Prostatakreft hos menn med MMR- eller BRCA2-genfeil

Transkript

1 Prostatakreft hos menn med MMR- eller BRCA-genfeil Prosjektoppgave ved det medisinske fakultet Universitetet i Oslo Fredrik Bru Veileder: Eli Marie Grindedal Innlevert 0. februar 07

2 Abstract Background: prostate cancer (PCa) is the second most common cancer in men worldwide, most prominent in developed western countries. Germline mutations in the BRCA- gene and the MMR-genes MLH, MSH, MSH6 and PMS have been reported to be associated with an increased risk of PCa. The purpose of this study was to get a better understanding of how these pathogenic mutations can affect the development and characteristics of PCa. Methods: 43 obligate carriers of BRCA- or MMR-mutations, 7 BRCA and 6 MMR, who had been diagnosed with PCa were identified in the patient journals at Section of Inherited Cancer, OUS and included in the study. PSA-value at time of diagnosis, Gleason score, age, histologic description, method of treatment, PSA-recurrences and TNM-classification was investigated and compared in the two groups. Tumor analysis (immunohistochemistry and microsateliteinstability) was performed on tumors from MMR- mutation carriers. Results: Our main finding was that BRCA-carriers debut earlier with their PCa than MMRcarriers, 59 vs 64 years, p=0.06. There was a tendency towards lower PSA-value at time of diagnosis (. vs 9.6 ng/ml), fewer men with Gleason score 8 (4. % vs 50%) but a higher number of PSA-recurrences (50 % vs 8.6%) in BRCA vs MMR-carriers. However, these findings were not significant. The material is small, so further studies are needed to investigate this further.7/ (64 %) IHC- and MSI-analysis showed lack of gene product and were MSI-high or -low, thereby indicating that the PCa was cause by the genetic mutation. Other variables lacked significant amount of documentation to be included. Conclusions: Our result suggests that BRCA-carriers get PCa at an earlier age compared to MMR-carriers. To our knowledge, no earlier documentation comparing these two groups with regard to PCa-debut has been reported. We found no other significant differences between the two groups, but our numbers are too small to make strong conclusions. Further investigation with a more substantial material and a control group is necessary in order to assess the issue.

3 Innhold. Introduksjon Materiale og metode Resultat Diskusjon Konklusjon Referanser

4 . Introduksjon Prostatacancer (PCa) er den nest vanligste cancertypen hos menn i verden, med en estimert. millioner nye diagnostiserte tilfeller i 0, hvorav ⅓ av tilfellene er i Europa[]. I Norge fikk 506 menn PCa i 05, og det utgjør dermed den hyppigste cancertypen i landet[]. Av dødsårsaker globalt er PCa nummer 6, men med store variasjoner på bakgrunn av genetisk sammensetning, livsstil, screeningprogrammer og tilgjengelige behandlingstilbud[3]. PCa er et økende helseproblem globalt, spesielt i den vestlige verden, hvor en stadig tiltagende del av den generelle befolkningen er eldre menn og tilgangen på PSA-måling høy. Etiologien er derimot ikke fullt ut forstått, og det er kun tre kjente veletablerte risikofaktorer for PCa: økende alder, etnisk tilhørighet (afro-amerikansk) og genetisk disposisjon. Figur : Aldersspesifikk forekomst av PCa i Norge. Kilde: Kreftregisteret Familiehistorie med PCa er en sterk risikofaktor for sykdommen. Det er vist en økt risiko for PCa hos menn med én eller flere affiserte nære slektninger (bror, far), og en økt risiko i familier hvor PCa debuterer tidlig[4]. På bakgrunn av dette har det blitt gjennomført flere studier for å lete etter gen som gir høy risiko for PCa[5]. Så langt er det ikke funnet gener som gir høy risiko for PCa alene. Det er imidlertid vist at menn med genfeil i ett av de to brystkreftgenene BRCA og menn med genfeil i ett av de fire Mis-Match Repair (MMR) genene MLH, MSH, MSH6 og PMS, som gir arvelig tarmkreft, har en noe økt risiko for PCa [6, 7]. BRCA er et tumorsuppressorgen. Genproduktet det koder for er ansvarlig for DNAreparasjon, samt å fjerne skadet DNA i cellen. Skade på BRCA som følge av en mutasjon vil dermed føre til redusert DNA-reparasjon og en potensiell økt fare for sykdom. Det har lenge vært kjent at kvinner med genfeil i BRCA har en betydelig økt livstidsrisiko for bryst- og eggstokkreft, men de siste årene har det også blitt vist at det gir en noe økt risiko for PCa. Den relative risikoen for PCa for menn med BRCA genfeil under 65 år er estimert til å være ganger den generelle mannlige befolkning [8, 9]. Flere studier dokumenterer retrospektivt at BRCA-mutasjonsbærere har en økt risiko for tidligere debut og mer 4

