Internrevisjonsrapport Helse Nordmøre og Romsdal Rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser

Transkript

1 1 Internrevisjonsrapport Helse Nordmøre og Romsdal Rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser Stjørdal 26. november 2008 INTERNREVISJONEN

2 2 Innhold 1. Rapportinformasjon Sammendrag Bakgrunn og målsetting Omfang og avgrensning Metode Revisjonsgrunnlag Sentrale funn og vurderinger Helse Nordmøre og Romsdal HF Nivå Funn Vurdering Anbefaling Kirurgisk avdeling Mål og definisjoner Dokumentasjon og teknologi Praksis og kultur for rapportering Kompetanse og læring Anbefalinger Avdeling for voksenpsykiatri Mål og definisjoner Dokumentasjon og teknologi Praksis og kultur for rapportering Kompetanse og læring Anbefaling Samlet vurdering Vedlegg Dokumentoversikt Rapportinformasjon Rapport nr Revisjonsperiode: Virksomhet: Oppdragsgiver: Revisorer: Kontaktpersoner: Helse Nordmøre og Romsdal HF Styret for Helse Midt-Norge RHF v/revisjonskomiteen Revisjonsleder Ellinor Wessel Pettersen (Helse Midt-Norge) Revisor Anders Dugstad (Deloitte) Revisor Jon Eskil Sørli (Deloitte) Kirurgisk avdeling: Eldrid Seim Fuglset Psykiatrisk avdeling: Mari-Ann Schønning Internrevisjonen: Ellinor Wessel Pettersen

3 3 2. Sammendrag Internrevisjonen i Helse Midt-Norge RHF har på bakgrunn av Internrevisjonens revisjonsplan gjennomført revisjon rettet mot system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser. Revisjonen omfatter uønskede hendelser knyttet til pasientsikkerhet. Dette innebærer at uønskede hendelser innenfor områdene HMS, matsikkerhet, informasjonssikkerhet, økonomistyring m.m. ikke er omfattet av revisjonen. Revisjonen har hatt fokus på etablerte systemer på foretaksnivå - Nivå 1 - samt på to enheter i foretaket: kirurgisk avdeling og avdeling for voksenpsykiatri. Nivå 1 Helse Nordmøre og Romsdal har formulert en del mål og strategier for kvalitetsarbeidet i foretaket, bl.a. i Styrende dokument for internkontroll i helsetjenesten. Videre er det skissert noen målsettinger for arbeidet med uønskede hendelser i prosedyren for Kvalitetsråd på avdelingsnivå. Det anbefales at foretaket med bakgrunn i det foreliggende materialet utarbeider overordnede mål og strategier på området. Foretaket har i sine prosedyrer for rapportering av uønskede hendelser ikke formulert noen definisjon av begrepet. Det er heller ikke gitt noen føringer på hvilke hendelser som skal rapporteres. Dette mener Internrevisjonen er en mangel ved prosedyrene. Det fremstår som uklart hvilke prosedyrer og skjemaer som gjelder for rapportering av ulike typer uønskede hendelser. Foretaket bør ha en gjennomgang av sine prosedyrer på området for å klargjøre hvilke prosedyrer og skjemaer som gjelder. Kvalitetsutvalget utarbeider kvalitetsbulletiner 2 ganger pr. år. Disse sendes til avdelingsledere som blir anbefalt å bruke definerte uønskede hendelser fra bulletinen som læring i sine avdelinger. Det anbefales at foretaket viderefører ordningen med kvalitetsbulletiner og at foretaksledelsen følger opp at disse brukes i avdelingene i tråd med kvalitetsutvalgets anbefalinger. I prosedyre Ledelsens gjennomgang framgår det at ledelsen skal gjennomgå kvalitetssystemet, herunder avvikshåndtering. Dette indikerer at det er fokus på temaet fra foretaksledelsen. Det var imidlertid usikkerhet om hvorvidt de signaler som gis fra foretaksledelsen blir fulgt opp fra avdelingsnivå. Det anbefales at foretaksledelsen i større grad etterspør hvordan avdelingsledelsen sikrer fokus på arbeidet med uønskede hendelser. Kirurgisk avdeling Kirurgisk avdeling har ikke utarbeidet eksakte mål for arbeidet med uønskede hendelser i sin avdeling, men forholder seg til de overordnete prosedyrene på foretaksnivå. Utarbeidelse av spesifikke målsettinger og strategier for arbeidet med uønskede hendelser vil etter Internrevisjonens mening være en kilde til å sette fokus på temaet fra ledelsens side. Det anbefales derfor at avdelingen utarbeider mål og strategier for arbeidet med uønskede hendelser. Avdelingen har ikke utarbeidet en egen definisjon av hvilke uønskede hendelser som skal rapporteres. Det kan synes som at manglende definisjoner og presiseringer av hvilke

