat/dehydrering Anemi For lite jern For mye jern (hemokromatose) Allergi Hypothyreose Diabetes Kronisk infeksjon/inflammasjon Angst og depresjon Bivirkning av medisiner Cøliaki Hjertesvikt Malignitet ME

7 Trøtt og slapp årsaker Hva er hyppigst? Infeksjonssykdom, gastrointestinal lidelse, diabetes, anemi, hypothyreose Og hva er sjeldnere, men haster med å finne ut av? Eldre : AT/PMR Malign sykdom Hjertesvikt Barn/unge : Blodsykdommer Reumatisk sykdom BMJ, Hamilton W et al, Invastigating fatigue in primary care 2010, volume 341, side

8 Det er en stor utfordring for fastlegen å finne de få syke blant mange friske I motsetning til sykehusleger som får tilsendt pasienter som med høyere sannsynlighet faktisk er syke, jobber fastlegen med pasienter som med høyere sannsynlighet er friske De aller fleste pasienter vi får inn på legekontorene har ingen alvorlig sykdom, derfor er det atskillig vanskeligere for en fastlege å oppdage sykdom enn det er for en sykehuslege

9 Hvilke blodprøver og hva slags u.s. er det rimelig å gjøre? Vil avhenge av kjønn og alder Evt. spesifikke symptomer og funn Tidligere sykdommer og evt. arv Hvor lenge det har vart

10 Forts. hvilke laboratorieprøver skal tas? Mange ønsker forskjellige prøver for sikkerhets skyld, men det er din oppgave å avgjøre dette. Husk at du har forpliktet seg ikke å ta unødvendige tester av økonomiske hensyn! NB! Stor risiko for falske positive svar når du bestiller prøver av pasienter med lav risiko for sykdom!

11 Litt om sannsynlighet for falske positive resultater Hvis du bestiller 10 analyser er det 40 % sannsynlighet for at minst ett resultat er utenfor referansegrensene selv om pasienten er frisk Hvis du bestiller 20 analyser øker denne sannsynligheten til 64%! Det er m.a.o. unormalt å ha bare normale laboratorieverdier når man bestiller mange nok!

12 Tenk deg om to ganger før du krysser på rekvisisjonen! Den nederlandske allmennlegeforeningen anbefaler at man utsetter blodprøvetakning med 4 uker hos pasienter med uforklaring tretthet! Og hvis du føler at du må bestille blodprøver bestill et fåtall! Hemoglobin, SR, glukose og TSH er anbefalingen fra Nederland

13 Aktuelle prøver på eget kontor (Allmennmedisin av Steinar Hunskår 1998): Hb, CRP, glukose, SR, LPK, blodutstryk, urinstrimmel, urin mikro, okkult blod i avføring, HCG, kroppstemperatur, vekt.

14 Hva med sendeanalyser? Gjennomsnittlig 12,8 analyser (kryss) pr. rekvisisjon De vanligste NAV-takstene varierer fra kr 4 til kr. 73 for enkeltanalyser Kostnad for det offentlige kr. per pasient

15 21 år gammel kvinne, trøtt og slapp Normal klinisk undersøkelse, bortsett fra kanskje lett overvektig og litt blek? Mormor med stoffskiftesykdom Litt kraftige menstruasjonsblødninger?

16 Hvilke tilstander ønsker du å utelukke? 1. Leukemi, hypothyreose, diabetes 2. Jernmangelanemi og hypothyreose 3. Jernmangelanemi, folat- og vitamin B12-mangel, hypothyreose 4. Jernmangelanemi, hypothyreose, diabetes 5. Depresjon 6. Vet ikke

17 Hvilke prøver bestiller du for å utelukke jernmangel? 1. Ferritin 2. Ferritin, s-jern og s-tibc (jernmetning) 3. Ferritin, s-jern, s-tibc, retikulocytt-hb 4. Vet ikke

18 Hvilke prøver bestiller du for å utelukke lavt stoffskifte? 1. TSH 2. TSH, FT4 3. TSH, FT4, anti-tpo 4. TSH, FT4, FT3, anti-tpo 5. Vet ikke

19 48 år gammel kvinne Oppsøker kontoret p.g.a. 2 måneders vedvarende tretthet Tidligere frisk og ingen nylig gjennomgåtte infeksjoner Benekter uvanlig stress Ikke vekttap Normal klinisk undersøkelse: BT 130/75 Puls 70/min og regelmessig Ingen forstørrede lymfeknuter Negativ test for okkult blod i avføringen

20 Ingen Røde flagg : Vekttap Lymfadenopati Andre tegn på malignitet: Hemoptyse, dysfagi, rektalblødning, kul i brystet, postmenopausal blødning Fokale neurologiske tegn Tegn på inflammatorisk arteritt, vaskulitt eller bindevevssykdom Tegn på hjerte- eller luftveissykdom Søvnapnoe Klinisk intuisjon! ( art of general practice ) BMJ Hamilton, Watson & Round Invastigating fatigue in primary care 2010 volume 341 side 503

