Internrevisjonsrapport Helse Nord-Trøndelag Rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser

Transkript

1 1 Internrevisjonsrapport Helse Nord-Trøndelag Rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser Stjørdal 5. desember 2008 INTERNREVISJONEN

2 2 Innhold 1. Rapportinformasjon Sammendrag Bakgrunn og målsetting Omfang og avgrensning Metode Revisjonsgrunnlag Sentrale funn og vurderinger Helse Nord-Trøndelag HF Nivå Funn Vurdering Anbefalinger Sykehuset Namsos, Prehospital klinikk, ambulansetjenesten Mål og definisjoner Dokumentasjon og teknologi Praksis og kultur for rapportering Kompetanse og læring Anbefalinger Sykehuset Levanger, psykiatrisk avdeling Mål og definisjoner Dokumentasjon og teknologi Praksis og kultur for rapportering Kompetanse og læring Anbefalinger Samlet vurdering Vedlegg Dokumentoversikt Rapportinformasjon Rapport nr Revisjonsperiode: Virksomhet: Oppdragsgiver: Revisorer: Kontaktpersoner: Helse Nord-Trøndelag HF Styret for Helse Midt-Norge RHF v/revisjonskomiteen Revisjonsleder Ellinor Wessel Pettersen (Helse Midt-Norge) Revisor Helen von Quillfeldt (Deloitte) Foretaksnivå: Tor Ivar Stamnes Ambulansetjenesten (Namsos): Rune Modell Psykiatrisk avdeling (Levanger): Tore Andersen/Anne Solberg Internrevisjonen: Ellinor Wessel Pettersen

3 3 2. Sammendrag Internrevisjonen i Helse Midt-Norge RHF har på bakgrunn av Internrevisjonens revisjonsplan gjennomført revisjon rettet mot system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser. Revisjonen omfatter uønskede hendelser knyttet til pasientsikkerhet. Dette innebærer at uønskede hendelser innenfor områdene HMS, matsikkerhet, informasjonssikkerhet, økonomistyring m.m. ikke er omfattet av revisjonen. Revisjonen har hatt fokus på etablerte systemer på foretaksnivå - Nivå 1 - samt på to enheter i foretaket: Sykehuset Namsos, Prehospital klinikk, ambulansetjenesten og Sykehuset Levanger, psykiatrisk avdeling. Nivå 1 Helseforetaket har ikke utarbeidet overordnede mål og strategier for arbeidet med uønskede hendelser. Internrevisjonen mener at det ved å formulere målsettinger og strategier på foretaksnivå vil gi en oppfordring til klinikker/avdelinger til å utarbeide egne lokale målsettinger for dette arbeidet. Videre vil det bidra til fokus på temaet. Det anbefales derfor at foretaket utarbeider skriftlig mål og strategier for arbeidet med uønskede hendelser. Foretaket har gjort relativt presise definisjoner av begrepet uønskede hendelser. Dette vil være retningsgivende for klinikkene/avdelingene og kan danne grunnlag for nærmere presiseringer av hva som skal rapporteres som uønskede hendelser her. Foretaket har utarbeidet svært mange prosedyrer knyttet til håndtering av uønskede hendelser. Etter Internrevisjonens oppfatning kan et stort antall prosedyrer skape mer forvirring enn klarhet. Det kan synes som at mange av prosedyrene er overlappende og det kan være vanskelig å forstå hensikten med såpass mange prosedyrer på samme område. Foretaket anbefales å gjennomgå prosedyrene på området med tanke på å redusere antallet. Det synes som at Kvalitetsutvalget i Helse Nord-Trøndelag spiller en viktig rolle i arbeidet med uønskede hendelser, både i forhold til meldekultur, fokus på området, læring og erfaringsoverføring. Videre synes det som at foretaksledelsen er opptatt av kvalitetsarbeid generelt og har også fokus på temaet uønskede hendelser. Sykehuset Namsos, Prehospital klinikk, ambulansetjenesten Ambulansetjenesten i Helse Nord-Trøndelag er organisert i Prehospital klinikk sammen med syketransporttjenesten. Klinikken ble etablert 1. januar Prehospital klinikk har ingen eksakt definerte målsettinger eller strategi. Det ble henvist til prosedyrer på Nivå 1. For å kunne skape et felles ståsted for dette arbeidet, vil det være nødvendig at de private driverne deltar aktivt sammen med foretaket i utarbeidelse av mål og strategier. Det anbefales at Prehospital klinikk utarbeider mål og strategier for arbeidet med uønskede hendelser og at private driver inkluderes i denne utarbeidelsen. Begrepet uønsket hendelse er ikke definert skriftlig i Prehospital klinikk og heller ikke hos de eksterne driverne. Etter Internrevisjonens syn vil det være nødvendig at klinikken sammen med driverne definerer begrepet. Det anbefales at Prehospital klinikk sammen med private drivere foretar nødvendige presiseringer av hvilke typer hendelser som skal rapporteres som uønskede hendelser. Revisjonen har vist at Prehospital klinikk har en vei å gå når det gjelder å etablere system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser. Det kan synes som at

