Akutt smerte. Medikamentell behandling av akutt smerte og prosedyresmerte hos barn. Akutt smertebehandling til barn

Transkript

1 Medikamentell behandling av akutt smerte og prosedyresmerte hos barn Seksjonsoverlege Ulf Mostad Klinikk for anestesi og akuttmedisin St. Olavs Hospital Universitetssykehuset i Trondheim Akutt smerte Ulf Mostad Akutt smertebehandling til barn Praktisk smertebehandling: Paracetamol og NSAIDs Opioider Adjuvant smertebehandling Lokal og regionalanestesi Paracetamol og NSAIDs Førstevalg til behandling av Lette moderate smerter: Kombinasjonen Paracetamol + NSAIDs er mer effektiv enn et av medikamentene gitt alene Sterke smerter: Paracetamol og/eller NSAIDs kombinert med opioider Fordeler Effektivt, særlig ved proaktiv bruk Lite bivirkninger ved korttidsbruk Få kontraindikasjoner Enkelt å administrere Virker «morfin sparende», dvs mindre opioid bivirkninger som kvalme og respirasjonsdepresjon Ulf Mostad Ulf Mostad Paracetamol stikkpiller for lite og for sent... Paracetamol doseringsforslag etter alder Oral + intravenøs Rektal Oral + intravenøs Vedlikeholdsdose Varighet max Alder startdose Oral Intravenøs Startdose Vedlikeholdsdose dose (timer) Premature: uker 20 mg/kg 15 mg/kg x 2 10 mg/kg x 2 20 mg/kg 15 mg/kg x uker 20 mg/kg 20 mg/kg x 3 10 mg/kg x 3 30 mg/kg 20 mg/kg x mnd 20 mg/kg 20 mg/kg x 3 10 mg/kg x 3 30 mg/kg 20 mg/kg x 3 48 >3 mnd 20 mg/kg mg/kg x 4 15 mg/kg x 4 40 mg/kg 20 mg/kg x 4 72 Rygnestad & Spigset Tidsskr Nor Lægeforen 2000 Arana/Morton/Hansen Acta Anesthesiol Scand 2001 Bartocci/Lundeberg Ped Anesth 2007 Allegaert/Palmer/Anderson Arch Dis Child 2011 van den Anker/Tibboel Arch Dis child 2011 Ulf Mostad Ulf Mostad

2 NSAIDs Kontraindisert ved Kjent blødningstendens eller pågående blødning Etter alvorlig hypovolemi Hjertesvikt Nyresvikt Leversvikt Kjent overfølsomhet for ASA eller NSAIDs Alvorlig asthma Voltaren diclofenac Felleskatalogen: Ikke til barn < 6 år Dokumentasjon for bruk til barn fra 6 12 mnd alder St Olavs Hospital: Postopr til barn > 1 år 1 2 mg/kg x 2 3 eller inntil 3 mg/kg/døgn Suppositorier: Voltaren mg Voltarol 12,5 mg (reg fritak) Max plasmakons ca 1 time etter rektal dose (Levy S og Volans G; Drug Saf; 2001) Ulf Mostad Ulf Mostad Toradol ketorolac Ibux ibuprofen Felleskatalogen: Ikke til barn < 16 år Dokumentasjon for bruk til barn fra 6 12 mnd alder St Olavs Hospital: Postopr til barn > 1 år Gis iv 0,3 0,5 mg/kg x 3 4 eller inntil 1,5 mg/kg/døgn Vist hyppigere reopr pga blødn etter adenotonsillektomi (Splinter WM et al; Can J Anaesth; 1996) I Norge godkjent uten aldersrestriksjoner i USA til barn > 6 mnd Doseres po 5 10 mg/kg x 4 eller inntil 40 mg/kg/døgn Finnes under flere fabrikknavn som tabletter 200, 400 og 600 mg + supp 600 mg Ibux mikstur 20 mg/ml Ganske rask absorpsjon etter peroral dosering max plasmakons etter minutter Ulf Mostad Ulf Mostad NSAIDs oversikt dosering Opioider NSAID Enkeltdose (mg/kg) Doseintervall (timer) Diclofenac Ketorolac 0,3-0, ,5 Ibuprofen Modifisert etter Morton NS; Br J Anaesth; 1999 Max. døgndose (mg/kg/døgn) Sammenlignbar farmakokinetikk fra 1 mnd alder og til voksne. Lengre halveringstid og økt følsomhet hos nyfødte Sannsynligvis små forskjeller mellom ulike opioider (?) morfin regnes som «gull standard» Vanlige bivirkninger Respirasjonsdepresjon Kvalme og oppkast Lokal histaminfrigjøring med urticaria er ikke allergi Ulf Mostad Ulf Mostad