5 aggressivt sykdomsforløp av PCa. Individer med BRCA genfeil og PCa har også høyere mortalitet sammenlignet med ikke-bærere [9]. Proteiner fra MMR-genene MLH, MSH, MSH6 og PMS gjenkjenner og korrigerer feil i nylig dannede DNA-tråder under DNA replikasjon. Genfeil i et av disse genene gir Lynch Syndrom, et multicancer syndrom der colorectalcancer er den dominerende fenotypen, men der man også ser økt forekomst av endometrial-, duodenal, ureter- og ovariecancer samt hjernetumor [0]. PCa ble lenge ikke vurdert til å være del av syndromet, men de siste årene har flere studier vist at det er en noe økt risiko for PCa ved genfeil i MMR-genene [7]. Det er vist at colon- og ovarialcancer forårsaket av MMR-genfeil har bedre prognose enn sporadisk cancer med samme lokalisering [0]. Så langt er det begrenset kunnskap om aggressivitet og overlevelse ved PCa forårsaket av MMR-genfeil På grunnlag av deres økte risiko for PCa tilbys menn med sykdomsgivende genfeil i BRCA- eller MMR-genene årlig PSA-kontroll fra 40 års alder for tidlig diagnostikk, og innrulleres dermed med tilhørende familier i journalarkivet på OUS. Nyere forskning viser altså at MMR-genfeil gir økt risiko for PCa, men vi vet lite om hva som kjennetegner PCa hos disse mennene. BRCA-genfeil kan til sammenligning gi en tidlig debuterende og aggressiv PCa. Økt kunnskap om arvelig PCa er nødvendig for en persontilpasset behandling og videre utvikling innen fagfeltet. Målet med oppgaven er å kartlegge og sammenligne kjennetegn ved PCa hos menn med BRCA- og MMR-genfeil. Dette gjennomføres ved å innhente informasjon om de to grupper menn med arvelig PCa når det gjelder ulike variabler som alder, PSA ved diagnose, Gleason score, TNM-stadium og PSA residiv. Vi ønsket også å gjøre tumoranalyser med immunhistokjemi (IHC) og mikrosatelittinstabilitetsanalyse (MSI) av svulstvev fra mennene med MMR-genfeil, for å undersøke om svulsten var forårsaket av deres genfeil. Vi har inkludert pasienter ved Seksjon for Arvelig kreft med BRCA- og MMR-sykdomsgivende genfeil som har eller har hatt PCa. Vi har dokumentert tumors egenskaper og kliniske variabler, og systematisert oversikten for en statistisk sammenligning av de to gruppene. Målet med oppgaven er også å tilegne meg kunnskap om klinisk forskning.. Materiale og metode Kunnskapsinnhenting på området er fra evidensbaserte strukturerte litteratursøk på PubMed, gjennomført i perioden mars oktober 06. Søket ble begrenset til de siste 0 år, studier på mennesker og omfatter metaanalyser, RCT og systematiserte sammendrag på engelsk og norsk.. Pasienter Pasientene inkludert i studien tilhører familier som er henvist til utredning ved Seksjon for Arvelig Kreft OUS. Menn med påvist aktuell genfeil over 40 år og PCa ble identifisert i søk i den lokale databasen CGEN V OUS. I denne databasen er alle pasienter henvist til utredning registrert og organisert slik at familiær tilknytning kommer frem. Relasjoner, mutasjon og sykdom er illustrert i et integrert pedigree-program, GedCom. 5

6 Figur : Eksempel Gedcom: Individer affisert med cancer inkludert Lynch syndromet er farget. Individer har testet positivt og negativt for MMR mutasjon i familien og er markert med "+" eller " ". Figuren er forandret for å opprettholde etiske retningslinjer. Deretter inkluderte vi alle menn fra disse familiene som var bærere eller obligate bærere av familiens mutasjon, og som hadde gjennomgått eller har PCa. Obligate bærere er individer som kan være klinisk friske, men som må være bærer av mutasjonen basert på analyser av familiehistorien. Både levende og avdøde pasienter ble inkludert. Cancerdiagnosene hos pasienter referert til klinikken er bekreftet av Kreftregisteret i Norge eller stadfestet i medisinske journaler. I journalarkivet til Seksjon for Arvelig Kreft OUS er det registrert 49 pasienter med BRCA-mutasjon og 74 pasienter med MMR-mutasjon hvor fordeling er MLH: 0, MSH: 68, MSH6, 97, PMS: 58. I alt ble 56 menn fra 39 familier identifisert som bærere eller obligate bærere av sykdomsgivende mutasjon og samtidig hadde hatt eller har PCa. Av disse forelå det konklusiv informasjon om 43 pasienter. Av de inkluderte var 7 BRCA-bærere og 6 MMR-bærere (figur 3). 6