4 4 prosedyrene som foreligger på foretaksnivå ikke er implementert i klinikken. Det anbefales at Prehospital klinikk etablerer system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser. Ambulansetjenesten har ikke tilgang til EQS og har således ikke tilgang til viktige prosedyrer og dokumenter som ligger der. Slik Internrevisjonen oppfattet det, ble EQS heller ikke benyttet i særlig grad av personell i Prehospital klinikk som hadde tilgang til systemet. Det anbefales at det vurderes inkludering av private drivere i tilgangen til kvalitetssystemet EQS. Det kom fram under revisjonen at det til en viss grad foregår læring av uønskede hendelser i ambulansestasjonene, bl.a. ved at melder får tilbakemelding samt at det foreligger en perm med ferdigbehandlede meldinger. Det er imidlertid uklart for Internrevisjonen hvorvidt uønskede hendelser er tema i de ulike sammenhengene og i hvor stor grad det skjer læringsog forbedringsarbeid i Prehospital klinikk, hos de enkelte eksterne driverne og mellom disse. Det bør etableres et bedre system for læring og forbedringsarbeid med bakgrunn i uønskede hendelser. Det må sikres at private drivere inkluderes i dette arbeidet. Slik Internrevisjonen oppfatter det, har Prehospital klinikk ikke satt stort fokus på temaet uønskede hendelser. Det forelå ingen oversikt over det totale antall rapporterte hendelser i ambulansetjenesten, inkl. hendelser som ble rapportert i stasjonene. Det er grunn til å tro at det er en ikke ubetydelig underrapportering av uønskede hendelser i Prehospital klinikk. Ledelsen i Prehospital klinikk og hos de private driverne bør sette større fokus på temaet uønskede hendelser. Sykehuset Levanger, psykiatrisk avdeling Psykiatrisk klinikk ble sertifisert i henhold til ISO 9001:2000 i august 2005 og har en dokumentert kvalitetspolitikk. Psykiatrisk klinikk har utarbeidet egen kvalitetspolitikk der det bl.a. er beskrevet tydelige mål i forholdet til arbeidet med uønskede hendelser. Psykiatrisk klinikk har laget en egen prosedyre Avvik, korrigerende og forebyggende tiltak basert på de overordnete Nivå 1-prosedyrene om avvikshåndtering. Prosedyren beskriver definisjoner av avvik, årsaksanalyse, strakstiltak, korrigerende tiltak, forebyggende tiltak og avvikslogg. I intervjuene kom det fram at det i stor grad var en omforent forståelse for hvilke hendelser som skal rapporteres. Det kom imidlertid også fram at det i hverdagen ikke alltid var like klart for alle hva som skal rapporteres, bl.a. kom det fram ulike oppfatninger om hvorvidt en del hendelser innenfor medisinhåndtering skal rapporteres. Psykiatrisk klinikk bør i større grad tydeliggjøre hvilke typer hendelser som skal rapporteres som uønskede hendelser. Internrevisjonen oppfatter at det dokumenterte kvalitetssystemet og ISO-sertifikatet bidrar positivt til å sette fokus på uønskede hendelser, rapportering og oppfølging. Utarbeidelse og visualisering av prosesskart synes å tilgjengeliggjøre dokumentasjonen og EQS på en god måte. Det er ikke utarbeidet egen prosedyre for behandling av klager fra pasienter eller pårørende. Psykiatrisk klinikk bør inkludere klagesaker i avdelingens system for håndtering av uønskede hendelser for å bedre systematikken i behandlingen av slike saker. (Se pkt. 9.2)

5 5 Psykiatrisk klinikk har oversikt over omfanget og kategorier av uønskede hendelser. For tiden utarbeides det manuelle oversikter. Oppsummering foregår 1 gang pr. måned, og trendene presenteres i ledelsens gjennomgang som rapportering (foreløpig ikke styring). EQS benyttes stadig mer, og alle nytilsatte får opplæring i EQS. Meldeskjemaene skrives ut fra EQS og fylles ut manuelt. Elektronisk rapportering i EQS benyttes ikke, og det er følgelig heller ingen automatisk generering av kategorier for avvik og avviksårsaker. Det ble opplyst om at det finnes en modul i EQS for å benytte elektronisk rapportering. Denne skal visstnok innføres etter hvert, og den manuelt genererte avviksloggen vil da utgå. Internrevisjonen oppfatter at Psykiatrisk klinikk har en god meldekultur som gir seg utslag i åpenhet og trygghet til å rapportere uønskede hendelser Internrevisjonen oppfatter at ledelsen i Psykiatrisk klinikk har høyt fokus på læring og forebygging av uønskede hendelser. Fokus på kompetanse, læring og forbedring antas bl.a. å ha sin årsak i en god prosess rundt ISO-sertifiseringen og egne kvalitetsmål for klinikken. Etter internrevisjonens oppfatning bør Psykiatrisk klinikk i så måte kunne fungere som forbilde for andre deler av helseforetaket. Ledelsen i Psykiatrisk klinikk anbefales å fortsatt ha høyt fokus på temaet uønskede hendelser og å bidra til erfaringsoverføring til den øvrige organisasjonen i Helse Nord-Trøndelag. 3. Bakgrunn og målsetting Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge påse at helseforetakene og det regionale helseforetaket har etablert en tilfredsstillende internkontroll og at denne fungerer som forutsatt. I Styringsdokument fra Helse Midt-Norge til Helse Nord-Trøndelag HF (jf. oppdragsdokument fra Helse og omsorgsdepartementet til Helse Midt-Norge) er det bl.a. gitt følgende overordnede føringer: God kvalitet forutsetter at sannsynligheten for feil og uønskede hendelser er redusert til et minimum. Det fordrer både gode meldesystemer som sikrer at hendelsene blir registrert og brukt i læringsøyemed og en sikkerhetskultur som gjør at ansatte melder fra om uønskede hendelser Rapportene fra tilsyn som ble gjennomført av helsetilsynene i Midt-Norge i 2007 viser at de reviderte foretakene har et avvikssystem, men at dette i varierende grad er tatt i bruk. Videre viser kartlegging som helsetilsynene har gjort av meldeplikten etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 i 2006 og 2007, at meldefrekvensen synker i alle helseforetakene. Målsettingen med revisjonen er å undersøke om helseforetakene har etablert et system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser om systemet fungerer i praksis om uønskede hendelser brukes som kilde til forbedring (lærende organisasjon)

