Helseforetakenes senter for Pasientreiser ANS 1/2015

Transkript

1 Helseforetakenes senter for Pasientreiser ANS 1/2015 Rapport - Revisjon av intern styring og kontroll som integrert del av virksomhetsstyringen Revisjonsrapport 1/2015 Internrevisjon Side 1 av 20

2 Tidsrom for revisjonen Virksomhet Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS Rapportmottaker Styret v/styreleder Kopi (endelig rapport) Administrerende direktør Rapportavsender Internrevisjonen Oppdragsgiver Styret Oppdragsleder Signe Sagabraaten Revisjonsteam Signe Sagabraaten/ Tove Kolbeinsen Kundevarlig Tove Kolbeinsen Innholdsfortegnelse 1. Sammendrag Kort om området som skal revideres Formål, problemstillinger og metode Revisjonskriterier Vurderingskriterier Oppsummering av funn Vedlegg Informasjonsgrunnlag Gjennomførte intervjuer Saksgang Revisjonsrapport 1/2015 Internrevisjon Side 2 av 20

3 1. Sammendrag Hovedfunn Internrevisjonen har gjennomført en revisjon av intern styring og kontroll som integrert del av virksomhetsstyringen. Fokus har vært på i hvilken grad oppdragsdokumentet er operasjonalisert i selskapet, og i hvilken grad selskapet har etablert prosesser for planlegging og oppfølging av alle mål og krav. Selskapet har en pågående prosess med innføring av nytt elektronisk internkontrollsystem (TQM) og i den forbindelse pågår det arbeid på flere av de områder som internrevisjonen vurderer har svakheter / mindre svakheter. Hovedkonklusjonen på revisjonen er at det ikke er observert vesentlige svakheter i intern styring og kontroll, men at det er observert svakheter hvor tiltak bør vurderes. Det er sju revisjonskriterier som er vurdert (se kapitel 6). Ingen vurderes som røde, seks er gule og en grønn. I kategoriseringen av de gule er tre vurdert å ha svakheter og tre å ha mindre svakheter (forbedringsområder). Internrevisjonen har gitt anbefalinger på de gule områdene. Internrevisjonens vurdering er at Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS (Pasientreiser ANS) har utarbeidet en del styrende dokumenter og beskrevet roller og ansvar med oppgaver og aktiviteter knyttet til virksomhetsstyringen. Fullmakter er omtalt i flere dokumenter på selskaps- og individnivå. Selskapet har definert og beskrevet eget rammeverk for målstyring, og oppfølging skjer på faste arenaer og i dialog med ledergruppen og administrerende direktør. På flere områder innen virksomhetsstyringen er det etablert praksis i selskapet, men for å bidra til et mer robust system, og som et tiltak for å redusere tidstyver, anbefales større grad av formalisering og standardisering. Forbedringspotensialet er størst innen områdene styrende dokumenter og handlingsplaner. Innholdet og omfanget av de styrende dokumentene må tilpasses selskapets størrelse og behov. Revisjonsrapport 1/2015 Internrevisjon Side 3 av 20

4 Konklusjoner Internrevisors vurdering er at det er observert svakheter i styring og kontroll i prosessen som er kartlagt. Det bør settes i verk tiltak. Problemstilling 1 I hvilken grad har selskapet etablert et system for operasjonalisering av oppdragsdokumentet? Det mangler en samlet beskrivelse av virksomhetsstyringen, internkontrollhåndbøkene er i varierende grad oppdatert og tilpasset ny organisasjon, og dokumenthåndteringen er ikke knyttet til det beskrevne internkontrollsystemet. Fullmakter på område økonomi og innkjøp og tilhørende beskrivelser er samlet ivaretatt, mens fullmakter på personalområdet i liten grad er beskrevet. Det mangler en oversikt over helheten i systemet. Det er varierende grad av henvisning mellom dokumentene og det mangler beskrivelse av forvaltning av systemet. Anbefalinger Under er beskrevet anbefalinger som internrevisjonen har gitt på avdekkede svakheter. I tillegg er det i kapittel 6 i denne rapporten gitt anbefalinger som har vurderingskriteriet mindre svakheter og i hovedsak oppfylt (forbedringsområder). Problemstilling 1 I hvilken grad har selskapet etablert et system for operasjonalisering av oppdragsdokumentet? Pasientreiser ANS viderefører arbeidet som sikrer en overordnet beskrivelse av helheten i virksomhetsstyringen i selskapet, herunder hierarkiet blant de styrende dokumentene. Internkontrollhåndbøkene oppdateres i henhold til organisasjonsendringene, og slik at de underbygger en helhetlig internkontroll. Beskrevet kategorisering av dokumenter i Styringsdokument internkontroll gjenspeiles i det elektroniske internkontrollsystemet. Fullmaktene settes inn i et mer helhetlig system der også felles prinsipper og forvaltning av systemet blir beskrevet. Fullmakter knyttet til personalområdet utarbeides. Revisjonsrapport 1/2015 Internrevisjon Side 4 av 20