3 Respirasjonsdepresjon Administrasjon Nyfødte og spedbarn < 1 måned: Resp frekv < 20/minutt Barn 1 måned 1 år: Resp frekv < 15/minutt Barn > 1 år: Resp frekv < 10/minutt Intramuskulært uegnet til barn St Olavs Hospital: All subcutan adm av morfin til akutt smertebehandling har opphørt siden flere år tilbake Intravenøst Intermitterende Kontinuerlig infusjon PCA Ulf Mostad Ulf Mostad Morfin intermitterende iv (25 ) 50 µg/kg evt gjentatt med 5 10 minutters intervall Virketid 3 5 timer På sengepost til barn > (3 ) 6 mnd til nyfødte/spedbarn kun på OVA Aldri morfin til somnolente/sovende barn Forsiktighet ved nevrologisk sykdom eller nevrokir tilstander med mistenkt høyt ICP Morfin kontinuerlig infusjon Intermitterende doser inntil smertefrihet og deretter: 1 mg/kg i 50 ml NaCl 0,9 %: 1 ml/t tilsvarer 20 µg/kg/t evtøke til 2 3 ml/t = µg/kg/t evtmer Medikamentprotokoll: Start 25 µg/kg/t evtøke til ( 100) µg/kg/t Lavere totaldose og færre biv enn gitt intermitterende Brukes som regel ikke på sengepost ved St Olavs Hospital Ved sterke smerter som ikke lindres med opioid infusjon, kan ketamin forsøkes som adjuvans µg/kg/t obs bivirkninger som hallusinasjoner og mareritt Ulf Mostad Ulf Mostad Morfin PCA Oftest etter store opr i tillegg til eller som erstatning for epidural smertebehandling 20 µg/kg/dose med 6 min lock out St Olavs Hospital: Vanligvis ikke bakgrunnsinfusjon (10 µg/kg/t) Alder > 5 6 år påsengepost Kombineres alltid med paracetamol og NSAIDs Alternativ: Ketorax doseres som morfin Gis i separat venekanyle alt i treveiskran + væske på infusjonspumpe aldri i kanyle der det gis intermitterende infusjoner Andre opioider Ketorax ketobemidon Doseres som morfin ekvipotentdose 1:1 ( 1:2) Virketid som morfin Mindre tendens til kvalme? Petidin 0,25 0,5 mg/kg iv ved smerter alt mot tremor/uro? Alternativ administrering: 1 2 mg/kg rektalt Kortere virketid enn morfin 2 4 timer Norpetidin metabolitt som kan gi sitring/kramper Ulf Mostad Ulf Mostad