6 6 4. Omfang og avgrensning Revisjonen er avgrenset til å omfatte rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser knyttet til pasientsikkerhet (IK helse). Dette innebærer at uønskede hendelser innenfor områdene HMS, matsikkerhet, informasjonssikkerhet, økonomistyring m.m. ikke omfattes av revisjonen. Revisjonen er gjennomført ved følgende enheter: Sykehuset Namsos, avdeling for prehospitale tjenester, ambulansetjenesten Sykehuset Levanger, psykiatrisk avdeling Internrevisjonen har hatt fokus på følgende hovedproblemstillinger: Mål og strategi for arbeidet med uønskede hendelser System og kultur for rapportering av uønskede hendelser Praktisk håndtering av uønskede hendelser Oppfølging og forebygging av uønskede hendelser Forbedringsarbeid og erfaringsoverføring med bakgrunn i uønskede hendelser 5. Metode Revisjonen har bestått av en intervjudel der ledere og utvalgte ansatte i de aktuelle avdelingene ble intervjuet. Videre har revisjonen bestått av gjennomgang av relevant dokumentasjon og analyse av denne. Intervjuene og dokumentanalysen danner til sammen grunnlag for en vurdering av hvorvidt kravene er etterlevd. Det er gjennomført åpningsmøter i forkant av intervjuene. Følgende personer er intervjuet: Jens Grimstad, lege/faglig ansvarlig (Prehospital klinikk) Per Arne Lynum, ambulansepersonell (Ambulansetjenesten Namsos) Arill Hines, Stasjonsleder ambulansetjenesten (Ambulansetjenesten Namsos) Sven Åke Stensen, ambulansepersonell (Ambulansetjenesten Namsos) Øivind Stenvik, helsefaglig rådgiver/repr. Kvalitetsutvalget (Helse Nord-Trøndelag) Brit Karlsen, sykepleier/driftsleder ambulansetjenesten (Prehospital klinikk) Rune Modell, klinikkleder (Prehospital klinikk) Tone Myhr, psykiatrisk sykepleier/gruppeleder (Psykiatrisk klinikk) Jostein Nordvoll, overlege (Psykiatrisk klinikk) Siv Roel, brukerrepr. Kvalitetsutvalget Olga Marie Midtaune, enhetsleder spesialenhet psykoser (Psykiatrisk klinikk) Anne Solberg, implementeringsrådgiver (Psykiatrisk klinikk) Tore Andersen, fungerende klinikkleder/avdelingsleder (Psykiatrisk klinikk) Arne Flaat, administrerende direktør (Helse Nord-Trøndelag) Internrevisjonen har utarbeidet en intervjuguide som er brukt i intervjuene.

7 7 6. Revisjonsgrunnlag Rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser er en vesentlig del av helseforetakenes internkontrollsystem og er et viktig bidrag til foretakenes forbedringsarbeid. Det aktuelle revisjonstemaet er regulert av krav i lov og forskrift samt i styringsdokument fra eier. I tillegg har helseforetakene utarbeidet interne krav gjennom rutiner og prosedyrer. Følgende kriterier er brukt som revisjonsgrunnlag ved revisjonen: Lovgrunnlag o Lov om spesialisthelsetjenesten 2-2 plikt til forsvarlig virksomhet o Lov om statlig tilsyn 3: Plikt til å utøve internkontroll o Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten 4, bokstav g plikt til å etablere system for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelser av helselovgivningen. o Lov om spesialisthelsetjenesten 3-3 meldeplikt til Helsetilsynet i fylket om betydelig personskade som voldes på pasient o Lov om spesialisthelsetjenesten 3-4: Plikt til å opprette kvalitetsutvalg som ledd i internkontrollen Oppdragsdokument fra Helse- og omsorgsdepartementet til Helse Midt-Norge/ styringsdokument fra Helse Midt-Norge til helseforetakene: Krav om gode meldesystemer som sikrer at uønskede hendelser blir registrert og brukt i læringsøyemed. Interne styringsdokumenter og annen dokumentasjon knyttet til uønskede hendelser Nærmere om revisjonsgrunnlaget Krav om forsvarlighet gjelder all virksomhet som drives av spesialisthelsetjenesten. Det enkelte helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse må ses i sammenheng med den plikt helsetjenesten som sådan har til forsvarlig virksomhet. Kravet om forsvarlighet er også et krav om forsvarlig organisering av virksomheten. I dette ligger blant annet at det gjennomføres organisatoriske og systemmessige tiltak som gjør det mulig for helsepersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten 3 pålegger enhver som yter helsetjeneste å etablere internkontrollsystem. Hva som ligger i kravet til internkontroll er nærmere beskrevet i Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten. I forskriften 4, bokstav g framgår det at den som er ansvarlig for virksomheten skal etablere system for å avdekke, rette opp og forebygge uønskede hendelser. Et slikt system må omfatte både hendelser som representerer lov- og forskriftsbrudd og andre typer hendelser eller svikt som virksomheten ønsker å bruke til læring og forbedring. Pasientbehandling vil alltid ha elementer av risiko i seg for at skader oppstår. Selv om hvert enkelt tilfelle er innenfor det som betraktes som normal risiko og synes faglig adekvat håndtert, kan likevel resultatene sett over noe tid indikere behov for forbedringer. Årsaker og konsekvenser av uønskede hendelser bør klargjøres. For uønskede hendelser som kan gjenta seg og som er av en viss betydning, skal det iverksettes forebyggingstiltak. Virksomhetens ledelse har ansvar for å sikre at internkontrollen fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuering forbedring i virksomheten. Dette innebærer bl.a. at ledelsen må