4 4 hendelser som skal regnes som uønskede og som skal rapporteres, kan skape usikkerhet hos personellet når det gjelder hva som skal rapporteres. Det anbefales at avdelingen gjør nødvendige presiseringer av hva som skal regnes som uønskede hendelser og som skal rapporteres i henhold til rutinene. Det foreligger flere typer skjema som benyttes i rapporteringen av uønskede hendelser. Det fremkom usikkerhet om hvilket skjema som skal benyttes til registrering av pasientrelaterte hendelser som ikke er av en slik karakter at de skal rapporteres til Helsetilsynet i fylket. Usikkerhet om bruk av skjema kan føre til at personellet unnlater å rapportere og at man får en underrapportering av uønskede hendelser. Det anbefales at avdelingen sikrer at personellet ikke unnlater å rapportere hendelser som følge av uklarheter om bruk av skjema. Det synes som at det er mye som mangler på at EQS kan fungere som et oppdatert og fullstendig kvalitetssystem i avdelingen. Det anbefales at ledelsen setter EQS på dagsorden for å sikre at systemet fungerer som forutsatt. Internrevisjonen oppfatter at det er klare indikasjoner på underrapportering i kirurgisk avdeling og at meldekulturen ikke er godt utviklet. Ledelsen bør derfor sette større fokus på arbeidet med uønskede hendelser generelt og meldekulturen spesielt. Det er etablert Kvalitetsråd i avdelingen som er ment å skulle fungere som lærings- og forebyggingsarena for arbeidet med uønskede hendelser. Det foreligger ingen felles arena for alle ansatte i avdelingen der for eksempel temaet uønskede hendelser settes på dagsorden. Det fremkom usikkerhet om hvorvidt materialet i kvalitetsbulletinene fra Kvalitetsutvalget blir brukt som læring i avdelingen slik som forutsatt. Det anbefales at det etableres arenaer for forebygging, læring og erfaringsoverføring av uønskede hendelser. Kvalitetsbulletinene bør inngå som et element her. Avdeling for voksenpsykiatri Avdelingen har i egen prosedyre for kvalitetsarbeid og kvalitetsråd formulert noen mål og strategier for kvalitetsarbeidet, herunder arbeidet med uønskede hendelser. Dette indikerer at avdelingen har satt fokus på området. Det er ikke utarbeidet definisjoner eller presiseringer av hvilke hendelser som skal betraktes som uønskede hendelser og som skal rapporteres. Det opplyses imidlertid at man i avdelingen har en felles forståelse av begrepet. Det anbefales likevel at avdelingen utarbeider nødvendige presiseringer av typer hendelser som skal rapporteres for å sikre at alle hendelser som skal rapporteres, blir rapportert. I avdelingens prosedyre for kvalitetsarbeid er det et eget kapittel som omhandler uheldige hendelser der prosessene knyttet til håndtering av uønskede hendelser er beskrevet. Prosedyren gir en ryddig og grei framstilling av hvem som er ansvarlig for hva i behandlingen av de ulike hendelsene. Det kom fram at enhetslederne i de ulike enhetene har hatt varierende fokus på implementeringen av EQS i sine enheter. Det manglet en del på oppdatering av prosedyrematerialet og bruken av systemet varierte. Ledelsen bør sette EQS på dagsorden for å sikre at systemet blir brukt som forutsatt.

5 5 Etter internrevisjonens oppfatning fremstår meldekulturen i voksenpsykiatrisk avdeling som god. Det virker som at det er åpenhet i forhold til å melde og at ledelsen oppfordrer til å melde. Det synes å være innarbeidet arenaer både på enhetsnivå og avdelingsnivå for å sikre læring av rapporterte uønskede hendelser. Kvalitetsrådets årlige saksframstillinger er etter vår oppfatning et godt grunnlag for erfaringsoverføring på tvers av enhetene i avdelingen. 3. Bakgrunn og målsetting Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge påse at helseforetakene og det regionale helseforetaket har etablert en tilfredsstillende internkontroll og at denne fungerer som forutsatt. I Styringsdokument fra Helse Midt-Norge til Helse Nordmøre og Romsdal HF (jf. oppdragsdokument fra Helse og omsorgsdepartementet til Helse Midt-Norge) er det bl.a. gitt følgende overordnede føringer: God kvalitet forutsetter at sannsynligheten for feil og uønskede hendelser er redusert til et minimum. Det fordrer både gode meldesystemer som sikrer at hendelsene blir registrert og brukt i læringsøyemed og en sikkerhetskultur som gjør at ansatte melder fra om uønskede hendelser Rapportene fra tilsyn som ble gjennomført av helsetilsynene i Midt-Norge i 2007 viser at de reviderte foretakene har et avvikssystem, men at dette i varierende grad er tatt i bruk. Videre viser kartlegging som helsetilsynene har gjort av meldeplikten etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 i 2006 og 2007, at meldefrekvensen synker i alle helseforetakene. Målsettingen med revisjonen er å undersøke om helseforetakene har etablert et system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser om systemet fungerer i praksis om uønskede hendelser brukes som kilde til forbedring (lærende organisasjon) 4. Omfang og avgrensning Revisjonen er avgrenset til å omfatte rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser knyttet til pasientsikkerhet (IK helse). Dette innebærer at uønskede hendelser innenfor områdene HMS, matsikkerhet, informasjonssikkerhet, økonomistyring, m.m. ikke omfattes av revisjonen. Revisjonen er gjennomført ved Helse Nordmøre og Romsdal, kirurgisk avdeling og avdeling for voksenpsykiatri. Internrevisjonen har hatt fokus på følgende hovedproblemstillinger: Mål og strategi for arbeidet med uønskede hendelser System og kultur for rapportering av uønskede hendelser Praktisk håndtering av uønskede hendelser Oppfølging og forebygging av uønskede hendelser