7 Figur 3: Flytskjema. Vi innhentet opplysninger om alder ved diagnose, behandlende sykehus, prospektiv eller retrospektiv diagnosesetting, PSA-verdi før diagnose, Gleason-score, histologisk beskrivelse, klinisk stadium, eventuell behandlingsmetode og PSA-residiv. Ved påvist PCa som en del av oppfølgingen på Seksjon for Arvelig kreft kategoriseres pasienten som prospektiv. Hvis diagnosetidspunktet ikke er under oppfølging, kategoriseres det som retrospektivt.. PSA PSA (prostata specific antigen) er et enzym som skilles ut av epitelcellene i prostata. Dets primære funksjon er å gjøre ejakulat mindre viskøst, og dermed øke mobiliteten til spermiene. Forhøyede verdier av PSA kan indikere PCa. Bruken av PSA som indikator for PCa er kontroversiell, på tross av utbredt bruk men anses fortsatt som det best tilgjengelige verktøyet for serum-analyse ved PCa-diagnose og monitorering []. Referanseområdet for PSA varierer med alder fra <.6 til < 6.6 ng/ml. 7

8 Normale PSA-verdier år <,5 ng/ml år < 3,5 ng/ml år < 4,5 ng/ml år < 6,5 ng/ml Tabell : Normal PSA verdi med økende alder. Kilde: Oncolex.no For menn i risikogrupper med kjent genetisk disposisjon og/eller av afro-amerikansk opphav anbefales det årlig PSA-kontroll etter 40 år. Alle menn registrert med BRCA- eller MMRmutasjon i journalarkivet til Seksjon for Arvelig Kreft, OUS tilbys oppfølging med årlig måling av PSA fra 40 års alderen med nedre PSA-grense 3ng/ml for videre henvisning..3 Histologisk beskrivelse Det ble innhentet histologisk beskrivelse av tumor der det forelå. Utviklingen innen det patologiske fagfeltet og metoder for tumorbeskrivelse de siste tiår forårsaker stor variasjon innen beskrivelsene. De varierer fra patolog til patolog, og har lite felles konsensus. Statistisk sammenligning av histologi hos BRCA- og MMRmutasjonsbærere var derfor ikke mulig i dette tilfellet..4 Gleason score I Norge har gradering av prostatacancer siden 00 benyttet Gleasongradering. Det er 5 Gleason grader rangert etter kjertelarkitektur, hvor økende gradering er i korrelasjon med malignitetspotensialet. Gleason score oppgis som summen av den dominerende og sekundære grad i nålebiopsien []. Figur 4: Prostatic adenocarcinoma (histologic patterns): original (left) and 05 Modified ISUP Gleason schematic diagrams. Kilde: ISUP Det benyttes nå også Gleason Grade Group, introdusert av International Society of Urological Pathology i 04 [] 8