5 Problemstilling 2 - I hvilken grad har selskapet etablert prosesser for planlegging som sikrer at alle mål og krav blir ansvars satt og tidfestet? Det varierer i hvilken grad handlingsplaner er utarbeidet, og om de er oppdatert, konkretisert, ansvars satt og tidfestet. Problemstilling 2 - I hvilken grad har selskapet etablert prosesser for planlegging som sikrer at alle mål og krav blir ansvars satt og tidfestet? Kravene til utarbeidelse og oppfølging av handlingsplanene formaliseres, og slik at de er egnet som styringsverktøy. Selskapet utarbeider årlig handlingsplan på overordnet nivå, som grunnlag for utarbeidelse av avdelings vise planer. 2. Kort om området som skal revideres Beskrivelse av område/prosess som er revidert Selskapets system og prosesser for virksomhetsstyring. Dette omfatter selskapets styrende dokumenter, roller og ansvar, fullmaktstruktur og - forvaltning, faste oppgaver og aktiviteter, mål og planer, samt rutiner for oppfølging av disse. Målsettinger for området/prosessen som er revidert Virksomhetsstyringen sikrer at Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS har etablert et tilfredsstillende system for intern styring og kontroll bl.a. for operasjonalisering av oppdragsdokumentet. Avgrensninger Revisjonen omfatter systemet for operasjonalisering av oppdragsdokumentet, og grad av måloppnåelse eller effektivitet vil ikke bli undersøkt. Tilsvarende er revisjonen begrenset til å se på styrings- og oppfølgingsprosessene fra administrerende direktør og til avdelingsledernivået. Styring og oppfølging fra selskapets styre er ikke en del av revisjonen. Revisjonsrapport 1/2015 Internrevisjon Side 5 av 20

6 3. Formål, problemstillinger og metode Formål med revisjonen Problemstillinger som skal undersøkes Metode Formålet med revisjonen er å kartlegge og vurdere om opplegget (systemet) for virksomhetsstyringen i Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS er tilstrekkelig og hensiktsmessig. Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS har i 2014 gjennomført en omorganisering og revisjonen vil spesielt vurdere de områder som er berørt av dette. 1. I hvilken grad har selskapet etablert et system for operasjonalisering av oppdragsdokumentet? 2. I hvilken grad har selskapet etablert prosesser for planlegging som sikrer at alle mål og krav blir ansvars satt og tidfestet? 3. I hvilken grad har selskapet etablert prosesser for oppfølging av daglig drift, rapportering og planer? Dialog med selskapets styre og ledelse om endelig omfang og avgrensning av revisjonen (oppdragsplan) Planlegging av revisjonen Dokumentundersøkelse Intervjuer Vurdering av fakta i forhold til om virksomhetsstyringen er tilstrekkelighet og hensiktsmessig Avstemming av faktagrunnlag med selskapet Utarbeidelse av utkast/endelig revisjonsrapport 4. Revisjonskriterier Revisjonskriterier Revisjonskriteriene, dvs. kriteriene som faktisk tilstand er vurdert opp mot, er utledet fra anerkjent rammeverk for intern styring og kontroll (COSO). Hva som faktisk er vurdert framgår av beskrevne kriterier i kapittel 6. Revisjonsrapport 1/2015 Internrevisjon Side 6 av 20