8 8 etablere systemer for bruk av erfaringer fra uønskede hendelser til bruk i læring og forbedringsarbeid. Lovgiver har etablert en lovpålagt meldeplikt til Helsetilsynet i fylket når det har oppstått betydelig personskade i forbindelse med behandlingen, jf lov om spesialisthelsetjenesten 3-3. Også hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade er meldepliktig. Meldeplikten er ment å understøtte helseinstitusjonenes internkontrollsystem og kvalitetsarbeid. Kvalitetsutvalgenes arbeid er ment å utgjøre et viktig element her. 7. Sentrale funn og vurderinger 7.1 Helse Nord-Trøndelag HF Nivå Funn Helseforetaket har ikke utarbeidet overordnede mål og strategier for arbeidet med uønskede hendelser. I prosedyrer for avviksbehandling er det formulert definisjoner av begrepet uønskede hendelser. Foretaket har utarbeidet flere prosedyrer knyttet til håndtering av uønskede hendelser: o Avvikshåndtering vedrørende pasient prosesskart o Avviksbehandling o Avvikshåndtering pasient for enhetsleder o Avviksbehandling pasient prosedyre o Avvikshåndtering pasient for den som oppdager et avvik o Behandling av pasientsaker o Basisavtale for samhandling mellom sykehuset og kommunene o Mandat for kvalitetsutvalget i Helse Nord-Trøndelag Det er etablert kvalitetsutvalg på foretaksnivå som omfatter begge sykehusene i foretaket. Utvalget har møte 6 ganger i året. I mandat for kvalitetsutvalget fremgår bl.a. følgende oppgaver til utvalget: o Bidra til at klinikker og enheter er kjent med meldeordninger og -plikter, og at disse informerer og veileder brukerne om deres pasientrettigheter, klageadgang m.v. o Behandle meldinger om uhell og/eller nestenuhell som direkte eller indirekte kan ha betydning for kvaliteten i pasientbehandlingen, sende melding til tilsynsmyndighet samt følge opp effekten av tiltak som iverksettes. Kvalitetsutvalget har siden 2004 benyttet et system for kategorisering av uønskede hendelser som i hovedsak er basert på systemet i meldeskjema IK I Kvalitetsutvalgets årsrapport er det utarbeidet statistikk som viser omfang totalt, avdelingsvis fordeling, kategorier, årsak, utvikling og trender. Foretaksledelsen er opptatt av dokumentert kvalitetssystem og vurderer å ISO-sertifisere hele foretaket. Én klinikk (psykiatrisk) er allerede ISO-sertifisert og én avdeling (laboratoriemedisin) er akkreditert. Likeledes er det fra ledelsens side fokus på å benytte revisjoner og tilsyn til læring. Ledelsens gjennomgang av kvalitetsarbeidet gjennomføres en gang pr. år. Tema her er bl.a. uønskede hendelser.

9 Vurdering Internrevisjonen mener det er viktig at det nedfelles skriftlige overordnede målsettinger og strategier for arbeidet med uønskede hendelser på foretaksnivå. Dette vil bidra til å sette fokus og å opprettholde fokus på temaet. Videre mener Internrevisjonen at et i formulerte målsettinger og strategier på foretaksnivå vil ligge en oppfordring til klinikker/avdelinger til å utarbeide egne lokale målsettinger for dette arbeidet. Internrevisjonen ser det som positivt at det er gjort relativt presise definisjoner av begrepet uønskede hendelser. Dette vil være retningsgivende for klinikkene/avdelingene og kan danne grunnlag for nærmere presiseringer av hva som skal rapporteres som uønskede hendelser her. Foretaket har utarbeidet svært mange prosedyrer knyttet til håndtering av uønskede hendelser. Etter Internrevisjonens oppfatning kan et stort antall prosedyrer skape mer forvirring enn klarhet. Det kan synes som at mange av prosedyrene er overlappende og det kan være vanskelig å forstå hensikten med såpass mange prosedyrer på samme område. Internrevisjonen mener derfor at foretaket med fordel kan redusere antall prosedyrer. Det synes som at Kvalitetsutvalget i Helse Nord-Trøndelag spiller en viktig rolle i arbeidet med uønskede hendelser, både i forhold til meldekultur, fokus på området, læring og erfaringsoverføring. Videre synes det som at foretaksledelsen er opptatt av kvalitetsarbeid generelt og har også fokus på temaet uønskede hendelser. Etter Internrevisjonens vurdering har foretaket på bakgrunn av et godt fungerende Kvalitetsutvalg samt engasjement fra ledelsen således gode forutsetninger for å sikre god meldekultur og godt lærings- og forbedringsarbeid i hele foretaket Anbefalinger Det anbefales at foretaket utarbeider skriftlig mål og strategier for arbeidet med uønskede hendelser. Foretaket bør gjennomgå prosedyrene på området med tanke på å redusere antallet. 7.2 Sykehuset Namsos, Prehospital klinikk, ambulansetjenesten Mål og definisjoner Funn Ambulansetjenesten i Helse Nord-Trøndelag er organisert i Prehospital klinikk sammen med syketransporttjenesten. Klinikken ble etablert 1. januar Prehospital klinikk har ingen eksakt definerte målsettinger eller strategi. Det ble henvist til prosedyrer på Nivå 1. Det var ikke nedfelt skriftlige målsettinger knyttet til håndtering av uønskede hendelser hos de eksterne driverne, men det ble opplyst at de har som mål å ha minst mulig hendelser. Mange var ikke kjent med definisjonen av uønskede hendelser i prosedyrene som gjelder for hele foretaket. Begrepet uønsket hendelse er ikke definert skriftlig i Prehospital klinikk og heller ikke hos de eksterne driverne.. En del av de intervjuede oppfattet at de hadde en omforent forståelse av begrepet, mens noen mente det ble personavhengig hva som ble definert som uønsket hendelse.