9 ISUP 04 grade groups Gleason score Gleason group -6 7 (3+4) 7 (4+3) 3 8 (4+4) or (3+5) or (5+3) Tabell : Gleason grade group. Kilde: ISUP Av 43 pasienter inkludert var det oppgitt Gleason score på 5 personer. Dette skyldes at store deler av materialet er beskrevet før Gleason-gradering ble implementert i Norge..5 Behandlingsmetode Det skilles mellom kirurgisk-, medikamentell- eller strålebehandling ofte i kombinasjoner ut ifra situasjon og alvorlighet. Utviklingen innen behandling av PCa har gjennomgått en dramatisk endring innen tidsperspektivet av pasientgruppen vi har sett på. Sammenligningsgrunnlaget vil av samme grunn som histologisk beskrivelse (.3) derfor ikke egne seg for statistisk analyse..6 Tumoranalyser Hos pasienter med MMR-mutasjon ble det gjennomført immunhistokjemi (IHC) og mikrosatellittinstabilitet (MSI) for å undersøke om sykdommen var forårsaket av den underliggende sykdomsgivende mutasjon. For å utføre genetisk testing på biopsiene ble det innhentet skriftlig samtykke fra pasient eller pårørende. Biopsier fra tumor ble lokalisert og rekvisisjon ble sendt til avdeling for Patologi og Medisinsk Genetikk, St Olavs Hospital HF. Prosessen kan være tidkrevende, da biopsiene ble lokalisert til store deler av landet for deretter å sendes til St Olav. En del av preparatene er gamle, og fiksering av vev ble tidligere gjennomført på en måte slik at IHC- og MMR-analyse er utfordrende. - Immunhistokjemi IHC er en analysemetode som identifiserer antigener i celler ved hjelp av farging. Bortfall i et av MMR-genproduktene i tumor, og på samme tid tilstedeværende i nærliggende vev, indikerer at det aktuelle muterte genet er årsaken til svulsten. En detaljert beskrivelse av IHC er tidligere publisert [3]. Det forelå konklusivt IHC-svar på /6 MMRpasienter. Resterende ble spesifisert som usikkert materiale eller for dårlig DNA-kvalitet. - Mikrosatellittinstabilitet Mikrosatellitter er repetitive DNA-sekvenser og finnes i hele genomet. Endring i antall repeterende sekvenser kalles mikrosatellittinstabilitet. Mutasjoner i MMR-gener kan forhindre repareringen av nukleotider som dupliseres under DNAreplikasjon og føre til MSI. MSI-analyse benyttes derfor i identifikasjonen av MMRmutasjonsbærere. Grad av MSI klassifiseres som high, low eller stabile. Tumor klassifisert som high eller low indikerer at svulsten er forårsaket av genfeilen. Av 6 pasienter med MMR-mutasjon ble det utført MSI på. Resterende ble spesifisert som usikkert materiale, eller for dårlig DNA-kvalitet. 9

10 .8 TNM-klassifisering Den mest utbredte kliniske klassifiseringen av PCa benytter TNMsystemet [4]. Tabell 3: TNM staging. Kilde: UBM Medica. Det forelå 5 beskrivelser av klinisk stadium i journalene..9 PSA-residiv Som et indirekte mål på overlevelse har vi benyttet oss av PSA-residiv. PSA er prostataspesifikk, men som nevnt kontroversiell og ikke cancerspesifikk. Sensitivitet og spesifisitet ligger hhv på 5 % og 9 % []. Forhøyede verdier kan i tillegg malignitet i prostata representere benign prostatahyperplasi (BPH), mekanisk stimuli i form av kateterisering eller nylig ejakulering, infeksjon som uretritt eller andre tilstander [5]. Det er også vist at spesielt aggressiv svulst ikke nødvendigvis gir forhøyet PSA. PSA-måling er fortsatt det beste verktøyet helsevesenet har for monitorering og diagnostisering av PCa, og inkluderes derfor som en parameter og prognostisk markør. Det er inkludert siste oppgitte PSA-verdi hvor det er tilgjengelig. Ved radikal prostatektomi er en PSA > 0. ng/ml et tegn på tilbakevennende prostatavev. Ved strålebehandling er en økning i ng/ml over NADIR angitt som residiv. Det foreligger ved flere pasientekasuistikker lite sikkerhet rundt et slikt residiv, da det sjelden er stor nytte med en prøve i en palliativ sluttfase. Flere av pasientene er ved terminal tidspunkt multimorbide, og dokumentasjonen hva gjelder residiv er mangelfull. Det foreligger svar på PSA med biokjemisk prøve på 7 pasienter..0 Statistikk Gjennomsnittsalder ved diagnose og PSA ved diagnose hos BRCA og MMR mutasjonsbærere ble sammenlignet med uavhengig sample T-test. Andel pasienter med Gleason 8, PSA-residiv og prospektiv vs. retrospektiv ble sammenlignet med hjelp av Fisher s exact P. Vi har brukt SPSS for statistisk analyse. 0