7 5. Vurderingskriterier Vurderingskriterier Det er ikke observert vesentlige feil og/eller svakheter i styring og kontroll i prosessen. Det er ikke behov for tiltak. Det er observert svakheter i styring og kontroll i prosessen som er kartlagt. Det bør settes i verk tiltak. Det er observert vesentlige feil og/eller svakheter i intern styring og kontroll i prosessen. Det må settes i verk tiltak. Revisjonsrapport 1/2015 Internrevisjon Side 7 av 20

8 6. Oppsummering av funn Problemstilling 1: I hvilken grad har selskapet etablert et system for operasjonalisering av oppdragsdokumentet? Nr Kriterier Observasjon Vurdering/Anbefaling Selskapet har utarbeidet styrende dokumenter som regulerer virksomhetsstyringen. Disse er oppdatert og gjort tilgjengelige i kvalitetssystemet. Observasjon 1 Selskapet er i en overgangsfase fra manuelt til elektronisk internkontrollsystem (TQM). Det er utarbeidet et overordnet dokument "Styringsdokument internkontroll" som plasserer ansvar for regler, rutiner og retningslinjer for internkontrollen hos den enkelte avdelingsleder. Prosedyrer beskriver endring og oppdatering av dokumenter. I følge Pasientreiser ANS reguleres virksomhetsstyringen av internkontrollhåndboken og lederavtaler i tillegg til "Styringsdokument internkontroll". Pasientreiser ANS legger mål- og resultatstyring i staten til grunn for virksomhetsstyringen, og selskapet har utarbeidet "Rammeverk for målstyring." Observasjon 2 Selskapets internkontrollhåndbok består av avdelings vise håndbøker. Disse er i varierende grad oppdatert og tilpasset ny organisasjon. Observasjon 3 I følge "Styringsdokument internkontroll" består internkontrollsystemet av fire typer dokumenter, men Det er observert svakheter knyttet til utarbeidelse av styrende dokumenter. Kriteriet er delvis oppfylt. Internrevisjonens vurdering er at det mangler en samlet beskrivelse av virksomhetsstyringen. Internkontrollhåndbøkene er i varierende grad oppdatert og tilpasset ny organisasjon, og dokumenthåndteringen er ikke knyttet til det beskrevne internkontrollsystemet. Det anbefales at Pasientreiser ANS viderefører arbeidet som sikrer en overordnet beskrivelse av helheten i virksomhetsstyringen i selskapet, herunder hierarkiet blant de styrende dokumentene. Det anbefales at internkontrollhåndbøkene oppdateres i henhold til organisasjonsendringene, og slik at de underbygger en helhetlig internkontroll. Det anbefales at beskrevet kategorisering av dokumenter i Styringsdokument internkontroll gjenspeiles i det elektroniske internkontrollsystemet. Revisjonsrapport 1/2015 Internrevisjon Side 8 av 20

9 6.1.2 Roller og ansvar knyttet til virksomhetsstyringen er definert og kommunisert, og det er definert hvordan staber og støttefunksjoner skal tilrettelegge for god virksomhetsstyring. disse blir ikke benyttet til kategorisering eller i den operative dokumentbehandlingen. I intervju beskrives dynamiske og statiske dokumenter, men dette skillet er ikke beskrevet eller synlig i operasjonaliseringen. Observasjon 1 Alle avdelingsledere har i mars/april signert lederavtaler pr Vedlagt avtalene følger avdelingenes one pager, som blant annet beskriver ansvarsområde, mål, funksjoner, roller/personer og systemer/verktøy. Roller og ansvar er også delvis beskrevet i internkontrollhåndbøkene. One pagene er ikke beskrevet som en del av lederavtalene, eller på annen måte som en del av internkontrollsystemet. Observasjon 2 En stor del av virksomhetsstyringen, herunder avklaring av roller og ansvar, skjer i dialog i ledergruppen og i direkte dialog mellom leder og Administrerende direktør. Observasjon 3 Stabsfunksjoner er etter omorganiseringen i all hovedsak plassert i Avdeling Virksomhetsstyring. Stillingen som kvalitetsrådgiver er beskrevet. Alle ansatte i avdelingen er i målgruppen for oppdatert internkontrollhåndbok, "Økonomihåndbok internkontroll". Samtidig heter det at formålet med håndboken er knyttet til prosessene for økonomifaglige oppgaver og ansvar. Roller og ansvar for øvrige funksjoner fremgår av planverket i avdelingen. Det er observert mindre svakheter knyttet til beskrivelse av roller og ansvar. Kriteriet er i hovedsak oppfylt. Internrevisjonens vurdering er at one pagene er en viktig del av beskrivelsen av roller og ansvar i foretaket, men at de ikke er beskrevet i internkontrollsystemet. One pagene er utarbeidet på avdelingsnivå og må underbygges med beskrivelse av roller og ansvar for sentrale stabs- og støttefunksjoner knyttet til virksomhetsstyringen. Det anbefales at one pagenes rolle og funksjon innarbeides i beskrivelsen av internkontrollsystemet. Skriftlig veiledning til bruk av one pagene bør også vurderes. Det anbefales at alle stabsfunksjoner beskrives med vekt på tilrettelegging og oppfølging av virksomhetsstyringen. Revisjonsrapport 1/2015 Internrevisjon Side 9 av 20

