Diabetes Insipidus og Osmoregulering

Transkript

1 Diabetes Insipidus og Osmoregulering Kolbeinn Guðmundsson Barneklinikken, Landspitalinn Reykjavik, Island Kurs Pediatrisk Endokrinologi Bergen, November 2016 Regel No 1 Plasma OSMOLALITET reguleres nærmest enbart av FRITT VANN (torste og vasopressin) Regel No 2 Plasma VOLUM reguleres nærmest enbart av SALT ( salthunger og renin angiotensin) 1

2 Osmotisk balanse 500 mosm/m2/dag osmotisk børde 500 ml/m2/dag insensible tap 100 mosm/l konsentrasjon av urin minimum 5500ml/m2/dag 1000 mosm/l konsentrasjon av urin minimum 1000ml/m2/dag Osmotisk balanse Primær polydipsi må overskride 10 L/m2/dag for å forårsake hyponatremi Man har da overskredet grensen for maximalt dilut urin (50 mosm/l) 2

3 3

4 Interstitium V2R γ α β GTP camp PKA Lumen AQP2 Interstitium AQP4 AQP3 Lumen AQP2 AVP regulering STIM Osmol>283 Hypoglycemi Hypotension Hypovolemi Kvalme Nicotin INHIB Osmol < 283 Orofarynx reseptorer Glucocorticoider Alkohol vasopressinase 4

5 Osmotisk Regulering av Vasopressin Plasma AVP, pg/ml Plasma osmolality, mosm/kg Osmotisk Regulering av Vasopressin Plasma AVP, pg/ml Plasma osmolality, mosm/kg Osmotisk Regulering VASOPRESSIN SEKRESJON H2O ABSORBSJON OSMOSENSOR BAROSENSOR HYPEROSMOLALITET HYPOTENSION HYPOVOLEMI TØRST H2O INNTAK 5

6 HYPOVOLEMI R-AT II Volumregulering ALDOSTERON K+ AVP ACTH DOPAMIN,SOMATOSTATIN ANP DISTAL NEPHRON Na in K+ ut Volumregulering HYPOVOLEMI R-AT II ALDOSTERON DISTAL NEPHRON Na in K+ ut Polyuri DEFINISJON: 2 liter/m2/dag eller 4 ml/kg/time ÅRSAK: Osmotisk Diurese Diabetes mellitus, diuretika, mannitol Vanndiurese urine osm < plasma osm primar polydipsi diabetes insipidus 6

7 Hyperosmolalitet DEFINISJON: P osm >300 mosm/kg or P Na > 145 meq/liter ÅRSAK: For mye salt (sukker) (saltvann, iv vetske, morsmelkerstatning) Tap av fritt vann tap i urin (osmotisk diurese, vanndiurese) annet vanntap (diarre, insensible loss) vannmangel DIABETES INSIPIDUS Central (vasopressin deficiency) Nephrogenic (vasopressin resistance) Pregnancy (vasopressin degradation) Central Diabetes Insipidus Trauma head trauma, tumors (Germinoma,Teratoma) surgery Infiltrative/Infectious Granulomatous disease, Histiocytosis, Basilar meningitis, Lymphocytic hypophysitis Inherited/Congenital 7

8 Neurohypofysen Paraventricular Supraoptic hypothalamus ANT POST Normal SDI AVP immunohistology Triphasic Response to Pituitary Injury Urine output (ml/min) surgery acute interphase permanent Days after injury 16 8

9 Mutations of the vasopressin precursor associated with Familial Diabetes Insipidus Nephrogenic Diabetes Insipidus Inherited V2 receptor (XL), aquaporin 2 (AR) Renal disease polycystic disease, post-obstructive Drugs demeclocycline, foscarnet, LITHIUM Electrolyte Disorders hypercalcemia, hypokalemia Interstitium V2R γ α β GTP camp PKA Lumen AQP2 9

10 Interstitium Tolvaptan Conivaptan LITHIUM,DEMECLOCYCLINE V2R Lithium Hypercalcemi Hypokalemi γ α β GTP camp PKA Lumen AQP2 AVP-R2 Mutations associated with Nephrogenic Diabetes Insipidus Aquaporin 2 Mutations associated with Nephrogenic Diabetes Insipidus 10