11 . Etikk Ved Seksjon for arvelig kreft er det etablert et kvalitetsregister godkjente av Personvernombudet ved OUS. Dette prosjektet ble definert som et kvalitetssikringsprosjekt innenfor rammene av kvalitetsregisteret. Ingen godkjenning av Regional Etisk Komite var derfor nødvendig. Alle pasienter som er gentestet har samtykke til dette. Alle levende pasienter har selv skriftlig samtykket til at vi kan innhente opplysninger fra behandlende sykehus. Skriftlig samtykke fra nærmeste pårørende ble innhentet i de tilfellene pasienten var gått bort. 3. Resultater Vi identifiserte og inkluderte 6 pasienter med MMR-mutasjon og 7 med BRCA-mutasjon, se tabell 4. Snittalder ved diagnosetidspunkt var 59 år for BRCA- og 64 år for MMRmutasjonsbærere (p=0.06). Gjennomsnittlig PSA ved diagnosetidspunkt var lavere for BRCA-mutasjonsbærere enn MMR (. vs. 9.6 ng/ml), men denne forskjellen var ikke signifikant (p=0.5). Høyeste gjennomsnitts-psa ved diagnosetidspunkt var for MSH på 30.8 ng/ml. Andel menn med Gleason score 8 var 7/7 (4. %) for BRCA og 4/8 (50 %) for MMR. Denne forskjellen var heller ikke signifikant (p=0.6). Av 7 BRCA-pasienter var det 6 ( %) som var prospektive, mens det var 4 (5 %) av 6 av MMR-pasientene (MLH:, MSH:, MSH6: PMS: 0) (p=0.). 0 av 0 (50 %) med BRCA- og /7 med MMRmutasjon (8.6 %) hadde PSA-residiv (p=0.). Fordi gruppene ble så små ble det ikke gjort statistisk sammenligning av de to gruppene når det gjaldt klinisk stadieinndeling, se tabell 6. Det forelå biopsier fra av MMR-pasientene som vi fikk utført MSI- og IHC-analyse av. MSI-high: 4, MSI-low: 3, MSS: 4 og inkonklusivt: 4. Dersom svulster er MSI-high eller MSIlow tolkes som å ikke ha fungerende MMR-kompleks. Det var altså 7/(64 %) av svulstene med konklusivt resultat i vårt materiale sannsynlig forårsaket av underliggende MMR genfeil. 4/4 (00 %) svulster som var MSI-high hadde alle bortfall av aktuelle gen ved IHC. Av 3 svulster som var MSI-low hadde bortfall av aktuelle gen ved IHC. Hos tumorene som var inkonklusive på MSI var det ingen som hadde bortfall av aktuelle gen, tabell 7. Av 43 pasienten var 0 (5.6 %) prospektive og 9 (74.4 %) retrospektive. Resterende 4 forelå det ingen informasjon til å kunne si noe konklusivt.

12 Pasient Gen Alder PSA Pro-/ Gleason Klinisk Behandling* PSA-recidiv ng/ml retrospektiv score stadium MLH+ 77 0,46 Prospektiv 4+5=9 Ikke oppgitt B + MSH ,5 Retrospektiv 5+5=0 Ikke oppgitt B + S 3MSH6+ 53 N/A Retrospektiv N/A N/A P N/A 4 MSH ,4 Retrospektiv +3=5 T N0 M0 B + S 5 MSH Prospektiv 4+3=7b T3a N0 M0 P 6MSH6+ 6 N/A Retrospektiv N/A N/A N/A N/A 7 MSH6+ 67 N/A Retrospektiv N/A Ikke oppgitt N/A N/A 8 MSH Retrospektiv 4+5=9 pt3a pnx P 9 MSH Retrospektiv N/A T3 N0 M0 TUR + B + S N/A 0 MSH Retrospektiv N/A Ikke oppgitt TUR + B + S + MSH Retrospektiv 4+3=7b T3 S MSH+ 64 9,4 Retrospektiv 4+3=7b T P 3 MSH Prospektiv 5+5=0 Ta B N/A 4 MSH+ 59,5 Retrospektiv 3+3=6 N/A P N/A 5 MSH+ 44 N/A Prospektiv 3+3=6 pt, pn0 P N/A 6 BRCA Retrospektiv 4+5=9 T3b N S + 7 BRCA Retrospektiv 3+4=7a Tc N0 MX P 8 BRCA+ 65 Prospektiv 4+5=9 pt3a N0 P + 9 BRCA+ 68 0,8 Retrospektiv 4+4=8 TC, NX, MX S 0 BRCA Retrospektiv 4+4=8 N/A H + BRCA+ 58 4,9 Prospektiv 3+3=6 N/A Activ survillance BRCA Retrospektiv 4+5=9 T3a pn P + S 3 BRCA+ 60 N/A Retrospektiv N/A N/A S N/A 4 BRCA+ 58 N/A Retrospektiv N/A N/A N/A N/A 5 BRCA Retrospektiv N/A T P + 6 BRCA+ 5 7,5 Prospektiv 4+4=8 pt3a PTN0 B + P 7 BRCA Retrospektivt N/A T3 M0 N0 G S + 8 BRCA Prospektiv 4+3=7b ptc pnx P 9 BRCA+ 6 4,4 Prospektiv 3+4=7a ptc pnx P 30 BRCA+ 68 N/A N/A N/A N/A N/A N/A 3 BRCA+ 6 N/A Retrospektivt N/A Ikke oppgitt B + S + 3 BRCA Retrospektivt 4+4=8 pt3a P + S + 33 BRCA Retrospektivt 4+3=7b Ikke oppgitt B + 34 BRCA+ 59 7,6 Retrospektivt 4+3=7b pt3a pnx P + S + 35 BRCA+ 55 5,5 Retrospektivt 4+3 =7b pt3b P + S + 36 BRCA+ 53 N/A N/A N/A N/A N/A N/A 37 BRCA+ 5,6 Prospektivt 3+3=6 TC P 38 BRCA+ 55 N/A Retrospektivt N/A pt3pnpmx P N/A 39 BRCA+ 7 N/A N/A N/A N/A N/A N/A 40 BRCA+ 63 N/A Retrospektivt N/A Ikke oppgitt B N/A 4 BRCA+ 63 7, Retrospektivt 3+4=7a ctc N0M0 P 4 BRCA+ 48 9,6 Retrospektivt 4+3=7b pt3a pn0 P 43 PMS 60 N/A N/A N/A N/A N/A N/A Tabell 4: Nummererte inkluderte pasienter med utvalgte variabler *B = biopsi, S = strålebehandlet P = prostatektomi, TUR = transuretral reseksjon H = hormonbehandling, N/A = Not applicable