10 6.1.3 Fullmaktstrukturen er definert og kjent, og at forvaltningen er beskrevet. Fullmakter er kommunisert og samsvarer med rolle, ansvar og myndighet Oppgaver og aktiviteter knyttet til virksomhetsstyringen er definert. En oversikt over faste aktiviteter knyttet til virksomhetsstyringen er kommunisert og kjent i foretaket. Det er utarbeidet flere dokumenter som omhandler fullmakter både på selskap- og individnivå. Beskrivelse av fullmakter innen økonomi og innkjøp og hva som ligger i ansvar i de ulike rollene er beskrevet i Økonomihåndbok internkontroll. I lederavtaler er økonomiske fullmakter beskrevet og noe om andre fullmakter kort beskrevet. Delegering av fullmakter fra administrerende direktør til lederne er formalisert i underskrevne budsjett- og anvisningsfullmakter. Tilsvarende er videredelegering av bestilling- og anvisningsmyndighet formalisert i egne dokumenter. Fullmakter knyttet til personalområdet er lite beskrevet. Revisjonen viste at avdelingslederne var kjent med hvilke fullmakter de hadde, og at eventuelle uklarheter avklares i dialogen med administrerende direktør og/eller Avdeling Virksomhetsstyring. Observasjon 1 Ledergruppens årshjul og milepælsplan definerer til sammen oppgaver og aktiviteter knyttet til virksomhetsstyringen. Oversikten er tilgjengeliggjort. Det er observert svakheter knyttet til fullmakts strukturen. Kriteriet er delvis oppfylt. Internrevisjonens vurdering er at fullmakter på område økonomi og innkjøp, og tilhørende forklaringer, er samlet ivaretatt. De er beskrevet i flere dokumenter med varierende grad av henvisninger mellom dokumentene. Det anbefales at fullmaktene settes inn i et mer helhetlig system der også felles prinsipper og forvaltning av systemet blir beskrevet en gang og tilsvarende oppdatert ett sted. I dette systemet kan man etablere linker / henvisninger til andre dokumenter som inngår som del av fullmaktssystemet. Det anbefales at det utarbeides fullmakter knyttet til personalområdet som en integrert del av systemet som er anbefalt over. Det er ikke observert vesentlige feil og/eller svakheter til oversikten over faste aktiviteter knyttet til virksomhetsstyringen. Kriteriet er oppfylt, under forutsetning av at funksjonaliteten i TQM tas i bruk som skissert. Revisjonsrapport 1/2015 Internrevisjon Side 10 av 20