10 10 Vurdering Internrevisjonen ser det som viktig at det utarbeides mål og strategier for arbeidet med uønskede hendelser i Prehospital klinikk. Det er Helse Nord-Trøndelag sitt ansvar å påse at ambulansetjenesten utøves forsvarlig og har god kvalitet. Dette gjelder selvsagt også når tjenesten utøves av private drivere. Formulerte mål og strategier for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser vil etter vår vurdering bidra til økt fokus på temaet. For å kunne skape et felles ståsted for dette arbeidet, vil det være nødvendig at de private driverne deltar aktivt sammen med foretaket i utarbeidelse av mål og strategier. Videre vil det etter vårt syn være nødvendig at klinikken sammen med driverne foretar noen presiseringer av hvilke typer hendelser som skal rapporteres som uønskede hendelser. Det vil her være naturlig å ta utgangspunkt i de definisjoner som er gjort på foretaksnivå Dokumentasjon og teknologi Funn Ambulansetjenesten bruker Tiltaksboka 2006/2008, Helse Midt-Norge. I bokens forord fremgår følgende: Tiltaksboken er et utvalg av prosedyreboken. Boken skal derfor betraktes som en huskelapp. Temaet uønskede hendelser omhandles ikke i denne boka. Det ble for øvrig opplyst av denne boken skulle benyttes av Telemarksbataljonen. I Systembok for ambulansetjenesten Helse Midt-Norge er det et eget kapittel om avviksbehandling (kap.11). Det var varierende kjennskap til prosedyrene på foretaksnivå og mange oppfattet disse som overlappende og uoversiktlige. Det forelå to skjema som ble benyttet av ambulansetjenesten ved rapportering av uønskede hendelser: Skjema IK 2448 og skjema Hendelsesrapport/avvik og erfaringsoverføring. Førstnevnte skjema var lite kjent. EQS er ikke tilgjengelig for ambulansetjenesten. Prosedyrene som ligger i dette systemet er dermed heller ikke tilgjengelige. Det foreligger en prosedyrebok for ambulansetjenesten i Helse Midt-Norge (tiltaksboka er et utvalg av prosedyreboken). Denne inneholder fagspesifikke prosedyrer. Temaet uønskede hendelser omhandles ikke i denne boken. Blant en del av de intervjuede som hadde tilgang til EQS, kom det fram at systemet ble oppfattet som tungt og lite brukervennlig. En del nevnte at dersom de hadde benyttet systemet mer, hadde det kanskje vært enklere å finne fram i dette. Det ble opplyst at det foreligger noen retningslinjer for kvalitetsarbeidet i ambulansetjenesten som ble nedfelt i et referat fra et samarbeidsmøte for Prehospital klinikk, ambulansedrivere og legevaktssentralene i en del kommuner i Disse retningslinjene er ikke dokumentert som del av kvalitetssystemet. Det er utarbeidet en avvikslogg over uønskede hendelser for Prehospital klinikk - Ambulanse. Denne er manuelt utarbeidet og viser oversikt over hendelser med beskrivelse av selve hendelsen, hvor den skjedde, hvem som har meldt, ansvarlig for oppfølging m.v. Det ble ikke framlagt statistikk på bakgrunn av denne oversikten. Det var liten kjennskap til avviksloggen blant flertallet av de intervjuede. Vurdering Revisjonen har vist at Prehospital klinikk har en vei å gå når det gjelder å etablere system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser. Det kan synes som at prosedyrene som foreligger på foretaksnivå ikke er implementert i klinikken. Internrevisjonen vurderer det som lite tilfredsstillende at EQS ikke er tilgjengelig for ambulansetjenesten og at

11 11 disse således ikke har tilgang til viktige prosedyrer og dokumenter som ligger der. Slik Internrevisjonen oppfattet det, ble EQS heller ikke benyttet i særlig grad av personell i Prehospital klinikk som hadde tilgang til systemet Praksis og kultur for rapportering Funn Internrevisjonen ble presentert for en oversikt over uønskede hendelser som var utarbeidet i forbindelse med Internrevisjonens besøk. Denne viser oversikt over ambulanserelaterte hendelser som er rapportert til Kvalitetsutvalget. I 2004 ble det rapportert 34 hendelser, mens hittil i 2008 er det rapportert 2 hendelser. Håndtering av uønskede hendelser er tema på ulike samlinger. Blant de intervjuede oppfattes det å være uklart hva som skal meldes på grunn av manglende avgrensning/definisjon av hvilke hendelser som skal rapporteres som uønskede hendelser. Det ble blant de intervjuede antatt å være en underrapportering, bl.a. på grunn av: o Det er en fiksekultur der feil rettes, for eksempel på utstyr, fremfor skriftlig rapportering for å lære og å forebygge nye hendelser på sikt. o Det oppleves ubehagelig å benytte begrepet avvik da dette kan oppfattes som kritikk. Dette gjør det vanskelig å rapportere kolleger. Det er derfor lettere å ta det opp muntlig. o Noe blir bare skrevet på en lapp. Det er ikke nedfelt skriftlige retningslinjer i ambulansetjenesten/prehospital klinikk for hva som skal meldes videre til Kvalitetsutvalget. Mange uønskede hendelser behandles og avsluttes av stasjonsleder på ambulansestasjonene, for eksempel tekniske forhold med bilene. På spørsmål om slike hendelser er av en slik karakter at de kunne ha medført fare for pasienten, ble det svart bekreftende på dette. Det var system for tilbakemelding til melder bl.a. ved skriftlig beskjed i posthylla på stasjonen. Enkelte mente at endringen fra Avviksskjema til Meldeskjema for ca 4 år siden skapte en bedre meldekultur i Ambulansetjenesten. De fleste av de intervjuede var ikke kjent med det egentlige omfanget av uønskede hendelser. Det foreligger ingen oversikt eller statistikk over omfanget av uønskede hendelser for hele ambulansetjenesten, dvs. det som ambulansetjenesten melder på forhold internt i tjenesten og det som meldes av ambulanserelaterte hendelser for øvrig i behandligskjeden. Det oppleves ikke at det er stort fokus på temaet uønskede hendelser, verken fra ledelsen i Prehospital klinikk eller fra drivernes side. Vurdering Slik Internrevisjonen oppfatter det, har Prehospital klinikk ikke satt stort fokus på temaet uønskede hendelser. Oversikten over omfanget av rapporterte hendelser til Kvalitetsutvalget viser stor nedgang fra 2004 til Det forelå ingen oversikt over det totale antall rapporterte hendelser i ambulansetjenesten, inkl. hendelser som ble rapportert i stasjonene. Det er grunn til å tro at det er en ikke ubetydelig underrapportering av uønskede hendelser i Prehospital klinikk. Slik Internrevisjonen ser det, vil det være nødvendig for Prehospital klinikk å starte en prosess sammen med ansatte og private drivere for å få på plass et system som skal sikre at uønskede hendelser rapporteres og at disse brukes til forebygging og læring.