13 Tabell 5: IHC og MSI Pasient Status IHC MSI MLH+ MSH, MSH6 MSI-High (8/8 markører med skift) MSH6+ MLH, MSH, PMS (MSH6: Usikker) N/A 3 MSH6+ MLH, MSH, MSH6, PMS Normale funn: Mikrosatelittstabilt 4 MSH6+ VUS N/A 5 MSH6+ MLH, MSH, MSH6, PMS MSI-Low (/6 markører med skift) 6 MSH6+ MLH, MSH, MSH6, PMS N/A 7 MSH6+ MLH, MSH, PMS, (MSH6: Usikker) MSI-Low (/7 markører med skift) 8 MSH6+ MLH, MSH, PMS, (MSH6:Usikker) Normale funn: Mikrosatelittstabilt 9 MSH+ MLH, PMS MSI-High (3/6 markører med skift) 0 MSH+ MLH, PMS MSI-High (5/5 markører med shift) MSH+ MLH, PMS MSI-Low (/5 markører med shift) MSH+ MLH, MSH, MSH6, PMS Normale funn: Mikrosatelittstabilt 3 MSH+ MLH, PMS MSI-High (3/8 markører med shift) 4 MSH+ N/A N/A 5 MSH+ MLH, PMS Normale funn: Mikrosatelittstabilt 6 PMS N/A N/A 3

14 Tabell 6: Statistisk sammenligning i SPSS BRCA (n = 7) MLH (n=) MSH (n = 7) MSH6 (n = 7) PMS (n=) MMR (n=6) p verdi Alder Gjennomsnitt , PSA v diagnose (n=8*) (n=) (n=6) (n=4) (n=) Gjennomsnitt. 0,5 30,8 8,3 9,6 0, år 9, år 3,6 35,8 35, år 0, 5,9, 8,5 70 år 0,5 5,5 3,0 Gleason > eller lik 8 (n=7) (n=) (n=5) (n=) (n=8) 7 (4, %) (00 %) (0 %) (00 %) 4 (50 %) 0,6 Prospektiv (n=7) (n=) (n=7) (n=7) (n=5) 6 (. %) (00 %) (8,6 %) (4,3 %) 4 (6,7 %) 0,6 Stadie T (n=7) 3 (n=0) (n=5) (n=3) (n=0) (n=8) 4

15 T T3 9 4 (n=3) (n=) (n=3) (n=5) N0 6 4 N 3 Nx 4 (n=5) (n=) (n=) (n=3) M0 3 M Mx 3 PSA residiv (n=0) (n=) (n=3) (n=4) (n=7) 0, 0 (50 %) (00 %) (30 %) 0 (8.6 %) *En mann med BRCA genfeil hadde PSA på 800. Dette ble tolket som en uteligger som ville påvirket det samlede resultatet i stor grad og ble derfor ekskludert fra de summerte resultatene. Tabell 7: MSI og IHC MMR (n=) IHC-bortfall av aktuelle gen MSI-High 4 (36.3 %) 4/4 (00 %) MSI-Low 3 (7.3 %) /3 (33.3 %) MSS 4 (36.3 %) /4 (5 %) 5

