Hypo- og hyperparatyreoidisme Diabetes insipidus & Binyrebarksvikt. EMNEKURS I DIABETES OG ENDOKRINOLOGI DIAKONHJEMMET SYKEHUS Kiarash Tazmini

Transkript

1 Hypo- og hyperparatyreoidisme Diabetes insipidus & Binyrebarksvikt EMNEKURS I DIABETES OG ENDOKRINOLOGI DIAKONHJEMMET SYKEHUS Kiarash Tazmini

2 Hypoparatyreoidisme

3 N Engl J Med 2008;359:

4 Årsaker Destruksjon eller fjerning av paratyroideavev (etter kirurgi, autoimmun, stråling, metastase, jern- kopperavleiring) Hemmet sekresjon (hypomagnesemi, hypermagnesemi) Genetiske årsaker (DiGeorges syndrom, famililær hyperkalsiurisk hypokalsemi m.fl.) Pseudohypoparatyreoidisme (PTH resistens)

5 Diagnostikk Hypoparatyroidisme: normal eller lav PTH hos en med hypokalsemi. Hypomagnesemi skal være utelukket. Hereditet? Halskirurgi? Strålebehandling på halsen? Chvostek s og Trousseau s tegn Blodprøver: fritt kalsium, PTH, fosfat, magnesium, urinstoff, kreatinin, 25-OH-vitamin D.

6 Tolkning av blodprøver ved hypokalsemi (aktuell fritt kalsium) Tilstand PTH Fosfat Magnesium 25-OH-vitamin D Kreatinin Hypoparatyreoidisme Lav Høy Normal Normal Normal PTH resistens (pseudohypoparatyreoidisme) Høy Høy Normal Normal Normal Hypomagnesemi Normal eller lav Normal Lav Normal Normal Vitamin D-mangel Høy Lav eller normal Normal Lav Normal Kronisk nyresykdom* Høy Høy Høy eller normal Normal eller lav Høy * Hypokalsemi forekommer ofte ved egfr < 15 ml/min eller ved dialyse. 25-OH-D vil være lav ved vitamin D-mangel.

7 Hypokalsemi hvordan presenterer pasienten seg? Nevromuskulære: periorale parestesier og parestesi i fingre og tær. Muskelkramper. Bronkospasme. Dysfagi. Stemmeendring pga. laryngospasme. Nevrologiske: epileptiforme kramper. Emosjonell ustabilitet, angst, depresjon, konfusjon og hallusinasjoner kan forekomme. Demens ved langvarig hypokalsemi. GI-traktus: biliær- og tarmkolikk. Kardiovaskulær: bradykardi, takykardi, hypotensjon, angina pectoris, hjertesvikt, synkope. EKG forandringer med QTc-forlengelse. Dermatologiske (ved kronisk hypokalsemi): tørr hud, kronisk kløe, psoriasis, skjøre negler, tynt hår og katarakt.

8 Behandling Mål: kontrollere symptomer og minimere komplikasjoner. CaCl 2 i.v. ved alvorlig hypokalsemi eller alvorlige symptomatisk hypokalsemi Kalsiumtilskudd: 1 g fordelt på 2-4 doser, maks 2 g. Aktivert vitamin D: Alfakalsidol (Etalpha), 0,5 μg, vedlikeholdsdose: 1-3 μg/d Inaktivert vitamin D: bedre stabilisering av Ca. Mål: 25-OH-D > 75. Andre: tiazider, fosfatfattig kost, fosfatbinder, PTH-behandling

9 Behandling - oppfølging Fritt kalsium, fosfat og kreatinin bør kontrolleres ukentlig til månedlig for justering av doser og deretter hver 3.måned. Urin-kalsium/urin-kreatinin-ratio: måles årlig og bør være < 0,5. Lavt kalsium-fosfat-produkt < 4,4. Målet er fritt kalsium i nedre referanseområdet.

10 Litt om vitamin D-mangel Vitamin D-mangel redusert absorpsjon av kalsium og fosfat i tarmen forhøyet PTH normalisering av kalsium på bekostning av frigjøring av kalsium fra skjelettet og økt fosfat utskillelse i nyrene. Vanlige årsaker: redusert inntak og mangel på sollys. Vanligste symptomer: allmenn tretthet, proksimal muskelsvakhet, muskel- og skjelettsmerter. Diagnostikk: 25-OH-vitamin D < 50 nmol/l: mangel. < 25 nmol/l: alvorlig mangel. Behandling, Anbefalt vitamin D tilskudd: 25-OH vitamin D < 25 nmol/l: IE x 1 ukentlig i 6-8 uker ev IE x 1 daglig i 3 måneder. 25-OH vitamin D nmol/l: 4000 IE x 1 daglig i 8 uker Vurdere Calcigran forte 1000 mg/800 IE x 1 som vedlikeholdsdose Optimalt området for 25-OH-D: nmol/l

11 Hyperparatyreoidisme

12 Årsaker Primær (PHPT): økt sekresjon fra en eller flere kjertler (adenom %) Sekundær (SHPT): økt sekresjon som respons på lavt fritt kalsium pga. nyre- lever- eller tarmsykdom eller vitamin D-mangel Tertiær (THPT): autonom sekresjon pga. langvarig kronisk nyresykdom Primær hyperparatyreoidisme er den tredje vanligste endokrine sykdom med høyest insidens hos postmenopausale kvinner.