12 Kompetanse og læring Funn Det foreligger en perm der stasjonsleder plasserer ferdigbehandlede avviksskjemaer. Det er ment at ambulansepersonellet selv skal tilegne seg informasjonen i denne permen for å lære av uønskede hendelser som har skjedd. Melder som rapporterer hendelser ute i stasjonene, får tilbakemelding på meldingen ved skriftlig beskjed i posthylla. Det foregår lite systematisk læring og erfaringsoverføring på tvers av de ulike stasjonene. De intervjuede mente at de flest hendelsene stopper på stasjonsnivå og at de ikke bringes opp til Kvalitetsutvalget. Ett eksempel på dette var en hendelse der defibrillator manglet strøm. Håndteringen av denne hendelsen var at stasjonsleder gjorde om rutinen for lading. Det kom ikke fram opplysninger om rutinen ble forbedret ved andre stasjoner som følge av denne hendelsen. Oversikt over uønskede hendelser i ambulansestasjonene etterspørres ikke fra Prehospital klinikk. Det ble opplyst om ulike arenaer som kan benyttes til læring: o Samarbeidsmøte 1 gang pr. år arrangert av AMK. Deltagere er Prehospital klinikk og legevakttjenesten i kommunene. Det har vært problematisk å få fastlegene til å stille opp på disse møtene. o Personalmøter hos driverne. o Samling med stasjonsledere 1-2 ganger pr. år. Her er det fokus på rutiner og forbedringsområder, herunder uønskede hendelser. o Temadager Det ble opplyst at foretaket for et par år siden gjennomførte tilsynsrunde hos driverne med fokus på uønskede hendelser. Det foregår ingen systematisk oppfølging av kontrakt med driverne i forhold til kvalitetssystem og rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser. Det ble opplyst at det var planer om å gjennomføre interne kvalitetsrevisjoner i 2009 med uønskede hendelser som tema. Vurdering Det kom fram under revisjonen at det til en viss grad foregår læring av uønskede hendelser i ambulansestasjonene, bl.a. ved at melder får tilbakemelding samt at det foreligger en perm med ferdigbehandlede meldinger. Det er også etablert en del arenaer der læring kan foregå. Det er imidlertid uklart for Internrevisjonen hvorvidt uønskede hendelser er tema i de ulike sammenhengene og i hvor stor grad det skjer lærings- og forbedringsarbeid i Prehospital klinikk, hos de enkelte eksterne driverne og mellom disse. Det er etter Internrevisjonens vurdering helseforetakets ansvar å sikre at dette skjer Anbefalinger Det anbefales at Prehospital klinikk utarbeider mål og strategier for arbeidet med uønskede hendelser og at private driver inkluderes i denne utarbeidelsen. Prehospital klinikk bør sammen med private drivere foreta nødvendige presiseringer av hvilke typer hendelser som skal rapporteres som uønskede hendelser. Prehospital bør etablere system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser. Det bør vurderes å inkludere private driver i tilgangen til kvalitetssystemet EQS. Det bør etableres et bedre system for læring og forbedringsarbeid med bakgrunn i uønskede hendelser. Det må sikres at private drivere inkluderes i dette arbeidet.

13 13 Ledelsen i Prehospital klinikk og private drivere bør sette større fokus på temaet uønskede hendelser. 7.3 Sykehuset Levanger, psykiatrisk avdeling Mål og definisjoner Funn Ingen av de intervjuede kjente til om det finnes overordnede mål eller strategier for arbeidet med uønskede hendelser i helseforetaket utover etablerte prosedyrer for området. Psykiatrisk klinikk ble sertifisert i henhold til ISO 9001:2000 i august 2005 og har en dokumentert kvalitetspolitikk. Her fremgår bl.a. følgende mål: Minimalisere skader og bivirkninger. Vi skal ikke utsette pasienter og ansatte for unødig risiko. Vi skal ha en god meldekultur for å oppnå kontinuerlig forbedring. Ikke alle de intervjuede kjente til dette dokumentet, men oppfattet at det i praksis var fokus på rapportering av uønskede hendelser. Psykiatrisk klinikk har laget en egen prosedyre Avvik, korrigerende og forebyggende tiltak basert på de overordnete Nivå 1-prosedyrene om avvikshåndtering. Prosedyren beskriver definisjoner av avvik, årsaksanalyse, strakstiltak, korrigerende tiltak, forebyggende tiltak og avvikslogg. Det er beskrevet følgende definisjon av begrepet avvik/uønsket hendelse: Uoverensstemmelse mellom spesifiserte/dokumenterte interne/eksterne krav og utførelse. Avvik fra normalsituasjonen. I intervjuene kom det fram at det i stor grad var en omforent forståelse for hvilke hendelser som skal rapporteres. Det kom imidlertid også fram at det i hverdagen ikke alltid var like klart for alle å vite hva som skal rapporteres, bl.a. kom det fram ulike oppfatninger om hvorvidt en del hendelser innenfor medisinhåndtering skal rapporteres. Vurdering Internrevisjonen ser det som positivt at Psykiatrisk klinikk har utarbeidet egen kvalitetspolitikk der det bl.a. er beskrevet tydelige mål i forholdet til arbeidet med uønskede hendelser. Videre er det etter vår oppfatning positivt at det er foretatt definisjoner av en rekke begreper som omhandler uønskede hendelser. Punktet med definisjoner i prosedyren viser på en grei måte prosessen fra en uønsket hendelse er konstatert og til den er ferdig håndtert og blitt en del av statistikken. Slik Internrevisjonen ser det, er definisjonen av uønsket hendelse i klinikkens prosedyre formulert relativt generelt. Dersom klinikken så langt som mulig foretar noen presiseringer av hvilke typer hendelser som skal rapporteres, vil dette etter vår mening kunne bidra til større sikkerhet for at alle uønskede hendelser blir rapportert Dokumentasjon og teknologi Funn Psykiatrisk klinikk har som del av sitt kvalitetssystem på intranettet beskrevet prosesskart for pasientforløpene og behandlingsprosedyrer. Dette benyttes som innfallsport til bl.a. prosedyrene på EQS, herunder avviksprosedyren samt skjemaer. Det er utarbeidet egen prosedyre for klinikken: Avvik, korrigerende og forebyggende tiltak med tilhørende skjema: Avviks- og forbedringsskjema. Prosedyren bygger på de ulike Nivå 1-prosedyrene. Meldeskjemaet benyttes på alle uønskede hendelser og sendes til enhetsleder. Dersom det er alvorlig pasientskade eller en hendelse som kunne ført til

