Tema for forelesningen

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Tema for forelesningen"

Berit Knudsen
8 år siden
Visninger:

1 Postoperativ smertebehandling Olav Magnus S. Fredheim, PhD, MBA Forsker Nasjonalt kompetansesenter for sammensatte lidelser og Forskningsgruppe smerte og palliasjon, ISB, NTNU Konstituert overlege Avdeling for smerte og sammensatte lidelser, St. Olavs Hospital Tema for forelesningen Forekomst av sterke postoperative smerter De ulike modalitetene i postoperativ smertebehandling Postoperativ smertebehandling i praksis Postoperativ smertebehandling hos rusmisbrukere og LAR-pasienter

ISB, NTNU Konstituert overlege Avdeling for smerte og sammensatte lidelser, St.

2 To mønstre av postoperativ smerte Smerte i hvile Dynamisk smerte Akutt smerte i norske sykehus 14 sykehus: (Fredheim et al, Tidsskrift for den norske legeforening, Akseptert for publikasjon)

3 Akutt smerte i norske sykehus 52 % var spurt om smerteintensitet 78 % var tilbudt ekstra smertestillende 39 % gjennomsnittlig smerte 3 11 % gjennomsnittlig smerte 6 17 % svakeste smerte i ro 3 67 % fått preoperativ info om smertebeh. 22 % dokumentert smerteintensitet i journal 90% fornøy med smertebehandlingen!! (Fredheim et al, Tidsskrift for den norske legeforening, Akseptert for publikasjon) Smerte og andre symptomer Mest plagsomme symptom 1. postop døgn: Smerte 43% Kvalme/oppkast 13% Slapphet/trøtthet 29% Engstelse/uro 13% (N=215) (Fredheim et al, Tidsskrift for den norske legeforening, Akseptert for publikasjon)

! (Fredheim et al, Tidsskrift for den norske legeforening, Akseptert for publikasjon) Smerte og andre symptomer Mest plagsomme symptom 1.

4 Konsekvenser av akutt smerte Prognostiske for pasienten Økt forekomst av pneumoni, respirasjonssvikt og DVT Økt sympatikustonus (forsinket sårtilheling, økt cardial belastning) Subjektive for pasienten Lidelse, lav mobilitet gir lav autonomi, frykt For helsetjenesten/samfunnet Økt liggetid og komplikasjoner > økte kostnader Behandlingsmodaliteter Paracetamol NSAID Opioid Glucokorticoider Lokalanestesi Epidural Perifere blokkader Ketamin Gabapentin

gir lav autonomi, frykt For helsetjenesten/samfunnet Økt liggetid og komplikasjoner > økte kostnader

5 Fra nocisepsjon til smerteopplevelse Primær afferent nociceptor Dorsal horn: sekundær afferent Tractus spinothalamicus Smerte-matrix: Hjernestamme, PAG, talamus, cortex Angrepspunkter for behandling Dempe inflammasjon: NSAID / steroider Primær afferent nociceptor Hemme transmisjon: lokalanestesi / nerveblokade Modulere smerte: opioider Dorsal horn: sekundær afferent Tractus spinothalamicus Hemme transmisjon: epidural Modulere smerte: informasjon, berolige Smerte-matrix: Hjernestamme, PAG, talamus, cortex Obs! Sterkt forenklet figur, avlegs å skille mellom analgetika med sentral og perifer mekanisme

nerveblokade Modulere smerte: opioider Dorsal horn: sekundær afferent Tractus spinothalamicus Hemme transmisjon: epidural Modulere smerte: informasjon,

6 Paracetamol 1g x 6 første døgn, 1g x 4 til dag 10, deretter 1g x 3. Paracet + opioid PCA: mindre smerte, mindre opioidbruk, høyere tilfredshet Dårlig opptak rektalt. Per oral adm avh. av ventrikkeltømming. Heller gi i.v.? NSAIDs Mange kontraindikasjoner Hvis ikke kontraindikasjon, oppveier effekt faren for bivirkninger v/ korttids behandling Paracet + NSAID mer effektivt enn et av dem alene Ketorolac (Toradol ) 30 mg engangsdose intravenøst under/etter operasjonen, kan gjentas (inntil 90 mg/døgn) Tabletter fra dagen etter operasjonen

av ventrikkeltømming. Heller gi i.v.? NSAIDs Mange kontraindikasjoner Hvis ikke kontraindikasjon, oppveier effekt faren for

7 Opioider Doseavhengige bivirkninger > ha opioidsparende analgetika i bunn. PCA eller depot tablett ofte å foretrekke fremfor ved behov injeksjon/tabletter. I.v. fremfor s.c. eller i.m.: raskere, like sikkert, effekt kommer før spl. forlater pas. Depottabletter: Tmax flere timer > må aldri brukes ved behov eller til titrering! Morfin 2.5 (-5) mg i.v. ved titrering. Glucocorticoider Engangsdose per eller postoperativt Deksametason eller metylprednisolon Reduserer smerte og opioidbruk En dose > effekt inntil 3 døgn Best dokumentasjon v/ mindre inngrep Virker også antiemetisk Dexametason 8-20 mg p.o. eller i.v.

forlater pas. Depottabletter: Tmax flere timer > må aldri brukes ved behov eller til titrering! Morfin 2.5 (-5) mg i.v. ved titrering.