11 Problemstilling 2. I hvilken grad har selskapet etablert prosesser for planlegging som sikrer at alle mål og krav blir ansvarssatt og tidfestet? Nr Kriterier Observasjon Vurdering/Anbefaling Selskapets mål danner grunnlag for mer spesifikke mål for å kunne tilfredsstille krav og føringer i oppdragsdokumentet. Mål kommuniseres, er tilpasset den enkelte avdeling, og lederne har oversikt over hvilke mål som gjelder for sin avdeling. Observasjon 1 Dokumentet "Rammeverk for målstyring" beskriver formål, begrepsbruk, prinsipper for bruk av målstyring, operasjonalisering av strategi og overordnede føringer, verktøy for planlegging og rapportering av målekort, og driftsrutine for etterlevelse av rammeverk. Rammeverket gir en beskrivelse med vekt på prosessen med utforming av mål og styringsparametere. Det legges opp til bruk av en rekke tabeller/maler. I hvilken grad prosessen dokumenteres i henhold til rammeverket er opp til den enkelte avdelingsleder. Det er etablert gode rutiner, men ikke skriftliggjort hvordan oppdragsdokumentet operasjonaliseres i selskapet. Observasjon 2 Selskapets "styringsindikatorer og mål for 2015" er behandlet i styret. Målene er her tallverdier som styringsparameterne skal måles mot. Revisjonen har vist at selskapet ikke har en felles forståelse av begrepsapparatet. Styringsparametere omtales ofte som mål, men vi finner også at det vises til formulerte mål som beskriver en ønsket tilstand eller resultat. Det er observert mindre svakheter knyttet til målstrukturen i selskapet. Kriteriet er hovedsakelig oppfylt. Internrevisjonens vurdering er at målstrukturen i selskapet ikke er dokumentert på en slik måte at det er mulig å se fullstendigheten, noe som kan medføre risiko for overlappende og/eller manglende håndtering av føringer og krav. For å sikre at samtlige krav i oppdragsdokumentet og andre styrende dokumenter for selskapet blir ivaretatt, anbefales det at selskapet etablerer en prosess som innebærer utarbeidelse av mål på overordnet nivå (selskapsnivå). Disse må danne grunnlaget for avdelingenes mål. Videre må det synliggjøres hvordan de enkelte KPIene er knyttet til selskapets og avdelingenes mål. Det anbefales at rutinen for fordeling av ansvar og oppgaver, samt oppfølging av oppdragsdokumentet, formaliseres. Internrevisjonens vurdering er at Rammeverk for målstyring er omfattende. Revisjonsrapport 1/2015 Internrevisjon Side 11 av 20

12 Observasjon 3 Hver avdeling utarbeider avdelings vise mål med utgangspunkt i selskapsavtalen, SLA, selskapets strategi og oppdragsdokumentet, samt eksterne kilder som lover og forskrifter. Det er ikke formulert egne mål for selskapet, tilpasset det årlige oppdragsdokumentet, som grunnlag for utarbeidelse av de avdelings vise målene. Det anbefales en tydeliggjøring av forventingene til dokumentasjon av prosessen med mål og styringsparametere. I tilknytning til dette bør selskapet foreta en gjennomgang av begrepsapparatet på området Det er utarbeidet virksomhetsplaner/ handlingsplaner som sørger for at alle mål, gitt i oppdragsdokumentet og særskilte mål for den enkelte avdeling, er konkretisert, ansvars satt og tidfestet. Videre har hver avdeling utarbeidet egne styringsindikatorer/kpier med fastsatte grenseverdier. Det er ikke etablert rutiner som sikrer dokumentasjon av sammenhengene mellom de enkelte målene i avdelingene og styringsparameterne. Observasjon 1 "Rammeverk for målstyring", steg 5, omhandler oppfølging av KPIer/iverksetting av tiltak. Her fremgår at alle KPIer må ha definerte roller og ansvar for aktiviteter knyttet til KPIer. Tiltak skal utarbeides ut fra %-vis måloppnåelse. Det er ikke beskrevet hvordan årlige handlingsplaner skal utarbeides og følges opp. Observasjon 2 Pasientreiser ANS har utarbeidet en strategi for selskapet. Det utarbeides årlig et dokument med fordeling av ansvar og frister, samt en milepælsplan for aktiviteter knyttet til oppdragsdokumentet. Utover dette foreligger det ikke virksomhetsplaner/handlingsplaner på overordnet nivå. Observasjon 3 I følge lederavtalene skal de suppleres med Det er observert svakheter knyttet til utarbeidelse av handlingsplaner i selskapet. Kriteriet er delvis oppfylt. Internrevisjonens vurdering er at det varierer i hvilken grad handlingsplaner er utarbeidet, og om de er oppdatert, konkretisert, ansvars satt og tidfestet. Det anbefales at kravene til utarbeidelse og oppfølging av handlingsplanene formaliseres, og slik at de er egnet som styringsverktøy. Det anbefales at selskapet utarbeider årlig handlingsplan på overordnet nivå, som grunnlag for utarbeidelse av avdelings vise planer. Revisjonsrapport 1/2015 Internrevisjon Side 12 av 20