14 14 alvorlig pasientskade, fyller enhetsleder ut skjema IK-2448 og sender dette videre til Kvalitetsutvalget på foretaksnivå. Det er ikke utarbeidet egen prosedyre for behandling av klager fra pasienter eller pårørende. Det finnes likevel eksempler på at slike klager er blitt benyttet i opplæring og holdningsarbeid. EQS benyttes stadig mer, og alle nytilsatte får opplæring i EQS. Meldeskjemaene skrives ut fra EQS og fylles ut manuelt. Elektronisk rapportering i EQS benyttes ikke, og det er følgelig heller ingen automatisk generering av kategorier for avvik og avviksårsaker. Det ble opplyst om at det finnes en modul i EQS for å benytte elektronisk rapportering. Denne skal visstnok innføres etter hvert, og den manuelt genererte avviksloggen vil da utgå. Psykiatrisk klinikk har oversikt over omfanget og kategorier av uønskede hendelser i 23 separate avvikslogger, dvs. én logg per enhet. For tiden gjennomføres det oppsummering i de enkelte enhetsbaserte excell-arkene. Slik internrevisjonen oppfattet det, ble dette systemet i sin nåværende form oppfattet som lite tilfredsstillende i forhold til å ta ut helhetlig statistikk som grunnlag for å vise utvikling og trender. Planen er at enkeltloggene skal bygges sammen til én for å kunne bruke til styring. Oppsummeringen foregår 1 gang pr. måned, og trendene presenteres i ledelsens gjennomgang som rapportering (foreløpig ikke styring). Ikke alle er kjent med statistikken og det faktiske omfanget av uønskede hendelser. Det kom fram at en del fagprosedyrer fortsatt ligger som word-dokumenter på internt område og ikke på EQS. Dette medfører bl.a. at en ikke får påminning om eventuell oppdateringer. Vurdering Internrevisjonen oppfatter at det dokumenterte kvalitetssystemet og ISO-sertifikatet bidrar positivt til å sette fokus på uønskede hendelser, rapportering og oppfølging. Utarbeidelse og visualisering av prosesskart synes å tilgjengeliggjøre dokumentasjonen og EQS på en god måte. Selv om klinikken pr. i dag opererer med et tungvint system for å få ut statistikk med trender og utvikling, er det etter Internrevisjonens oppfatning positivt at dette gjøres månedlig og at det presenteres i ledelsens gjennomgang. Fagprosedyrer som for tiden er beskrevet i word og ikke er en del av det elektroniske kvalitetssystemet EQS, kan bidra til usikkerhet og risiko for mange parallelle og utdaterte versjoner. Etter Internrevisjonens oppfatning bidrar opplæring og jevnlig og aktiv bruk av EQS til at systemet betraktes og brukes som et nyttig hjelpemiddel. Etter Internrevisjonens oppfatning bør klager fra pasienter betegnes som uønskede hendelser. Slik vi ser det, bør klagesaker omfattes av avdelingens system for håndtering av uønskede hendelser. Dette vil kunne sikre at behandlingen av slike saker ikke blir tilfeldig og usystematisk Praksis og kultur for rapportering Funn Det fremkommer at de intervjuede har en oppfatning av at Psykiatrisk klinikk har en god meldekultur og praksis for rapportering av uønskede hendelser. Videre har de intervjuende en oppfatning av at det vektlegges at det er systemet og ikke det enkelte personell som er i

15 15 fokus. De intervjuede kjente til saksgangen og hvilke ulike skjema som skulle benyttes for de ulike hendelsene. Sykepleiergruppen oppfattes å være flinkere til å melde uønskede hendelser enn legegruppen, bl.a. hendelser knyttet til medikamenthåndtering. De intervjuede ga inntrykk av at det er liten motstand mot meldinger hos legene, men at terskelen for å rapportere er relativt høyere hos legene. Det opplyses at det løpende gjennomføres diskusjoner om hva som skal meldes og hva som for eksempel er å betrakte som symptomer på sykdom. Eksempelvis meldes ikke selvskading med mindre dette er av svært alvorlig grad med alvorlige konsekvenser. Det er en pågående diskusjon knyttet til medikamenthåndtering der det meldes avvik ved feillegging i dosett selv om dette oppdages før utlevering. Det er ulike oppfatninger om en skal melde avvik i denne prosessen når en har et sikringssystem (kontroll) som fanger opp og retter feilen slik at resultatet (medisinutleveringen til pasient) blir korrekt. Vurdering Internrevisjonen oppfatter at Psykiatrisk klinikk har en god meldekultur som gir seg utslag i åpenhet og trygghet til å rapportere uønskede hendelser. Det synes som at det i klinikken gjennomføres viktige diskusjoner som ledd i bevisstgjøring på hva som skal meldes og ikke. Eksempel på dette er diskusjonene som pågår innenfor området medikamenthåndtering. Det vil selvsagt være viktig at ledelsen som resultat av slike diskusjoner tar en avgjørelse slik at de ansatte vet hvordan de skal forholde seg i de ulike situasjonene. Resultater etter slike diskusjoner vil naturlig kunne nedfelles skriftlig under definisjoner i klinikkens prosedyre for uønskede hendelser. Det opplyses om at det kan være en underrapportering blant legene selv om også legene har en positiv holdning til rapportering av uønskede hendelser. Klinikken har i så måte en utfordring når det gjelder å få alt personell til å rapportere de hendelser som skal rapporteres Kompetanse og læring Funn Uønskede hendelser er tema i mange ulike fora: o Morgenmøter og personalmøter der det er gjennomgang av de meldingene som gjelder den enkelte enhet. o Klinikkråd for avdelingslederne gjennomføres 1 gang pr. måned. o Ledelsens gjennomgang gjennomføres 1 gang pr. år. Her presenteres uønskede hendelser for læring/erfaringsoverføring på tvers av enhetene. o Avdelingsråd for alle enhetslederne. o Avdelingsmøter hver 14. dag for alle ansatte. o Årlig storsamling for alle ledere i januar. o Fagdager som for tiden kun er for ledere. Internrevisjonen får et inntrykk av at ledelsen på alle nivåer fokuserer på rapportering av uønskede hendelser og læring fra disse. Fungerende klinikksjef/avdelingsleder benytter punktene i kvalitetspolitikken som utgangspunkt i medarbeidersamtalene med sine ansatte. Internrevisjoner gjennomføres på tvers i foretaket. Slike revisjoner gjennomføres flere ganger pr år.