11 Diagnostic Strategy for Diabetes Insipidus 1) Define polyuria of a dilute urine Urine output > 4 ml/kg/time U osm < 600 mosm 2) Identify hyperosmolar state P osm>300 or P Na > 145 3) Formal testing 4) Etiology Diagnostikk - Tørstetest Test 15: Tørstetest ( Juliusson/Bjerknes) Indikasjon: Mistanke om diabetes insipidus i tilfeller hvor sykehistorie og målinger av osmolalitet i serum og urin om morgenen ikke er nok til å stille diagnosen (ved uttalt diabetes insipidus finnes polyuri, polydipsi, høy serum-osmolalitet og lav urin- osmolalitet i morgenprøver). Testen er kontraindisert ved tørstedefekter. Forberedelse: Barn og foreldre informeres om testen. Beredskap: Ved uttalt polyuri er tørstetesten potensielt farlig. På den annen side er det svært viktig at vannfasten overholdes for at testen skal kunne gi korrekt informasjon. Sykepleier som kjenner testen og dens potensielle farer skal derfor være hos pasienten under hele testen ( fastvakt ). Utførelse 1) Start: Testen startes fra det tidspunkt barnet vanligvis greier seg uten og prøver: å drikke til neste morgen. Veiledende tidspunkt kan være: Kl : Store barn. Kl : Små barn. Kl.04.00: Spebarn. Kl : Barn med uttalt polyuri. Barnet veies på starttidspunktet etter vannlatning. 2) Neste morgen: Barnet veies etter vannlatning, og det tas (kl.08.00) prøver til S-Na, S-ADH, S-osmolalitet og U-osmolalitet. Deretter gjøres følgende undersøkelser hver annen time (kl.09.00, kl.11.00, etc.) inntil testen avbrytes (se under): Vekt S-Na, S-ADH og S-osmolalitet U-osmolalitet De samme prøver skal også tas på avslutningstidspunktet. Testen skal avbrytes: 1) Når urin-somolalitet > 850 mosm/kg (normal respons). 2) Dersom vekttapet blir > 5% (NB! Regn ut hvor mye dette er før testen startes). 3) Dersom S-Na > 150 mmol/l eller S-osmolaliteten > 305 mosm/kg. 4) Dersom det 5 timer etter start av urinundersøkelser (dvs. kl ) ikke er tilkommet økning av U- osmolaliteten med mer enn 30 mosm/kg. Ved patologisk tørsteprøve utføres DDAVP (Minirin ) test (se test 16 under) for å skille nefrogen og sentral (hypofysær) diabetes insipidus. Tolkning: Total diabetes insipidus: Urin-osmolalitet < 300 mosm/kg etter 14 timers faste. Partiell diabetes insipidus: Urin-osmolalitet (evt. opp mot 850) mosm/kg etter 14 timers faste. Diagnosis of Diabetes Insipidus Water Deprivation Protocol 11

12 Tolkning av tørstetesten: Plasma osm <300 og urin osm <600 fortsette test hvis ikke hypovolemia Urine som >600 i to prøver (eller >1000 i en) avslutt test: DI utelukket Plasma osm >300 og urin osm <600 pasient har DI Minirin test (sentral DI? Nephrogenic DI?) Diabetes Insipidus and Vasopressin Plasma AVP, pg/ml Plasma osmolality, mosm/kg Normal Nephrogenic DI Primary Polydipsia Pituitary DI Vasopressin Therapy of Diabetes Insipidus Drug route adult dose duration Aqueous AVP SQ 2-10 units 4-6h (Pitressin) IV 10min desmopressin IV/SQ 1-4 mcg/day 8-12h (ddavp) rhinal tube 5-40 mcg/day 18-24h nasal spray mcg/day 18-24h oral mcg/day 8-16h 12

13 100% EFFECT 0% DOSE Behandling NDI Behandle underliggende sykdom Seponer aktuelle medisiner Minimalisere osmotic load Medisinsk behandling Thiazid amilorid NSAID Sikkre tilgang til vann! Diabetes Insipidus og vekst Vekst Vanninntak kan komprimere kaloriinntak For mye inntak av morsmelkerstatning eller søte drikker kan føre til overvekt Viktig med tett oppfølging av nyfødte og barn i ung alder OBS HYDRONEPHROSIS 13

14 Manglende tørste Stor hjerneskade Malformasjoner? Genetiske defekter/syndromer pasient i narkose vegetativt tilstand VASOPRESSIN SEKRESJON H2O ABSORBSJON OSMOSENSOR BAROSENSOR HYPEROSMOLALITET HYPOTENSION HYPOVOLEMI TØRST H2O INNTAK Manglende tørste Målet er å unngå store fluktuasjoner i osmolalitet Dette er ofte vanskeligt med tradisjonellt bruk av vasopressin (ddavp) Noen reagerer med hyponatremi ved overhydrering (vasopressin dysregulering) Daglig vekt, dagbok over væskebalanse 14