13 handlingsplaner for den enkelte avdeling. Gjennomgangen har vist at det varierer om og hvordan de ulike avdelingene utarbeider handlingsplaner. Noen avdelinger utarbeider planer for den enkelte funksjon, andre for avdelingen samlet, mens noen avdelinger ikke kan legge frem en plan for avdelingen. Blant de planene som foreligger er det stor variasjon i utforming og innhold. Det varierer også i hvilken grad planene er oppdatert i påvente av ny strategi. Enkelte opererer med halvårlige planer. Observasjon 4 En samlet oversikt over tiltak i forhold til KPIene finnes på målekort. Tilsvarende blir tiltak som følge av risikovurderinger samlet for en aggregert vurdering. I og med at det er variasjoner i hvordan og i hvilken grad avdelingene har utarbeidet egne planer, finnes det heller ingen samlet oversikt som sikrer at alle mål gitt i oppdragsdokumentet og for den enkelte avdeling er konkretisert, ansvars satt og tidfestet. Problemstilling 3. I hvilken grad har selskapet etablert prosesser for oppfølging av daglig drift, rapportering og planer? Nr Kriterier Observasjon Vurdering/Anbefaling Det er etablert rutiner for oppfølging av drift og planer. Det gjøres en vurdering av Observasjon 1 Selskapet har etablert fast møtestruktur, med fast agenda og referatføring. Det gjennomføres årlige medarbeidersamtaler og oppfølgingssamtaler med lederne Det er observert mindre svakheter knyttet til oppfølging av drift og planer i selskapet. Kriteriet er i hovedsak oppfylt. Revisjonsrapport 1/2015 Internrevisjon Side 13 av 20

14 måloppnåelse, og manglende måloppnåelse følges opp. etter behov. Mye av oppfølgingen skjer i dialog i ledergruppen og i direkte dialog mellom leder og administrerende direktør. Ansvarsfordelingen av oppdragsdokumentet følges opp. Det samme gjelder åpne saker fra styret og ledergruppen. TQM har funksjonalitet for "Hendelseshåndtering" som er under implementering. Manglende måloppnåelse avdekkes gjennom månedlig rapportering på målekort. Alle indikatorer som viser gult og rødt skal kommenteres med tiltak. Observasjon 2 Selskapets system for oppfølging er ikke beskrevet samlet, men flere prosedyrer og retningslinjer omhandler deler av oppfølgingen. Ingen av dokumentene beskriver hvordan oppfølgingen skal gjennomføres. For å gjøre oppfølgingen i selskapet mindre sårbar, anbefales det at etablerte rutiner for oppfølging av driften formaliseres. Beskrivelsen bør også omfatte oppfølging av selskapets og avdelingenes handlingsplaner. Oppsummering svakheter og anbefalinger Konklusjoner Internrevisjonens vurdering er at det er observert svakheter i styring og kontroll i prosessen som er kartlagt. Det bør settes i verk tiltak. Anbefalinger Problemstilling 1 I hvilken grad har selskapet etablert et system for operasjonalisering av oppdragsdokumentet? Problemstilling 1 I hvilken grad har selskapet etablert et system for Pasientreiser ANS viderefører arbeidet som sikrer en Revisjonsrapport 1/2015 Internrevisjon Side 14 av 20