16 16 Vurdering Internrevisjonen oppfatter at ledelsen i Psykiatrisk klinikk har høyt fokus på læring og forebygging av uønskede hendelser. Fokus på kompetanse, læring og forbedring antas bl.a. å ha sin årsak i en god prosess rundt ISO-sertifiseringen og egne kvalitetsmål for klinikken. Etter internrevisjonens oppfatning bør Psykiatrisk klinikk i så måte kunne fungere som forbilde for andre deler av helseforetaket Anbefalinger Psykiatrisk klinikk bør i større grad tydeliggjøre hvilke typer hendelser som skal rapporteres som uønskede hendelser. Psykiatrisk klinikk bør inkludere klagesaker i avdelingens system for håndtering av uønskede hendelser for å bedre systematikken i behandlingen av slike saker. Ledelsen i Psykiatrisk klinikk anbefales å fortsatt ha høyt fokus på temaet uønskede hendelser og å bidra til erfaringsoverføring til den øvrige organisasjonen i Helse Nord- Trøndelag. 8. Samlet vurdering Et gjennomgående funn i revisjonen er at kvalitetssystemet EQS ikke brukes som forutsatt. Det rapporteres ikke elektronisk i dette systemet. Dette innebærer at det ikke kan tas ut statistikk som viser kategorier av hendelser, trender og lignende. Revisjonen har vist at Kvalitetsutvalget har en aktiv rolle i arbeidet med uønskede hendelser, både i forhold til meldekultur, fokus, læring og erfaringsoverføring. Videre synes det som at foretaksledelsen er opptatt av kvalitetsarbeid generelt og har også fokus på temaet uønskede hendelser. Internrevisjonen mener at dette til sammen er et godt utgangspunkt for å sikre god meldekultur og godt lærings- og forbedringsarbeid i hele foretaket. Psykiatrisk avdeling har åpenbart profitert på en god prosess rundt ISO-sertifiseringen. Dette har gitt stort fokus på bl.a. temaet uønskede hendelser og har skapt åpenhet og trygghet for å rapportere uønskede hendelser. Helseforetaket vil i stor grad kunne nyttiggjøre seg de erfaringer som psykiatrisk avdeling har på dette området. Ambulansetjenesten i Helse Nord-Trøndelag er organisert i Prehospital klinikk sammen med syketransporttjenesten. Selv om ambulansetjenesten utøves av private drivere, er det Helse Nord-Trøndelag sitt ansvar å påse at tjenesten utøves forsvarlig og har god kvalitet. Revisjonen har etter Internrevisjonens oppfatning vist at ambulansetjenesten ikke er tilstrekkelig integrert i foretaket når det gjelder system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser.

17 17 9. Vedlegg 9.1 Dokumentoversikt Følgende dokumentasjon er innhentet/mottatt: Prosedyrer utarbeidet av Helse Nord-Trøndelag gjeldende for alle enheter: o Avvikshåndtering vedrørende pasient prosesskart o Avviksbehandling o Avvikshåndtering pasient for enhetsleder o Avviksbehandling pasient prosedyre o Avvikshåndtering pasient for den som oppdager et avvik o Behandling av pasientsaker o Basisavtale for samhandling mellom sykehuset og kommunene o Mandat for kvalitetsutvalget i Helse Nord-Trøndelag Referat fra 5 møter i kvalitetsutvalget i Helse Nord-Trøndelag Årsrapport fra Kvalitetsutvalget 2007 Eksempler på diverse kurs- og seminardager Eksempler på rapporterte meldinger fra ulike avdelinger i foretaket Oversikt over uønskede hendelser relatert til ambulansetjenesten Avvikslogg for Prehospital klinikk Ambulanse Eksempler på diverse temadager Prehospital klinikk Eksempler på logg AMK Eksempel på melding til Helsetilsynet rapportert av mottakelsen ved et sykehus Prosedyre Avvik, korrigerende og forebyggende tiltak Psykiatrisk klinikk Eksempler på rapportering av uønskede hendelser på Avviks- og forbedringsskjema Psykiatrisk klinikk Eksempler på avvikslogg Psykiatrisk klinikk Vår kvalitetspolitikk Psykiatrisk klinikk Saksutredning strategier mot 2010 Psykiatrisk klinikk 9.2 Tilbakemeldinger fra revidert enhet etter faktaverifikasjon Svar på utkast til rapport på faktaverifikasjon, Psykiatrisk Klinikk Helse Nord-Trøndelag HF. Psykiatrisk klinikk, Helse Nord-Trøndelag HF har mottatt forslag til rapport på faktaverifikasjon i forbindelse med intern revisjon på oppdrag fra Helse Midt-Norge RHF. Rapporten gjenspeiler i stor grad klinikkleders erfaring med klinikkens arbeid og fokus på uønskede hendelser og læring av slike. Revisjonsrapporten gir på dette grunnlag en positiv bekreftelse på den ressursbruk klinikken investerer på dette feltet. I forbindelse med ferdigstillelse av rapport på faktaverifikasjon ønsker klinikkleder å gi innspill til noen av de funn som den foreløpige rapporten viser til. Klagesaker fra pasienter: Det refereres til funn under pkt Det er ikke utarbeidet egen prosedyre for behandling av klager fra pasienter eller pårørende. Det finnes likevel eksempler på at slike klager er blitt benyttet i opplæring og holdningsarbeid.

18 18 Klinikken registrerer pr i dag alle pasientklager på en egen gjennomgående avvikslogg for klinikken. Bakgrunnen for at man har valgt å registrere pasientklager i egen avvikslogg er at denne kategorien klager gjerne meldes fra pasienten direkte til kvalitetsutvalget. Kvalitetsutvalget rapporterer klagesaker til Psykiatrisk Klinikk. Klagesaker som meldes fra pasient, direkte til klinikken, registreres i samme avvikslogg. Klinikkleder erfarer at klinikkens gjennomgående avvikslogg gir en god oversikt over klagesaker som meldes fra klinikkens brukere. Klinikkens systemansvarlig for kvalitetssystemet har gått gjennom klinikkens system for klagesaker, og konkluderer med at det vil være hensiktsmessig å presisere pasientklager som eget punkt i klinikkens prosedyre for avvikshåndtering. Revisjon av klinikkens prosedyre: Avvik, korrigerende og forebyggende tiltak og tilhørende skjema Avviks- og forbedringsskjema er iverksatt.