21 Hva gjør du videre? 1. Bestiller blodprøver 2. Avtaler ny kontroll om noen uker uten å ta blodprøver 3. Henviser pasienten til spesialist 4. Vet ikke

22 Hva skjedde videre med pasienten? Avtale med pasienten om at hun kunne bestille ny time etter 4 uker hvis slappheten vedvarte og at det taes blodprøver da Hun kommer først tilbake noen måneder senere (p.g.a. rutine cervix cytologiprøve) Trettheten har forsvunnet antagelig fordi hun har løst en konflikt på jobben

23 70 år gammel mann, trøtt og slapp i 1mnd Kjent hypertensjon i en årrekke, bruker et tiazid Mye hjerte- og karsykdom i familien Mor døde av cancer coli i 80-års alder Normal klinisk undersøkelse, inkludert lett forstørret prostata (myk, elastisk) Neg hemofec

24 Hvilke blodprøver vil du bestille? 1. Hematologistatus, SR, TSH, glukose 2. Hematologistatus, kreatinin, Na, K, ferritin, SR, CRP og nt-probnp, TSH, glukose, albumin, kalsium 3. De samme som 2 + PSA og CEA 4. De samme som nr. 3 + serum-proteinelektroforese, gamma-gt, ASAT, ALAT, urinsyre, vitamin B12, folat og testosteron 5. Vet ikke

25 Få rapporter fra din praksis fra NOKLUS

26

27

28

29 Hva med pasienten med langvarig tretthet og slapphet?

30 Aftenposten 19/3-2011

31 Kriterier for henvising med mistanke om CFS/ME Medisinsk uforklarlig gjennomgripende utmattelse (fatigue) som har vart >6 mndr Nyoppstått i forhold til tidligere Ikke relatert til pågående belastning Bedres ikke av hvile/søvn Medføre uttalt funksjonstap

32 Ledsagende plager ved CFS/ME: Sviktende hukommelse/konsentrasjonsevne Sår hals Ømme lymfeknuter Ømfintlighet for sanseinntrykk Søvnforstyrrelser Vekslende varme-/kuldefølelse Svimmelhet Kroniske smerter (hode, muskler, ledd) Manglende følelse av å være uthvilt etter søvn Forverret sykdomsfølelse i minst 24 t. etter anstrengelse

33 Henvising av pasienter med mistenkt ME i dag Må henvises til den spesialitet som relateres til dominerende symptom. Nevrologisk sykdom Nevrologisk seksjon Infeksjonsanamnese Infeksjonspoliklinikk Endokrin sykdom (Addison/stoffskifte) Endokrin seksjon Cøliaki/matvareintoleranse Fordøyelsessykdommer Depresjon/psyk. lidelse psykiatrisk poliklinikk

34 Ny organisering (ikke tilbud pr i dag) Vi er startet bygging av behandlingslinje fra hjem til hjem. Samordnet avklaringspoliklinikk med intern henvising ved behov. Obligatorisk testpanel. Kvalitetssikret diagnose. Behandling etter nasjonale retningslinjer, differensiert. Tilbakeføring til 1.linje tjeneste. Ambulante team for de sykeste. Vektlegging på samhandling med 1.linjetjeneste inklusive opplæring, videregående skole og NAV.

35 Diagnostikk av CFS/ME Ingen diagnostisk test kan i dag sikre diagnosen. Påvisning av mulige utløsende faktorer, for eksempel infeksjon utelukker ikke diagnose. Påvisning av vedlikeholdende faktorer, for eksempel sekundær depresjon utelukker ikke diagnose. Klinisk kjemiske prøver hører med i utredningen for å utelukke aktuelle differensialdiagnoser.

36 Klinisk kjemi ved mistenkt CFS/ME Hb, SR, CRP, Leukocytter m/diff, trombocytter. Na, K, Ca, Mg, Fosfat, Glukose, Jern, TIBC, Ferritin, Vit B12, Folat. Totalprotein, albumin, immunglobuliner. ALP, ASAT, ALAT, LD, CK, ACE, bilirubin. Kreatinin, urinstoff, urinsyre, triglycerider, kolesterol Homocystein TSH, Fritt T4

37 Aktuelle mikrobiologiske prøver Serologi: EBV, CMV, VZV (Varicella Zoster), HSV (Herpes simplex), HIV, Toxoplasmose, Borrelia, Hepatittserologi, Mycoplasma, Chlamydia, HHV (Human Herpez Virus) 6, parvovirus B19

38 Andre undersøkelser. Blodtrykk, puls, EKG Urin stix Rtg thorax MR Cerebrum EEG ved bevissthetsforstyrrelser eller andre anfallsekvivalenter.

39

40 Og nå - lunsj!