15 operasjonalisering av oppdragsdokumentet? Det mangler en samlet beskrivelse av virksomhetsstyringen, internkontrollhåndbøkene er i varierende grad oppdatert og tilpasset ny organisasjon, og dokumenthåndteringen er ikke knyttet til det beskrevne internkontrollsystemet. overordnet beskrivelse av helheten i virksomhetsstyringen i selskapet, herunder hierarkiet blant de styrende dokumentene. Internkontrollhåndbøkene oppdateres i henhold til organisasjonsendringene, og slik at de underbygger en helhetlig internkontroll. One pagene er en viktig del av beskrivelsen av roller og ansvar i foretaket, men de er ikke beskrevet i internkontrollsystemet. One pagene er utarbeidet på avdelingsnivå og må underbygges med beskrivelse av roller og ansvar for sentrale stabs- og støttefunksjoner knyttet til virksomhetsstyringen. Fullmakter på område økonomi og innkjøp og tilhørende beskrivelser er samlet ivaretatt, mens fullmakter på personalområdet i liten grad er beskrevet. Det mangler en oversikt over helheten i systemet. Det er varierende grad av henvisning mellom dokumentene og det mangler beskrivelse av forvaltning av systemet. Beskrevet kategorisering av dokumenter i Styringsdokument internkontroll gjenspeiles i det elektroniske internkontrollsystemet. Det anbefales at one pagenes rolle og funksjon innarbeides i beskrivelsen av internkontrollsystemet. Skriftlig veiledning til bruk av one pagene bør også vurderes. Det anbefales at alle stabsfunksjoner beskrives med vekt på tilrettelegging og oppfølging av virksomhetsstyringen. Fullmaktene settes inn i et mer helhetlig system der også felles prinsipper og forvaltning av systemet blir beskrevet. Fullmakter knyttet til personalområdet utarbeides. Problemstilling 2 - I hvilken grad har selskapet etablert prosesser for planlegging som sikrer at alle mål og krav blir ansvars satt og tidfestet? Problemstilling 2 - I hvilken grad har selskapet etablert prosesser for planlegging som sikrer at alle mål og krav blir ansvars satt og tidfestet? Målstrukturen i selskapet er ikke dokumentert på en slik måte at det er mulig å se fullstendigheten, og det kan medføre risiko for overlappende og/eller manglende håndtering av føringer og krav. For å sikre at samtlige krav i oppdragsdokumentet og andre styrende dokumenter for selskapet blir ivaretatt, anbefales det at selskapet etablerer en prosess som innebærer utarbeidelse av mål på overordnet nivå (selskapsnivå). Disse må danne Revisjonsrapport 1/2015 Internrevisjon Side 15 av 20

16 Rammeverk for målstyring er omfattende. Det varierer i hvilken grad handlingsplaner er utarbeidet, og om de er oppdatert, konkretisert, ansvars satt og tidfestet. grunnlaget for avdelingenes mål. Videre må det synliggjøres hvordan de enkelte KPIene er knyttet til selskapets og avdelingenes mål. Rutinen for fordeling av ansvar og oppgaver, samt oppfølging av oppdragsdokumentet formaliseres. Forventingene til dokumentasjon av prosessen med mål og styringsparametere bør tydeliggjøres. I tilknytning til dette bør selskapet foreta en gjennomgang av begrepsapparatet på området. Kravene til utarbeidelse og oppfølging av handlingsplanene formaliseres, og slik at de er egnet som styringsverktøy. Selskapet utarbeider årlig handlingsplan på overordnet nivå, som grunnlag for utarbeidelse av avdelings vise planer. Problemstilling 3 - I hvilken grad har selskapet etablert prosesser for oppfølging av daglig drift, rapportering og planer? Problemstilling 3 - I hvilken grad har selskapet etablert prosesser for oppfølging av daglig drift, rapportering og planer? Selskapets system for oppfølging er ikke beskrevet samlet, men flere prosedyrer og retningslinjer omhandler deler av oppfølgingen. Ingen av dokumentene beskriver hvordan oppfølgingen skal gjennomføres. For å gjøre oppfølgingen i selskapet mindre sårbar, anbefales det at etablerte rutiner for oppfølging av driften formaliseres. Beskrivelsen bør også omfatte oppfølging av selskapets og avdelingenes handlingsplaner. Revisjonsrapport 1/2015 Internrevisjon Side 16 av 20