4 Morfin, Ketorax og petidin farmakologiske egenskaper Ekvipotens Metabolisme Aktiv metabolitt t ½ (t) Morfin 10 Glukuronidering Ketorax 5-10 Cytokrom P-450? Petidin 100 Cytokrom P Virketid (t) Rygnestad/Slørdal Tidsskr Nor Lægeforen 2000 Kodein Kodein 1 mg/kg x 4 rekt eller po Metaboliseres delvis til morfin, men 7 30% er «non metabolizers» Kodein 1 mg/kg = morfin 0,1 mg/kg Gir ofte kvalme og obstipasjon Paracetamol/kodein fordrer ekstra paracetamol: Paralgin minor 200/15 mg Paralgin forte 400/30 mg Bør i størst mulig grad erstattes av NSAIDs Ulf Mostad Ulf Mostad Andre opioider Tramadol (Felleskatalog: Til pas > 14 år) Effekt på µ receptorer + hemmer NA /serotonin reopptak Omdannes til aktiv metabolitt (M1) Tramadol 10 mg = morfin 1 mg I Norge reg kun kapsler og depottabletter Oksykodon (Felleskatalog: Til pas > 18 år) Tilgjengelig som injeksjons /infusjonsvæske, mikstur, kapsler og depottabletter Ingen rutinemesssig bruk til barn ved St Olavs Hospital Steroider Dexametason 0,15 0,3 mg/kg Effekt: Antiemetisk Analgetisk Motvirker ødem Kontraindikasjoner: Infeksjon Diabetes Gis iv pre /peroperativt som engangsdose MEN: Påvist økt blødningsrisiko etter adenotonsillektomi Ulf Mostad Ulf Mostad Epidural smertebehandling Ved smerteproblem som forventes åvare i flere dager Reduserer opioidbehov særlig egnet til barn med nevrologisk sykdom som f.eks alvorlig CP Lumbal epidural for større opr nedenfor umbilicus både ortopediske og «bløtkirurgiske» Thoracal epidural til større opr i abdomen og/eller thorax Liten risiko for toksiske reaksjoner av bupivakain (Marcain ) om dosegrense overholdes epidural infusjon 0,4 ( 0,5) mg/kg/t i inntil 2 døgn Epidural smertebehandling Opioider epiduralt til barn gir hyppig: Respirasjonsdepresjon Kløe Kvalme og oppkast Annen aktuell tilsetning: Adrenalin 2 2,5 µg/ml eller Clonidin 1,2 µg/ml Ulf Mostad Ulf Mostad

5 Caudal epidural Andre teknikker «Single shot» for mindre middels inngrep under umbilicus Teknisk enkelt liten komplikasjonsfare Smertelindring 3 4 timer postopr uten urinretensjon eller motorisk blokade egnet også for dagkirurgi Bolus bupivakain 1,7 mg/ml inntil 1,25 ml/kg =2 mg/kg Tilsetning av clonidin 2 µg/kg gir forlenget virketid Axillær plexus TAP blokade Ilio inguinal blokade Penis blokade Femoralis blokade Poplitea blokade Infiltrasjon i operasjonssår: Bupivakain 2,5 mg/ml evt + adrenalin inntil 0,75 ml/kg Infusjon via kateter i operasjonssår Ulf Mostad Ulf Mostad Ulf Mostad Ulf Mostad Prosedyresmerte Eller: Don t try this at home. Ulf Mostad Ulf Mostad