15 Manglende tørste med DI Plan A Behandle med store mengder fritt vann IKKE gi vasopressin! Plan B Kontinuerlig behandling med pitressin I.v. Vetskerestriksjon som ved SIADH Plan A Induserer relativ hypovolemi Salidex 1000ml/m2/dag (40ml/m2/t) Urin > 40ml/m2/t erstattes med 5% Glucose opp till totalt 3000 ml/m2/d Ved langvarig behandling må volym justeres etter osmotisk børde Man må akseptere s-na opp till Plan B Iatrogen SIADH Pitressin kontinuerligt iv miu/kg/t Titreres til effekt: mål: Urin <2ml/kg/time Vetskerestriksjon till det minimale Ca 1000 ml/m2/dag eller 2/3 av vedlikehold NB ikke erstatte urinvolym! 15

16 SIADH Abnormalt konsentrert urin i lys av serum hypoosmolalitet (hyponatremi) og hypervolemi. (S-osm<275,U-osm>100(200) Urin-Na viktig for differensiering fra hyponatremisk dehydrasjon. Som regel >40 (20)mmol/l hvis saltinntak normalt Volumregulering SIADH HYPERVOLEMI R-AT II ALDOSTERON K+ AVP ACTH DISTAL NEPHRON Na UT K+ IN OBS OBS Cerebral salt wasting Hypovolemi eller euvolemi, store mengder salt i urin Behandles med salttilskudd Binyrebarksvikt (IKKE sentral) Hypovolemi og salttap Behandles med mineralokortikoider eller store doser kortisol 16

17 OBS OBS Sentral kortisolmangel og hypothyreose kan gi lignende bilde som SIADH Hyponatremisk dehydrering Renin økt Lavt Urin Na Hjertesvikt, Leversvikt Hypervolemisk hyponatremi Etiologi-SIADH Iatrogen Tumor cerebri Encephalit/meningitt trauma Mekanisk ventilasjon Pneumoni Postictalt Langvarig kvalme Phenothiazide Imipramine Chlorpropamide vincristine etc,etc Behandling-SIADH Vetskerestriksjon Vetskerestriksjon Vetskerestriksjon V2 reseptor antagonister (Tolvaptan,Conivaptan ) Demeclocycline Natriumtilskudd har meget kortvarig effekt 17

18 Tolvaptan S-Na Placebo Schrier et al 2006 Kasuistikk 1 10 år gammel jente med suprasellært germinom og Diabetes insipidus postoperativt Står på minirin og thyroxin Kramper på Onkologisk avdeling, s-na 117, U-Na 270 Kasuistikk 1 Cytostatika gitt med 3 liter/m2/dag Problemet løst med vetskerestriksjon Ved neste kur gav vi ikke minirin i det hele tatt 18

19 Kasuistikk 2 8 månader gammel gutt innlagt med nedsatt almenntilstand og oppkast. Nylig falt fra stellebord S-Na 185, U-Na 300 Kasuistikk 2 Korrigeres langsomt med iv vetske S-Vasopressin 20 pmol/l (Når S-Na 176) Kasuistikk 3 2 år gammel gutt henvist fordi han drikker 3 liter daglig, drikker på natten bleiene rekker ikke til Frisk gutt, normal utvikling, normal vekst. S-Na 135, K 4,2, U-Osmol 150 (tatt på morgenen) 19

20 Kasuistikk 3 Tørstetest Drikker ikke fra midnatt, normale elektrolytter på formiddagen Kl 16 har han ikke tisset Kateterisert urin med osmol på 900, Normale elektrolytter Kasuistikk 4 3 år gammel gutt henvist grunnet plutselig økt tørste og diurese. Basalutredning viser normale electrolytter og blodsukker. S-Na 142, K 3.4, U-Osmol 140, BS 4.8 (tatt på eftermiddagen) Ellers frisk, normal utvikling, normal vekst. Tørstetest: Kasuistikk 4 S-Na 149 og S-osm 304 mosm efter bare 3 timers vannfaste Fin respons efter liten dose Minirin IN 20

21 Kasuistikk 4 VIKTIG! VIKTIG! Videre utredning!!!! Andre akser: Kortisol, Thyroidea (OBS sentral), Veksthormon, Gonadotropiner, Prolactin Billeddiagnostik: MRI 21

22 Kasuistikk 5 13 år gammel jente, frisk. En varm sommerdag presenterer med grand mal kramper under en fotballkamp. Svarer vanlig behandling, men litt sent S-Na: 117! Initial sykehistorie: Aldrig krampet, «ingen medisiner» AKUT HYPERNATREMI AKUT HYPONATREMI 22

23 Lesestoff Hypernatremia Adrogue HJ, Madias NE, NEJM 342:1493, May 18, 2000 Review Article Hyponatremia Adrogue HJ, Madias NE, NEJM 342:1581, May 25, 2000 Review Article Takk for oppmerksomheten! 23