17 7. Vedlegg 7.1 Informasjonsgrunnlag I forbindelse med revisjonen mottok internrevisjonen et omfattende dokumentasjonsunderlag. Under er de viktigste dokumentene som er benyttet for å underbygge de konklusjoner som er trukket i rapporten gjengitt. Dok nr Beskrivelse 1 Oppdragsdokument Pasientreiser ANS Årlig melding Styringsdokument internkontroll 4 Prosedyre for behandling av hendelser og egenkontroll 5 Prosedyre for endring og oppdatering av dokumenter 6 Oversikt over dokumentansvar og oppdatering av 2.4 og 2.5 på fellesområdet 7 Rammeverk for målstyring 8 Organisasjonskart 9 Beskrivelse av ledelsens gjennomgang 10 Prosedyre for ledelsens gjennomgang 11 Rutine for risikovurderinger 12 OU-prosess våren 2014 v Beskrivelse av avdelingen per ( One pager ) 14 Ansvar kvalitetsrådgiver per Økonomi trapp Lederavtaler 17 Mandat for risikostyringsgruppe ved opprettelse våren Arbeidsavtale 19 Overordnet dokument for intern kontroll Økonomi og HR Revisjonsrapport 1/2015 Internrevisjon Side 17 av 20

18 Dok nr Beskrivelse 20 Økonomihåndbok internkontroll 21 Overordnet dokument for intern kontroll i driftsavdelingen v Overordnet dokument for intern kontroll i avdeling for reiser uten rekvisisjon v Årshjul 24 KPI for Pasientreiser ANS (sak 232) 25 KPI-pakke 2015 per februar 26 Rapportering på KPI LG per feb Styringsindikatorer 2015 (styresak) 28 Strategiplan Strategiplanarbeidet Forslag strategiplan Sikkerhetsmål- og strategi 32 Handlingsplan systemforvaltning Handlingsplaner for avdelinger og funksjoner 34 Risikovurdering Pasientreiser ANS april Avdelings vise risikovurderinger per og februar LGG våren Fullmaktmatrise Anvisnings- og budsjettdisponeringsfullmakt 39 Bestillings- og attestasjonsfullmakt 40 Tildelingsbrev leder virksomhetsstyring 41 Referater fra ledergruppemøter 42 Oppfølging av oppdragsdokument 2015 Pasientreiser ANS 43 Åpne LG-saker 44 Oppfølging styremøte Virksomhetsrapportering per og Milepælplan årlig melding 2014 Revisjonsrapport 1/2015 Internrevisjon Side 18 av 20

19 7.2 Gjennomførte intervjuer Dato Navn Rolle 8.april Elisabeth G. Vingereid Alf Olav Uldal Leder for virksomhetsstyring Kvalitetsrådgiver 20.april Roy Smelien Leder, Styringsinformasjon og støttesystemer 24.april Per M. Halvorsen Leder, Kunde- og tjenesteutvikling 29.april Marit Kobro Administrerende direktør Eirik Andersen Leder, Styre- og eieroppfølging Elisabeth G.Vingereid Leder for virksomhetsstyring Kjetil Dahl Leder, Reiser uten rekvisisjon Svein Erik Fauskanger Leder, Reiser med rekvisisjon 4.mai Hilde Holt Fagsjef, Kommunikasjon og juridiske tjenester Øystein Næss Assisterende direktør / Prosjektleder Mine pasientreiser 7.3 Saksgang Dato Aktivitet 16. og 18. mars Dialog med selskapets ledelse og styre om innspill til omfang/avgrensning Uke Dokumentundersøkelse og orientering om TQM og virksomhetsstyringen Uke Intervjuer i Skien (29.april) og via Lync Uke Vurdering av resultater og innhenting av ytterligere informasjon Uke 20 Utarbeidelse av rapportutkast Uke Avstemming av fakta og oversendelse utkast rapport Revisjonsrapport 1/2015 Internrevisjon Side 19 av 20

20 Uke 22 Svar fra risikoeier på rapportutkast Uke 22 Utsendelse av endelig rapport 10. juni Styrebehandling av rapport Revisjonsrapport 1/2015 Internrevisjon Side 20 av 20