8 Lokalanestesi Intermitterende sårinfiltrasjon eller engangsdose. Flest mulig (alle) lag av operasjonssåret LIA særlig godt dokumentert ved protesekirurgi Epidural Optimal teknikk (segment, kateter-lengde) Optimal blanding (opioid, lokalanestetikum, adrenalin) Evaluere effekt/utbredelse: istest Gi boluser Titrere til effekt Katetermanipulasjon farlig ved påvirket hemostase

Epidural Optimal teknikk (segment, kateter-lengde) Optimal blanding (opioid,

9 Epidural Dynamisk smerte Tidligere mobilisering Raskere normalisering av tarmfunksjon Lavere prevalens av hjerte/karsykdom nyresvikt og respirasjonssvikt Tett oppfølging nødvendig for å utnytte potensialet Perifere blokader Blind teknikk > nervestimulator > ultralyd Singel shot eller kateter for infusjon/gjentatt bolus. Single shot: effekt inntil 1 døgn Effektivt mot dynamisk smerte Reduserer behov for systemiske analgetika

Perifere blokader Blind teknikk > nervestimulator > ultralyd Singel shot eller kateter for

10 Ketamin NMDA blokkering Lave doser er opioidsparende uten psykomimetiske bivirkninger Kan særlig være nyttig hos dem som er tilvendt opioider preoperativt Ikke avklart hva som er ideel dose og regime Reduserer område med hyperalgesi Hemmer sentral sensitisering??? 1-2 mg/kg/24 timer (forordnes av anestesilege) Gabapentin Reduserer smerte og opioidbehov Effektstørrelse varierer mye mellom studier Optimal dose og behandlingsvarighet ikke avklart Reduserer risiko for kronisk postoperativ smerte??

11 Multimodal analgesi Paracetamol, NSAID, steroid og lokal bør være basis, hvis ikke kontraindisert Dersom det foreligger prosedyrespesifikke og evidensbaserte kokebøker bør de brukes ( Fallende grensenytte av å legge til enda et medikament i multimodal analegsi. Hvor mange modaliteter bør være med? Smertetrapp postoperativt Trinn 3: Behandling som er ikke-etabalert, har smale indikasjoner eller der det er mangelfull dokumentasjon for plassen i multimodal smertebehandling Gabapentinoider, ketamin Trinn 2: Ved behov supplement med en eller flere av de følgende Epidural smertebehandling, kontinuerlig perifer blokade, opioid på pasientkontrollert pumpe, opioid depottablett, kateter for lokal infiltrasjonsanalgesi (LIA) Trinn 1: Grunnleggende postoperativ smertebehandling Paracetamol, NSAID, glococorticoid, infiltrasjon med lokalbedøvelse i såret

Smertetrapp postoperativt Trinn 3: Behandling som er ikke-etabalert, har smale indikasjoner eller der det er mangelfull dokumentasjon for plassen i multimodal smertebehandling Gabapentinoider,

12 Viktige kontraindikasjoner Paracetamol Akutt leversvikt NSAIDs Alder >65 år, tidligere ulcus, asthma, nyresvikt, hyperkalemi, hypovolemi, utbredt karsykdom, hjertesvikt, alvorlig leversvikt, ACE-hemmer, alvorlig syke pasienter Epidural INR >1.8, Trombocytter <50 x10 9, medikamenter som hemmer hemostase Rusmisbrukere og smerte Hva er den største feilen vi kan gjøre?

leversvikt, ACE-hemmer, alvorlig syke pasienter Epidural INR >1.