6 6 Forbedringsarbeid og erfaringsoverføring med bakgrunn i uønskede hendelser 5. Metode Revisjonen har bestått av en intervjudel der ledere og utvalgte ansatte i de aktuelle avdelingene ble intervjuet. Videre har revisjonen bestått av gjennomgang av relevant dokumentasjon og analyse av denne. Intervjuene og dokumentanalysen danner til sammen grunnlag for en vurdering av hvorvidt kravene er etterlevd. Det er gjennomført åpningsmøte i forkant av intervjuene med orientering om bakgrunn for og formålet med revisjonen. Følgende personer er intervjuet: Åse Eidem, sykepleier kirurgisk avd. Eivin Kaare Osnes, ass.lege kirurgisk avd. Monica Sørvik, sykepleier kirurgisk avd. Eldrid Seim Fuglset, representant kvalitetsråd kirurgisk avd. Anne Mittet Dahl, kvalitetsrådgiver Helse Nordmøre og Romsdal Christian Bjelke, fung. avdelingsleder kirurgisk avd./leder kvalitetsutvalget Helse Nordmøre og Romsdal Bjørn Engum, administrerende direktør Helse Nordmøre og Romsdal Line Heggem Lingen, sykepleier akutt- og rehab., psykiatrisk avd. Heidi Bjørnerem, overlege DBT- poliklinikk, psykiatrisk avd. Sissel Tove Sandnes, brukerrepr. kvalitetsråd, psykiatrisk avd. Mari-Ann Nilsen Schønning, kvalitetsrådgiver psykiatrisk avd. Helene Horsgård, teamleder/psykiatrisk sykepleier, psykiatrisk avd. Robert Giske, avdelingssjef, psykiatrisk avd. Internrevisjonen har utarbeidet en intervjuguide som er brukt i intervjuene. 6. Revisjonsgrunnlag Rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser er en vesentlig del av helseforetakenes internkontrollsystem og er et viktig bidrag til foretakenes forbedringsarbeid. Det aktuelle revisjonstemaet er regulert av krav i lov og forskrift samt i styringsdokument fra eier. I tillegg har helseforetakene utarbeidet interne krav gjennom rutiner og prosedyrer. Følgende kriterier er brukt som revisjonsgrunnlag ved revisjonen: Lovgrunnlag o Lov om spesialisthelsetjenesten 2-2 plikt til forsvarlig virksomhet o Lov om statlig tilsyn 3: Plikt til å utøve internkontroll o Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 4, bokstav g plikt til å etablere system for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelser av helselovgivningen.

7 7 o Lov om spesialisthelsetjenesten 3-3 meldeplikt til Helsetilsynet i fylket om betydelig personskade som voldes på pasient o Lov om spesialisthelsetjenesten 3-4: Plikt til å opprette kvalitetsutvalg som ledd i internkontrollen Oppdragsdokument fra Helse- og omsorgsdepartementet til Helse Midt-Norge/ styringsdokument fra Helse Midt-Norge til helseforetakene: Krav om gode meldesystemer som sikrer at uønskede hendelser blir registrert og brukt i læringsøyemed. Interne styringsdokumenter og annen dokumentasjon knyttet til uønskede hendelser Nærmere om revisjonsgrunnlaget Krav om forsvarlighet gjelder all virksomhet som drives av spesialisthelsetjenesten. Det enkelte helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse må ses i sammenheng med den plikt helsetjenesten som sådan har til forsvarlig virksomhet. Kravet om forsvarlighet er også et krav om forsvarlig organisering av virksomheten. I dette ligger blant annet at det gjennomføres organisatoriske og systemmessige tiltak som gjør det mulig for helsepersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 3 pålegger enhver som yter helsetjeneste å etablere internkontrollsystem. Hva som ligger i kravet til internkontroll er nærmere beskrevet i Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten. I forskriften 4, bokstav g framgår det at den som er ansvarlig for virksomheten skal etablere system for å avdekke, rette opp og forebygge uønskede hendelser. Et slikt system må omfatte både hendelser som representerer lov- og forskriftsbrudd og andre typer hendelser eller svikt som virksomheten ønsker å bruke til læring og forbedring. Pasientbehandling vil alltid ha elementer av risiko i seg for at skader oppstår. Selv om hvert enkelt tilfelle er innenfor det som betraktes som normal risiko og synes faglig adekvat håndtert, kan likevel resultatene sett over noe tid indikere behov for forbedringer. Årsaker og konsekvenser av uønskede hendelser bør klargjøres. For uønskede hendelser som kan gjenta seg og som er av en viss betydning, skal det iverksettes forebyggingstiltak. Virksomhetens ledelse har ansvar for å sikre at internkontrollen fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuering forbedring i virksomheten. Dette innebærer bl.a. at ledelsen må etablere systemer for bruk av erfaringer fra uønskede hendelser til bruk i læring og forbedringsarbeid. Lovgiver har etablert en lovpålagt meldeplikt til Helsetilsynet i fylket når det har oppstått betydelig personskade i forbindelse med behandlingen, jf lov om spesialisthelsetjenesten 3-3. Også hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade er meldepliktig. Meldeplikten er ment å understøtte helseinstitusjonenes internkontrollsystem og kvalitetsarbeid. Kvalitetsutvalgenes arbeid er ment å utgjøre et viktig element her. 7. Sentrale funn og vurderinger 7.1 Helse Nordmøre og Romsdal HF Nivå Funn I 2007 ble det utarbeidet et strategidokument for arbeidet med internkontroll i helsetjenesten på overordnet nivå for Helse Nordmøre og Romsdal: Styrende dokument for internkontroll i helsetjenesten. Dokumentet angir strategi for arbeidet med kvalitetsforbedring generelt, men inneholder ikke definerte mål og strategier knyttet