6 Obs alvorlige komplikasjoner Respirasjonsdepresjon evt med ufri luftvei er vanlig ved relativ overdosering av analgetika/sedativa Bortfall av protektive reflekser hos ikke fastende pas innebærer fare for regurgitering og aspirasjon Adekvat overvåkning og aktuelle behandlingstiltak: Min pulsoksymeter og mulighet for recovery (ca 2 timer) Sideleie kjevetak (svelgtube) Oksygen Evt ventilasjon med maske/bag Sekretsug Naloxon evt flumazenil Analgesi ved prosedyrer Morfin 0,05 0,1 0,2 mg/kg iv (max 2,5 5 mg) premature/nyfødte µg/kg Fentanyl 0,5 1 2 µg/kg iv (max µg) Midazolam virker mot uro, men gir ingen analgesi! Premed 0,5 mg/kg po (max 10 mg) Evt 0,05 0,1 mg/kg iv (max 2,5 mg) Obs større tendens til respirasjonsdepresjon når opioider/benzodiazepiner kombineres Ulf Mostad Ulf Mostad Clonidin Catapresan Partiell alfa 2 adrenoreceptoragonist med antihypertensive, analgetiske og sedative egenskaper Bivirkninger: Bradycardi og hypotensjon (sjelden alvorlig) Som premedikasjon før prosedyrer: 4 µg/kg per os (max 150 µg) minst 1 time på forhånd Alternativt 1 2 µg/kg iv Ketamin Ketalar Anestesimiddel som gir «disossiativ» anestesi med tilsynelatende våkenhet Respirasjonsstimulerende og sympaticomimetisk Kan gi hallusinasjoner og mareritt uro særlig under oppvåkning kombineres ofte med midazolam Premed 30 min før prosedyrer 4 5 mg/kg po Evt umiddelbart før prosedyrer 0,5 1 2 mg/kg (evt 2 4 mg/kg im) Ulf Mostad Ulf Mostad Propofol Ultrakortvirkende anestesimiddel som gir sedasjon/søvn med varighet 5 10 min etter én enkeltdose 0,5 1 mg/kg evtgjentatt inntil totaldose 3 4 mg/kg Tendens til apnoe og hypotensjon fentanyl/midazolam vs ketamin/midazolam 260 barn 5 15 år til reposisjon av fraktur/ledd Alle: midazolam iv 0,1 mg/kg (max 2,5 mg) inntil 0,3 mg/kg (max 7,5 mg) ½ fentanyl iv 0,5 µg/kg inntil 2 µg/kg (max 100 µg) ½ ketamin iv 0,5 mg/kg inntil 2 mg/kg Samme suksessrate mht reposisjon Samme induksjons og prosedyretid Recoverytid: F: 114 min vs K: 128 min Kennedy Pediatrics 1998 Ulf Mostad Ulf Mostad

7 Behavioral Distress Respiratoriske problemer tiltak Ulf Mostad Ulf Mostad ketamin/midazolam vs N2O/lokalanestesi Sederingsnivå 102 barn 5 17 år med underarmsfraktur til reponering oksykodon 0,2 mg/kg som premed 55 pas: midazolam 0,1 mg/kg (max 2,5 mg) iv + ketamin 1 mg/kg iv 47 pas: 50% N2O / 50% O2 + lidokain 1% 2,5 mg/kg i frakturhematom Samme suksessrate i begge grupper Hypoksi hos 11% i K/M gruppen Luhmann Pediatrics 2006 Ulf Mostad Ulf Mostad Behavioral Distress Recoverytid Ulf Mostad Ulf Mostad

8 ketamin/propofol vs propofol alene Repeterte doser 284 pas 14 år til reponering fraktur/ledd eller incisjon/drenasje ½ propofol 0,75 mg/kg iv evt repetert ½ ketamin 0,375 mg/kg iv + propofol 0,375 mg/kg iv evt repetert Samme suksessrate i begge grupper Respiratoriske problemer: K/P: 30% vs P: 32% Mer agitasjon/uro i recoveryfasen med K/P Andolfotto Ann Emerg Med 2012 Ulf Mostad Ulf Mostad propofol Dose propofol etter alder 88 barn 1 17 år til reponering fraktur/ledd, sutur, spinalpunksjon, bildediagnostikk/øyeundersøkelse Propofol 1 mg/kg iv + repeterte doser á0,5 mg/kg Gjennomsnittlig induksjonsdose 2,1 ±1,3 mg/kg Respirasjonsdepresjon hos 12 pas (13,6%) én pasient måtte ventileres med maske/bag øvrige kom seg uten videre tiltak Jasiak Pediatr Emer Care 2012 Ulf Mostad Ulf Mostad Oppsummering «Smerteskjema» viktig verktøy for evaluering både før og under pågående smertebehandling Prosedyrebasert og multimodal analgesi administrert av kyndig personell fungerer trygt og effektivt for små barn. Behandling av prosedyresmerter representerer en særlig utfordring Paracetamol, NSAIDs og morfin er basismedikamenter som riktig brukt vil gi adekvat smertelindring for de aller fleste akutte smertetilfeller hos barn Ulf Mostad Ulf Mostad