13 Rusmisbrukere og smerte Hva er den største feilen vi kan gjøre? Å behandle pasienten så dårlig at de unnlater å ta imot nødvendig helsehjelp Forutsetninger for god behandling: Kunnskaper og holdninger

14 Rusmisbrukere og smerte Sårbare pasienter som ofte har negative erfaringer Trenger ofte mer opioider enn andre Kan i tillegg til smertelindring ha et ønske om rus Kan få abstinenser dersom vi ikke gir erstatningsdoser Kan ha illegale kilder under innleggelsen Rusmisbrukere og smerte Utnytte ikke-opioide analgetika Utnytte epidural og regional Vurdere direkte observert inntak av tabletter, men tabletter kan gulpes opp Behandle opioid abstinens med substitusjonsdose Det er en mindre feil å gi en pasient en gratis rus enn å gi dårlig smertebehandling

Rusmisbrukere og smerte Utnytte ikke-opioide analgetika Utnytte epidural og regional Vurdere direkte observert inntak av tabletter, men

15 Smertebehandling i LAR - I Tidligere opiat-misbrukere som er substitusjonsbehandlet med Metadon, Subutex eller Subuxone Mål for postoperativ smertebehandling God smertebehandling Unngå å redusere rusmestring Møte pasienten på en god måte Smertebehandling i LAR - II Toleranse mot opioider > krever høyere doser (1,5 2 ganger høyere) Andre analgetika og anestesiologiske metoder er like effektive som hos andre Pasienter ofte redde for smerte / sensible for smerte Raske endringer i serumkonsentrasjon kan lettere gi rusfølelse enn stabil s-kons.

II Toleranse mot opioider > krever høyere doser (1,5 2 ganger høyere) Andre analgetika og anestesiologiske metoder er like effektive som

16 Smertebehandling i LAR - III Utnytte ikke opioider Øke dosen av substitusjonsopioidet med 20-50% (fordelt på flere ganger/døgn) Lav terskel for anestesiologiske teknikker som epidural eller kontinuerlig perifer blokkade. Substitusjonsdose gir ikke smertelindring Må fortsatt få substitusjonsdose dersom smerten lindres med epidural eller lignende Smertebehandling i LAR - IV Fredheim et al, Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130:

17 Viktige vurderinger på vakt Hva er det første og viktigste spørsmålet hos en pasient med sterke smerter etter operasjon? Viktige vurderinger på vakt Hva er det første og viktigste spørsmålet hos en pasient med sterke smerter etter operasjon? Skyldes smerten en komplikasjon (sårinfeksjon, hjerteinfarkt, DVT, ischemi )???

Skyldes smerten en komplikasjon (sårinfeksjon, hjerteinfarkt, DVT, ischemi )???

18 Viktige vurderinger på vakt Har pasienten epidural? Er dosen titrert? Forsøkt bolusdose? Gjort istest? Virker epiduralen? Har pasienten fått god basis-analgesi med ikke opioider? (paracet, NSAIDs, steroid) Har pasienten effekt av i.v. opioid ved behov? Trenger pasienten epidural eller nerveblokkade? Sluttbetraktninger God smertebehandling krever samarbeid: anestesilege, kirurg, leger på sengepost, sykepleiere på recovery og post, smerteteam Systematisk evaluering og dokumentasjon av smerteintensitet

Trenger pasienten epidural eller nerveblokkade?

19 Artikler som dekker forelesningen: Fredheim et al, Postoperativ smerte hos pasienter i Norske sykehus, Tidsskriftet, in press Fredheim et al, Behandling av postoperativ smerte, Tidsskriftet, in press Fredheim et al, Behandling av akutte smerter under legemiddelassistert rehabilitering, Tidsskriftet, 2010 Kongsgaard et al, Smertelindring ved stoffmisbruk eller langvarig opioidbehandling, Tidsskriftet, 2005 In press = publiseres på seinhøsten 2011 Flere relevante artikler Rygnestad og Slørdal, Morfin, petidin eller ketobemidon ved akutt smerte er det forskjeller av betydning, Tidsskriftet, 2000 Slørdal et al, Ikke-opioide analgetika ved akutte smerter: Hva virker best?, Tidsskriftet, 2004 Fredheim et al, Morfin eller oksykodon tabletter mot smerter?, Tidsskriftet, 2010

opioidbehandling, Tidsskriftet, 2005 In press = publiseres på seinhøsten 2011 Flere relevante artikler Rygnestad og Slørdal, Morfin, petidin eller ketobemidon ved akutt smerte er det forskjeller

Like dokumenter

Målsetting for forelesningen. Hva er akutt smerte? Årsaker til akutt smerte. Akutt vs. kronisk smerte Acute pain Chronic pain Cancer pain

Målsetting for forelesningen. Hva er akutt smerte? Årsaker til akutt smerte. Akutt vs. kronisk smerte Acute pain Chronic pain Cancer pain Målsetting for forelesningen Akutt smerte Olav Magnus S. Fredheim Professor i anestesiologi/smertemedisin Nasjonalt kompetansesenter for sammensatte lidelser og Forskningsgruppe smerte og palliasjon, ISB,