8 8 spesielt til området uønskede hendelser. Internrevisjonen har ikke mottatt noe tilsvarende dokument for Foretaket har utarbeidet prosedyre for arbeidet i Kvalitetsutvalget - Kvalitetsutvalg mandat og oppgaver. I prosedyren fokuseres det primært på arbeidsoppgavene til utvalget, og innholder ikke konkrete mål for arbeidet med uønskede hendelser. Foretaket har utarbeidet prosedyre for arbeidet i Kvalitetsråd - Kvalitetsråd på avdelingsnivå. I denne prosedyren er det skissert en rekke oppgaver som er formulert som målsetninger for arbeidet med håndtering av uønskede hendelser på avdelingsnivå. Det fremgår ingen definisjon av uønskede hendelser og hva som skal rapporteres i de prosedyrene som er utarbeidet på dette området. Det er utarbeidet flere prosedyrer på foretaksnivå knyttet til håndtering av uønskede hendelser: o Pasientskade Melderutiner med tilhørende skjema IK 2448 for meldinger som skal rapporteres til Helsetilsynet. o Håndtering av avvik, uheldige hendelser og forbedringsområder med tilhørende skjema Registrering av avvik, uheldige hendelser og forbedringsområder. Det framgår av prosedyren at den ikke gjelder for uønskede hendelser som gjelder skader og klager, men at den gjelder meldinger som smittevern, HMS, informasjonssikkerhet m.m. Under punktet Omfang fremgår det at prosedyren gjelder Alle typer systemavvik og forbedringsområder. o Klager fra pasient/pårørende. o Skjema Avvik/forbedringspunkt mellom kommunene og institusjonene i Helse Nordmøre og Romsdal. Kvalitetsutvalget utarbeider gjennomsnittlig 2 ganger pr. år kvalitetsbulletiner som sendes til avdelingsledere. Disse har ansvar for å distribuere bulletinene til ansatte i avdelingen. Eksempler fra bulletinene viser at Kvalitetsutvalget ber avdelingssjefene bruke definerte uønskede hendelser som læring i sine avdelinger. I prosedyre Ledelsens gjennomgang fremgår det at ledelsen med planlagte mellomrom skal gjennomgå systemet for kvalitetsstyring/internkontroll, herunder avvikshåndtering. I ledelsen var det en oppfatning om at det ble stimulert til å melde, men at det hersket usikkerhet om dette ble fulgt opp fra avdelingsnivå Vurdering Helse Nordmøre og Romsdal har formulert en del mål og strategier for kvalitetsarbeidet i foretaket, bl.a. i Styrende dokument for internkontroll i helsetjenesten. Videre er det skissert noen målsettinger for arbeidet med uønskede hendelser i prosedyren for Kvalitetsråd på avdelingsnivå. Foretaket har dermed et bra grunnlag for å jobbe videre med å utarbeide eksakte mål og strategier for arbeidet med uønskede hendelser. Internrevisjonen mener at klart definerte mål og strategier på foretaksnivå vil gi føringer ned til avdelingsnivå og dermed bidra til fokus på området. Foretaket har i sine prosedyrer for rapportering av uønskede hendelser ikke formulert noen definisjon av begrepet. Det er heller ikke gitt noen føringer på hvilke hendelser som skal rapporteres. Dette mener Internrevisjonen er en mangel ved prosedyrene. Etter internrevisjonens vurdering vil føringer fra foretaksnivå på dette kunne sikre at klinikkene/avdelingene foretar egne definisjoner og presiseringer av hva som skal rapporteres. av hendelser. Dette vil etter vår vurdering bidra til at personellet føler større trygghet på hva som skal rapporteres.

9 9 Det fremstår som uklart for Internrevisjonen hvilke prosedyrer som gjelder for rapportering av ulike typer uønskede hendelser. Det fremgår at prosedyren Pasientskade Melderutiner skal gjelde for rapportering av betydelige pasientskader og som skal meldes på skjema IK Uklarheten ligger først og fremst i hvilken prosedyre som gjelder for andre pasientrelaterte hendelser som ikke har ført til eller kunne ha ført til alvorlig pasientskade. Prosedyren Håndtering av avvik, uheldige hendelser og forbedringsområder med tilhørende skjema har etter vår oppfatning noe motstridende tekst som gjør det uklart om den skal benyttes for hendelser som er knyttet både til de områder som er oppregnet i prosedyren og til pasientrelaterte hendelser. Internrevisjonen ser det som positivt at kvalitetsutvalget utarbeider kvalitetsbulletiner som distribueres til avdelingene. Ved at avdelingssjefene blir bedt om å bruke eksempler fra rapporterte uønskede hendelser som læring i avdelingene, vil dette bidra både til læring, forebygging og fokus på temaet. I tillegg vil det etter vår mening være en måte å heve meldekulturen på. Det er etter Internrevisjonens mening positivt at avvikshåndtering er tema i ledelsens gjennomgang av kvalitetsarbeidet. Dette indikerer at det er fokus på temaet fra foretaksledelsen. Det kan også synes som at det fra foretaksledelsens side stimuleres til rapportering av uønskede hendelser. Det er imidlertid viktig at foretaksledelsen sikrer seg at signalene som gis fra øverste ledelse blir videreført ned i organisasjonen Anbefaling Foretaket bør utarbeide mål og strategier for arbeidet med uønskede hendelser der det gis noen føringer for dette arbeidet videre nedover i organisasjonen. Føringene bør også omfatte klinikkenes/avdelingenes ansvar for nærmere presiseringer av hva som skal regnes som uønskede hendelser og som skal rapporteres i henhold til rutinene. Foretaket bør ha en gjennomgang av sine prosedyrer på området for å klargjøre hvilke prosedyrer og skjemaer som gjelder for de ulike typer hendelser. Det anbefales at foretaket viderefører ordningen med kvalitetsbulletiner og at foretaksledelsen følger opp at disse brukes i avdelingene i tråd med kvalitetsutvalgets anbefalinger. Foretaksledelsen bør i større grad etterspørre hvordan avdelingsledelsen sikrer fokus på arbeidet med uønskede hendelser. 7.2 Kirurgisk avdeling Mål og definisjoner Funn Kirurgisk avdeling forholder seg til de overordnete prosedyrene på foretaksnivå og har ikke utarbeidet eksakte mål for arbeidet med uønskede hendelser i sin avdeling. Avdelingen har ikke utarbeidet en egen definisjon av hvilke uønskede hendelser som skal rapporteres. De ansatte opplever at det er en del grensetilfeller der det vil være personavhengig hvorvidt hendelsen blir meldt. I den sammenheng peker flere på at det kunne vært hensiktsmessig med en skriftlig avgrensning av hva som skal meldes, gjerne med konkrete eksempler på hva som skal meldes.

