Traumer og analge,ca Torvind Næsheim

Transkript

1 Traumer og analge,ca Torvind Næsheim Overlege Anestesiavdelingen, UNN Overlege Akuttmedisinsk avdeling, UNN Stipendiat Cardiovaskulær forskingsgruppe, IKM, UiT

2 Nocisepsjon er en del av overlevelsesmekanismen: "Stopp vevsødeleggelse"

3 Nocisepsjon er en del av overlevelsesmekanismen: "Iverkse9 skadebegrensende ;ltak" Traume Vevsødeleggelse Nocisepsjon Truede vitale funksjoner Sympaticusaktivering Analgetica

4 Pain is inevitable.suffering is op,onal. Smerte er en fortolkning av nocisepsjon

5 Det ideelle analge;cum for den ustabile pasienten lindrer uten å drepe Flere mulige administrasjonsveier Monoterapi Hurtig anaslagstid Kort virketid Ingen sympaticushemmende effekt Ingen respirasjonsdepresjon Bevarte reflekser Forutsigbar dose-respons Ingen alvorlige bivirkninger

6 Utendørs kan det være vanskelig å komme ;l og gi smertes;llende

7 De ulike administrasjonsveiene har sine fordeler og ulemper Enkelt og raskt Biotilgjen gelighet Raskt anslag Kort varighet God dose/ resp i.v. i.m. i.o. i.n p.o

8 Intranasal administrasjon Høy vaskulær tetthet Stor overflate ca 200 cm 2 Høy blodgjennomstrømning Mucocilliær transport Maks volum 0,15 ml/nares Egnede medikameter tas opp raskt og med høy biotilgjengelighet Dale, European Journal of Pain Supplements 4 (2010)

9 Egnede stoffer kan diffundere ;l cerebrum ekstravasalt Direkte overgang fra olfaktorisk mukosa til CSF uten å passere blod/hjernebarriæren Talegaonkar, 2004 Constantino, 2007 Illum, 2004 Dale, European Journal of Pain Supplements 4 (2010)

10 Atomizer 0,1 ml primingvolum

11 Smerte

12 Oppads;gende smerteimpulser moduleres av nedavs;gende nervebaner

13 Smertebaner

14 Internevroner

15 Det ascenderende neuronet er virkested for opiater PO IV IM IN IO EPI SPI

16 Opiater ØNSKET UØNSKET Potent analgesi Moderat analgesi Eufori Mild analgesi Beroligende mg?? Markert respirasjonsdepresjon Sympatikolyse Synsforstyrrelser Kvalme Målbar resp.depr. Plasmakonsentrasjon Munntørrhet Psykomot. svekkelse

17 Morfin Individuell dose-respons med en faktor på 10-20! Maksimal respirasjonsdepresjon etter 10 minutter Umiddelbar effekt etter i.v. administrasjon, maks effekt etter minutter. Effekt etter minutter etter s.c. eller i.m. Injeksjon, maks effekt etter 45 minutter Varighet 4-5 timer Antidot: Naloxone Kortere halveringstid enn morfin gitt i.v. Anslag 1 minutt

18 Fentanyl intransalt Biotilgjengeligehte 50-70% Dosering 1.5 µg/kg Terapeutisk konsentrasjon i løpet av 2 minutter Makseffekt i løpet av 10 minutter Varighet 40 minutter Veldokumentert sikkerhet og effektivitet Undersøkt fra 1-års alder til voksne Lim, J. Pharm. Pract. Res. 2003; 33: Borland, Emerg. Med. 2002; 14: Cole, EMA, 2009, 21(5),

19 Ketamin

20 Oppadgående smerteimpulser kan moduleres av ketamin (i alle fall i ro9er...)

21 NMDA- reseptoren er i hovedsak lokalisert cererbralt i mennesker 98% supraspinalt i mennesker Spinal effekt Cerebral effekt

22 Det limbiske system utgjør "urhjernen" og beskjeqiger seg med læring og emosjoner Hoveddelen av NMDA-reseptorene i menneske ligger i det limbiske system

23 Smerte er en subjek;v opplevelse

24 Ketamin modulerer det emosjonelle innholdet i smerten Thalamus - Emosjoner Cortex Fakta Limbiske system Fakta Impuls Fortolkning