16 4. Diskusjon Vi har innhentet og gjennomgått all tilgjengelig informasjon om PCa hos menn over 40 år med sykdomsgivende genfeil i BRCA eller MMR, for å beskrive og sammenligne sykdomskarakteristika i disse to gruppene. Vårt hovedfunn er at BRCA-bærere debuterer med sykdommen i tilnærmet signifikant yngre alder enn MMR, se tabell. Til sammenligning var median alder ved diagnosetidspunkt for alle nye tilfeller av PCa i Norge i år []. Det er rimelig å anta at funnet vårt underbygger allerede publiserte resultater om at sykdomsgivende mutasjonsbærere av BRCA debuterer tidligere med PCa enn sporadiske tilfeller [6]. Vi kan imidlertid ikke si at MMR-forårsaket PCa gjør det. Vi finner ingen tidligere dokumentasjon som sammenligner debut av PCa i disse to gruppene. Det er ingen andre signifikante forskjeller, men tendensen kan indikere at BRCA-bærere sammenlignet med MMR-mutasjonsbærere har lavere PSA ved diagnose, en mindre andel har Gleason score 8, men flere får PSA residiv. Ingen av disse funnene er imidlertid signifikante. Forskjellene vi ser kan altså være tilfeldige. Materialet var i utgangspunktet lite, i tillegg manglet vi opplysninger om 7 til 9 av totalt 9 BRCA-mutasjonsbærere og 8 til av 6 MMR-mutasjonsbærere når det gjaldt PSA ved diagnose, Gleason score, klinisk stadier og PSA residiv. Dette gjør utsagnskraften av resultatene våre svakere. Nærmere kartlegging og sammenligning av disse variablene i de to gruppene med menn krever et større materiale, og det ville også vært interessant å sammenlignet med et kontrollmateriale av sporadisk PCa. Colon- og ovariecancer forårsaket av MMR-genfeil har bedre prognose enn sporadiske tilfeller i samme lokalisering [0]. Det er da nærliggende å spørre om alle typer svulster forårsaket av MMR-genfeil har bedre prognose enn sporadisk cancer av samme type. I vårt materiale fant vi tendenser til, men ingen signifikante forskjeller mellom de to gruppene når det gjaldt variabler som kan si noe om aggressivitet: Gleason, PSA ved diagnose og PSA residiv. Videre undersøkelse av dette spørsmålet er av interesse da det kan være av betydning for behandling av PCa forårsaket av BRCA eller MMR-genfeil. Det trengs da et større materiale og et kontrollmateriale. Vi benyttet PSA-residiv som prognostisk markør, se tabell 6. PSA som mål på PCa er tidligere problematisert i.9. Man kan også diskutere hvorvidt PSA-residiv er en egnet markør for å måle aggressivitet. En svakhet ved å benytte denne markøren som et prognostisk mål i vårt tilfelle er at vi ikke har sett på PSA residiv som en funksjon av tid etter diagnose ble stilt. I tillegg er slik informasjon ofte mangelfullt dokumentert i journaler fra de eldre kasuistikkene som er inkludert. For et mer representativt resultat, vil tiden fra pasienten blir behandlet til et eventuelt residiv være mer nøyaktig. Videre vil det være interessant å undersøke eventuelle forskjeller på pasienter hvor diagnosen stilles prospektiv vs. retrospektivt. Dette er materiale som er egnet for videre undersøkelse. Ved å gjøre IHC og MSI av tilgjengelige svulster hos MMR-mutasjonsbærere fant vi at 7/ (64 %) viste bortfall av aktuelt genprodukt, og var MSI-high eller MSI-low. Vi tolker dette slik at deres PCa var forårsaket av deres genfeil. Dette funnet bekrefter at MMR-genfeil kan forårsake PCa, som tidligere vist [7]. Klinisk forskning på arvelig kreft er viktig for å få kunnskap som kan bedre helsetilbud til personer med genfeil som gir økt risiko for kreft. Arbeidet med denne oppgaven har imidlertid gitt et innblikk i noen av utfordringene ved slik forskning. Mangelfull dokumentasjon i journaler gjør det vanskelig å få gode opplysninger og sikre resultater. I tillegg strekker journalføringen av pasientkasustikker seg over flere tiår og dette påvirker resultatet i form av 6