10 10 Vurdering Utarbeidelse av spesifikke målsettinger og strategier for arbeidet med uønskede hendelser vil etter Internrevisjonens mening være en kilde til å sette fokus på temaet fra ledelsens side. Videre mener vi at det kan bidra positivt til personellets motivasjon for å rapportere hendelser og dermed heve meldekulturen. Det kan synes som at manglende definisjoner og presiseringer av hvilke hendelser som skal regnes som uønskede og som skal rapporteres, kan skape usikkerhet hos personellet på hva som skal rapporteres. Det er derfor etter vår oppfatning viktig at det så langt som mulig gjøres presiseringer av hvor terskelen skal legges for rapportering av ulike typer hendelser Dokumentasjon og teknologi Funn Avdelingen bruker prosedyrene med tilhørende skjemaer som gjelder for foretaket. Det foreligger tre ulike skjema for rapportering: 1. IK Registrering av avvik, uheldige hendelser og forbedringsområder 3. Avvik/forbedringspunkt mellom kommunene og institusjonene i Helse Nordmøre og Romsdal Det fremkom uklarhet om hvorvidt skjema i pkt 2 skal benyttes i rapporteringen av pasientrelaterte hendelser. Enkelte mente at kun skjema IK 2448 skulle benyttes til pasientrelaterte hendelser. Meldeskjemaene skrives ut fra EQS og fylles ut manuelt, evt. transporteres til Word, fylles ut elektronisk her og skrives deretter ut. Det var en gjennomgående oppfatning at EQS-systemet var vanskelig å finne fram i og at det var tungvint pålogging. Imidlertid ble det opplyst at kvalitetsrådgiverne driver aktiv opplæring i EQS og at det er stor etterspørsel etter deres tjenester. EQS-systemet ble lite brukt. En enhet hadde lagt inn sykepleieprosedyrer i EQS, mens en annen enhet var i startfasen, men hadde stoppet opp på grunn av sykemeldinger. På legesiden var det lagt inn lite prosedyrer. En del dokumentasjon fra EQS skrives ut og oppbevares i papirform i permer. Superbrukere i EQS erfarer at søkefunksjonaliteten er i ferd med å bli bedre. EQS mangler funksjonalitet for å ta ut statistikk. Det ble opplyst at EQS skal bygges ut med en avviksmodul slik at det kan rapporteres uønskede hendelser i systemet. Dette vil gjøre det mulig å ta ut relevante rapporter og statistikk fra systemet. Det var uklart når dette vil være en realitet. Vurdering Det hersker usikkerheten knyttet til hvilket skjema som skal benyttes til registrering av mindre alvorlig pasientrelaterte hendelser: Skjema Registrering av avvik, uheldige hendelser og forbedringsområder eller IK Usikkerhet om bruk av skjema kan føre til at personellet unnlater å rapportere og at man får en underrapportering av uønskede hendelser. Det synes som at det er mye som mangler på at EQS kan fungere som et oppdatert og fullstendig kvalitetssystem i avdelingen. Etter Internrevisjonens vurdering er dette en ledelsesutfordring, både når det gjelder å sikre seg at personellet får opplæring i systemet og at det brukes. Likeledes er det en utfordring for ledelsen når det gjelder å få systemet til å