25 Blokkering av NMDA- reseptoren Andel bundne NMDA-reseptorer 100% 50% 0,5 mg/kg i.v. 2-5 mg/kg i.v. i.n: x 3 i.m: x5 p.o: x 10 ½ dosen hvert 15. min Analgesi Hallusinasjoner Amnesi Anestesi Dose av antagonist I høye (suprakliniske doser) bindes også andre reseptorer liten klinisk betydning

26 Ketamin - effekter C-fiber analgesi Dissosiativ anestesi Pasienten kan ha åpne øyne (nystagmus) og bevege seg. Adams, Anaesthesist 1997,46:

27 S(+) Ketamin Et phencyclidinderivat R(-) Norketamine

28 Enan;omerer Racematet vanligst Noen land leverer S-enatiomeren S(+)-ketamin Fire ganger så høy affinitet for NMDA-reseptoren Binder til µ- og κ-reseptorer Hurtigere redistribusjon Samme bivirkninger ved samme plasmakonsentrasjon R(-)-ketamin Høyere affinitet for glatt luftveismuskulatur

29 Bio;lgjengelighet i.v 90% 1-5 min 16% min p.o 3 x høyere norketaminnivå etter po. adm.

30 Ketamin hemmer noradrenergt reopptak og gir dermed en noradrenerg effekt Adams, Anaesthesist 1997,46:

31 Cardielle effekter Økning i puls, blodtrykk Økning i coronarperfusjon Økning i oksygenforbruk Økt pulmonal vaskulær motstand Antiarrytmisk effekt? Negativ direkte inotrop effekt (R-) Gooding JM,Dimick AR,Tavakoli M,Corssen G (1977) A physiologic analysis of cardiopulmonary responses to ketamine anesthesia in noncardiac patients. Anesth Analg 56:

32 Respiratorisk effekt Reduserer CO2-sensitiviteten 15-20% Særlig ved høye induksjonsdoser Forbigående apnoe ved hurtig induksjon Luftveistonus er bevart Luftveisreflekser er bevart Bronchodilatator Økt tracheobronkial sekresjon Hemmes av atropin Bergmann, Anesth Prog 1999, 46:10-201

33 Ketamin - analgesi Premedisinering med anticholinergicum og benzodiasepin. I.v. 0,5 mg/kg Anslag 30 s., varighet 5-15 minutter Gis ideelt før smerte Ikke vekk pasienten Pasienten vil fremdeles kjenne berøring I.m. 2 mg/kg Anslag 3-4 minutter, varighet minutter Oralt, rektalt 10 mg/kg (høy førstepassasjemetabolisme!) Kort analgesi, langvarige bivirkninger Nasalt

34 Ketamin - anestesi I.v. 2 mg/kg Anslag på 30 sekunder Varighet minutter Vedlikehold 1 mg/kg hvert 15 minutt I.m 10 mg/kg Anslag 3-4 minutter Varighet minutter Vedlikehold 5 mg/kg hvert 20 minutt

35 Ketanest S(+) intranasalt er enkelt og effek;vt MAD 35% biotilgjengelighet 4x høyere affinitet enn R(-)enantiomeren Unngår førstepasasjemetabolisme i lever Nese-hjernebariæren opptak via luktemukosa Anslag og effekt sammenlignbart med i.v administrasjon Lavt volum (1ml x 2), høy konsetrasjon ( mg/ml) Voksen dosering mg for analgesi Barn 1-2 mg/kg for analgesi Bør gis som aerosol Gjenta hvert 15. minutt Huge, Eur J Pain, 2010 Apr;14(4): Christensen, Acute Pain, 2007 Dec;9(4) Hempelmann, (1997). Der Anaesthesist, 46 Suppl 1, S3-7.

36 Ketamin ved hodeskader ICP Kan trygt gis til sirkulatorisk ustabile hodetraumer uten hernieringstegn Lett økning i ICP, men mer uttalt økning av MAP Økt CPP MAP Bourgoin, Crit Care Med 2005; 33:

37

38 Hallusinose Ingen sammenheng mellom ketalardose og hallusinose Mareritt: 2,4% vs 0,8% (NNH 62) Positive drømmer: 18% vs 9,7% (NNT 12) N. Elia, M.R. Trame`r / Pain 113 (2005) 61 70

39

40

41

42 Norske narko;kabeslag 2011: LSD forsvinnende lite problem

43 Nå også ;lgjengelig for ikke anestesiologer i Norge og Sverige Norge: Under ledelse av en lege med erfaring med medikamentet

44 Ketamin: Guds gave ;l aku9medisinen hodeskade Lavt overvåkningsbehov Trygt ved KETAMIN Analgesi