13 Diagnostikk Blodprøver: fritt kalsium, fosfat, magnesium, PTH, 25- OH-vitamin D, kreatinin, urinstoff. Primær hyperparatyreoidisme: % har ingen symptomer og blir oppdaget ved tilfeldig målt kalsium. Bentetthetsmåling, ultralyd /CT nyrer, scintigrafi av paratyroidea

14 Hyperkalsemi - Hvordan presenterer pasienten seg? CNS: forvirring, depresjon, asteni, konsentrasjonsvansker, somnolens og koma. Muskel og skjelett: muskelsvakhet og muskel-/leddsmerter. GI-traktus: obstipasjon, anoreksi, kvalme, brekninger, abdominalsmerter og sjelden pankreatitt. Kardiovaskulær: hypertensjon, bradykardi, forkortet QTc-tid, økt følsomhet for digoksin, ventrikulære arytmier. Renal: polyuri, nokturi, polydipsi og dehydrering. Nyrestein. Nyresvikt.

15 Behandling Primær Kirurgi: Paratyreoidektomi er primær behandling. Observasjon: asymptomatiske pasienter (> 50 år) med fritt kalsium < 1,51 som ikke vil opereres bør observeres med årlige kontroller av s-ca og s-pth. Sekundær: Behandle årsaken: GI-årsaker, vitamin d-mangel, kronisk nyresykdom, osv. Tertiær: total eller subtotal paratyreoidektomi Alvorlig / symptomatisk hyperkalsemi: væske, calcitonin, cinacalcet, dialyse

16 Diabetes insipidus

17 Årsaker Sentral DI: manglende ADH idiopatisk (20-50 %), postoperativt, post-traumatisk, meningitt/encefalitt, blødning, m.fl.) skade på hypofyse m.fl.) Nefrogen DI: manglende respons på ADH i nyretubuli Legemidler (litium m.fl.), hyperkalsemi, hypokalemi m.fl.

18 Diagnostikk Diagnostikk: registrering av drikke og diurese i minst et døgn, natrium, kalium, fritt kalsium, glukose, ADH, plasma & urinosmolalitet. Tolkning av prøvesvar Ved u-osmolalitet < 200, s-osmolalitet > 300 og døgndiurese over 40 ml/kg er diagnosen sikker. U-osmolalitet < 200 (eller urin-osmolalitet < s-osmolalitet) og s-na over 145 taler sterk for diagnosen Dersom s-natrium er normal og fastende morgenurin gir u-osmolalitet > 600 har pasienten ikke diabetes insipidus.

19 Klinikk Polydipsi og polyuri fra 3 til 20 liter per døgn. Ved skade av tørstesenteret i hypothalamus er pasientene utsatt for hypernatremi og dehydrering. Det kan gi alvorlige symptomer med apati, endret mental status, hyperrefleksi og kramper.

20 Behandling Sentral DI: desmopressin smeltetablett (60 µg x 1-2) eller nesespray (10-20 µg x 1-2) Nefrogen DI: vanntilskudd (200 ml/kg) ved hypernatremi. Hypoosmotisk diett (fører til redusert diurese)

21 Binyrebarksvikt

22 Årsaker Autoimmunt (opptil 90 %) Infeksjoner Metastaserende kreft Blødning Legemidler (ketokonazol, fenytoin m.fl.) Genetiske årsaker

23 Diagnostikk Primær binyrebarksvikt: Lav s-kortisol, høy ACTH, høy reninaktivitet og lav aldosteron Sekundær binyrebarksvikt: Lav s-kortisol og lav ACTH Generelle prøver: CRP, Hb, leukocytter med differensialtelling, natrium, kalium, glukose, HbA1c, TSH, fritt-t4, anti-tpo, kobalamin, folat, ferritin, parietalcelleantistoffer, antistoff mot intrinsisk faktor, cøliakiantistoffer.

24 Klinikk

25 Behandling Hydrokortison (Solu-Cortef) Infusjon med NaCl 9 mg/ml Glukose 50 mg/ml i.v. ved hypoglykemi. Mineralkortikoid (Florinef)

26 Oppfølging Dosering ved akutt sykdom Øk døgndosen 2-3 ganger. Etter akuttfasen reduseres dosen raskt til den vanlige vedlikeholdsdosen. Norsk Steroidkort Kontrolleres av spesialist årlig med fokus på substitusjonsterapi og diagnose/behandling av assosierte tilstander.

27 Tusen takk for din oppmerksomhet