11 11 fungere som et godt ledelsesverktøy med tanke på elektronisk rapportering og uttak av relevant statistikk for å gjøre årsaksanalyser og se trender. Det er positivt at de nyansatte får opplæring i EQS. At det er økt etterspørsel etter opplæring fra kvalitetsrådgivere i EQS, tyder på at det gjøres et godt arbeid i forhold til å synliggjøre fordelene med systemet for de ansatte Praksis og kultur for rapportering Funn Det var en gjennomgående oppfatning blant de intervjuede at det ikke var stort fokus på temaet uønskede hendelser. Inntrykket etter intervjuene er at ikke alle uønskede hendelser som burde rapporteres, blir rapportert. Flere av de intervjuede opplyste at de sjelden eller aldri har meldt uønskede hendelser. På avdelingsnivå har det vært en reduksjon i rapporterte hendelser i henhold til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 til Kvalitetsutvalget siste 2 år. Det pekes på at dette kan skyldes endring i silingen av disse sakene i Kvalitetsrådene. Det var flere eksempler på hendelser som ikke ble rapportert. Eksempelvis kan nevnes medisinkurvefeil (ikke meldt før det faktisk skjer en feil medisinering), dokumentfeil, fall, medikamenthåndtering, hendelser som kunne ført til skade. Flere intervjuede opplyste at noen ansatte kunne være engstelige for å sette navnet sitt på meldeskjema av frykt for å bli oppfattet som angivere. Videre ble det pekt på at travelhet i hverdagen kunne være en årsak til at en enten ikke tok seg tid til å rapportere eller at dette ble avglemt. Det ble opplyst at en del potensielle uønskede hendelser blir diskutert muntlig i forskjellige fora uten at det resulterer i rapportering av hendelsene. Prosedyren Håndtering av avvik, uheldige hendelser og forbedringsområder beskriver at enhetsleder/avdelingssjef skal påse at den som meldte avviket får tilbakemelding. Det ble i intervju opplyst det ikke skjer en systematisk tilbakemelding til melder. Vurdering Internrevisjonen oppfatter at det er klare indikasjoner på underrapportering i kirurgisk avdeling og at meldekulturen ikke er godt utviklet. Opplysninger om at noen ansatte opplever frykt for å bli oppfattet som angivere, kan være signaler om at det ikke eksisterer en åpen meldekultur. I prosedyren Kvalitetsråd på avdelingsnivå beskrives det blant rådets oppgaver at man skal utvikle meldekultur i avdelingen og etablere en kultur hvor helsepersonell som melder diverse hendelser ikke blir kritisert, men møtt med åpenhet og tillit. Det kan etter vår mening stilles spørsmål ved om avdelingen og Kvalitetsrådet klarer å følge opp de gode intensjonene i praksis Kompetanse og læring Funn Det er etablert Kvalitetsråd i avdelingen. Kvalitetsrådet er bl.a. ment å skulle fungere som lærings- og forebyggingsarena for arbeidet med uønskede hendelser. Det blir opplyst at det har vært større fokus på kvalitetsarbeid i Kvalitetsrådet det siste året.

12 12 Det foreligger manuelt utarbeidede oversikter over rapportering av uønskede hendelser i 2007 og hittil i Det ble ikke opplyst om noen felles fora på avdelingsnivå for læring og erfaringsoverføring. Temaet drøftes og diskuteres i ulike fora, for eksempel morgenmøter og komplikasjonsmøter, men ikke i fora der representanter fra alle enhetene møtes. Kvalitetsrådgivers tilstedeværelse i Kvalitetsrådet oppfattes å fremme kompetansen og fokuset på kvalitetsarbeid. Gjennom kvalitetsbulletinene fra Kvalitetsutvalget er avdelingssjefene bedt om å benytte definerte hendelser til læring i avdelingen. Det er usikkert hvorvidt dette i realiteten skjer og eventuelt på hvilke arenaer. Vurdering Internrevisjonen vurderer det som positivt at det er etablert Kvalitetsråd i avdelingen som en arena for læring og erfaringsoverføring. Etter vår mening er det imidlertid en svakhet at det ikke er etablert et forum på avdelingsnivå for alle ansatte i avdelingen der tema som for eksempel uønskede hendelser settes på dagsorden. Oversiktene som utarbeides over uønskede hendelser inneholder lite opplysninger og gir ikke godt datagrunnlag for forbedringsarbeid og årsaksanalyser. Dette igjen gjør det vanskelig å etablere korrigerende tiltak rettet mot bakenforliggende årsaker. Etter Internrevisjonens oppfatning er materialet i kvalitetsbulletinene et godt grunnlag for læring og forebygging av uønskede hendelser i avdelingen. Dersom avdelingsledelsen utnytter dette materialet og sørger for gode og tverrfaglige arenaer for å jobbe med dette, vil dette etter Internrevisjonens mening være et viktig bidrag for avdelingen i arbeidet med læring, forebygging og erfaringsoverføring Anbefalinger Det bør utarbeides målsettinger og strategier for arbeidet med uønskede hendelser. Det anbefales at avdelingen gjør nødvendige presiseringer av hva som skal regnes som uønskede hendelser og som skal rapporteres i henhold til rutinene. Avdelingen bør etablere et system som sikrer at personellet ikke unnlater å rapportere hendelser som følge av uklarheter om bruk av skjema. Ledelsen bør sette EQS på dagsorden for å sikre at systemet fungerer som forutsatt. Det bør etableres arenaer for forebygging, læring og erfaringsoverføring av uønskede hendelser. Kvalitetsbulletinene bør inngå som et element her. Ledelsen bør sette større fokus på arbeidet med uønskede hendelser generelt og meldekulturen spesielt. 7.3 Avdeling for voksenpsykiatri Mål og definisjoner Funn Avdelingen har utarbeidet prosedyren Kvalitetsarbeid og kvalitetsråd og LAMU ved voksenpsykiatri og voksenbehandling ved Helse Nordmøre og Romsdal HF. Prosedyren inneholder mål og strategier for kvalitetsarbeidet ved avdelingen, herunder arbeidet med uønskede hendelser. Målsettingene var ikke kjent hos de intervjuede.