17 forskjellig diagnostikk-, monitorering- og behandlingsregimer. Det er også lite konsensus i den histologiske informasjonen. Dersom det skal gjøres videre studier av arvelig PCa bør denne informasjonen standardiseres og sammenlignes med en kontrollgruppe av sporadiske PCa-tilfeller. Systematisk informasjonskartlegging i klinisk forskning er også tidkrevende. Prosessen var preget av logistikkmessige utfordringer med tanke på lokalisering av journalopplysninger og svulstvev. Samarbeidet med Avdeling for genetikk og patologi ved St. Olav HF som gjør tumoranalysene har belyst fordeler med et godt koordinert og samkjørte avdelinger på tvers av fagfelt og fylkesgrenser. 5. Konklusjon Vårt hovedfunn er at BRCA-mutasjonsbærere fikk PCa i grenseverdi signifikant tidligere alder enn MMR-mutasjonsbærere. Vi finner ingen tidligere dokumentasjon som sammenligner debut av PCa i disse to gruppene. I variablene PSA ved diagnose, Gleason score og PSA residiv forelå det ingen signifikant forskjell mellom gruppene og lite dokumentasjon, men tendensen kan tyde på at pasienter med sykdomsgivende variant av BRCA har lavere PSA ved diagnose, færre har Gleason 8 men flere får PSA-residiv. Materialet er i midlertidig lite og vi kan ikke trekke noen videre konklusjon basert på dette. Andre variabler som vi undersøkte var det lite dokumentasjon på, og egnet seg ikke til statistisk analyse, som gjør utsagnskraften i våre resultater svakere. Hos MMRmutasjonsbærere fant vi at 64 % viste bortfall av aktuelle genprodukt samt var MSI-high eller low, som bekrefter at MMR-genfeil kan forårsake PCa. Oppgaven har gitt et innblikk i noen av utfordringene ved klinisk forskning; noe informasjon er krevende å innhente og foreligger ikke alltid, og tidsaspektet ved tverrfaglige analyser kan variere. For å oppveie for disse utfordringene, kan videre undersøkelser inkludere et større materiale av pasienter og inkludere en kontrollgruppe med sporadiske tilfeller av PCa. For et sammenlignbart materiale kan preparatene med fordel gjennomgås av samme patolog. Det vil også være interessant å vurdere nytteverdien av inkluderte variabler, og eventuelt introdusere andre mål for tumors aggressivitet og prognostiske markører. 7

18 6. Referanser. Bray, F., et al., Global estimates of cancer prevalence for 7 sites in the adult population in 008. International Journal of Cancer, 03. 3(5): p Årsrapport 05 prostatakreft, Kreftregisteret. 3. Jemal, A., et al., Global cancer statistics. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 0. 6(): p Benafif, S. and R. Eeles, Genetic predisposition to prostate cancer. British Medical Bulletin, 06. 0(): p Easton, D.F., et al., Where are the prostate cancer genes? A summary of eight genome wide searches. The Prostate, (4): p Edwards, S.M., et al., Two Percent of Men with Early Onset Prostate Cancer Harbor Germline Mutations in the BRCA Gene. The American Journal of Human Genetics, (): p.. 7. Soravia, C., et al., Prostate cancer is part of the hereditary non polyposis colorectal cancer (HNPCC) tumor spectrum. American Journal of Medical Genetics Part A, 003. A(): p Consortium, T.B.C.L., Cancer Risks in BRCA Mutation Carriers. Journal of the National Cancer Institute, (5): p Castro, E., et al., Germline BRCA Mutations Are Associated With Higher Risk of Nodal Involvement, Distant Metastasis, and Poor Survival Outcomes in Prostate Cancer. Journal of Clinical Oncology, 03. 3(4): p Vasen, H.F.A., et al., Guidelines for the clinical management of Lynch syndrome (hereditary non polyposis cancer). Journal of Medical Genetics, (6): p Meigs, J.B., et al., Interpreting results of prostate specific antigen testing for early detection of prostate cancer. J Gen Intern Med, 996. (9): p Epstein, J.I., et al., The 04 International Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic Carcinoma: Definition of Grading Patterns and Proposal for a New Grading System. Am J Surg Pathol, (): p Thibodeau, S.N., et al., Altered Expression of hmsh and hmlh in Tumors with Microsatellite Instability and Genetic Alterations in Mismatch Repair Genes. Cancer Research, (): p Schröder, F.H., et al., The TNM classification of prostate cancer. The Prostate, 99. (S4): p Pienta, K.J., Critical Appraisal of Prostate specific Antigen in Prostate Cancer Screening: 0 Years Later. Urology, (5, Supplement): p. S S0. 6. Kote Jarai, Z., et al., BRCA is a moderate penetrance gene contributing to young onset prostate cancer: implications for genetic testing in prostate cancer patients. Br J Cancer, 0. 05(8): p