13 13 Prosedyren inneholder ikke definisjon av uønskede hendelser. Det framkom under intervju at man opplevde at det var en omforent forståelse i avdelingen på hvilke hendelser som skal rapporteres. Vurdering Internrevisjonen oppfatter det som positivt at avdelingen i egen prosedyre for kvalitetsarbeid og kvalitetsråd har formulert noen mål og strategier for kvalitetsarbeidet, herunder arbeidet med uønskede hendelser. Dette indikerer at avdelingen har satt fokus på området. Nevnte prosedyre inneholder ingen definisjoner eller presiseringer av hvilke hendelser som skal betraktes som uønskede hendelser og som skal rapporteres. Selv om det i avdelingen er en felles forståelse av begrepet, vil det etter vår mening være større sikkerhet for at hendelser rapporteres dersom det foreligger noen skriftlige presiseringer. Dette gjelder særlig i forhold til nyansatte, vikarer og lignende Dokumentasjon og teknologi Funn Avdelingen benytter de prosedyrer og skjemaer som er utarbeidet på foretaksnivå. I tillegg har avdelingen utarbeidet en egen prosedyre - Kvalitetsarbeid og kvalitetsråd og LAMU ved voksenpsykiatri og voksenbehandling ved Helse Nordmøre og Romsdal HF som bl.a. omhandler uønskede hendelser. De intervjuede har lite kjennskap til innholdet i skriftlige prosedyrer, men vet hvor de finnes. Det varierer fra enhet til enhet i hvilken grad EQS benyttes. De avdelingene som har hatt mye tilstedeværelse av kvalitetsrådgiver, synes å benytte EQS i større grad. De fleste av de intervjuede opplyste at de er fornøyd med EQS ut fra sine behov, men pålogging oppleves som tungvint. For noen enheter mangler en del prosedyrer i EQS. Samtidig arbeider kvalitetsrådgiver kontinuerlig med å bedre kvaliteten av den dokumentasjonen som ligger i EQS. Vurdering Internrevisjonen ser det som svært positivt at det er utarbeidet egen prosedyre for avdelingens kvalitetsarbeid. I prosedyren er det i et eget kapittel som omhandler uheldige hendelser der prosessene knyttet til håndtering av uønskede hendelser er beskrevet. Prosedyren gir en ryddig og grei framstilling av hvem som er ansvarlig for hva i behandlingen av de ulike hendelsene. Som nevnt under pkt Mål og definisjoner, er prosedyren imidlertid noe mangelfull når det gjelder presiseringer av hvilke typer hendelser som skal rapporteres. Revisjonen viste at enhetslederne i de ulike enhetene har hatt varierende fokus på implementeringen av EQS i sine enheter. Det manglet en del på oppdatering av prosedyrematerialet og bruken av systemet varierte. Internrevisjonen oppfatter det derfor som positivt at kvalitetsrådgiver arbeider aktivt med implementeringen av EQS i avdelingen.

14 Praksis og kultur for rapportering Funn: De fleste av de intervjuede opplever at det er en åpen meldekultur i avdelingen og at det oppfordres til å melde. I Kvalitetsråd blir det stilt spørsmål ved de enheter som har lav meldefrekvens. Uønskede hendelser tas opp på personalmøter. Det gis tilbakemelding til melder med resultatet av behandlingen av den rapporterte hendelsen. Det pågår en omstillingsprosess innen psykiatrien i foretaket for tiden. Det opplyses at denne prosessen stjeler en del av oppmerksomhet og at fokus på rapportering av uønskede hendelser lider under dette. Noen enheter rapporterer mer enn andre, uten at intervjuobjektene tror dette er ensbetydende med at det faktiske antall uønskede hendelser er høyere i disse enhetene. Det synes spesielt som det rapporteres mer i enheter som har hatt mye kontakt med kvalitetsrådgivere. Det er samtidig en felles oppfatning at det er økende rapportering i enheter som tradisjonelt har rapportert få hendelser. Vurdering Etter internrevisjonens oppfatning fremstår meldekulturen i voksenpsykiatrisk avdeling som god. Det virker som at det er åpenhet i forhold til å melde og at ledelsen oppfordrer til å melde. Det at melder får tilbakemelding på meldingen og at meldte hendelser diskuteres på personalmøter, antas å ha positiv innvirkning på meldekulturen. Likeledes vil oppfølgingen i Kvalitetsråd av enheter med lav meldefrekvens, være et viktig bidrag til å holde høyt fokus på temaet Kompetanse og læring Funn Personalmøter brukes til gjennomgang av uønskede hendelser med tanke på læring. Det synes å være gode rutiner for tilbakemeldinger til melder om resultatet av behandlingen av den rapporterte meldingen. I saksfremlegg for Kvalitetsråd presenteres årlig statistikk over ulike typer hendelser. I saksfremlegget presenteres omfanget av hendelser, kategorier og hvilke enheter hendelsen har skjedd. Videre presenteres trender og utvikling samt anbefalinger til de ulike enhetene basert på tallmaterialet. Det ble under intervjuene gitt eksempler på læring av uønskede hendelser, bl.a. at det er avdekket behov for nye prosedyrer eller opplæring på spesifikke områder. Vurdering Det synes å være innarbeidet arenaer både på enhetsnivå (personalmøter) og avdelingsnivå (Kvalitetsråd) for å sikre læring av rapporterte uønskede hendelser. Kvalitetsrådets årlige saksframstillinger er etter vår oppfatning et godt grunnlag for erfaringsoverføring på tvers av enhetene i avdelingen.

15 Anbefaling Det anbefales at avdelingen innarbeider i sin prosedyre nødvendige presiseringer av typer hendelser som skal rapporteres for å sikre at alle hendelser som skal rapporteres, blir rapportert. Ledelsen bør sette EQS på dagsorden for å sikre at systemet blir brukt som forutsatt. 8. Samlet vurdering Dokumentasjonen og intervjuene viser en del gjennomgående funn: Det er ikke nedfelt noen definisjoner av hva som skal betraktes som uønskede hendelser og som skal rapporteres. Dette kan skape usikkerhet hos de ansatte om hvilke hendelser som skal rapporteres. Dette gjelder særlig i forhold til nyansatte, vikarer og lignende. Kvalitetssystemet EQS brukes ikke slik som forutsatt. Det rapporteres ikke elektronisk i dette systemet. Dette innebærer at det ikke kan tas ut statistikk som viser kategorier av hendelser, trender og lignende. Foretaket har pr. i dag ikke formulert overordnede mål og strategier for arbeidet med uønskede hendelser, men har imidlertid i foreliggende dokumentasjon et grunnlag for å utarbeide mål og strategier. Det forelå heller ingen formulerte mål og strategier for dette arbeidet i kirurgisk avdeling, mens avdeling for voksenpsykiatri har nedfelt dette i egen prosedyre for kvalitetsarbeid i avdelingen. Internrevisjonen mener det er viktig at det på foretaksnivå nedfelles overordnede målsettinger og strategier der det gis føringer for dette arbeidet videre nedover i organisasjonen. Dette vil bidra til å sikre at alle klinikker/avdelinger nedfeller egne mål og strategier, noe som igjen vil skape fokus på området. Når det gjelder fokus på området uønskede hendelser samt meldekultur, viser revisjonen variasjoner. Det synes som at foretaksledelsen har fokus på temaet, men det er noe usikkert om de signaler som gis fra øverste ledelse, blir fanget godt nok opp på avdelingsnivå. I kirurgisk avdeling kom det fram opplysninger som viser at fokuset på området ikke er høyt og at meldekulturen ikke er godt utviklet. I avdeling for voksenpsykiatri er situasjonen den motsatte. Her kom det fram en god meldekultur med stor åpenhet for å rapportere uønskede hendelser. Funn av særlig verdi for læring, forbedring og erfaringsoverføring på tvers av avdelinger i foretaket og på tvers av foretak: Kvalitetsutvalget utarbeider gjennomsnittlig 2 ganger pr. år kvalitetsbulletiner som sendes til avdelingsledere. Disse har ansvar for å distribuere bulletinene til ansatte i avdelingen. Eksempler fra bulletinene viser at Kvalitetsutvalget ber avdelingssjefene bruke definerte uønskede hendelser som læring i sine avdelinger. I saksfremlegg for Kvalitetsråd ved avdeling for voksenpsykiatri presenteres årlig statistikk over ulike typer hendelser. I saksfremlegget presenteres omfanget av hendelser, kategorier og hvilke enheter hendelsen har skjedd. Videre presenteres trender og utvikling samt anbefalinger til de ulike enhetene basert på tallmaterialet.

16 16 9. Vedlegg 9.1 Dokumentoversikt Følgende dokumentasjon er innhentet/mottatt: Prosedyrer/dokumenter utarbeidet av Helse Nordmøre og Romsdal gjeldende for alle enheter: o Prosedyre Håndtering av avvik, uheldige hendelser og forbedringsområder. o Prosedyre Klager fra pasient/pårørende o Prosedyre Pasientskade/ melderutiner o Prosedyre Kvalitetsutvalget/ mandat og oppgaver o Prosedyre Kvalitetsråd på avdelingsnivå o Skjema Avvik/forbedringspunkt mellom kommunene og institusjonene i Helse Nordmøre og Romsdal o Referat fra 5 møter i Kvalitetsutvalget for Helse Nordmøre og Romsdal o Kvalitetsbulleteng fra desember 2006 o Kvalitetsbulleteng fra mai 2007 o Kvalitetsbulleteng fra juni 2008 o Invitasjon til opplæring i internkontrollarbeid 10. januar 2006 o Program for opplæring i intern kontroll arbeid 27. mars 2006 o Styrende dokument for intern kontroll i helsetjenesten, dokumentet ligger i EQS o Prosedyre Ledelsen gjennomgang o Referat fra ledelsens gjennomgang 2006 og 2007 Kirurgisk avdeling: o Referat fra 5 møter i kvalitetsrådet o Oversikt over pasientskademeldinger (1K 2448) 2007: 3 stk. o Statistikk avvik/uheldige hendelser 2007: 4 stk. o Statistikk klager fra pasient/pårørende 2007: 6 stk. o Statistikk avviksmeldinger fra kommunehelsetjenesten 2007: 2 stk. o Statistikk e- poster og brev 2007: 3 stk. o Statistikk pasientskademeldinger (1K 2448) hittil i 2008: 4 stk. o Statistikk avvik/uheldige hendelser hittil i 2008: 9 stk. o Statistikk klager fra pasient/pårørende hittil i 2008: 4 stk. o Statistikk avviksmeldinger fra kommunehelsetjenesten: 4 stk o Statistikk e- poster og brev hittil i 2008: 3 stk Psykiatrisk avdeling: o Prosedyre Kvalitetsarbeid og kvalitetsråd og LAMU ved voksenpsykiatri og voksenhabilitering ved Helse Nordmøre og Romsdal HF o Referat fra 5 møter i Kvalitetsråd o Saksframlegg statistikk avvik, uheldige hendelser og forbedringsområder 2007 o Saksframlegg statistikk over pasientskader IK 2448 i 2007 o Kopi av brev fra pasient med svarbrev o Registrering av avvik, uheldige hendelser og forbedringsområder i perioden : 8 stk o Registrering av avvik, uheldige hendelser og forbedringsområder/pasientskademeldinger IK 2448 i perioden : 15 stk